Однією з причин, що приводять до обмеження функції кисті та верхньої кінцівки в цілому у хворих внаслідок переломів променевої кістки в дистальному метаепіфізі є розвиток післятравматичної променевої косорукості, що виникає внаслідок або ушкодження зони росту у дітей, або зрощення з неусуненим зміщенням фрагментів кісток передпліччя у дорослих.
За період 1998-2003 рр. під нашим наглядом знаходилося 12 хворих з післятравматичною променевою косорукістю (8 жінок і 4 чоловіка) у віці від 14 до 62 років. Перша ступінь косорукості була у 3, а друга – у 9 пацієнтів.
З метою зменшення травматичності корекції деформації, враховуючи порушення співвідношень у дистальному променево-ліктьовому суглобі, ми удосконалили існуючу методику черезкісткового остеосинтезу при цій патології, що містить на першому етапі стандартний монтаж апарата Ілізарова з 3-4 кільцевих опор, закриту остеоклазію променевої кістки в метаепіфізарній ділянці, як правило, на верхівці деформації, з поступовою дистракцією фрагментів променевої кістки по 0,25 мм 4 рази на добу до повного усунення деформації. На другому етапі у сагітальній площині з середини дозовні проводять додаткову спицю з опорною площадкою через дистальний метаепіфіз ліктьової кістки для усунення діастазу та підвивиху в дистальному променево-ліктьовому суглобі.
При аналізі результатів лікування за стандартами якості у 8 хворих отримані хороші результати, у 4 – задовільні, а середній термін лікування склав 10 тижнів.
Клінічний досвід свідчить, що проведення спиць через сухожилки м’язів згиначів і розгиначів кисті та пальців наскрізь при ЧКОС призводить до зниження функціональних можливостей у післяопераційному періоді, а також до ушкодження шкіри при мобілізації променево-зап’ясткового суглоба, що збільшує строки лікування та тимчасової непрацездатності постраждалих. Окрім цього, при проведенні ЧКОС за Ілізаровим завжди існує більш великий ризик ушкодження судинно-нервових стовбурів передпліччя при проведенні спиць у порівнянні зі стержневою фіксацією кісткових відламків.
Таким чином, удосконалення конструкції спицевих, спице-стержневих апаратів зовнішньої фіксації і методології проведення черезкісткового остеосинтезу кісток передпліччя на їх основі є актуальним і потребує подальшого наукового обґрунтування.
Для більш повного уявлення про напруження і деформації, що виникають в системі “кістка - апарат зовнішньої фіксації”, ми провели обчислювальний експеримент з використанням тривимірних моделей. Для математичного моделювання остеосинтезу, що триває під впливом навантажень, ми використовували рівняння просторового напруженого стану суцільного середовища у формі Ламе, що реалізовано у пакеті програми комп’ютерного проектування COSMOS/M 2.6. У проведеному обчислювальному експерименті нами досліджена поведінка повної просторової конфігурації стержневого апарата, що включає кістку, стержні і зовнішні опори, створені у пакеті INVENTOR 2001. Механічні властивості матеріалу, тобто кістки та металевих конструкцій, задавали відповідно до літературних даних та середнього значення тертя на границі зламу.
Був змодельований косий перелом діафіза довгої кістки, при цьому поверхня зламу знаходилася в одній площині. Як граничні умови задавалися варіанти напруження з боку стержнів, а також так звані умови на нескінченність, котрі враховують, що в даному прикладі досліджується не вся кістка, а тільки її окрема ділянка. При цьому максимальне навантаження у всіх розрахункових випадках складало 400 Н – біля половини ваги дорослої людини.
Розглянуто варіант, у якому всі стержні розташовані в одній площині по одній прямій (одноплощинний), варіант, у якому існує два ряди стержнів, розташованих під кутом або 90°, або 120° один відповідно до іншого (двохплощинний) і, нарешті, варіант, де використовували три ряди стержнів, введених під кутом 120° один відповідно одного (триплощинний).
