Державна установа
“ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”
ЧЕРНЯК ВАЛЕРІЙ ПЕТРОВИЧ
УДК: 616.728.3–002.77:616–089–77
Ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит
14.01.21 – травматологія та ортопедія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ-2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в ДУ “Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України”, м. Київ
Науковий керівник:
доктор медичних наук Полулях Михайло Васильович, ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України”, головний науковий співробітник.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Попов Василь Антонович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри травматології та ортопедії № 2;
доктор медичних наук Зазірний Ігор Михайлович, керівник ортопедо-травматологічного відділення Клінічної лікарні “Феофанія” Державного управління справами при Президенті України
Захист дисертації відбудеться 24.06.2008 р. о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України” за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України” за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровского, 27.
Автореферат розісланий 22.05.2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Ю.М. Гук
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Ревматоїдний артрит на сучасному етапі розвитку медицини розглядається як хронічне системне запальне захворювання сполучної тканини з прогресуючим ураженням суглобів за типом симетричного ерозивно-деструктивного артриту.
Ревматоїдний артрит є одним з найбільш поширених хронічних запальних захворювань суглобів. Серед дорослого населення у різних країнах світу становить від 0,6 до 5% (В.А. Насонова, Н. В. Бунчук, 1997; А.Н. Окороков, 1998). Захворювання найбільш поширене у людей працездатного віку. Пік захворювання припадає на 40 – 50 років. При цьому жінки хворіють у 2 – 4 рази частіше, ніж чоловіки. Захворюваність на ревматоїдний артрит у жінок збільшується після 30 років, досягаючи найбільших показників у 45– 75 років. У чоловіків цей показник поступово збільшується, а після 70 років зменшується (В.Н. Коваленко та ін., 2002).
За тяжкістю ураження суглобів ревматоїдний артрит не має собі рівних серед інших захворювань опорно-рухової системи. Ураження колінних суглобів відмічаються у 65–70 % випадків і є найбільш поширеною причиною втрати працездатності. Ураження колінних суглобів при ревматоїдному артриті супроводжується формуванням контрактур та розвитком дискордантних деформацій нижніх кінцівок, які призводять до часткової або повної втрати опорно-локомоторної функції кінцівки. Внаслідок цього хворі втрачають працездатність, можливість самообслуговування та стають тяжкими інвалідами (Н.А. Корж и др., 2002; С.И. Герасименко, 2004). Так, після 3-х років тривалості захворювання працездатність втрачають до 50 % хворих (В.Н.Коваленко, 2005).
Дослідження вітчизняних і закордонних авторів свідчать, що при розвитку функціонально невигідних деформацій суглобів значення хірургічної допомоги збільшується. На пізніх стадіях захворювання усунути численні деформації та відновити опорно-рухову функцію суглобів та кінцівок у цілому і, у такий спосіб, відновити функціональну активність хворого та працездатність можливо лише за допомогою реконструктивних операцій (В.М. Левенець та ін., 1997; P.A. Keblish, 2003; D.H. Palmer et al., 2005; N.F. Soo Hoo et al., 2006; S. Radmer et al., 2007).
Хірургічні втручання спрямовані, в першу чергу, на відновлення втраченої функції кінцівки, покращення самообслуговування, підвищення функціональної активності хворих.
В останні роки методом вибору на пізніх стадіях ревматоїдного артриту з ерозивно-деструктивним ураженням колінного суглоба є ендопротезування (С.І. Герасименко, 2000; Н.В. Загородний, 2000; А.Е.Лоскутов и др., 2002; Gaveda K., Jablonsky M., 2000; Atsushi K. et al., 2004; N. Sharma et al., 2005). Показаннями до цього хірургічного методу відновлення функції колінного суглоба є виражені дегенеративно-деструктивні зміни суглобових поверхонь, больовий синдром, значні функціональні порушення внаслідок контрактур, особливо при дискордантних положеннях кінцівок (А.Е.Лоскутов и др., 2002).
Ендопротезування колінного суглоба є одним з найбільш ефективних та перспективних методів відновлення функції колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит на пізніх стадіях захворювання. Однак, незважаючи на значні досягнення в розвитку ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит, багато питань лишаються ще невирішеними. Так, потребують удосконалення технологія ендопротезування при значних згинальних контрактурах, осьових деформаціях колінного суглоба, обґрунтування оптимального операційного доступу до колінного суглоба, особливо у випадках його ригідності та анкілозу, та поглибленого вивчення структурно-функціонального стану кісткової тканини з метою проведення профілактичних заходів, спрямованих на покращення її стану.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України” і є фрагментом комплексної теми: “Розробити та удосконалити методи диференційованого підходу до ендопротезування суглобів у хворих на ревматоїдний артрит та анкілозивний спондиліт”, № держреєстрації ВН 0106U000315.
Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на пізніх стадіях ревматоїдного артриту з ураженням колінного суглоба на основі розробки системи передопераційної підготовки та удосконалення технології ендопротезування.
Завдання дослідження.
1. Вивчити структурно-функціональний стан кісткової тканини, анатомо-функціональні зміни в колінному суглобі та кінцівки у хворих на пізніх стадіях ревматоїдного артриту, що потребують ендопротезування колінного суглоба.
2. Вивчити стан тканин колінного суглоба у хворих на пізніх стадіях ревматоїдного артриту за допомогою патоморфологічного методу дослідження.
3. Розробити систему підготовки до ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит.
4. Удосконалити технологію ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит із значними згинальними контрактурами та осьовими деформаціями колінного суглоба.
5. Проаналізувати результати ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит, вивчити помилки та ускладнення, відпрацювати заходи щодо їх профілактики і рекомендувати до впровадження в практику охорони здоров’я.
Об’єкт дослідження. Колінний суглоб до та після операції ендопротезування у хворих на ревматоїдний артрит.
Предмет дослідження. Стан кісткової тканини у хворих на пізніх стадіях ревматоїдного артриту шляхом ультразвукового денситометричного, рентгенологічного та патоморфологічного методів дослідження; система підготовки, технологія та результати ендопротезування колінного суглоба
Методи досліджень. Клінічний, рентгенологічний, ультразвуковий денситометричний, патоморфологічний, статистичний.
Наукова новизна одержаних результатів:
- уточнено особливості та характер деформацій колінного суглоба і кінцівки, які впливають на результати ендопротезування колінного суглоба, а саме – згинальні контрактури в 62,50 %, осьові деформації – у 43,27 %, причому більше 200 – у 9,62 %, анкілози колінного суглоба – у 9,62 % випадках, остеопороз;
- обґрунтована необхідність проведення медикаментозної корекції в передопераційному та післяопераційному періодах, оскільки зменшення щільності кісткової тканини виявлено в 93,88 % хворих, що потребують ендопротезування колінного суглоба, причому Т-рахунок нижче -2,5 виявлено у 73,53 % хворих, а індекс міцності кісткової тканини нижче 67 % (межа ризику перелому) – у 79,41 % хворих;
- розроблена система підготовки до ендопротезування колінного суглоба, яка включає усунення згинальної контрактури колінного суглоба шляхом поетапних редресацій з накладанням гіпсових пов’язок, а при стійких контрактурах – апарата Волкова-Оганесяна, що дозволяє зберегти суглобові кінці кісток від надлишкової резекції і попередити ускладнення з боку судинно-нервового пучка в післяопераційному періоді;
- удосконалено технології ендопротезування колінного суглоба з урахуванням особливостей патологічних змін в тканинах колінного суглоба шляхом застосування запропонованого доступу до колінного суглоба при тугорухомості та анкілозі, кісткової аутопластики при значних дефектах виростків кісток, що утворюють колінний суглоб.
Практичне значення отриманих результатів полягає:
- у визначенні особливостей анатомо-функціональних змін в тканинах колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит, що потребують ендопротезування, які необхідно враховувати під час оперативного втручання;
- в обґрунтуванні необхідності проведення скринінгового обстеження з визначення стану кісткової тканини та проведення відповідної медикаментозної корекції в передопераційному та післяопераційному періодах;
- у розробці системи передопераційної підготовки хворих за наявності згинальних контрактур у колінних суглобах;
- в удосконаленні технології ендопротезування колінного суглоба шляхом застосування розробленого операційного доступу при тугорухомості й анкілозі колінного суглоба та застосуванні кісткової аутопластики дефектів виростків кісток, що утворюють колінний суглоб.
Впровадження в практику. Результати наукової роботи впроваджені в практику відділів ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України”, відділень травматології та ортопедії Вінницької, Черкаської обласних лікарень, включено до лекційного курсу кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та кафедри сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.
