Діагностика та ортопедичне лікування різних форм прогресуючої м'язової дистрофії

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

ЗИМА АНДРІЙ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК: 616.74 ? 009.54?071: 616 ? 089.227

ДІАГНОСТИКА ТА ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ РІЗНИХ ФОРМ ПРОГРЕСУЮЧОЇ М'ЯЗОВОЇ ДИСТРОФІЇ

14.01.21 – травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України”, м. Київ

Науковий керівник:

- ГукЮрійМиколайович, завідувачвідділутравматологіїтаортопедіїдитячогоіпідлітковоговікуДУ “ІнституттравматологіїтаортопедіїАМНУкраїни”.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор, Бур’янов Олександр Анатолійович, завідувач кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

- доктор медичних наук, професор,

Івченко Валерій Костянтинович, ректор, завідувач кафедри травматології та ортопедії Луганського державного медичного університету МОЗ України.

Захист відбудеться 24.06.2008 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при ДУ «Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України» (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).

Автореферат розісланий 22.05.2008 р.

В.о. вченого секретаря спеціалізованої вченої ради Герасименко С.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми . Прогресуюча м’язова дистрофія (ПМД) та ортопедична патологія – дві невід’ємних складових одного незворотнього процесу, характерною особливістю якого є постійне прогресування. За даними літератури ПМД – спадкове захворювання з первинним ураженням м’язової тканини, яке характеризується атрофією м’язів та їх слабкістю, порушенням статичних і локомоторних функцій. Відноситься ПМД до великої групи нервово-м’язових захворювань, а саме до первинних міопатій, що розподілені на прогресуючу м’язову дистрофію, мітохондріальні та конгеніальні міопатії, міотонії, глікогенози та ін. (Бадалян Л.О., 1974, Божинова С., Гилабова Г., 1977, Дубенко Є.Г., 2001). Літературні джерела, що висвітлюють ПМД, у більшості випадків, присвячені фундаментальним дослідженням етіології та патогенезу ПМД. Значне місце займають генетичні дослідження, описання різних засобів неврологічного та терапевтичного лікування. (Мальберг С.А., Петрухин А.С., 2002, Шишкин С. С., Шаховская Н. И., Крахмалева И. Н., 2002).

Відомо, що у хворих на ПМД діагностуються різні ортопедичні прояви: деформація стоп (еквіно-варусна, плоско-вальгусна, клишоногість, плоскостопість, порожниста стопа, падаючі стопи), різноманітні контрактури суглобів, деформації хребта, кінцівок, сухожильні ретракції, вроджений звих та підзвих стегон (Shapiro F., Bresnan M., 1982, Крись-Пугач А.П., Гук Ю.М., Зима А.М., 2005). Але у публікаціях, присвячених ПМД, патологія опорно-рухового апарату висвітлена малоінформативно, лише на рівні констатації окремих ортопедичних проявів, без належного аналізу з позицій системності захворювання, темпів прогресування м’язової дистрофії, тощо. За повідомленнями нечисленних авторів, ступінь проявів ортопедичної патології коливається від маловизначеної до провідної на різних етапах розвитку основного захворювання. Проте, увага акцентується, у більшості випадків, на проявах хвороби з боку серцево-судинної та легеневої систем, а не опорно-рухової (Shapiro F., Specht L., 1993).

Потребують уточнення та конкретики питання, що пов’язані з усім спектром діагностичних та лікувальних заходів, що стосуються ортопедичних проявів ПМД. Так, на сьогоднішній день, з ортопедичних позицій залишається нерозробленим діагностичний алгоритм ПМД на ранніх стадіях захворювання.

