Міністерство охорони здоров’я України
Луганський державний медичний університет
Коротнєв Валерій Миколайович
УДК 616:612/1.796.071.2:796.015
Зміни гемодинаміки регіонального кровообігу, метаболічних показників крові при невропатії лицьового нерва у осіб похилого віку та методи їх корекції
14.03.04 – патологічна фізіологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Луганськ-2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Мироненко Тетяна Василівна, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувачка кафедри неврології та нейрохірургії
Офіційні опоненти:
доктор біологічних наук, професор Смірнов Сергій Миколайович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри медичної біології;
доктор медичних наук, професор Єжов Володимир Володимирович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри фізіотерапії факультету післядипломної освіти
Захист відбудеться “22” серпня 2008 р. об 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 29.600.02 при Луганському державному медичному університеті (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1)
Автореферат розісланий “17” липня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради, доцент Шанько В.М.
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Дані епідеміологічних досліджень вказують на високу поширеність уражень лицевого нерва (ЛН), які спостерігають не тільки в молодому, але й похилому віці. Так, невропатія лицевого нерва (НЛН) посідає друге місце серед уражень периферійних нервів і становить за частотою виникнення 13-24 випадків на 100 тисяч осіб (Engstron M. et al., 2000; Yen Y.Z. etal., 2003). Тенденція до зростання НЛН в старших вікових групах пов’язана з постарінням населення, підвищенням рівня захворюваності на мозково-судинну патологію та артеріальну гіпертензію (Мироненко Т.В. і співавт., 2003). У 18-26 % спостережень не відбувається повного відновлення функції ЛН, залишається косметичний дефект у вигляді постневритичних контрактур мімічних м’язів (ММ), який призводить до важких депресій, виробничої дезадаптації. Все це обумовлює медико-соціальну значимість питань діагностики й лікування уражень ЛН та його ускладнень. Незважаючи на давність досліджуваної проблеми, питання ранньої та диференційної діагностики уражень ЛН, особливо в осіб похилого віку, вибору оптимальної тактики лікування, розробки критеріїв прогнозування завершення захворювання в цієї категорії хворих залишаються недостатньо вивченими й викликають до себе обґрунтований інтерес.
Такі нейрофізіологічні методи, як електронейроміографія (ЕНМГ) та електроміографія (ЕМГ), є високо інформативними не тільки у визначенні ступеня ураження ЛН, але й у виникненні репаративних процесів у ньому (Чеботарьова Л.Л. і співавт., 2003; Кугелева А.О., 2004). Існує певна ЕНМГ-характеристика періодів захворювання, однак застосування стимуляційної ЕНМГ та дослідження мигального рефлексу (МР) в прогнозуванні завершень НЛН в осіб старше 60 років до цього часу не знайшли широкого висвітлення й використання.
Новим напрямом у вивченні порушень поза- та внутрішньочерепної гемодинаміки в патогенезі НЛН стало впровадження ультразвукової доплерографії (УЗДГ). Робіт, присвячених вивченню кровообігу прицільно в лицевій (ЛА) і верхньощелепній артеріях при НЛН, недостатньо, наявні літературні джерела характеризують мозкові гемодинамічні порушення у вигляді зниження кровонаповнення або наявність ознак ангіодистонії тільки в гілках вертебробазилярної системи у випадках ішемічного ураження ЛН. Тому впровадження цього методу в діагностику НЛН потребує подальшого вивчення.
Згідно з даними літератури, ішемічні НЛН супроводжуються певними змінами в крові – гіперхолестеринемією, активізацією коагуляційного гемостазу, змінами концентрації нейромедіаторів, АТФ, біологічно активних речовин (серотонін, гістамін), які погіршують церебральну та інтраневральну мікроциркуляцію (MoussouttasM. etal., 1998). Подає інтерес дослідження вмісту при НЛН таких біологічно активних речовин, як серотонін і АТФ у тромбоцитах периферійної крові, які не тільки регулюють кровообіг, але й будучи нейротрансмітерами, характеризують певною мірою функціональну активність лицевого нерва. Є обмежена кількість робіт, присвячених цьому питанню.
