Державна установа „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України”

ГОДЗІЄВ Микола Анатолійович

УДК 616.831-009.11:617.586-007.53-089.22

ОРТОПЕДОХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ЕКВІНОПЛОСКОВАЛЬГУСНОЇ ДЕФОРМАЦІЇ СТОПИ ПРИ СПАСТИЧНОМУ ЦЕРЕБРАЛЬНОМУ ПАРАЛІЧІ

14.01.21 - травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2008

Актуальність роботи. Спастичний церебральний параліч (СЦП) зберігає свою високу поширеність в усьому світі, в тому числі в Україні, де частота його в різних областях складає від 2-х до 4-х на 1000 новонароджених (Козявкин В.И. с соавт., 1999). Сьогодні в Україні понад 30 тисяч хворих на СЦП потребує тривалої реабілітації. Саме це патологія формує великий прошарок соціально дезадоптованих дітей – інвалідів (Волошин П.В., 1997; Ганза Н.Г. з співав., 1997).

На відміну від типових уроджених деформацій стопи, при яких складові компоненти деформації визначені та їх розвиток прогнозований, при СЦП деформації стоп зазнають більш складний та менш прогнозований розвиток. Це обумовлено зростаючим дисбалансом м'язів - антагоністів й специфічною патологічною статикою та локомоцією хворих (De Luca, 1996). Взаємодія цих факторів у процесі росту дитини на фоні тривалої терапії практично виключає якісь уніфіковані підходи до лікування, і навпаки, особливе значення набуває індивідуальність корекції деформацій стоп. До теперішнього часу необхідність, строки виконання та обсяг хірургічних втручань залишаються предметом обговорення (Меженина Е.П. с соавт., 1983, Перхурова И.С. с соавт., 1996). Численні питання патогенезу захворювання досі не знаходять відображення в хірургічному лікуванні спастичних деформації стопи. (Журавлев А.М.,1999; Green W.B., 2000).

За останні роки з'явилися принципово нові можливості також і консервативного лікування спастичних деформацій стоп з застосуванням препаратів ботулотоксину типа А (BTX-A). Незважаючи на досить розповсюджені відомості щодо застосування цих препаратів в терапії СЦП у іноземних джерелах (Dabney K.W. et al., 1997; Metaxiotis D. et al, 2002 та інші), відсутні обґрунтовані ортопедичні показання та протипоказання до цих препаратів, методики їх застосування та наступне ортопедичне лікування (гіпсові пов'язки, ортези, ортопедичне взуття). У вітчизняній літературі це питання зовсім не розглянуто. Таким чином, ортопедо - хірургічне лікування еквіноплосковальгусної деформації стопи (ЕПВДС) при СЦП потребує подальшого удосконалення, патогенетичного обґрунтування, поліпшення зв’язку із загальною медичною реабілітацією пацієнта.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами . Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Одеського державного медичного університету “Статичні деформації стоп”, шифр теми 389/05-09, держреєстрація № 0104U010500. Автором спільно з науковим керівником розроблені нові методики рентгенометричного дослідження поздовжнього склепіння стопи (Деклараційний патент на винахід № 12840).

Мета дослідження. Підвищення ефективності консервативних та хірургічних методів лікування хворих із еквіноплосковальгусною деформацією стопи при спастичному церебральному паралічі.

Задачі дослідження.

1. Провести аналіз клініко-функціональних змін стопи при спастичній еквіноплосковальгусній деформації.

2. Вивчити особливості клініко-рентгенологічної картини еквіноплосковальгусної деформації при спастичному церебральному паралічі

3. Розробити методику консервативного лікування еквіноплосковальгусної деформації стопи при спастичному церебральному паралічу із застосуванням препаратів ботулотоксину типу А.

4. Удосконалити методи хірургічного лікування еквіноплосковальгусної деформації стопи при спастичному церебральному паралічі.

5. Оцінити найближчі й віддалені результати лікування хворих.

Об’єкт дослідження: Еквіноплосковальгусна деформація стопи у хворих на СЦП.