При фіксації фрагментів кістки за одноплощинною схемою при навантаженні кінці стержнів, проходячи у протилежний кірковий шар або упираючись в нього, чинять дію, що розтягує фрагменти кістки, навіть з урахуванням тертя на поверхні контакту. Ще одним негативним фактором фіксації одноплощинним апаратом є значна локалізація областей великих напружень в місцях введення стержнів.
Основним ефектом при фіксації двохплощинним апаратом під кутом 90° є практично повне зникнення “шкідливих” зсувних напружень уздовж площини перелому. Однак тенденція до виникнення розтягувальних сил на протилежному боці кістки зберігається. При фіксації фрагментів кістки стержнями, проведеними в двох площинах під кутом 120°, визначено, що зникають небезпечні додаткові напруження уздовж усього профілю перелому. У цілому ця конструкція є більш стабільною у порівнянні з попередньою двохплощинною схемою фіксації під кутом 90°.
Таким чином, в обчислювальному експерименті встановлено, що з розглянутих вище методів фіксації переломів діафіза променевої кістки найбільш раціональною є двохплощинна схема монтажу апарата зовнішньої фіксації зі стержнями, проведеними під кутом 120°.
Обчислювальний експеримент довів складність оцінки реальної жорсткості системи “кістка – апарат зовнішньої фіксації” в цілому і, перш за все, через труднощі урахування її особливостей, пов’язаних з умовами закріплення стержнів в апараті, з характером з’єднання окремих елементів апарата тощо. Тому з метою отримання найбільш об’єктивних даних про жорсткість системи в цілому, а не тільки в місцях введення стержнів, ми виконали експеримент на фізичній моделі, тобто провели порівняльну оцінку інтегральної жорсткості системи “кістка – апарат зовнішньої фіксації” у різних конфігураціях.
Для забезпечення можливості об’єктивного порівняння жорсткості систем з різними конфігураціями апаратів реальні променеві кістки ми замінили дерев’яними (дубовими) брусами з прямою оссю і круговою формою поперечних перерізів.
Закручуючи в експерименті стержень у пружній області його деформування і визначаючи відповідні куту закручування (j) значення скручувального моменту (Мскр), можна обчислити за формулою (1) величину інтегральної жорсткості стержня (GIкр) на довжині (l):
. 
(1)
Саме цю методику і покладено в основу порівняльної експериментальної оцінки інтегральних жорсткостей систем “кістка – апарат зовнішньої фіксації”. Деформація крутіння була обрана з розумінь більшої її загальності, ніж деформації осьового розтягання (стискування) і зсуву, і більш простої її реалізації у порівнянні з деформацією вигину.
Програма досліджень містила визначення інтегральної жорсткості при крутінні (на ділянці однакової довжини l) для таких систем: 1) модель без порушення її цілісності; 2) “модель – спицевий апарат Ілізарова”; 3) “модель – одноплощинний стержневий апарат”; 4) “модель – двохплощинний стержневий апарат із площинами фіксації, орієнтованими під кутом 90°”; 5) “модель – двохплощинний стержневий апарат із площинами фіксації, орієнтованими під кутом 120°”.
У випробуваннях систем “модель – апарат зовнішньої фіксації”, з метою імітації поперечного перелому кістки модель розсікали в площині поперечного перерізу на визначеному рівні на два фрагменти. Для забезпечення чистоти експерименту всі досліди проводили в стані діастазу фрагментів, відстань між якими у вихідному стані (до навантаження) складала 0,5–1 мм.
Аналіз отриманих залежностей “Мскр – j” різних систем свідчить, що в межах пружних деформацій їх характер був близький до лінійного. Практично у всіх досліджуваних систем при досягненні граничних значень параметрів навантаження змінювався характер залежності “Мскр –j”. Тому оцінку жорсткості систем проводили тільки в межах пружних деформацій.
В таблиці 2 наведені граничні значення j* и Мскр* для всіх розглянутих систем, а також показник жорсткості k, що був обчислений на ділянках пружнього деформування: k = Мскр/j. Отриманні дані свідчать, що найбільшу жорсткість має система “модель - двохплощинний стержневий апарат 120°” (k=0,59).
