Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України

МАКАРОВ Василь Борисович

УДК 617.57-007.5-089

МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ ІЗ ЗАСТАРІЛИМИ ПЕРЕЛОМАМИ ТА ПЕРЕЛОМОВИВИХАМИ ДИСТАЛЬНОГО ВІДДІЛУ КІСТОК ПЕРЕДПЛІЧЧЯ

14.01.21 – травматологія та ортопедія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському державному науково-дослідному інституті медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ЛОСКУТОВ Олександр Євгенович.

Дніпропетровська державна медична академія, МОЗ України, завідувач кафедри травматології та ортопедії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ПОПСУЙШАПКА Олексій Корнелійович.

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, проректор з наукової роботи, професор кафедри травматології, ортопедії та комбустіології доктор медичних наук, професор СТРАФУН Сергій Семенович.

Інститут травматології та ортопедії АМН України, заступник директора з наукової роботи, керівник клініки мікрохірургії та реконструктивної хірургії кисті.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра травматології та ортопедії, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “14”травня 2004 р. об 11.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.607.01 Інституту патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий “14”квітня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наукВ.О. Радченко.

Актуальність проблеми. Переломи та переломовивихи дистального метаепіфіза кісток передпліччя є найбільш частим видом ушкоджень опорно-рухової системи і складають 20-33% від загальної кількості всіх переломів і 55‑60% - в структурі переломів кісток передпліччя (Гайко Г.В., Кабацій М.С., Гошко В.Ю., 1997; MacDermid J. C., Richards R. S., Roth J. H., 2001; Christensen O. M., Kunov A., Hansen F. F., 2001; Иванников С., Оганесян О., Шестерня Н., 2003).

Проблема лікування даних ушкоджень та їх наслідків, незважаючи на існування різноманітних методів як консервативного, так і оперативного характеру, залишається досить актуальною, тому що кількість незадовільних результатів становить біля 30%. Це призводить до збільшення строків тимчасової непрацездатності, що спричиняє великі матеріальні збитки, так як чоловіки та жінки працездатного віку складають 40-50% від загальної кількості хворих та інвалідів з переломами кісток передпліччя у дистальному відділі (Швед С.И., Шевцов В.И., Сысенко Ю.М., 1997; Fernandez D. L., Ring D., Jupiter J. B., 2001). Особливої ваги набуває й медико-соціальна значущість проблеми, тому що втрата функції кисті і пальців внаслідок застарілих переломів та переломовивихів кісток передпліччя в дистальному відділі, псевдоартрозів, переломів кісток передпліччя, що зрослися із зміщенням та розвитком косорукості, змушує пацієнтів змінювати професію або переходити на інвалідність, яка не знижується в Україні протягом останніх 10 років і складає в структурі інвалідності внаслідок травм та захворювань опорно-рухової системи 17,2% (Іпатов А.В., Сергієні О.В., Войтчак Т.Г., 2002). Існує також недостатня визначеність критеріїв оцінки якості МСЕ при цій патології та відсутні науково обґрунтовані показання щодо проведення диференційованих реабілітаційних заходів і, як наслідок, до складання типових індивідуальних програм реабілітації хворих із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі.

При проведенні медичної реабілітації хворих та інвалідів із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі використовують як накістковий остеосинтез, так і черезкiстковий остеосинтез із попередньою відкритою остеотомією деформованої кістки для подальшого усунення всіх видів деформації та компенсації довжини кінцівки. Аналіз літературних джерел свідчить, що при використанні даних методів реконструктивно-відновного лікування незадовільні результати внаслідок розвитку інфекційних ускладнень, псевдоартрозів складають близько 6-10%, причинами чого є відсутність чітких, обґрунтованих показань до проведення накісткового або черезкісткового остеосинтезу, складність анатомічної будови передпліччя, що додає певних труднощів при проведенні корекції деформації та забезпеченні стабільної фіксації фрагментів кісток традиційними методами оперативного лікування (Biyani A., Simison A. J., Klenerman L., 1995; Putnam M. D., Fischer M., 1997; Geissler W., Fernandez D. 2000).

Вищенаведене дозволяє зробити висновок, що подальше вдосконалення методичних підходів до медико-соціальної експертизи та медичної реабілітації хворих із застарілими переломами та переломовивихами кісток передпліччя в дистальному відділі відноситься до актуальної та соціально значущої проблеми лікування ушкоджень опорно-рухової системи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано згідно з планом науково-дослідних робіт Українського державного науково-дослідного інституту медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України (шифр ВН.69. ІН.13, держреєстрація №0198U002465. Автор особисто запропонував та провів комплексну медико-соціальну характеристику хворих із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя, а також удосконалив методи лікування застарілих переломів та переломовивихів кісток передпліччя в дистальному відділі. Крім того, запропонував та провів комплексну порівняльну оцінку різних систем зовнішньої фіксації фрагментів кісток шляхом проведення обчислювального та фізичного експериментів).

