ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
«ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»
КОЛОВ ГЕННАДІЙ БОРИСОВИЧ
УДК616.728.2/.728.3-089-77:616-06-002.3:616-071-089.844
ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ГНІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯ ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯ КУЛЬШОВОГО ТА КОЛІННОГО СУГЛОБІВ
14.01.21 – т равматологія та ортопедія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в ДУ «Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України».
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Грицай Микола Павлович, завідувач
відділу кістково-гнійної хірургії
ДУ «Інститут травматології та ортопедії
Академії медичних наук України».
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Коструб Олександр Олексійович,
завідувач відділу спортивної та
балетної травми ДУ «Інститут
травматології та ортопедії
Академії медичних наук України»;
доктор медичних наук
Зазірний Ігор Михайлович, керівник
ортопедо-травматологічного відділення
Клінічної лікарні «Феофанія»
Державного управління справами
при Президенті України
Захист відбудеться 22.04.2008 р. о__13__годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при ДУ «Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України» (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).
Автореферат розісланий 20.03.2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Гук Ю.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема профілактики та лікування раньової інфекції після ендопротезування суглобів набуває сьогодні особливої актуальності. Летальність серед хворих з гнійно-септичними ускладненнями після ендопротезування складає від 3 до 40% (K.A.Powers, 1990; M. Saccante, 1998; B. Sankaretal., 2005 та ін.).
Якщо 25 – 30 років тому ендопротезування виконували у виняткових випадках, то тепер це втручання має широке застосування в ортопедо-травматологічних відділеннях обласних та міських лікарень України. Незважаючи на створення спеціалізованих центрів, покращення технології та умов хірургічних втручань, впровадження нових видів ендопротезів, профілактичне застосування сучасних антибіотиків – проблема нагноєнь залишається актуальною і невирішеною.
Успіхи сучасної анестезіології дозволили виключити з протипоказів до цього травматичного втручання хворих похилого віку зі значними патологічними змінами у внутрішніх органах. Саме тому багато хірургів при прийнятті рішення про необхідність ендопротезування часто не беруть до уваги наявність вогнищ латентної інфекції в організмі.
За період розвитку ендопротезування дані про відсоток нагноєнь суттєво коливались – від 0,2 до 58,5% (К.М. Сіваш з співавт., 1973; В.Д. Мамонтов 2000; Прохоренко В.М., 2005 J. Charnleyetal., 1969; S.M. Smithetal., 1973 J.E. Phillips., 2006). У сучасних публікаціях найчастіше наводяться відсотки гнійних ускладнень в межах 0,8 – 4,0. Необхідно також зауважити, що аналіз літератури свідчить про неможливість, в даний час, розраховувати на подальше істотне зниження частоти інфікування при застосуванні масивних імплантатів з метою остеосинтезу або ендопротезування (S.S. Mohanti, P.R. Kay, 2004).
Значна частина інфекційних ускладнень пов’язана з недооцінкою вихідного стану опорно-рухового аппарату та імунної системи. Описані в літературі фактори ризику виникнення нагноєнь потребують певного аналізу та систематизації, визначення їх достовірності та проведення адекватних профілактичних заходів при плануванні ендопротезування (E.F. Berbarietal., 1998; K.S. Yongetal., 2001; S.H. Leeetal., 2002).
Слід відмітити також і те, що до теперішнього часу відсутні чіткі принципи діагностики цього ускладнення, бракує чітких діагностичних показників, які свідчать про наявність інфекції в оперованому суглобі та лабораторно-інструментальних критеріїв оцінки перебігу інфекційного процесу. Численні дослідження показали, що немає жодного стовідсотково специфічного та чутливого діагностичного тесту (S.E. Levineetal., 1993; M.M. Tunneyetal., 1999; N. Mahomedetal., 2005). У більшості випадків, діагностика інфекційного процесу після ендопротезування базується на окремих клінічних, лабораторних та інструментальних критеріях, без їх послідовної регламентації, що ускладнює ранню ідентифікацію запального процесу та зменшує шанси на подальше успішне лікування із збереженням функції суглоба.
Лікування гнійних ускладнень після ендопротезування суглобів теж залишається проблемним питанням, оскільки запропоновані консервативні та оперативні методики мають певні недоліки та потребують удосконалення. Тому покращення ранньої діагностики та комплексного лікування параендопротезних гнійних ускладнень має велике, не тільки медичне, але й соціальне значення. Актуальність цього дослідження зумовили всі вищевикладені аспекти.
Зв’язок з науковими програмами, планами, темами.
Дисертація є фрагментом планової НДР Інституту травматології та ортопедії АМН України “Вивчити особливості діагностики та лікування гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів”, № держреєстрації 0106U000314.