Таблиця 2. Граничні характеристики навантаження різних експериментальних систем і жорсткісний показник.
| Система | φ * | Мскр* (Нм) | Жорсткісний показник k (Нм/град) |
| Модель без порушення її цілісності | 30 | 15,00 | 0,54 |
| Модель – спицевий апарат Ілізарова | 34 | 8,50 | 0,28 |
Модель – одноплощинний стержневий апарат |
26 | 5,80 | 0,21 |
Модель – двохплощинний стержневий апарат із площинами фіксації, орієнтованими під кутом 90° |
20 | 8,00 | 0,39 |
Модель – двохплощинний стержневий апарат із площинами фіксації, орієнтованими під кутом 120° |
16 | 9,00 | 0,59 |
З метою анатомо-функціонального обґрунтування проведення стержнів у двох чи трьох радіальних площинах нами були виконані магнітно-резонансні томограми здорового передпліччя у середньофізіологічному положенні з інтервалом 1 см, що довели максимальну безпеку відносно до судинно-нервових стовбурів при введенні стержнів по задньолатеральній та задньомедіальній поверхні передпліччя. Повністю залишається вільною від фіксаторів волярна поверхня дистального відділу передпліччя, що дозволяє уникнути травматизації сухожилків згиначів, а це в свою чергу забезпечує можливість більш ранньої мобілізації кистьового суглоба, позбавляє від прорізування шкіри навколо спиць, запалення, больового синдрому тощо.
З урахуванням вищепроведених біомеханічних досліджень нами була запропонована модифікація методики лікування застарілих ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі спице-стержневим (стержні вводять в дистальний фрагмент з дорсального боку передпліччя), а також стержневим апаратом зовнішньої фіксації.
Перевагами цієї методики є простота проведення стержнів, мінімальна інвазивність, можливість використання в комбінації з накістковим остеосинтезом та черезшкірним проведенням спиць Кіршнера (наприклад, для репозиції шилоподібного відростка променевої кістки), керованість остеосинтезу впродовж всього лікування, відсутність ушкодження сухожилків згиначів і рання мобілізація (повна функція у більшості пацієнтів досягається на 2-4 тижні раніше, ніж при використанні традиційного спицевого апарата Ілізарова), суттєве зниження ризику травми судинно-нервових стовбурів, можливість широкого доступу для нагляду за шкірою.
Під нашим наглядом знаходилося 10 хворих (7 жінок та 3 чоловіка) у віці від 20 до 48 років, яким було проведено лікування спице-стержневим або стержневим апаратом зовнішньої фіксації застарілих ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі. У всіх хворих отримані хороші результати.
Проведений вище всебічний аналіз лікувальних заходів хворих контрольної та основної груп спостереження з урахуванням існуючих (традиційних) та удосконалених методів оперативних втручань дозволив нам визначитися з типовими диференційованими індивідуальними програмами медичної реабілітації в залежності від строку, що минув після травми, характеру попередньої операції, рівня анатомо-функціональних порушень та щільності кісткової тканини.
Результати лікування хворих основної групи були вивчені у всіх пацієнтів в терміни від 6 місяців до 3 років після оперативного втручання. Середній термін спостереження склав 20,5 місяця.
Хороші та задовільні результати лікування отримані у 88,4% хворих основної групи спостереження з розглянутою патологією проти 75,7% - контрольної. Треба відзначити також скорочення строків фізіофункціонального лікування (ЛФК, масаж, ультразвук, озокеритові аплікації) та тимчасової непрацездатності у хворих основної групи у порівнянні з контрольною групою до 30%.
Аналізуючи причини незадовільних результатів оперативного лікування у 7 хворих із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі, ми відзначили, що у 5 хворих внаслідок помилкового розташування осі обертання шарнірів та місця проведення остеоклазії і у двох хворих внаслідок значних трофічних порушень та наявності хронічного остеомієліту не вдалося повністю відновити довжину та об’єм рухів в ушкодженому передпліччі. Змінили фах або перейшли на більш легку роботу 6 з цих пацієнтів. Після проходження огляду в МСЕК у 4 з них встановлено відсотки втрати працездатності, а у 3 пацієнтів встановлена ІІІ група інвалідності зі складанням індивідуальної програми реабілітації.