Предмет дослідження: Клініко-рентгенологічні і функціональні зміни стопи при ЕПВДС у хворих на СЦП, методи та результати комплексного консервативного і хірургічного лікування дітей та підлітків з цією патологією.

Методи дослідження: клінічні, рентгенологічні, біомеханічні, статистичні.

Наукова новизна. Одержані нові знання щодо клініко-функціональних змін стопи при ЕПВДС на ґрунті СЦП. Виявлено, що виражена еквінусна деформація супроводжується менш значною пронацією п’яти й сплощенням поздовжнього склепіння стопи, тоді як після оперативного усунення еквінусу стопи плосковальгусна деформація прогресує. Розроблені нові рентгенометричні показники, що дозволяють здійснювати додаткову оцінку функціонального стану поздовжнього склепіння стопи.

Вперше розроблено комплекс ортопедичного лікування ЕПВДС при СЦП із застосуванням препаратів ботулотоксину типу А та подальшим відновним лікуванням. Удосконалена методика коригуючої кістковопластичної остеотомії п’яткової кістки при ЕПВДС у дітей молодшого шкільного віку. Методика передбачає встановлення кісткового аутотрансплантату клиновидної форми, що дозволяє зменьшити пронацію п’яти та підвищити висоту поздовжнього склепіння стопи. Розроблена технологія трьохсуглобового артродеза стопи з додатковим доступом до надп’ятково-човноподібного зчленування та подовженням латеральної колони стопи.

Практичне значення роботи. Впровадження вдосконалених ортопедо-хірургичних методів лікування ЕПВДС при СЦП дозволило підвищити ефективність медичної реабілітації хворих на СЦП, створити умови для досягнення хворими більш високих рухових можливостей, підвищення їх побутової і соціальної адаптації.

Розроблені методи рентгенометричного дослідження стопи по боковій рентгенограмі з навантаженням доповнюють стандартні й можуть бути рекомендовані до впровадження в широку ортопедичну практику, в особливості при плануванні хірургічних втручань на скелеті стопи.

Результати роботи впровадженні в практику клінічної бази та навчальний процес кафедри травматології і ортопедії Одеського державного медичного університету, в міській клінічній лікарні №11 м. Одеси, в Одеському центрі реабілітації дітей – інвалідів, в дитячому спеціалізованому клінічному санаторії “Хаджібей”.

Особистий внесок здобувача. Ідея наукової роботи запропонована науковим керівником. Здобувачем у співпраці з науковим керівником визначені мета та задачі дослідження. Самостійно проаналізовані літературні джерела, проведені інформаційний пошук, набір та обробка фактичного матеріалу. Здобувач на правах співавтора брав участь у розробці трьох деклараційних патентів на корисну модель, одного свідоцтва про реєстрацію авторського права за темою дисертаційного дослідження. Всі обслідування хворих проведені особисто здобувачем. Автор приймав участь в усіх оперативних втручаннях у хворих в якості хірурга чи асистента, доглядав за пацієнтами в післяопераційному періоді, особисто написані всі розділи дисертації. Висновки сформульовані разом з науковим керівником.

Апробація результатів дослідження. Результати дослідження викладені на XIII науково-практичній конференції SICOT (СПб., 2002р.) науково-практичній конференції з міжнародною участю (Євпаторія, 2002р.), всеукраїнській науково-практичній конференції “Спондільоз. Патолгія стопи та гомілковостопного суглоба” (Харків, 2003р.), міжнародному україно-баварському симпозиумі “Медіко-соціальна реабілітація дітей з обмеженими можливостями” (Євпаторія, 2003р.), щорічному міжнародному семінарі по травматології та ортопедії для лікарів країн Східної Европи та СНД (м. Зальцбург, Австрія, 2004р.), міжнародній науково-практичній конференції “Реконструктивно – відновна хірургія в ортопедії та травматології” (Київ, 2004р.), регіональній науково-практичній конференції “Проблеми лікування травм опорно-рухового апарату в ортопедо-травматологічних центрах” (Одеса, 2004р.), міжнародній науково-практичній конференції “Проблеми й перспективи реабілітації осіб з обмеженими фізичними можливостями” (Харків, 2006р.), XIV з’їзді ортопедів-травматологів України (Одеса, 2006р.).