У літературних джерелах існують різні точки зору стосовно лікування ортопедичних проявів у хворих на ПМД. Прибічники консервативного методу лікування, остерігаючись можливого погіршення стану м’язової системи та перебігу основного захворювання, пропонують застосування різноманітних ортопедичних допоміжних засобів (Мальберг С. А., Петрухин А. С., 2002). Стосовно хірургічного лікування, відсутня чітка аргументована відповідь на питання щодо доцільності будь-яких оперативних втручань з корекції ортопедичних проявів при ПМД взагалі (що пов’язано з постійнопрогресуючим характером захворювання, інвалідизацією пацієнтів та їх відносно коротким терміном життя, втратою хворими функції ходьби та опори) та питання можливості використання оперативних втручань на м’яких тканинах (мобілізуючі операції на суглобах, подовження сухожилків, розсіченням фасцій, пересадкою м’язів), на фоні м’язової слабкості та зниження сили м'язів зокрема. Деякі з ортопедів дотримуються активної тактики щодо вибору методів лікування ПМД та враховуючи прогноз на тривалість життя, тяжку ортопедичну патологію у цих пацієнтів, припускають виконання окремих видів оперативних втручань, спрямованих на усунення контрактур, корекцію деформацій (Spencer G.E., Vignos P.J., 1962, Williams E. A., Read L, Galasko C. S. B., 1984). Проте, виконання операцій проводилось ними без урахування форми, варіанту клінічного перебігу, стадії захворювання, структурно-функціонального стану скелетних м'язів та активності міодистрофічного процесу.

Неуточненим залишається питання, в яких випадках при корекції ортопедичних проявів ПМД слід віддавати перевагу втручанням на м'яких тканинах, а в яких на кістках та суглобах; нез’ясована можливість виконання поєднаних оперативних втручань (комбінованих – втручання на кістках та на м’яких тканинах одномоментно); невисвітлені особливості післяопераційного періоду у даного контингенту хворих.

Таким чином, неоднозначність та хаотичність поглядів стосовно лікування ортопедичних проявів ПМД, їх несистематизованість призводять до відсутності адекватних систем профілактичних заходів, консервативного та хірургічного лікування.

На превеликий жаль, до цього часу в нашій державі і на теренах колишнього СРСР не виконано жодної дисертаційної роботи та відсутні публікації, що присвячені вивченню структурно-функціонального стану м’язової тканини у хворих на ПМД з позицій біохімічних та електроміографічних досліджень з метою корекції ортопедичних проявів. Обмаль публікацій з цього приводу і за кордоном.

Таким чином, все вищевикладене зумовлює наукову і практичну значимість проблеми, яка пов’язана з ортопедичними проявами ПМД та вимагає пошуку нових перспективних напрямків у вирішенні теоретичних і практичних питань цієї патології.

Зв’язок з науковими програмами, планами, темами.

Робота є результатом виконання планової науково-дослідної роботи ДУ "Інститут ортопедії та травматології АМН України" "Діагностика та лікування ортопедичних проявів різних форм прогресуючої м’ язової дистрофії" за номером державної реєстрації 0106U012409.

Мета дослідження.

П окращити результати лікування патології опорно-рухового апарату (ОРА) у хворих на ПМД шляхом розробки та впровадження сучасної діагностики та системи ортопедичного лікування.

Завдання дослідження:

1. Вивчити клінічну картину ортопедичних проявів у хворих на ПМД в залежності від форми та варіанту перебігу захворювання, віку пацієнта.

2. Розробити робочу класифікацію уражень опорно-рухового апарату у хворих на ПМД.

3. Вивчити структурно-функціональний стан скелетних м’язів та активність міодистрофічного процесу за даними біохімічного та електроміографічного дослідження у хворих на ПМД.

4. Розробити систему ортопедичного лікування у хворих на ПМД, в залежності від форми та варіанту клінічного перебігу захворювання, виду ортопедичної патології та віку пацієнта.

5. Провести аналіз результатів лікування ортопедичної патології у хворих на ПМД.

Об’єкт дослідження – хворі з ортопедичними проявами ПМД.

Предмет дослідження – структурно-функціональний стан опорно-рухового апарату, діагностика та корекція ортопедичної патології у хворих на ПМД.

Методи дослідження – клінічний, біохімічний, електронейроміографічний, статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів .

На підставі аналізу результатів хірургічного лікування по корекції ортопедичної патології у хворих на прогресуючу м’язову дистрофію вперше доведена можливість, доцільність та ефективність оперативних втручань. Встановлено, що покращити та подовжити функцію ходьби, опори та самообслуговування у даних пацієнтів, досягнути у них приріст рухових можливостей, корекцію деформації стоп та контрактур суглобів дозволяють консервативні та оперативні засоби ортопедичного лікування.