Існує велика кількість способів лікування НЛН із застосуванням медикаментозних і нетрадиційних методів (Курако Ю.Л. і співавт., 2002; Мироненко Т.В. і співавт., 2003). У літературі практично відсутня інформація щодо обов’язкового поетапного лікування НЛН з диференційованим застосуванням магнітотерапії, фонофорезу з «Біотрофом-6», постізометричної релаксації (ПІР) м’язів обличчя. Вказані наукові напрями є недостатньо вивченими й потребують подальших досліджень.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри неврології та нейрохірургії Луганського державного медичного університету «Розлади вегетативного гемостазу та порушення вегетативної регуляції при захворюваннях нервової системи» (№ державної реєстрації 0198U005868). Дисертант є співвиконавцем цієї теми. Автор є єдиним виконавцем теми «Патофізіологічні критерії оцінки та методи корекції порушень нейро-м’язового апарату у осіб, старших 60 років, з НЛН» (№ державної реєстрації 0107U004400).
Мета роботи – вивчення змін гемодинаміки, реґіонарного кровообігу, метаболічних показників крові при НЛН у осіб похилого віку, та розробка методів їх корекції.
Відповідно до мети дослідження було поставлено такі завдання:
У осіб похилого віку (старших 60 років) з НЛН:
1. Провести клініко-неврологічне та нейрофізіологічне обстеження.
2. Вивчити серотонін-транспортну, серотонін-поглинаючу, агрегаційну здатність та енергетичний потенціал тромбоцитів периферійної крові.
3. Дослідити показники церебральної та периферійної (лицевої) гемодинаміки
4. Розробити поетапні диференційовані методи лікування з використанням мексидолу в комбінації з магнітофорезом з нікотиновою кислотою, фонофорезом з «Біотрофом-6» і ПІР.
Об’єкт дослідження: клініко-неврологічний та нейрофізіологічний статус, стан гемодинаміки, реґіонарного кровообігу, метаболічних показників крові при НЛН у осіб похилого віку.
Предмет дослідження: вплив поетапних диференційованих методів лікування НЛН на клініко-неврологічний та нейрофізіологічний статус, стан гемодинаміки, реґіонарного кровообігу, метаболічних показників крові осіб похилого віку.
Методи дослідження: клініко-неврологічні (з об’єктивізацією ступеня рухових, вегетативних та сенсорних розладів у зоні іннервації ЛН), біохімічні (дослідження вмісту серотоніну, АТФ у тромбоцитах периферійної крові, серотонін-транспортної та агрегаційної активності тромбоцитів), нейрофізіологічні (ЕМГ, ЕНМГ, УЗДГ поза- та внутрішньочерепних судин), статистичні (статистичний тест STATISTICA 5.0, метод рангової кореляції).
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше, на основі визначення клінічних, біохімічних та нейрофізіологічних особливостей, які відображають відновлення гемодинаміки та електроміогенезу в системі «ЛН – ММ», запропоновано уніфіковану схему оцінки компенсаторних можливостей на етапах лікування НЛН в осіб похилого віку. Встановлено діагностичну та прогностичну цінність показників серотонін-транспортної, серотонін-поглинаючої, агрегаційної здатності та енергетичного потенціалу тромбоцитів, УЗДГ та ЕНМГ для визначення тяжкості ураження ЛН й прогнозу його відновлення. Оптимізовані методичні підходи біохімічного та нейрофізіологічного обстеження та розроблено критерії діагностики функціонального стану системи «ЛН – ММ» в динаміці захворювання та моніторингу функцій в результаті лікування, а також прогнозування виходу захворювання в осіб старших 60 років.
Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано новий метод комплексної клініко-біохімічної та нейрофізіологічної оцінки функціонального стану системи «ЛН – ММ» та алгоритми діагностичного обстеження пацієнтів з ураженням ЛН, що дозволило удосконалити й уніфікувати діагностичну тактику на різних стадіях захворювання. Розроблено нові методи поетапного диференційованого лікування НЛН в пацієнтів старших 60 років. Отримані результати впроваджено в роботу неврологічних, реабілітаційних, фізіотерапевтичних відділень міських, районних і обласної лікарень м. Луганська.
Результати дисертаційного дослідження, а також положення про клініко-біохімічне та нейрофізіологічне відображення особливостей процесів регенерації та реіннервації в системі «ЛН – ММ» при ураженнях ЛН різного походження та постневритичних ускладненнях упроваджено в навчальний процес на кафедрі неврології й нейрохірургії Луганського державного медичного університету Міністерства охорони здоров’я України.