Публікації за темою дисертації. Матеріали дисертації опубліковані в 19-ти наукових працях, з них 8 статей у провідних наукових фахових виданнях, 3 деклараційних патенти на винахід, 1 свідоцтво про реєстрацію авторського права на твір, 7 робіт в матеріалах з’їздів та конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали та методи дослідження”, 5 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, списку використаних джерел кількістю 179 (105 – роботи вчених СРСР та СНД й 74 – іноземних авторів) і додатків. Дисертація викладена на 148 сторінках машинописного тексту, містить 30 таблиць і 30 рисунків.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріалі та методи дослідження. Матеріалом для дослідження були результати спостереження й лікування 46-ти хворих на СЦП обох статей у формі спастичної диплегії, в яких визначалася двобічна ЕПВДС. При цьому ЕПВДС визначалася як провідна деформація, що обумовлює патологічний руховий стереотип хворого. Розподіл хворих за віком представлений у табл. 1.

Таблиця 1. Розподіл хворих за віком

Хворі 1-й вікової групи проходили курс комплексного реабілітаційного лікування з використанням препарату BTX-A “Диспорт”, ортопедичних засобів, фізіотерапевтичного та грязелікування на базі Одеського центру реабілітації дітей – інвалідів. Хворі другої групи проходили хірургічний етап лікування на клінічній базі кафедри травматології і ортопедії Одеського державного медичного університету з подальшим курсом відновного лікування на базі Одеського центру реабілітації дітей – інвалідів та дитячого спеціалізованного клінічного санаторію “Хаджибей”.

Хворі підлягали ретельному клінічному ортопедичному обстеженню з метою точного визначення ортопедичного статусу, рухових можливостей, ступеня вираженості спастичної деформації. Для визначення об’єму активних рухів у гомілковому суглобі в хворих 1-й вікової групи використовувався метод нейтрального 0-прохідного положення за В.О. Марксом (В.О. Маркс, 2001). Для оцінки спастичної еквінусної деформації ми використовували трицепс – тест (И.С. Перхурова, 1996). Оцінка ступеня спастичності в хворих першої вікової групи до та в різній час після ін’єкції BTX-A “Диспорт” проводилася за стандартною шкалою Ashworth (B. Ashworth, 1964).

Для оцінки статолокомоторної функції хворого, на основі шкали Gross Motor Function Classification System, яка використовується в західних країнах, нами була розроблена клінічна класифікація рухових порушень при СЦП (свідотство про реєстрацію авторського права на твір №8749). Дана класифікація (табл. 2) дозволяє точно оцінить статичні й рухові можливості пацієнта, спрогнозувати можливе поліпшення рухових функції, оцінити результати лікування шляхом переводу хворого на більш високий рівень класифікації за мірою поліпшення рухових можливостей. Такий перевод, здійснений після курсу лікування, розцінювався як хороший результат, позитивні зміни в межах одного рівня – як задовільний.

Таблиця 2. Клінічна класифікація порушень рухової функції при СЦП

Всім хворим проводилися функціональні рентгенограми стоп у боковій проекції з навантаженням. Для вимірювання надп’ятково-п’яткового кута у фронтальній площані ми здійснювали рентгенографію у задній вісьовій проекції на клині із навантаженням кінцівки за Д.О. Ярёменко (2004), нормальними вважалися значення кута 35⁰ -40⁰ . На бічній функціональній рентгенограмі стопи ми здійснювали вимірювання кута й висоти поздовжнього склепіння стопи за стандартною методикою Ф.Р. Богданова (1953).

Для комплексної оцінки поздовжнього склепіння стопи й окремих його елементів нами були розроблені додаткові рентгенометричні характеристики склепіння стопи (деклараційний патент на винахід №12840). В основу була покладена теорія професора П.Ф. Лесгафта (1892) про те, що оптимальне виконання стопою її функції пов'язане з особливістю будови поздовжнього склепіння стопи як комбінованої структури, що складається з двох гілок: передньої, яка має форму параболи й задньої, яка є частиною дуги кола. Нами були розроблені рентгенометричні показники відповідності поздовжнього склепіння стопи його оптимальній формі.