Мета дослідження.
Покращити результати лікування хворих з гнійними ускладненнями після ендопротезування кульшового та колінного суглобів шляхом розробки комплексу діагностичних та лікувальних заходів.
Завдання дослідження:
1. Провести аналіз факторів ризику розвитку гнійно-запального процесу при ендопротезуванні.
2. Визначити особливості мікробіологічних, серологічних та імунологічних показників у хворих.
3. Розробити алгоритм ранньої діагностики гнійного ускладнення після ендопротезування.
4. Удосконалити методи консервативного та оперативного лікування гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів.
5. Удосконалити заходи реабілітації даної категорії пацієнтів та дослідити результати їх лікування.
Об’єкт дослідження – гнійні ускладнення після ендопротезування кульшового та колінного суглобів.
Предмет дослідження – дані клінічних та лабораторних досліджень, консервативні та оперативні методи лікування гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів.
Методи дослідження – клініко-лабораторний, рентгенологічний, імунологічний, серологічний, мікробіологічний, статистичний.
Наукова новизна отриманих результатів
На основі власних досліджень встановлена статистична значимість факторів ризику виникнення нагноєнь після ендопротезування. Статистично доведено, що переважали (76%) наступні фактори: хронічні запальні захворювання внутрішніх органів, нестабільність компонентів ендопротеза та більше 2-х перенесених оперативних втручань на даному суглобі. Виявлена достовірність цих факторів у поєднанні з такими ознаками, як вік 65 років, жіноча стать та деформівний артроз.
В результаті клінічних спостережень встановлено цінність клінічних, рентгенологічних, ультрасонографічних, мікробіологічних, серологічних та імунологічних методів діагностики гнійно-запального процесу. Виявлено, що в ранній діагностиці запальних ускладнень після ендопротезування високоінформативним методом є ультрасонографічне дослідження. На підставі цих даних вперше розроблено алгоритм ранньої діагностики гнійного запалення після ендопротезування, в якому визначена послідовність досліджень при виникненні болю в оперованому суглобі. В алгоритмі визначено, що вирішальними для діагностики нагноєння були результати ультрасонографічного та мікробіологічного досліджень.
При мікробіологічному дослідженні виявлено, що найбільш цінним операційним матеріалом для об’єктивної етіологічної діагностики парапротезної інфекції є кісткова тканина. При серологічному дослідженні визначено, що високий рівень антитіл до S.aureus та S.pyogenes одночасно з реакцією на С-РБ має діагностичну інформативність не тільки при доопераційному виявленні парапротезної інфекції, але й післяопераційному моніторингу. При імунологічному дослідженні встановлено, що відсутність тенденції до нормалізації рівня циркулюючих імунних комплексів, після сануючих втручань, свідчить про вірогідність рецидиву гнійного процесу.
На підставі клінічних спостережень, результатів мікробіологічних та імунологічних досліджень виявлено, що ефективна хірургічна санація гнійно-запального осередку із збереженням ендопротезу суглоба, можлива лише в перші 1-3 тижні з моменту появи ознак запалення, а також за умови адекватної антибактеріальної та інших заходів консервативної терапії. Запропоновано спосіб скелетного витягнення, який застосовується на етапі реабілітації у хворих з гнійними ускладненнями після ендопротезування кульшового суглоба.
Практичне значення роботи полягає у визначенні значущості факторів ризику гнійних ускладнень при ендопротезуванні кульшового та колінного суглобів і розробці алгоритму ранньої діагностики параендопротезних ускладнень. Застосування своєчасної діагностики та запропонованих лікувальних заходів дає можливість підвищити результати лікування хворих з гнійними параендопротезними ускладненнями та покращити якість життя пацієнтів.
Особистий внесок здобувача. Автор особисто обстежив і проаналізував історії хвороб та рентгенограми стаціонарних хворих з гнійними ускладненнями після ендопротезування кульшового та колінного суглобів. Обстеження та лікування 73 хворих проводилось безпосередньо за участю автора. Автор особисто приймав участь у 53 сануючих операціях, у збиранні матеріалу для проведення імунологічних, мікробіологічних та серологічних досліджень, а також в інтерпретації отриманих даних цих досліджень. Проаналізував предиктори виникнення ускладнень, розробив діагностичний алгоритм та підхід до лікування цих хворих . Запропонував спосіб скелетного витягнення.