Таким чином, як показує аналіз результатів лікування і результати трудової реабілітації хворих, використання удосконалених нами способів оперативних втручань і розроблених методичних підходів до лікування застарілих переломів і переломовивихів кісток передпліччя в дистальному відділі дозволяє в оптимальні терміни одержати сприятливі анатомо-функціональні результати у 88,4% хворих.
ВИСНОВКИ
1. Наслідки переломів кісток передпліччя серед загальної структури травм, що призводять до інвалідності, складають від 14,5% до 20,5%, а первинна інвалідність внаслідок застарілих ушкоджень кісток передпліччя у 2001 році в Україні склала 7,8%, при цьому існує певний резерв зниження показників первинної інвалідності за рахунок продовження листків непрацездатності з проведенням раціональних заходів медичної реабілітації.
2. Основними факторами, що приводять хворих до інвалідності внаслідок травм кісток передпліччя в дистальному відділі, є стійкі змішані контрактури променево-зап’ясткового суглоба внаслідок відсутності відновлення конгруентності суглобових поверхонь та правильних анатомічних взаємовідносин у дистальному променево-ліктьовому суглобі, тривалої іммобілізації, невідповідності застосованого типу остеосинтезу характеру отриманої травми, порушення методології проведення оперативного втручання.
3. Запропоновані нові критерії якості та оцінки анатомо-функціональних порушень кісток передпліччя в дистальному відділі дозволили адекватно планувати індивідуальні заходи медичної реабілітації та прогнозувати відновлення життєдіяльності пацієнта.
4. Удосконалений метод лікування застарілих переломів променевої кістки в дистальному відділі Т-подібною пластиною з “компримівними зубцями” дозволив поліпшити функціональні результати за рахунок ранньої мобілізації поруч із стабільною фіксацією фрагментів.
5. Шляхом математичного моделювання та фізичного експерименту обґрунтована ефективність черезкісткового остеосинтезу спице-стержневими апаратами при лікуванні застарілих ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі.
6. Запропоновані нами способи лікування застарілих переломів та переломовивихів кісток передпліччя в дистальному відділі шляхом використання спицевих та спице-стержневих апаратів зовнішньої фіксації з урахуванням біомеханічних особливостей, що виникають у системі “кістка-апарат зовнішньої фіксації”, дозволили проводити ранню мобілізацію при збереженні стабільності фіксації фрагментів кісток.
7. Серед факторів, що впливають на розвиток ускладнень при лікуванні застарілих ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі, поруч з тяжкістю анатомо-функціональних порушень, треба відзначити помилки при діагностиці всього обсягу ушкоджень, а також використання методів лікування, що потребують тривалої іммобілізації.
8. Розроблені типові диференційовані індивідуальні програми реабілітації хворих із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя та врахуванням традиційних і вдосконалених методів реабілітації дозволили отримати хороші та задовільні результати лікування у 88,4% хворих при скороченні показників тимчасової та стійкої непрацездатності до 30%.
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Лоскутов А.Е., Бойко И.В., Дорогань С.Д., Макаров В.Б. Медицинская реабилитация больных с посттравматической косорукостью // Ортопедия, травматология и протезирование. - №2. - 2001. - С.60-63.
Особистий внесок автора полягає в обґрунтуванні двохетапності проведення черезкісткового остеосинтезу при лікуванні променевої косорукості, а також у клінічному нагляді та лікуванні хворих з цією патологією.
2. Бойко И.В., Момот В.Е., Макаров В.Б. Биомеханическое моделирование остеосинтеза стержневыми аппаратами // Травма. – 2002. – Том 3, № 1. - С. 20-25.
Особистий внесок автора полягає в розробці ідеї порівняльного аналізу стабільності фіксації різних конфігурацій стержневих апаратів шляхом проведення обчислювального експерименту.
3. Бойко І.В., Макаров В.Б., Ліфаренко Є.Л. Біомеханічні аспекти остеосинтезу одноплощинним стрижневим апаратом // Медичні перспективи. - 2002. – Том VII, N2. – C.22-24.
