Державна установа „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України"
ПІВЕНЬ Юрій Миколайович
УДК:616.727.2-001.6-07-08-039.73-089.844
дІАГНОСТИКА І ВИБІР МЕТОДУ ЛІКУВАННЯ ПРИ ПЕРВИННОМУ ТРАВМАТИЧНОМУ ВИВИХУ ПЛЕЧА (ІМПРЕСІЙНОГО ПЕРЕЛОМУ СУГЛОБОВОЇ ПОВЕРХНІ ГОЛоВКИ ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ – ПОШКОДЖЕННЯ hILL - SACHS )
14.01.21 – травматологія та ортопедія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук професор
ЛИТВИН Юрій Павлович
Дніпропетровська державна медична академія
МОЗ України, завідувач кафедри медицини
катастроф та військової медицини
Офіційні опоненти: доктор медичних наук доцент
СУХІН Юрій Віталійович
Одеський державний медичний університет
МОЗ України, завідувач кафедри травматології,
ортопедії та ВМХ
доктор медичних наук
БЕЦЬ Григорій Вікторович
Міська багатопрофільна лікарня №18
МОЗ України, завідуючий травматологічним
відділенням
Захист відбудеться „22” лютого 2008 р. об 11.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Державної установи „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України” (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи "Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України" (61024 м. Харків, вул. Пушкінська, 80).
Автореферат розісланий „22” січня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук професор В. О. Радченко
Актуальність проблеми. Діагностика пошкодження Hill-Sachs (ПHS) і вибір подальшого методу лікування при первинному травматичному вивиху плеча (ПТВП) залишається актуальною і не вирішеною проблемою сучасної ортопедії і травматології. Дослідження останніх років, особливо західних науковців, свідчать, що ПHS в подальшому приводить до розвитку нестабільності плечового суглоба (НПС) і є однією із теорій розвитку НПС.
Проте, незважаючи на високу частоту випадків вивиху плеча, немає чітко розмежованої концепції для діагностики ПHSпри первинному травматичному вивиха плеча і адекватного вибору методу подальшого лікування. На сьогодні все вищезазначене потребує вивчення, подальшої розробки і вдосконалення.
Біомеханічні порушення в плечовому суглобі, які виникають в подальшому при даній патології, завжди призводять до дегенеративно-дистрофічних, в деяких випадках і неврологічних ускладнень, розвитку нестабільності суглоба, позбавляють хворих впевненості в можливості повноцінного навантаження на суглоб при виконанні звичайної своєї праці, а деколи і здатності до елементарного самообслуговування.
Через необізнаність вітчизняних ортопедів-травматологів, переважно практиків, щодо цього досить розповсюдженого пошкодження в Україні особлива складність проблеми полягає в легковажності та звичності в діагностиці та виборі подальшого методу лікування при первинному травматичному вивиху плеча. Аналіз публікацій з цього питання у вітчизняній і закордонній спеціальній літературі за останні 20 років дозволив зробити невтішний висновок: у наших виданнях цій темі присвячені поодинокі публікації, тоді як в західних провідних країнах вона займає одне з основних місць в попередженні розвитку нестабільності плечового суглоба. Внаслідок недостатнього висвітлення даного питання переважна більшість українських ортопедів-травматологів сам термін "пошкодження Hill-Sachs" сприймає із іронією та недовірою. Ситуація ускладнюється тим, що на стандартних рентгенограмах плечового суглоба, які виконуються при вивиху плеча, не має чітких діагностичних ознак пошкодження Hill-Sachs. Це призводить до того, що хворі з зазначеною патологією лікуються за стандартною схемою: вправлення вивиху за однією із існуючих методик і подальша іммобілізація, яку хворі в більшості навіть не дотримують до 4 тижнів, а звідси і подальший розвиток нестабільності суглоба. Внаслідок такого ставлення до лікування первинного травматичного вивиху плеча, у хворих в подальшому розвивається нестабільність плечового суглоба із порушенням активних рухів. Все це дозволяє зробити висновок, що діагностика ПHS при первинному травматичному вивиху плеча і вибір подальшого методу лікування являє собою актуальну проблему для вітчизняної ортопедії і травматології, яка потребує широкої популяризації, впровадження алгоритмів діагностики і лікування, а також подальшої розробки і вдосконалення.