Мета дослідження: поліпшити результати медичної реабілітації хворих із застарілими переломами та переломовивихами кісток передпліччя в дистальному відділі шляхом розробки нових та удосконалення існуючих методів лікування даної патології.

Задачі дослідження:

1. Вивчити медико-соціальні особливості інвалідності та тимчасової непрацездатності внаслідок травм передпліччя, а також визначити фактори, що сприяють формуванню стійкого порушення життєдіяльності за даними первинної медичної документації.

2. Удосконалити критерії якості медичної реабілітації хворих та інвалідів в залежності від клінічних проявів наслідків травм кісток передпліччя в дистальному відділі і методів їх лікування.

3. Удосконалити та біомеханічно обґрунтувати методи медичної реабілітації хворих із застарілими переломами та переломовивихами кісток передпліччя в дистальному відділі.

4. Розробити типові диференційовані індивідуальні програми реабілітації хворих та інвалідів із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі.

5. Провести порівняльний аналіз результатів, помилок та ускладнень медичної реабілітації хворих з використанням традиційних та удосконалених методів лікування.

Об’єктом дослідження є хворі (185 осіб) із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі.

Предмет дослідження: медична реабілітація та медико-соціальна експертиза хворих із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі.

Методи дослідження: клінічні, рентгенологічні, біомеханічні, статистичні.

Наукова новизна. На основі аналізу медико-експертної документації розроблено методичні підходи до визначення причин інвалідності в Україні внаслідок застарілих ушкоджень кісток передпліччя, що дозволило визначити основні напрямки зниження показників інвалідності хворих з цією патологією.

Розроблено нові критерії якості медичної реабілітації хворих в залежності від клініко-рентгенологічних проявів наслідків травм кісток передпліччя в дистальному відділі, які узагальнюють основні анатомо-функціональні порушення та дозволяють більш об’єктивно визначити якість проведеного лікування.

Розроблено диференційовані типові індивідуальні програми реабілітації хворих із застарілими переломами та переломовивихами кісток передпліччя в дистальному відділі, які спрямовані на максимально раннє відновлення або компенсацію порушених функцій ушкодженого передпліччя та кисті.

На основі біомеханічних досліджень вперше експериментально та математично обґрунтована концепція черезкісткового остеосинтезу застарілих переломів та переломовивихів кісток передпліччя в дистальному відділі з проведенням стержнів під кутом 120° при двохплощинній конфігурації апарата зовнішньої фіксації з використанням нового типу стержнів.

Удосконалено способи лікування застарілих переломів та переломовивихів кісток передпліччя в дистальному відділі, що дозволяють забезпечити ранню мобілізацію променево-зап’ясткового суглоба з одночасним підвищенням первинної стабільності фіксації фрагментів кісток.

Практичне значення роботи. Впровадження в роботу МСЕК нових критеріїв якості проведення медичної реабілітації та клініко-реабілітаційних груп з урахуванням реабілітаційного потенціалу дозволило більш адекватно та доцільно планувати заходи медичної реабілітації хворим з наслідками травм кісток передпліччя в дистальному відділі.

Розроблені методи оперативного лікування застарілих переломів та переломовивихів кісток передпліччя в дистальному відділі з урахуванням запропонованих типових диференційованих індивідуальних програм реабілітації дозволили суттєво поліпшити анатомо-функціональні результати лікування, скоротити строки тимчасової та стійкої непрацездатності хворих та інвалідів внаслідок травм кісток передпліччя в дистальному відділі.

Запропоновані методи лікування впроваджені в практику відділення реабілітації хворих та інвалідів з наслідками травм та захворювань опорно-рухової системи Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності, ортопедо-травматологічної клініки Обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова м. Дніпропетровська, в учбовий процес кафедри травматології та ортопедії Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України,

Удосконалені критерії якості проведення медичних реабілітаційних заходів хворим з наслідками травм кісток передпліччя в дистальному відділі впроваджені в роботу травматологічної МСЕК м. Дніпропетровська.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто був проведений ретроспективний аналіз 125 історій хвороб пацієнтів, які проходили лікування у відділенні травматології Обласної клінічної лікарні ім.І.І. Мечнікова м. Дніпропетровська, і 60 історій хвороб пацієнтів із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі, що проходили стаціонарне обстеження та лікування удосконаленими методами у відділенні реабілітації хворих внаслідок захворювань та травм опорно-рухової системи УкрДержНДІМСПІ.