Особистий внесок автора полягає в проведенні аналізу стабільності фіксації кісткових відламків одноплощинним стержневим апаратом та у висвітленні шляхів щодо його удосконалення.
4. Лоскутов О. Є., Макаров В.Б. Аналіз невдалих результатів медичної реабілітації хворих з наслідками переломів дистального відділу кісток передпліччя // Травма. – 2002. – Том3, № 4. - С.415-421.
Особистий внесок автора полягає в проведенні ретроспективного аналізу результатів оперативного лікування хворих із застарілими ушкодженнями кісток передпліччя в дистальному відділі, удосконаленні критеріїв якості проведення медичної реабілітації таким пацієнтам.
5. Лоскутов О. Є., Іпатов А.В., Макаров В.Б. Медична реабілітація хворих із застарілими ушкодженнями дистального відділу кісток передпліччя (аналітичний огляд літератури) // Ортопедия, травматология и протезирование. - №2. - 2003. - С.162-169.
Особистий внесок автора полягає в пошуку та систематизації даних літературних джерел щодо проблеми лікування ушкоджень кісток передпліччя в дистальному відділі, висвітленні можливих шляхів щодо їх удосконалення.
6. Патент №39470 А України МКИ А 61 В 17/58. Фіксатор для переважного використання у черезкістковому остеосинтезі: Пат. №39470 А України МКИ А 61 В 17/58 / Бойко І.В., Дорогань С.Д., Макаров В.Б., Ліфаренко Є.Л. - № 2000085012; Заявл.27.08. 2000; Опубл.15.06. 2001; Бюл. №5.
Особистий внесок автора полягає в проведенні патентно-інформаційного пошуку, розробці фіксатора, клінічній апробації.
7. Патент №46958А України МКИ А 61 В 17/56. Спосіб оперативного лікування посттравматичної променевої косорукості: Патент №46958А України МКИ А 61 В 17/56 / Бойко І.В., Макаров В.Б., Дорогань С.Д., Ліфаренко Є.Л. - №200011642; Заявл.14.11. 2000; Опубл.17.06. 2002; Бюл. №6.
Особистий внесок автора полягає в проведенні патентно-інформаційного пошуку, клінічній апробації.
8. Патент №48762А України МКИ А 61 В 17/56. Спосіб оперативного лікування застарілих переломовивихів дистального відділу кісток передпліччя: Патент №48762А України МКИ А 61 В 17/56 / Лоскутов О. Є., Дорогань С.Д., Бойко І.В., Бойко О.М., Макаров В.Б., Момот В. Є. - № 2001128271; Заявл.03.12. 2001; Опубл.15.08. 2002; Бюл. №8.
Особистий внесок автора полягає в проведенні патентно-інформаційного пошуку, обґрунтуванні ідеї введення стержнів під кутом 120° один до одного, клінічній апробації.
9. Патент №48763А України МКИ А 61 В 17/56. Спосіб оперативного лікування застарілих волярних переломів Бартона: Патент №48763А України МКИ А 61 В 17/56 / Лоскутов О. Є., Дорогань С.Д., Бойко І.В., Бойко О.М., Макаров В.Б. - № 2001128272; Заявл.03.12. 2001; Опубл.15.08. 2002; Бюл. №8.
Особистий внесок автора полягає в проведенні патентно-інформаційного пошуку, анатомо-функціональному обґрунтуванні створення “компримівних зубців”, клінічній апробації.
10. Макаров В.Б., Ліфаренко Л. Є. Удосконалений черезкістковий остеосинтез лікування посттравматичної променевої косорукості // Праці V Міжнародного конгресу студентів та молодих учених. - Тернопіль, 2001 р. – С.38.
Особистий внесок автора полягає в обґрунтуванні двохетапності проведення черезкісткового остеосинтезу при лікуванні променевої косорукості.
11. Макаров В.Б. Сучасні питання медичної реабілітації і медико-соціальної експертизи хворих
8-09-2015, 22:24