За даними ортопедів-науковців терміни відновлення функції плечового суглоба після оперативного відновлення цілісності при травматичному вивиху становлять 6-8 місяців, а остаточна нормалізація сили м'язів продовжується до 12-18 місяців з дня операції. Такі досить тривалі терміни реабілітації потребують суттєвого скорочення. В цьому напрямку перспективними можуть бути впровадження дослідження плечового суглоба в гострому післятравматичному періоді за допомогою застосування додаткових рентгенологічних проекцій (ДРП), ультразвукового дослідження (УЗД), спіральної комп’ютерної томографії (СКТ), магнітно резонансної томографії (МРТ) для визначення ПHS та розробка біомеханічно обґрунтованих оригінальних методів оперативних втручань для усунення даного пошкодження та відновлення нормального співвідношення у суглобі. Скорочення загальних термінів непрацездатності пацієнтів повинно виконуватися за рахунок вдосконалення іммобілізації і особливостей реабілітаційної програми.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України ( „Особливості діагностики і лікування наслідків травм потерпілим, яким надавали медичну допомогу в екстремальних ситуаціях”, шифр теми ІН 1100, держреєстрація № 0100U002302. Автором особисто проведений аналіз наслідків травм, які були отримані в надзвичайних ситуаціях. З участю автора проводили моделювання ПHS із використанням методу кінцевих елементів з метою дослідження можливості виникнення порушення цілісності суглобових поверхонь складових плечового суглоба, а також можливість її відновлення оперативним шляхом за розробленою методикою. Аналіз результатів означеного експерименту і підготовка матеріалів до публікації у провідних фахових виданнях також проводились з безпосередньою участю здобувача. Автором особисто проведені клінічні, рентгенологічні, ультразвукові, комп’ютерні дослідження у хворих із первинним травматичним вивихом плеча в гострому післятравматичному періоді з метою визначення пошкодження Hill-Sachs. Інтерпретація результатів наведених досліджень здійснювалась при безпосередній участі здобувача. Пацієнтам із досліджуваної групи автор особисто виконав реконструктивні оперативні втручання).
Мета дослідження: покращити результати лікування (запобігти розвитку нестабільності плечового суглоба, скоротити строк непрацездатності) у пацієнтів із пошкодженням Hill-Sachs після первинного травматичного вивиху плеча шляхом розробки науково-теоретично обґрунтованої та клінічно апробованої системи комплексного лікування з використанням розробленого методу оперативного втручання і спеціального інструменту.
Задачі дослідження:
1. Провести аналіз частоти виникнення пошкодження Hill-Sachs при первинному травматичному вивиху плеча.
2. Провести моделювання пошкодження Hill-Sachs та можливості його усуненняна основі методу кінцевих елементів.
3. Впровадити в практичну діяльність методи діагностики пошкодження Hill-Sachs (додаткові проекції рентгенографії, ультразвукове дослідження, спіральну комп’ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію) при первинному травматичному вивиху плеча.
4. Розробити та впровадити в практику новий, науково обґрунтований метод оперативного лікування пошкодженняHill-Sachs.
5. Впровадити в практичну діяльність післяопераційну реабілітацію хворих за C.S. Neer – Rockwood - Matsen з пошкодженням Hill-Sachs.
6. Провести науковий аналіз результатів хірургічного лікування хворих із пошкодженням Hill-Sachs за впровадженою системою і визначити ефективність запропонованих нововведень.
Об'єкт дослідження – пошкодження Hill-Sachs внаслідок первинного травматичного вивиху плеча.
Предмет дослідження – причини особливостей рухових порушень та розвитку нестабільності плеча при пошкоджені Hill-Sachs та методи їх оперативної корекції (теоретичні дослідження); визначення даного пошкодження при первинному травматичному вивиху плеча та методи його візуалізації (спеціальні дослідження); наслідки комплексного хірургічного лікування хворих з пошкодженням Hill-Sachs (клінічні дослідження).