Особистий внесок дисертанта. Дисертант особисто розробив план роботи і методологію проведення обстеження пацієнтів, провів патентно-інформаційний пошук з теми роботи, обстежив 200 пацієнтів з використанням клінічних, біохімічних, електрофізіологічних методик (ЕНМГ, УЗДГ поза- та внутрішньочерепних судин, визначення серотонін-транспортної й агрегаційної здатності тромбоцитів периферійної крові); аналіз і узагальнення отриманих результатів, їх статистичну обробку, сформулював основні положення, висновки та практичні рекомендації, написав всі розділи дисертації.
Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційного дослідження було висвітлено в доповідях на: II Міжнародному конгресі неврологів, психіатрів, наркологів України (Харків, 2002), Міжнародній конференції, присвяченій 100-річчю Одеського державного медичного університету (Одеса, 2005), ХI конгресі Міжнародної федерації українських лікарських товариств (Полтава – Чикаго – Київ, 2006), Всеукраїнських пленумах психіатрів, неврологів, наркологів України (Луганськ, 2005, Одеса, 2006), науково-практичних конференціях неврологів (Луганськ, 2003; Євпаторія, 2004), засіданнях Обласної асоціації неврологів (Луганськ, 2003, 2005), фізіотерапевтів (Луганськ, 2004, 2006), товариства патофізіологів (Луганськ, 2004-2008).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових статей та 2 тез в часописах та збірниках, які відповідають вимогам ВАК України та надруковані згідно вимог, викладених в пункті 3 Постанови ВАК України від 15 січня 2003 р. за № 7-05/1, 1 навчальний посібник для лікарів.
Структура й обсяг дисертації. Матеріали дисертаційної роботи викладено на 156 сторінках друкованого тексту. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних спостережень, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, ілюстрована 30 таблицями, 4 клінічними спостереженнями. Список використаних джерел містить 190 найменувань, з них 114 кирилицею, 76 латиницею.
Основний зміст роботи
Матеріали й методи. Під спостереженням перебувало 200 хворих (78 чоловіків та 122 жінки) на НЛН віком від 60 до 81 року (середній вік – 60,5±5,8 року). Пацієнти були обстежені та приймали лікування в неврологічному та фізіотерапевтичному відділеннях обласної клінічної лікарні м. Луганська. Аналогічний обсяг дослідження був проведений 30 практично здоровим особам віком 60-75 років (середній вік – 61,2±2,7 року).
Клініко-неврологічне обстеження хворих на НЛН було проведено в три основні періоди захворювання згідно з класифікацією Є.С. Бондаренко (1982). Залежно від причин, які викликали НЛН, пацієнтів основної групи було розподілено на такі групи: з паралічем Белла – 32 особи, з ішемічною НЛН – 104, з травматичною НЛН – 14, запальною НЛН – 40, з НЛН резидуального органічного походження – 5 хворих.
Усім пацієнтам проведено обстеження з використанням загальноклінічних методів, вивчення неврологічного статусу. Вегетативну реактивність системи «ЛН – ММ» визначали з використанням вегетотропних препаратів методом електрофорезу для виявлення шкірно-судинної реакції обличчя, проби на гідрофільність і фото реактивність тканин обличчя.
Клінічно тяжкість ураження системи «ЛН – ММ» оцінювали за шкалою Hauser-Brackmann (1991). Для діагностики пошкодження ЛН використовували дослідження МР – рефлексу кругового м’язу ока, які проводили на електроміографі «SapphirePremiere» фірми «Medelec» (Велика Британія) за допомогою магнітного стимулятора «Magstim-2000» фірми «Magstim» (Велика Британія). Мигальний рефлекс оцінювали за стандартною методикою, запропонованою KimuraM. (1989).
Разом з дослідженням МР, методом ЕНМГ оцінювали функціональний стан ММ обличчя. При цьому враховували такі параметри: амплітуду м’язової відповіді (М-відповіді), її тривалість, загальну кількість функціонуючих рухових одиниць (РО), швидкість проведення імпульсу руховими волокнами.
Для діагностики стану периферійного та внутрішньочерепного кровообігу в системі «ЛН – ММ» було використано багатовіконний ультразвуковий допплерівський прилад на основі спектрального аналізу швидкості кровообігу. За допомогою цього методу визначали в реальному часі швидкісні показники кровообігу й медичних індексів (індекс циркуляторного опору, систоло-діастолічний показник, індекс пульсації, показник ступеня стенозу артерії, максимальну систолічну швидкість кровообігу, кінцеву діастолічну швидкість кровообігу, значення кривої середньої швидкості кровообігу в систолі, середню за серцевий цикл швидкість кровообігу).