Вперше проведено вивчення структурно-функціонального стану скелетних м’язів та активності міодистрофічного процесу шляхом застосування біохімічного та електроміографічного методів дослідження. При біохімічному методі дослідження вивчено залежність між активністю ферментів енергетичного обміну у сироватці крові (креатинфосфокіназа, лактатдегідрогеназа, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза) та м’язовій тканині (креатинфосфокіназа, лактатдегідрогеназа) і клініко-ортопедичними проявами ПМД. При електроміографічному методі дослідження встановлена залежність між змінами ЕМГ показників (параметри потенціалів рухових одиниць – тривалість, амплітуда, форма), спонтанною активністю (позитивні гострі хвилі, потенціали фібріляцій) і динамікою патологічного процесу у скелетних м’язах.

Вперше розроблено систему ортопедичного лікування хворих на ПМД, яка враховує форму, варіант клінічного перебігу, стадію захворювання, вид ортопедичної патології, вік пацієнта та структурно-функціональний стан скелетних м'язів та включає в себе консервативні методи лікування, види оперативних втручань та показання і протипоказання до них.

Практичне значення роботи. Встановлено та вивчено у хворих на ПМД характерні клініко-ортопедичні прояви та особливості їх розвитку і перебігу, в залежності від форми, варіанту клінічного перебігу та стадії захворювання, що дозволяє прогнозувати розвиток ортопедичної патології та проводити адекватне її лікування.

З метою верифікації ПМД доведена необхідність скринінгового біохімічного обстеження дітей з аномальною ходою, з послідуючим диспансерним наглядом хворих у ортопедів та неврологів.

Розроблені робоча класифікація ортопедичних проявів ПМД та система ортопедичного лікування дозволили проводити ефективне лікування хворих, покращити та подовжити у них функцію ходьби, опори та самообслуговування, а в деяких випадках навіть її відновити.

Особистий внесок здобувача. Автором визначені тема, мета та завдання роботи, обґрунтовані доцільність клінічного, електроміографічного та біохімічного досліджень. Йому належить першість у систематизації ортопедичних проявів ПМД; визначенні патології опорно-рухового апарату при ПМД; розподілі ортопедичних проявів на характерні і які зустрічаються рідко; вивченні особливостей перебігу ортопедичної патології залежно від форми ПМД та віку пацієнта, структурно-функціонального стану скелетних м'язів; обґрунтована доцільність біохімічного скринінгового обстеження дітей з аномальною ходою; розробці системи консервативного та хірургічного лікування ПМД.

Автор висловлює щиру вдячність усім співробітникам наукових лабораторій та відділів ДУ «ІТО АМНУ» та окремо керівнику відділу біохімії, д.біох.н., професору Магомедову О.М. та керівнику відділу функціональної діагностики к.мед.н. Гайко О.Г.

Апробація результатів дисертації.

Матеріали дослідження оприлюднені та обговорені на Всесвітньому конгресі дитячої хірургії (Загреб, 2004); 14 Всесвітньому конгресі Sicot (Будапешт, 2005); Вчених радах ІТО АМН України (Київ, 2005, 2006); наукових конференціях ІТО АМН України (Київ, 2005, 2006); наукових конференціях молодих вчених ІТО АМНУ (Київ, 2004, 2005, 2006); засіданнях товариства ортопедів-травматологів м.Київа та Київської області (Київ, 2006, 2007); науково-практичній конференції „30 років дитячій ортопедо-травматологічній службі Житомирщини: здобутки та перспективи” (Житомир, 2006); 1-му Всеукраїнському конгресі дитячих хірургів, присвяченому 75-річчю д.мед.н., професора Кукурузи Ю.П. (Хмільник, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковані 10 праць у наукових журналах, матеріалах, збірниках тез українських і міжнародних з’їздів, конференцій, у тому числі 6 статей надруковано у виданнях, ліцензованих ВАК України.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 153 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, 7 розділів, висновків, списку використаних джерел (170 найменувань, у тому числі, 41 кирилицею, 129 — латинським шрифтом). Робота ілюстрована 29 рисунками, містить 8 таблиць.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. В основу дисертації покладені результати обстеження та лікування 91 хворого з різними ортопедичними проявами прогресуючої м’язової дистрофії віком від 3 до 34 років (хлопчиків – 66, дівчат – 25), що знаходились на лікуванні в ДУ „Інститут травматології та ортопедії” АМН України та дитячій клінічній спеціалізованій лікарні „ОХМАТДИТ” м. Києва. Діагноз ПМД встановлювали на підставі особливостей клінічного перебігу захворювання (огляд невролога та ортопеда), біохімічного (рівень відповідних ензимів крові) та електроміографічного (голчаста електроміографія) методів дослідження. ПМД Дюшена та Емері-Дрейфуса встановлено тільки у пацієнтів чоловічої статі, Ерба-Рота – 10 чоловічої та 23 жіночої статі, Ландузі-Дежеріна – троє чоловічої та двоє жіночої.