Методи дослідження: клінічне обстеження хворих (методика Neer та UCLA) з пошкодженням Hill-Sachs. Рентгенологічне обстеження (додаткові рентгенографічні проекції). Спеціальне обстеження (ультразвукове дослідження, спіральна комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія плечового суглоба). Математичне моделювання пошкодження Hill-Sachs та можливості його усунення на основі методу кінцевих елементів. Статистичний аналіз одержаних результатів оперативного лікування ушкодження Hill-Sachsпри первинному травматичному вивиху плеча.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше в практиці травматології та ортопедії України сформовано диференційовану систему діагностики пошкодження Hill-Sachs в гострому періоді після усунення первинного травматичного вивиха плеча. Запропоновану автором методику оперативного втручання, що біомеханічно обґрунтована за допомогою методу кінцевих елементів. Доведено переваги розробленої автором методики перед існуючими методами лікування пошкодження Hill-Sachs.
Практичне значення роботи. Використані і впроваджені в практичну діяльність методики діагностики пошкодження Hill-Sachs (додаткові рентгенографічні проекції, ультразвукове дослідження, спіральна комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія плечового суглоба).
Розроблений чіткий алгоритм діагностики і лікувальної тактики при пошкодженні Hill-Sachs.
Розроблена і впроваджена в практичну діяльність оригінальна біомеханічно обґрунтована методика оперативного лікування пошкодження Hill-Sachs.
Вдосконалено показання до оперативного втручання при пошкодженні Hill-Sachs, а також розроблено принципово нову методику оперативного втручання з використанням оригінального, розробленого автором інструменту.
Наукові і практичні висновки дисертаційної роботи впроваджені в учбовий процес кафедри медицини катастроф та військової медицини Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, кафедри хірургічних хвороб, ортопедії та травматології Вищого державного навчального закладу України „Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України м. Полтава, в практичну діяльність ортопедо-травматологічних відділень міських клінічних лікарень № 16 МОЗ України м. Дніпропетровська, а також міської клінічної лікарні № 1 МОЗ України м. Полтава.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів аналіз частоти виникнення пошкодження Hill-Sachsпри первинному травматичному вивиху плеча і визначив теоретичні передумови для розробки оригінального методу оперативного втручання. Додаткові дослідження (виконання додаткових рентгенограм у спеціальних проекціях, ультразвукове дослідження, спіральна комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія) і аналіз одержаних результатів також проводились за участю автора. Моделювання пошкодження Hill-Sachs та визначення можливості його усунення із використанням методу кінцевих елементів здійснювались безпосередньо здобувачем при консультативній допомозі наукових співробітників лабораторії біомеханіки ДУ „Інституту патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України” м. Харків М.Ю. Карпінського та І.А. Суботи. Оригінальний метод оперативного лікування із застосуванням спеціального інструментарію пошкодження Hill-Sachs розроблений здобувачем у співавторстві з д.мед.н. професором Ю.П. Литвином. Автором особисто виконані клінічні, рентгенологічні та додаткові обстеження, оперативні втручання і післяопераційні реабілітаційні заходи у тематичних хворих, проаналізовано історії хвороби, проведено узагальнення, систематизацію та науковий аналіз отриманої інформації.
Апробація результатів дисертації. Результати роботи доповідалися на: Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології, присвяченій 85-річчі ІТО АМНУ (Київ, 2004 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Остеосинтез” (Маріуполь, 2004 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Проблеми діагностики і лікування внутрішньосуглобових переломів” (Київ, 2004 р.); науково-практичній конференції, присвяченій 70-річчю спільної роботи ДУ „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України” та Слов’янського курорту з реабілітації хворих зі спінальною травмою (Слов’янськ, 2004 р.); Пленумі асоціації ортопедів-травматологів України (Київ-Вінниця, 2004 р.); школі-семінарі ортопедів-травматологів „Захворювання та пошкодження плечового суглоба. Клініка, діагностика, лікування” (Полтава,2004 р.); Міжобласній науково-практичній конференції „Реконструктивно-відновна хірургія великих суглобів” (Полтава, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні проблеми діагностики та лікування ушкоджень та захворювань плечового та ліктьового суглоба” (Київ, 2005 р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Малоінвазивна хірургія в травматології і ортопедії” (Київ, 2005 р.); Дніпропетровській обласній асоціації травматологів-ортопедів (Дніпропетровськ, 2005 р.); Міжобласній науково-практичній конференції „Нові технології – в клінічну практику” (Полтава, 2006 р.).