Автор разом з науковим керівником д. м. н. професором О. Є. Лоскутовим і к.м.н. І.В. Бойко розробив методи лікування застарілих ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі, а також разом з д. т. н. професором В.Л. Красовським та к. ф-м. н. В.Є. Момотом провів біомеханічні дослідження черезкісткового остеосинтезу апаратами зовнішньої фіксації.

Особисто автором розроблено критерії медико-соціальної експертизи та типові диференційовані програми індивідуальної реабілітації хворих з наслідками ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи доповідалися на таких конференціях, конгресах та семінарах: Ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю Українського Державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності (Дніпропетровськ, 2001); Ювілейній конференції з міжнародною участю, присвяченій 25-річчю кафедри травматології і вертебрології Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 2003); Всеукраїнській конференції з міжнародною участю “Теоретичні та клінічні аспекти травматичної хвороби” (Донецьк, 2003); V Міжнародному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2001), VІ Російському національному конгресі “Человек и его здоровье” (Санкт-Петербург, 2001); на засіданні Дніпропетровської асоціації ортопедів-травматологів (2002), на міжвузівському науковому семінарі “Біомеханічні проблеми опорно-рухової системи” (Дніпропетровськ, 2003).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, серед них 5 статей у провідних наукових фахових виданнях та 4 деклараційних патенти України на винахід, 5 робіт в матеріалах з’їздів та конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали та методи дослідження”, 3 розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел (60 українських та російських авторів, 167 іноземних авторів) і 5 додатків. Робота викладена на 216 сторінках друкованого тексту, що включає 12 таблиць, 92 рисунки.

ЗМІСТ РОБОТИ

У відділі реабілітації хворих з наслідками захворювань та травм опорно-рухової системи Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності, а також в клініці травматології та ортопедії Дніпропетровської державної медичної академії на базі Обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова з 1995 р. до 2003 р. було проведено хірургічне лікування 185 хворих із застарілими переломами і переломовивихами кісток передпліччя в дистальному відділі, що були розподілені на дві групи. Контрольну групу склали 125 хворих із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі, у яких застосовували відомі, традиційні методи лікування даної патології; проводили аналіз результатів, помилок, ускладнень лікування і визначали можливі шляхи удосконалення методів лікування. Основна група представлена 60 хворими. До неї увійшли пацієнти, при лікуванні яких були використані удосконалені методи оперативного втручання.

До застарілих ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі ми відносимо: 1) переломи з не усуненим зміщенням відламків, коли з моменту травми пройшло більше 14 діб; 2) переломи, що зрослися з неусуненим зміщенням відламків (після травматична променева, ліктьова або складна косорукість); 3) несправжні суглоби кісток передпліччя.

Обстеження хворих із застарілими переломами і переломовивихами кісток передпліччя в дистальному відділі включало: огляд, при якому візуально визначались зовнішні контури променево-зап’ясткового суглоба та передпліччя, наявність деформації, колір шкірних покровів; пальпацію м’яких тканин передпліччя; визначення об’єму активних і пасивних рухів (згинання, розгинання, ліктьову і променеву девіацію, просупінаційні рухи передпліччя); оцінку сили м’язів, яку проводили шляхом динамометрії; стандартну рентгенографію. З метою уточнення діагнозу та вибору тактики лікування проводили МРТ-діагностику.

При визначенні результатів оперативного лікування застарілих переломів і переломовивихів кісток передпліччя в дистальному відділі ми дотримувались стандартів оцінки якості лікування ушкоджень кісток передпліччя, що затверджені наказом МОЗ України №41 від 30.03. 1994 р.

Аналіз історій хвороб пацієнтів із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі контрольної групи довів, що найбільша кількість незадовільних результатів лікування за традиційними методиками пов’язана з розвитком контрактур і післятравматичного остеоартрозу променево-зап’ясткового суглоба у 63 пацієнтів (50,4%), що свідчить про недосконалість існуючих методів лікування даної патології і змушує шукати шляхи щодо їх поліпшення.

За розробленою програмою в рамках загальних досліджень УкрДержНДІМСПІ було проведено вивчення й аналіз причин інвалідності внаслідок травм кісток передпліччя у 20 областях України за 2001 рік. З метою поглибленого аналізу медико-соціальних причин інвалідності внаслідок ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі та вдосконалення критеріїв якості проведення заходів медичної реабілітації нами були вивчені медико-експертні справи 108 інвалідів (виписки з історій хвороб, рентгенограми, дані додаткових методів дослідження), що стоять на обліку в спеціалізованій травматологічний МСЕК м. Дніпропетровська (за загальною виборкою за 1998-2002 р).