При цьому використовували уніфікований набір з високою чутливістю датчиків, проводили обстеження пацієнтів на французькому ультразвуковому апараті «Spectrodop» фірми «DTS» і серійному вітчизняному приладі (допплерівському універсальному вимірювачі швидкості кровообігу «Сономед 300» фірми «Спектромед»).
У випадках діагностики внутрішньо мозкової патології у пацієнтів застосовували нейровізуалізаційні методи. Комп’ютерну та магнітно-резонансну томографію головного мозку виконували хворим, у яких НЛН розвивалась на фоні органічного ураження нервової системи. Комп’ютерна томографія головного мозку виконувалась на вітчизняному рентгенівському томографі «СРТ-1010» (Київ, 1994). Магнітно-резонансне томографічне обстеження хворих проводили на магнітно-резонансному томографі «Томікон» R-23 фірми Брукер (Німеччина) напругою 0,23 тесла в режимі Т2 rare, T1 mussemiur.
Біохімічне дослідження пацієнтів з НЛН включало до себе загальноклінічне вивчення окремих показників, які характеризують стан ліпідного, вуглеводного, водно-сольового обміну і специфічне, спрямоване на вивчення тромбоцитарно-судинного гемостазу.
Серед показників, які характеризують тромбоцитарно-судинний гемостаз, вивчали такі: кількість тромбоцитів у периферійній крові, ступінь їх агрегації, показники транспорту серотоніну тромбоцитами та вміст у них АТФ і серотоніну.
Дослідження рівня серотоніну в тромбоцитах проводили за методом Г.Ф. Оксенкруга (1983). Кількість тромбоцитів в 1 мл тромбоцитарної плазми у здорових осіб складає 1,5-2,5 мікрограмів (мкг) на 9 lg клітин. Вивчення серотонін-поглинаючої здатності тромбоцитів оцінювали за різницею вихідної концентрації серотоніну в тромбоцитах і кінцевої після інкубування.
Вимірювання рівня АТФ у тромбоцитах проводили ензиматичним методом з використанням BiochemicalTestCombinationBachringer № 15878 (1997). Вміст АТФ у тромбоцитах периферійної крові в практично здорових осіб складає 60-75,3 мкг на 9 lg клітин.
Індекс агрегації тромбоцитів досліджували методом спектрофотометричної реєстрації світлорозсіювання збагаченої тромбоцитами плазми крові в присутності індукторів агрегації, накопичення в крові ендоперекисів – за допомогою тіобарбітурового тесту, активності тромбоксан-синтетази. Показники індексу агрегації в практично здорових осіб складали 43,5±4,7 %.
Статистичний аналіз проведено із застосуванням електронних таблиць Excel-97 і стаціонарного пакету STATISTICA5.0. Вірогідність відмінностей між основною та контрольною групами відзначали за критерієм t Стьюдента й точним методом Фішера. Для визначення зв’язку між клінічними, неврологічними синдромами, нейрофізіологічними й біохімічними показниками у хворих з НЛН використовували метод рангової кореляції з коефіцієнтом кореляції р. Відхилення між порівнюваними вибірками визначались суттєвими при р≤0,05.
Клініко-нейрофізіологічне обстеження хворих на НЛН. Клінічна картина захворювання в усіх пацієнтів складалась з симптомів порушення функцій ММ обличчя (в 9,5 % - прозоплегія і в 90,5 % - прозопарез), розладу загальної чутливості (66,5 %) і вегето-судинних розладів на обличчі (90 %). У пацієнтів переважав позачерепний рівень ураження ЛН.
При проведенні ЕМГ у перші дні хвороби в 66 % пацієнтів реєстрували редуковану низькоамплітудну активність, яка набувала ритмічного характеру. Тривалість потенціалів РО складала 4-6 мілісекунд (мс), амплітуда виявилась зниженою у 2,5-3 рази. Крім того, у 12 % хворих реєстрували поліморфні потенціали. У відновлювальному періоді НЛН виявляли початкові ознаки регенеративної реіннервації у вигляді синкінетичної активності під час глибокого вдиху та малих рухів сусідніх м’язів.