Основним показником був Ða, утворений передньою й задньою гілками склепіння, а також Ðb, утворений дотичними до проксимальних суглобових поверхней човновидної та першої плюсневої кісток, та індекс заднього відділу стопи D, рівний віддношенню Т₅ Т₈ до Т₈ Т_7. Нормальні значення описаних вище показників визначали дослідним шляхом по рентгенограмам стоп контрольної групи, що складалась з 20-ти практично здорових людей без виявлених ознак патології стопи. Нами були отримані такі значення: Ða варіює в межах 95⁰ – 105⁰ , індекс D – від 0,75 до 0,8; Ðb коливався в межах від 1⁰ до 10⁰ .

Функціональне дослідження стоп в хворих обох вікових груп методом комп’ютерної плантографії проводилося нами в лікувально-діагностичному центрі “Подоспорт – Україна”, м. Одеса. Дослідження проводилося на обладнанні іспанської фірми “NET”. Отримані дані підлягали машинній обробці за допомогою комп’ютерної програми PDP 1134 фірми “ДЕК” (США). В статиці визначалися симетричність розподілу навантаження на стопи, форма розподілу навантаження на підошвенну поверхню стопи, у динаміці в фазі поодинокої опори – перекат у сагітальній плоскості (прямий, зворотний, внутрішній, зовнішній, відсутність перекату) й у фронтальній плоскості (латеромедіальний або медіолатеральний, відсутність перекату) (Д.В. Скворцов, 1996).

В хворих першої вікової групи здійснювалася видеозйомка ходи босоніж по спеціальній доріжці в боковому ракурсі. При цьому оцінювати початковий контакт стопи за Т. Ubhi (T. Ubhi, 2000).

Для оцінки функціонального результату операцій, спрямованих на подовження комплексу триголового м’яза гомілки при спастичному єквінусі, нами були обстежені 17 хворих (25 стоп) на СЦП у формі спастичної диплегії обох статей, що проходили хірургічне лікування з приводу спастичних деформації нижніх кінцівок на клінічній базі кафедри травматології, ортопедії та ВМХ ОДМУ в МКЛ №11 м. Одеси за період з 1997 по 2002р. Вік пацієнтів на момент обстеження складав від 10 до 21 року. Пацієнти проходили клінічне, рентгенологічне та плантографічне обстеження.

Аналіз клініко-функціональних змін стопи при ЕПВДС . Вивчення рентгенологічної динаміки функціональних рентгенограм стоп залежно від рівня важкості рухового ураження пацієнтів показало погіршення рентгенологічної картини за мірою збільшення ступеня рухових порушень пацієнтів. При цьому дані оригінальних рентгенометричних показників корелювали зі стандартними.

Характерні рентгенометричні зміни, що залежать від переважного компоненту деформації. Так, у хворих, в яких провідним компонентом деформації був еквінусний, відмічалися порівняльно задовільні рентгенометричні характеристики поздовжнього склепіння стопи. За нашою думкою, це обумовлено тим, що один з механізмів підтримки поздовжнього склепіння стопи, а саме натяг підошовного апоневрозу при розгинанні в плюсневофалангових суглобах (Д.В. Скворцов, 1996) порівняно добре функціонує в даних хворих, чому певною мірою сприяє еквінусна деформація. Відбувається функціональне заклинювання стопи в положенні підошовного згинання, чому сприяє змінене співвідношення кісток у надп’ятково- п’ятковому та шопаровому суглобах, а також підтримуюче склепіння натягнення підошовного апоневрозу (розгинання в плюснефалангових суглобах з одного боку й натягнення ахіллова сухожилка з іншого). При усуненні еквінусу стопи усувається й даний механізм, що може привести до значного сплощення склепіння. Таки обставини обов’язково повинні враховуватися при плануванні оперативної корекції еквінусу.