Публікації за темою дисертації. Основні результати дисертаційної роботи опубліковано у 11 друкованих роботах, в тому числі 10 статей у провідних наукових фахових виданнях, 1 деклараційний патент України на винахід.
Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота містить 171 сторінку друкованого тексту. Вона складається зі вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, висновків, списку 226 використаних літературних джерел, з яких 204 – іноземних авторів, додатків. Дисертацію ілюстровано 83 рисунками, 9 таблицями.
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. До групи дослідження включено 69 пацієнтів із пошкодженням Hill-Sachs при первинному травматичному вивиху плеча, 22 з яких оперовані за розробленою методикою відновлення сферичності головки плечової кістки у поєднані із реінсерцію РМП. Пацієнти склали порівняльні групи спостереження: 1-а група (22 хворих) – лікували оперативно, 2-а група (47 хворих) – лікували консервативно. Іммобілізація кінцівки (стандартною фіксуючою пов’язкою) та реабілітаційні заходи (ЛФК запропонована C.S. Neer-Rockwood-Matsen) в обох групах були однакові. Підбір пацієнтів проводили з 2003р. до 2006р. Чоловіків серед них було 47 (68,2%), жінок – 22 (31,8%). Всі пацієнти звернулись на травмпункт де виконували закрите вправлення вивиху, стандартну рентгенографію до і після вправлення вивиху, іммобілізація фіксуючою пов’язкою. У всіх хворих було уражено одне плече. Пошкодження правого плечового суглоба спостерігалось в 52 випадках (75,4%), лівого – в 17 випадках (24,6%). У всіх випадках були проведені методи обстеження: рентгенографія в додаткових проекціях, УЗД плечових суглобів, за необхідністю МРТ плечових суглобів, та в деяких спіральна комп’ютерна томографія, що було пов’язано з відсутністю чітких діагностичних ознак пошкодження Hill-Sachs на звичайній рентгенограмі плечового суглоба. Особливої уваги заслуговує механізм травм, який призвів та був характерний для пошкодження Hill-Sachs у всіх хворих з групи, що досліджувалась. В усіх випадках це був двокомпонентний механізм травми: 1-й компонент – безпосередньо вивих під дією тягової сили по вісі кінцівки і 2-й – співударяння нижнього краю суглобової поверхні лопатки та верхньо-заднього краю головки плечової кістки при падінні хворого на витягнуту руку в поєднані із пошкодженням ротаційної манжети плеча. При оперативному лікуванні у всіх випадках виконувалось відновлення сферичності головки плечової кістки розробленою методикою.
Відновлення функції плечового суглоба та визначення методу лікування при пошкоджені Hill-Sachs знаходиться в прямій залежності від адекватного вибору діагностичних досліджень. На наш погляд, суттєвого вдосконалення існуючої системи діагностики зазначеної патології можливо досягти шляхом проведення досліджень в наведених далі напрямках.
Математичне моделювання пошкодження Hill-Sachs методом кінцевих елементів. Принципи математичного моделювання методом кінцевих елементів досить інформативно пояснюють функціональне значення пошкодження Hill-Sachs і дає можливість зрозуміти загальну сутність біомеханічних порушень при імпресійному переломі головки плечової кістки внаслідок первинного травматичного вивиху плеча. Сучасне теоретичне обґрунтування біомеханіки плечового суглобу висвітлено лише при нестабільності суглоба. В той же час ті зміни при первинному травматичному вивиху плеча, що і призводять до нестабільності суглоба із біомеханічної точки зору не обґрунтовані. Для розв'язання зазначеної проблеми є доцільним провести аналіз порушень при пошкодженні Hill-Sachs з використанням методу графоаналітичного моделювання на основі методу кінцевих елементів.
Спеціальна клінічна діагностика. Клінічні прояви пошкодження Hill-Sachs при первинному вивиху плеча (після усунення вивиху) є досить показовими і можуть служити як „маяк” для подальшого дообстеження пацієнта методами, які викладено нижче. Із багаточисельних симптомів, що описані, автором досліджено найбільш інформативні для пошкодження Hill-Sachs.