Особистий внесок автора полягає в самостійному визначенні мети та завдань клініко-лабораторних досліджень, виборі методичних підходів до їх вирішення, проведенні інформаційно-патентного пошуку, вивченні й теоретичному узагальненні результатів проведених досліджень, обгрунтуванні висновків і практичних рекомендацій. Після самостійного збору даних та обробки тематичних карт 78 хворих на ревматоїдний артрит, яким було виконано ендопротезування колінного суглоба, автор створив електронну базу даних для полегшення аналізу результатів лікування. Здобувач самостійно виконував обстеження хворих, оволодів методикою ендопротезування колінного суглоба і ультразвуковою денситометрією, самостійно проводив оперативні втручання, запропонував “Спосіб передопераційної підготовки до ендопротезування колінного суглоба “ та “Доступ до колінного суглоба“, на які отримано патенти України. Аналіз ультразвукових денситометричних та морфологічних результатів обстеження хворих автор виконав спільно з працівниками відповідних наукових підрозділів ДУ “Інститут ТО АМН України”.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи було викладено на: XIV з’їзді ортопедів-травматологів України (Одеса, 2006); конференції присвяченій 50-річчю Науково-дослідного інституту травматології та ортопедії ДонДМУ ім. Горького “Нові технології у травматології та ортопедії” (Маріуполь, 8-9 червня 2006); вченій раді ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України” (Київ, 2006); 3-му Міжнародному Конгресі “Сучасні технології в травматології та ортопедії” (Москва, 25–27 жовтня 2006); ІІ Всеукраїнській школі з міжнародною участю “Фізіологія та морфологія тканин опорно-рухової системи в нормі і при ішемічних ушкодженнях (Черкаси, 14–15 червня 2007); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні аспекти неспецифічних запальних захворювань суглобів” (Хмельницький, 13–14 вересня 2007); науково-практичній сесії “Впровадження наукових розробок в практику охорони здоров’я” (Київ, 24 грудня 2007); Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми ендопротезування” (Вінниця 13–14 березня 2008)
Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, у тому числі 5 – у журналах, що включені до переліку ВАК України, трьох монографіях, отримано два патенти України на винахід. Матеріали роботи висвітлені в збірниках наукових праць конференцій, матеріалах конгресів та з’їздів.
Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 134 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 2 таблицями та 55 рисунками і складається із вступу, шести розділів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 195 назв, зокрема 69 слов’яномовних та 126 іншомовних авторів.
Дисертаційна робота виконана у відділі захворювань суглобів у дорослих (керівник – д-р мед. наук, проф. С.І. Герасименко) ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України” (директор – Заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України, д-р мед. наук, проф., членкор АМН України Г.В. Гайко).
Основний зміст роботи
Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз результатів ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит, що були виконані в період з 2002 року у відділі захворювань суглобів у дорослих ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України” та в травматологічному відділенні обласної лікарні м. Черкаси. Проведено 104 ендопротезування колінного суглоба в 78 хворих на ревматоїдний артрит, у 26 хворих ендопротезування колінного суглоба виконано на обох колінних суглобах. Ендопротезування колінного суглоба виконували на пізній стадії захворювання ( ІІ стадія ІІ-ІІІ фаза та ІІІ стадія за класифікацією Є.Т. Скляренка та В.І. Стецули, що відповідає ІV стадії ревматоїдного артриту за класифікацією Штейнброкера). З ІІ стадією захворювання було 69 хворих і з ІІІ стадією – 9 хворих. Жінок було 66 і чоловіків – 12. Вік хворих коливався від 22 до 70 років і становив у середньому 48,33 ±12,94 років. У 4 хворих у минулому вже були виконані операції біологічної артропластики колінного суглоба, причому в 2-х хворих – на обох колінних суглобах. Синовектомія колінного суглоба в анамнезі виконана в 6 хворих, у тому числі на обох колінних суглобах – у 2-х хворих. Час, що минув від операції біологічної артропластики колінного суглоба до ендопротезування, становив від одного до 8 років, та від синовектомії до ендопротезування колінного суглоба – від двох до 10 років. У 19 хворих були проведені операції з ендопротезування кульшових суглобів, причому в 5 хворих було виконано ендопротезування обох кульшових суглобів, та в двох хворих – ендопротезування ліктьового суглоба.
Протези фірми Stryкer (Scorpio) застосовані в 61 випадку, Biomet – у 29 і Zimmer (Nex Gen) – у 11 випадках.
Для визначення стану кісткової тканини 49 хворим проведено ультразвукове денситометричне обстеження. Вік хворих складав від 26 до 56 років та в середньому становив 42,30±7,90 років. Згідно з класифікацією ревматоїдного артриту за Є.Т. Скляренком та В.І. Стецулою хворі були розподілені наступним чином: з ІІ стадією ІІ фазою було 15 хворих, з ІІ стадією ІІІ фазою – 28 і з ІІІ стадією – 6 хворих. Середня тривалість захворювання склала 9,50 ± 5,0 років.
Дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини проводили за допомогою ультразвукового кісткового денситометра “Achilles+” (Lunar Corp., Madison, WI, США). Визначали наступні параметри:
- швидкість поширення ультразвуку через кістку (ШПУ, м/с), яка залежить від її щільності та еластичності;
- широкосмугове ослаблення ультразвуку (ШОУ, дБ/МГц), яке відображає не тільки щільність кістки, а й кількість, розміри та просторову орієнтацію трабекул;
- індекс міцності кістки (ІМ, %), який вираховується комп’ютером на основі показників ШПУ та ШУО за формулою:
ІМ = 0,5 * ( (nШУО + nШПУ,
де nШУО = (ШУО – 50) : 0,75 та nШПУ = (ШПУ – 1380) : 1,8).