Дані дослідження функції стопи в статиці й динаміці методом комп’ютерної плантографії показали наявність вираженої асиметрії навантаження на стопи, збільшення площі підошовної поверхні стопи, що бере участь в опорі, редукцію як поздовжніх, так і поперечних перекатів стопи. З віком відбувається зсув перевагаючего компонента деформації від єквінусного в бік сплощення поздовжнього склепіння й вальгування стопи. Суть змін, що відбуваються, на нашу думку, полягає у такому. При ЕПВДС перестають правильно функціонувати як активні, так і пасивні механізми підтримки склепіння стопи. М’ягкотканиний компонент – зв’язки, суглобові капсули, сухожилки в дітей еластичні, схильні до розтягнення. Зростаюче з віком навантаження на передній відділ стопи веде до перерозтягнення зв’язкового апарату, підошовного апоневрозу, що поряд із спастичним м’язовим дисбалансом, який триває, веде до підсилення плосковальгусної деформації. Змінуючися відносно одна одної точки прикріплювання сухожилків як місць прикладання сил замикають формування своєрідного “хибного кола”.

Консервативне лікування ЕПВДС із використанням препарату BTX-A. Препарат BTX-A “Диспорт” виробництва французької фірми “Beaufour Ipsen” належить до міорелаксантів локальної дії. Діючим началом препарату є токсин Clostridium botulinum типу А, який блокує звільнення ацетилхоліну в нервово-м’язовому синапсі, що веде до зняття м’язового спазму в ділянці введення препарату. Клінічний ефект сягає максимуму протягом 2-х тижнів. Відновлення передачі нервового імпульсу відбувається поступово до 6-го місяця після ін’єкції. Препарат розчинявся в 2мл. фізіологічного розчину, потім набирався в 2 інсулінових шприца, по 1мл. (250ОД) у кожному. Ін’єкції проводилися в саме м’язове черевце, обколюючи його в кількох місцях у варіантах дозувань, таблиця 3.

Таблиця 3. Варіанти розподілу дозування препарату “Диспорт” по м’язам-мішеням на одну кінцівку

Представлені варіанти розподілу препарату відповідали ступеню спастичности м’язів гомілки, що визначається згідно шкалі Ashworth та за допомогою трицепс-тесту. Із самого початку післяін’єкційного періоду правильне положення стопи на час відпочинку підтримувалося гомілковими ортезами з полівіку або поліетилену. Ходіння дозволялося лише в заздалегідь виготовленому ортопедичному взутті або у взутті з жорстким задником й вкладеними лікувальними ортопедичними стельками. Через 2-4 дні після ін’єкції хворі поступали на етап реабілітаційного лікування в Одеський центр реабілітації дітей – інвалідів. Курс реабілітаційного лікування тривав 4 тижні та включав у себе заняття з методистом ЛФК, фізичні вправи і умовах розвантаження (гідрокінезотерапія, розвантажно-тренувальні костюми), механотерапію, курси масажу, бальнеотерапію. Повторний аналогічний курс реабілітаційного лікування хворі проходили на 5-му місяці після ін’єкції.

Моніторинг клінічних та біомеханічних змін проводився нами на 3-му й на 6-му місяці після ін’єкції. Визначався рівень рухових порушень згідно запропанованної класифікації, об’єм активних рухів у гомілковому суглобі, ступінь м’язової спастичности за шкалою Ashworth, трицепс-тест, початковий контакт стопи за даними відеозйомки. Зміни зазначених клінічних показників корелювали між собою, що відображено в табл. 4.

Таблиця 4. Динаміка розподілу хворих за рівнем стато-локомоторних порушень протягом курсу лікування препаратом BTX-A «Диспорт»

Представлені результати вказують, що загальна клінічна динаміка носила хвилеподібний характер й полягала у вираженому клінічному поліпшенні на 3-й місяць після ін’єкції з подальшим зниженням всіх клінічних показників до 6-го. Значної рентгенологічної динаміці зафіксовано не було. Однак клінічні параметри на 6-му місяці все ж таки


8-09-2015, 22:34