Для досягнення мети роботи та вирішення поставлених завдань використані наступні методи дослідження: клінічний, біохімічний, електроміографічний, статистичний.

Клінічний метод . З'ясовували основні скарги, збирали анамнез захворювання і життя, проводили ортопедичний огляд. Звертали увагу на відставання у розвитку хворого від однолітків у дитячому віці, наявність скарг на м’язову слабкість та атрофії, швидку втомлюваність, важкість під час ходьби та підйому по сходах. Збір анамнезу включав в себе відповіді на запитання: коли у хворого з’явилися контрактури суглобів та деформації хребта, стоп та ін.? Коли відмічено розвиток м’язової слабкості та атрофій, порушення ходьби, опори та самообслуговування? Чи страждає з родичів хтось на подібне захворювання?

Клінічно оцінювалась сила скелетних м'язів, проводились аналіз рухових можливостей та діагностика ортопедичних проявів, вивчались особливості виникнення та розвитку патології ОРА при ПМД.

Оцінку сили м’язів проводили, застосовуючи загальновідому (Гринио Л.П., 1989) 5-бальну систему.

Аналіз рухових можливостей досліджували за допомогою шкали оцінки рухових можливостей хворих на ПМД (Бадалян Л.О., Темін П.А., 1988).

Структурно-функціональний стан скелетних м'язів у хворих на ПМД досліджували, аналізуючи дані електроміографічного та біохімічного методів дослідження.

При виконанні біохімічних досліджень усі дані порівнювали з показниками сироватки крові та м'язів здорових людей (Иванов И.И., Юрьев В.А., 1961) з контрольної групи.

При проведенні ЕМГ дослідження дані порівнювалися з показниками здорових людей (таблиці нормальних ЕМГ показників для окремих м'язів у людей різних вікових груп, Гехт Б.М., 1997).

Матеріал та методи біохімічного дослідження. Біохімічний метод дослідження застосовано у 19 пацієнтів. У сироватці крові хворих на ПМД досліджували активність креатинкінази (КК), лактатдегідрогенази (ЛДГ), аланінамінотрансферази (АлТ), аспартатамінотрансферази (АсТ), визначали рівень креатинину; в м’язах визначали активність КК та ЛДГ.

Зразки м’язової тканини, що були отримані під час операції, фіксували у середовищі до 40С 0,5М розчину сахарози в масовому співвідношенні 1:9. Безпосередньо перед аналізом, тканини заморожували у рідкому азоті, гомогенізували та центрифугували при 8000 об/хв. протягом 15 хвилин. Надосадочну рідину збирали та використовували для дослідження ферментативної активності. Вміст білка визначали біуретовим методом.

Для визначення загальної активності ферменту КК, ЛДГ, АлТ та АсТ використовували тест-системи фірми "Ольвекс Діагностикум".

Активність КК досліджували шляхом визначення залишкової активності КК після інгибування активності субодиниці М за допомогою специфічних антитіл. Її визначали за допомогою оптичного тесту Варбурга з використанням ферментативних реакцій, що призводять до утворення НАДФН. Швидкість утворення НАДФН прямо пропорційна активності КК та реєструвалася фотометрично.

При вимірюванні загальної активності ферменту ЛДГ використовували кінетичні методи, що базуються на оптичному тесті Варбурга (оптичний ефект, що пов'язаний з перетворенням НАД+ в НАДН та навпаки).