Постановка точного діагнозу і вибір подальших додаткових діагностичних методик при даній патології потребує комплексного підходудо клінічної діагностики.
Анамнез є одним із значних етапів у встановлені діагнозу імпресійного перелому головки плечової кістки при первинному вивиху плеча. Тому, спираючись на дане положення, слід при зборі анамнезу звернути увагу на:
· обставини травми;
· характер травми;
· суб’єктивні відчуття після усунення вивиху;
· контролювання рухів у плечовому суглобі після усунення вивиху через біль при зовнішній ротації.
При загальному огляді пацієнта змін м’язового комплексу плечового суглоба за звичай не виявляється.
При обстежені рухів в плечовому суглобі визначається обмеження зовнішньої ротації. Наслідком обмеження зовнішньої ротації є ускладнення максимальної елевації кінцівки (так званий симптом „ножиці”). Проте при цьому сила зовнішніх ротаторів страждає мало, а амплітуда рухів значно знижена і досягає всього 70-80% амплітуди руху контрлатерального суглоба. Причиною такого обмеження зовнішньої ротації є захисно-пристосувальна реакція рефлекторної м’язової напруги внаслідок больового фактору спричиненого імпресією в задньо-латеральній частині головки плечової кістки.
Тестом в діагностиці пошкодження Hill-Sachsє і так званий „больовий” (чутливий) тест. Дослідження проводять у положенні хворого сидячи. Плече відводять до 90° та надають йому максимальної зовнішньої ротації. Утримуючи цю позицію – відведення та зовнішньої ротації, лікар вільною рукою намагається змістити плече пацієнта наперед. Поява больового синдрому (визначається по зміні виразу обличчя хворого) свідчить про можливість наявності імпресії в головці плечової кістки.
Симптом болісного вісьового навантаження. Виконується лікарем при максимальній зовнішній ротації і пасивній максимальній елевації кінцівки. В даній позиції навантаження по осі плечової кістки буде призводити до посилення больового синдрому (визначається як і в попередньому тесті по виразу обличчя хворого).
Використання даної клінічної діагностики дає можливість визначитися із вибором подальших методів обстеження у пацієнтів із пошкодженням Hill-Sachs.
Рентгенологічна діагностика. Рентгенографія є найпоширенішим і найдоступнішим методом обстеження. Загальноприйнята пряма проекція рентгенографії плечового суглоба до і після вправлення вивиха, на наш погляд не є інформативною при визначенні Hill-Sachs пошкодження, особливо при дефекті до 15 % суглобової поверхні головки плечової кістки.
Тому, на думку автора за необхідне, використовувати додаткові проекції рентгенографії плечового суглоба, для визначення дефекту суглобової поверхні головки плечової кістки, після вправлення вивиху.
Аксіальна проекція
Касету встановлюють над плечем, промінь направлений із пахвинної ямки. Дана проекція потребує достатнього відведення руки, щоб промінь міг пройти між грудною клітиною і плечовою кісткою.
При різкому обмеженні відведенні руки можливе застосування модифікації аксіальної проекції так званої бокової аксіальної проекції Velpeau, виконується вона при відхиленні тулуба до 30º, промінь спрямовано перпендикулярно вниз. Аксіальна проекція є найбільш інформативною у визначенні глибини і напрямку дефекту суглобової поверхні головки плечової кістки.
Ультразвукове дослідження. УЗД в зв’язку із інформативністю, безпечністю, доступністю, можливості багаторазового застосування для динамічного контролю є перспективним методом діагностики пошкодження Hill-Sachs.
Надійне відображення діагностики даного пошкодження необхідно не лише для постанови правильного діагнозу, а і для визначення вибору методу лікування. Особливо це важливо, коли клінічні дані протирічні або досить невиражені .
Тому, для оптимізації діагностики Hill-Sachsпошкодження після усунення вивиху плеча використовувалось ультразвукове дослідження, яке є досить недорогим, динамічним, швидким та доступним методом обстеження.
Слід відмітити, що ультразвукове дослідження може бути утрудненим в першу добу після травми через внутрішньосуглобову гематому. Тому в деяких випадках сонографію проводили в перший тиждень
9-09-2015, 00:43