Обстежені пацієнти були розподілені на такі групи: з нормальною кістковою тканиною, остеопенією та остеопорозом, відповідно до діагностичних критеріїв ВООЗ, згідно з якими Т- показник кісткової тканини від 0 до -1 SD розцінюється як норма; від -1 SD до -2,50 SD – як остеопенія, нижче за -2,50 SD – як остеопороз.
Гістоморфологічне дослідження тканин колінного суглоба, взятих під час операції ендопротезування, виконано у 32 хворих на ревматоїдний артрит, які поступили в клініку захворювань суглобів у дорослих ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України”. Вік хворих складав від 20 до 62 років. Серед хворих було 23 жінки та 9 чоловіків. Середній вік хворих дорівнював 38,9 ± 9,3 років. Розподіл операційного матеріалу за стадією патологічного процесу був наступним: II стадія і третя фаза – 25 та III стадія ревматоїдного артриту – 7 хворих. Досліджували ділянки суглобової капсули, суглобового хряща та субхондріальної кісткової тканини стегнової та великогомілкової кісток. Шматочки біологічних тканин фіксували в 10 % нейтральному формаліні і після декальціювання кісткових фрагментів усі препарати знежирювали, зневоднювали в ацетонах, спиртах наростаючої міцності та після спирт-ефіру заливали в целоїдин. Приготовляли гістологічні зрізи, товщиною до 10 мкм, які забарвлювали гематоксиліном та еозином, а також пікрофуксином за ван Гізоном.
Результати досліджень
Денситометричне дослідження виявило зменшення щільності кісткової тканини в переважній кількості хворих. У межах норми Т-рахунок був тільки в 3 (6,12 %), остеопенією – 7 (14,29 %) та остеопорозом – 39 (79,59 %) хворих. З прогресуванням захворювання щільність кісткової тканини зменшувалась.
У хворих з ІІ ст. у ІІ фазі в окремих випадках зустрічали стан кісткової тканини в межах норми та остеопенії, хоча кількість хворих з остеопорозом переважала, тоді як у хворих з ІІ ст. в ІІІ фазі та у хворих з ІІІ ст. щільність кісткової тканини знаходиться в стані остеопорозу у 100 % випадків. Так, у хворих з ІІ ст., ІІ фазою захворювання Т-показник становив у середньому – ( -2,67 ± 1,02), ІМ – 66,07 %. У хворих з ІІ ст., ІІІ фазою захворювання Т-показник становив – ( - 3,57 ± 0,56), ІМ – 53,46 %. У хворих з ІІІ ст. захворювання Т-показник становив – ( - 3,87 ± 0,64 ), ІМ – 49,0 %.
Показники ультразвукового денситометричного дослідження свідчать про прогресуюче зменшення щільності кісткової тканини, переважав остеопороз, особливо у хворих з ІІ ст. ІІІ фазою та ІІІ ст. захворювання.
Розвиток остеопорозу можна пояснити тривалими термінами захворювання, змінами в сполучній тканині організму, застосуванням гормональних, протизапальних і знеболюючих медикаментозних препаратів. Погіршення функціонального стану опорно–рухової системи пов’язане з обмеженням рухомості в запалених суглобах верхніх та нижніх кінцівок. Перераховані фактори призводять до більш ощадливого режиму та зменшення функціонального навантаження на опорно-рухову систему.
Тому, з метою покращення стану кісткової тканини, хворим уже в передопераційному періоді призначали лікування препаратами, що впливають на ремоделювання кісткової тканини (пригнічення функції остеокластів і стимулювання функції остеобластів) та базисну терапію препаратами кальцію.
Призначали остеогенон по 2 капсули 2 рази на добу протягом 8 тижнів та препарати кальцію (кальцемін 1 таблетка 2 рази на день, або кальцій Д3 нікомед 1 таблетка 2 рази на добу).
У післяопераційному періоді лікування спрямовували на підвищення щільності кісткової тканини продовжували. Остеогенон призначали – 2–3 курси по 8 тиж. на рік, препарати кальцію – постійно в дозі 1500 мг на день.
Результати гістоморфологічного дослідження операційного матеріалу, відібраного під час ендопротезування колінного суглоба у хворих на пізніх стадіях патологічного процесу, свідчать, що у всіх тканинах суглоба виникають виражені патологічні зміни, які призводять до деформації та порушення
9-09-2015, 00:43