Активність АлТ визначали методом, в основі якого був наступний принцип

трансамінування: L-аланін + б-кетоглутарат <АлТ> піруват + L-глутамат. Активність АлТ пропорційна кількості пірувату, який утворився, що визначалося фотометрично по реакції с 2,4-динітрофенилгідразином.

Активність АсТ визначали наступним методом: L-аспартат + б-кетоглутарат <АсТ> оксалоацетат + L-глутамат. Активність АсТ пропорційна кількості оксалоацетата, що утворився, і визначається фотометрично по реакції з 2,4-динітрофенилгідразином.

Креатинин в сироватці крові визначали кольоровою реакцією Яффе (Камышников В.С., 2004).Принцип методу: в лужному середовищі пікринова кислота реагує з креатинином з утворенням таутомерної форми пікрату креатинину, який дає докрашування в оранжевий колір, що визначалось колориметрично.

Матеріал та методи ЕМГ дослідження . Електроміографічне дослідження проводили на електроміографі "Neuroscreen" фірми Tonnies (Німеччина) у 25 хворих. В динаміці було виконано 12 досліджень, обстежено 65 м’язів. Хворим проводилась голчаста електроміографія (ГЕМГ) m. rectus femoris, m.tibialis ant., m. deltoideus. Використовували стандартну ЕМГ із застосуванням концентричних голкових електродів.

Дослідження структурно-функціонального стану м' язів проводилось шляхом вивчення стану рухових одиниць (РО) скелетного м' язу: досліджували спонтанну активність (СА) (позитивні гострі хвилі (ПГХ), потенціали фібриляцій (ПФ) та фасцикуляцій) та параметри потенціалів рухових одиниць (ПРО) – тривалість, амплітуду та форму. Оцінку інтенсивності спонтанної активності проводили за Б.М. Гехтом та ін. (Б.М. Гехт, 1997).

Результати досліджень та їх обговорення. На підставі вивчення характерних ортопедичних проявів та особливостей їх виникнення і розвитку розроблено робочу класифікацію патології ОРА (таблиця 1); уточнено скарги хворих на ПМД; досліджено локалізацію м’язових уражень, силу скелетних м’язів та рухові можливості пацієнтів; встановлено частоту виникнення того чи іншого ортопедичного прояву.

Згідно з робочою класифікацією ортопедичних проявів, хворі на ПМД розподілено на 2 групи:

- 1 група – початкова, яку склали пацієнти від народження до перших клінічних проявів захворювання (підтвердженого біохімічними, електроміографічними методами дослідження) але без ортопедичних проявів.

- 2 група – клінічна, найчисленніша, з характерною ортопедичною патологією, розподілена на 4 підгрупи.

Першу групу склали 11 хворих; 2А – 41; 2Б – 21; 2В – 15; 2Г – 3. Пацієнти з повільнопрогресуючим варіантом перебігу відповідали 1-2Б групам, із швидкопрогресуючим – 1-2Г групам; з ПМД Дюшена – 1-2Г групам, Ерба-Рота – 1-2Г, Емері-Дрейфуса – 1-2Б, Ландузі-Дежеріна – 1-2А. Серед пацієнтів з ПМД Дюшена, 1 групі відповідало 11 хворих, 2А підгрупі – 16, 2Б – 12, 2В – 8, 2Г – 3; з ПМД Ерба-Рота 2А – 17, 2Б – 5, 2В – 7; з ПМД Емері-Дрейфуса 2А – 3, 2Б – 4; з ПМД Ландузі-Дежеріна 2А – 5. Розподіл другої групи на підгрупи в певній мірі умовний та відповідає стадіям захворювання: підгрупа А – початковій, Б – стадії розгорнутої клінічної симптоматики, В та Г – кінцевій.

Таблиця 1

Робоча класифікація ортопедичних проявів хворих на ПМД

Клінічно встановлено, що основними скаргами, характерними для ПМД, зі слів пацієнтів та батьків хворих дітей, були: затримка у фізичному розвитку порівняно з однолітками, швидка втомлюваність, падіння під час ходьби та бігу, важкість при підйомі по сходах, слабкість у м’язах тулуба, верхніх та нижніх кінцівок, м’язові атрофії та деформації хребта,


8-09-2015, 22:01