Встановлено, що у 2001 році в Україні вперше були визнані інвалідами внаслідок травм передпліччя 970 хворих, що склало 7,8% від загального числа вперше визнаних інвалідами внаслідок травм опорно-рухової системи, при цьому у переважній більшості хворим була визначена ІІІ група інвалідності. Слід зазначити наявність серед інвалідів осіб найбільш працездатного віку - від 30 до 50 років. Розподіл вперше визнаних інвалідами внаслідок травми передпліччя підтвердив, що як причина інвалідності на першому місці стоять післятравматичні контрактури променевозап’ясткового та ліктьового суглобів внаслідок або недосконалого та неадекватного лікування переломів і переломовивихів кісток передпліччя, особливо внутрішньосуглобових, або внаслідок недодержання принципів спадкоємності та послідовності проведення заходів медичної реабілітації.

Приймаючи до уваги той факт, що на обмеження функції верхньої кінцівки внаслідок травми впливають зміни як з боку кісток, так і з боку м’яких тканин, у тому числі і ступінь вираженості нейродистрофічного синдрому, базуючись на проведеному аналізі літератури та клінічного матеріалу, ми запропонували удосконалену схему визначення якості проведення медичних реабілітаційних заходів хворим з наслідками травм кісток передпліччя в дистальному відділі, що дозволяє адекватно планувати індивідуальні заходи медичної реабілітації і прогнозувати відновлення життєдіяльності пацієнта (табл.1).

Таблиця 1. Критерії якості проведення медичної реабілітації хворих з травмами кісток передпліччя в дистальному відділі в практиці МСЕ.

Проведений нами аналіз клінічного матеріалу з порівнянням ступеня деформації та рівня кровообігу (шляхом проведення термографії) в ушкодженому сегменті дозволив нам визначити, що показаннями до проведення одномоментної оперативної корекції існуючої деформації кісток передпліччя з використанням накісткових фіксаторів є: дефіцит довжини не більше 1 см; кутова деформація не більше 10°; дефіцит м’яких тканин (гіпотрофія) у порівнянні зі здоровим передпліччям (на тому ж рівні) не більше 10%.

Нами був удосконалений спосіб оперативного лікування застарілих внутрішньосуглобових переломів променевої кістки шляхом проведення стабільно-функціонального остеосинтезу за допомогою накісткової Т-подібної пластини з 4-6 отворами під 3,5-міліметрові спонгіозні гвинти з двома гострими зубцями, що розташовані перпендикулярно площині пластині. Це надає більшу стабільність фіксації невеликого дистального фрагмента променевої кістки, забезпечує зниження травматичності фіксації фрагментів за рахунок використання “компримівних зубців” замість гвинтів та зменшення кількості останніх. Стабільна фіксація дозволяє проводити відновлення рухів у променево-зап’ястковому суглобі вже на 3-5 добу після операції.

Під нашим наглядом знаходилося 8 хворих, яким був проведений остеосинтез застарілого внутрішньосуглобового перелому променевої кістки в дистальному відділі з використанням удосконаленої Т-подібної пластини (7 жінок у віці від 40 до 65 років та 1 чоловік у віці 25 років). Середній строк відновлення рухів у суглобі склав 5 тижнів. При оцінці результатів лікування у всіх хворих досягнуто як відновлення конгруентності суглобової поверхні променевої кістки, так і її довжини, без випадків нестабільності та вторинного зміщення відламків. Результат лікування у 6 пацієнтів хороший, у 2 – задовільний.

При наявності застарілого фрагментарного переломовивиху кісток передпліччя в дистальному відділі з метою підвищення репозиційних можливостей апарата зовнішньої фіксації при проведенні черезкісткового остеосинтезу, а також для зменшення деформації склепіння кисті, відновлення функції пальців вже з першої доби після операції нами було запропоновано лікування внутрішньосуглобових переломів кісток передпліччя в дистальному відділі шляхом проведення модифікованого дистракційного черезкісткового остеосинтезу спице-стержневим апаратом, особливістю якого є введення двох стержнів у дистальний ряд кісток зап’ястка з незалежною фіксацією у кронштейнах.

За період 2000-2002 рр. оперативне лікування за удосконаленою методикою було проведено 10 хворим із застарілими внутрішньосуглобовими переломами кісток передпліччя в дистальному відділі (8 жінок та 2 чоловіка) у віці від 54 до 74 років. При оцінці результатів лікування у 8 хворих отримані хороші результати, у 2 – задовільні. Середній строк лікування склав 10 тижнів.

Нами також був удосконалений стержневий фіксатор, що пропонується для проведення черезкiсткового остеосинтезу. Модифікований фіксатор виконаний у вигляді стержня, тіло якого складається з наконечника, робочої частини з різьбою і гладкою поверхнею, неробочої частини із різьбою для закріплення в апараті зовнішньої фіксації; наконечник створений у вигляді пірамідального долота з мітчиком, а розташована поруч з ним робоча частина з різьбою – у вигляді гребінкового черв’яка. Шаг гребінкового черв’яка –


8-09-2015, 22:24