При ЕНМГ у хворих на НЛН виявлено такі зміни: зменшення тривалості М-відповіді на 8±0,29 мілівольту (мВ) для м’язів верхньої половини обличчя і на 5± 0,3 мВ для м’язів нижньої половини обличчя, загальної кількості функціонуючих РО – на 5,1±0,1 у.о., зменшення швидкості проведення імпульсу руховими волокнами ЛН на 18,5±0,31 міліметрів за секунду (мм/с); збільшення тривалості латентного періоду М-відповіді при стимуляції ЛН на рівні шилососкоподібного отвору на 3,4± 0,28 мс і кругового м’яза ока на 2,4 ± 0,3 мс (відмінності вірогідні у всіх випадках).
Вказані зміни електронейроміогенезу діагностували в гострому періоді НЛН і були більш вираженими при судинній та запальній етіології захворювання.
На підставі клінічних даних і результатів ЕНМГ у пацієнтів з НЛН було виділено такі ступені тяжкості захворювання: перший ступінь – у 7 осіб, другий – у 40, третій – у 56, четвертий – у 78, п’ятий – у 10, шостий – у 9.
При дослідженні МР встановлено, що латентний період латенції R1 при магнітній стимуляції у хворих на периферійні ураження ЛН був вірогідно суттєво більшим, ніж у здорових осіб.
У пацієнтів з постневритичною контрактурою спостерігали затриману відповідь у круговому м’язі ока та у щічному м’язі після стимуляції нижньої гілки ЛН.
Отримані дані свідчать про те, що в 100 % спостережень у пацієнтів з НЛН зникає або послаблюється МР, виразність корелює з тяжкістю захворювання при переважно внутрішньочерепному рівні ураження ЛН. При такій локалізації процесу раннє відновлення або посилення МР є прогностично несприятливою ознакою, оскільки вказує на вірогідність розвитку постневритичної контрактури, підвищену спастичність м’язів обличчя.
Нами було виділено такі критерії сприятливого прогнозу для відновлення функції «ЛН – ММ» без розвитку ускладнень: (1) відновлення компонентів МР у термін до чотирьох тижнів від початку захворювання, підвищення їх амплітуди та зменшення асиметрії латентних періодів порівняно зі здоровою стороною; (2) позитивна динаміка амплітуди потенціалу дії ММ протягом 3-4 тижнів (1 місяця) спостереження; (3) відсутність постстимуляційної активності; (4) збільшення тривалості потенціалів РО при пасивному напруженні м’язів; (5) відсутність спонтанної активності м’язових волокон; (6) відсутність синкінетичної активності при обстеженні МР.
Зміни окремих метаболічних та гемодинамічних показників у пацієнтів з НЛН. Під час дослідження вмісту серотоніну в тромбоцитах периферійної крові у хворих з НЛН було встановлено вірогідне його зниження в гострому періоді. У відновлювальному періоді НЛН відбувалось поступове зростання вмісту серотоніну до 1,1±0,02 мкг на 9 lgтромбоцитів. З відновленням функції ЛН й зміною ступеня прозопарезу та іншої неврологічної симптоматики вміст серотоніну в тромбоцитах продовжував збільшуватись та при давності НЛН 2-4 місяці вірогідно перевищував рівень серотоніну в тромбоцитах осіб контрольної групи. Дослідження вмісту серотоніну в тромбоцитах хворих з давністю НЛН 6-12 місяців і більше виявило його нормалізацію. Більш виражені зміни серотонін-транспортної функції тромбоцитів в гострому періоді спостерігали у пацієнтів з ішемічними НЛН.
Поглинаюча здатність тромбоцитів відносно серотоніну в пацієнтів з НЛН в гострому періоді виявилась вірогідно збільшеною порівняно з показником осіб контрольної групи. Зі збільшенням давності захворювання поглинаюча здатність тромбоцитів у пацієнтів знижувалась. Крім того, було встановлено, що звільнення серотоніну тромбоцитами хворих при НЛН удвічі перевищувало аналогічний показник осіб контрольної групи, що вказує на виражені вазомоторні розлади й повноцінну проникність мембрани клітин хворих при НЛН, також більш виражену при ішемічному ґенезі захворювання.
Концентрація АТФ у тромбоцитах в перші 14 днів при НЛН вірогідно знижувалась порівняно з показником осіб контрольної групи. У відновлювальному періоді НЛН відбувалось поступове збільшення вмісту АТФ
8-09-2015, 20:14