Апробація результатів дисертації
Основні положення роботи представлені на:
науково-практичній конференції з міжнародною участю «Тотальне і ревізійне ендопротезування великих суглобів» (Львів, 2-4 жовтня 2003);
конференції молодих вчених ІТО АМН України (Київ, червень 2004 та 2005);
пленумі асоціації ортопедів-травматологів України (Київ-Вінниця 23-24 вересня 2004);
науково практичній конференції ІТО АМН України (Київ, вересень 2004);
науково-практичній конференції «Актуальні питання ортопедії та травматології» (Ужгород, 19 – 20 вересня 2005 р.);
всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології,” присвяченій 85-річчю ІТО АМН України (Київ, травень 2004);
14 з’їзді ортопедів - травматологів України (Одеса, 21-23 вересня 2006р.);
25-th annual meeting of the European bone and joint infection societi (Budapest, 25-27 may, 2006);
науково – практичній конференції з міжнародною участю присвяченій 80-річчю кафедри ортопедії і травматології №2 НМАПО ім. Л.П. Шупіка «Проблеми ендопротезування кульшового та колінного суглобів» (Київ, 19-20 жовтня 2006р);
науково-практичній конференції хірургів за участю іноземних фахівців «Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії» (Київ, 14-15 грудня 2006 р.);
конференції ортопедів-травматологів Азербайджана з міжнародною участю (Баку 25-26 травня 2007);
Публікації.
За темою дисертації опубліковані 9 праць у наукових журналах, матеріалах, збірниках тез українських і міжнародних з’їздів, конференцій, у тому числі 6 статей надруковано у виданнях, ліцензованих ВАК України.
Структура дисертації
Дисертація викладена на 157 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 31 рисунками та 13 таблицями. Складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, висновків та списку використаних джерел літератури (країни СНД – 55 джерел, іноземних – 111 джерел).
ЗМ ІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження. Проведено аналіз даних історій хвороб 91 пацієнта з гнійними ускладненнями після ендопротезування кульшового та колінного суглобів, які лікувались в клініці кістково - гнійної хірургії ДУ “ІТО АМН України”. Вивчались такі показники, як локалізація процесу, вік та стать хворого, тип фіксації ендопротеза, терміни, через які виникло нагноєння. Серед 91 хворого було 64 пацієнти з нагноєнням після ендопротезування кульшового та 27 хворих – колінного суглобів.
За віком хворі з ускладненнями в кульшовому суглобі розподілились наступним чином: 13 пацієнтів були віком від 18 до 44 років, 19 хворих – від 45 до 59, ще 19 – від 60 до 70 років, 13 – були віком старше 70 років. За терміном ускладнення визначились майже однакові групи: нагноєння до 3-х міс констатували в 31(48,0%) хворого, більше 3-х – у 33(52,0%) хворих.
Стосовно ускладнень після ендопротезування колінного суглоба – за віком переважали пацієнти від 18 до 44 років – 11 хворих (перевага в даній віковій групі за рахунок хворих з ендопротезуванням з приводу пухлинних процесів) та старше, ніж 60 років – 14 пацієнтів. В цій групі переважали ранні нагноєння: в термін до 3-х місяців – у 19 (63,0 %) хворих, через більший термін – у 8 (37,0 %).
Для досягнення мети роботи та вирішення поставлених завдань з діагностики гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів використані наступні методи дослідження: загальноклінічний, рентгенологічний, ультрасонографічний, мікробіологічний, серологічний та імунологічний.
Клінічний метод. Під час надходження до відділення в усіх хворих з'ясовували основні скарги, збирали анамнез захворювання і життя, проводили загальний та місцевий огляд. При з'ясуванні скарг пацієнта звертали увагу на характер та інтенсивність больового синдрому, час його появи, зв'язок болю в ділянці хворого суглоба з рухами і навантаженням. Збір анамнезу включав виявлення імовірних причин і чинників ризику, які сприяли виникненню ускладнення, місце, характер і результат попереднього лікування, наявність супутньої патології. При місцевому обстеженні пацієнта звертали увагу на стан м'яких тканин в ділянці ураження гнійним процесом: набряк, гіперемія, кількість та локалізацію нориць, характер виділень (кількість, колір, запах, консистенція), а також проводили обов’язкове дослідження нориці гудзиковим зондом («проба зондом» позитивна при його проходженні до кістки або до компонентів ендопротеза та негативна - при знаходженні зонду в м’яких тканинах).
Лабораторні методи дослідження. Загальноклінічний аналіз крові, проведений всім хворим, був найбільш важливим з методів дослідження формених елементів крові та оцінки інфекційного процесу.
Мікробіологічний та серологічний методи. Дослідження проводились за розробленою схемою. Мікробіологічні дослідження вмісту рани, нориці або дренажу проводили безпосередньо перед операцією; інтраопераційно: з норицевого ходу, з ендопротеза, з місця контакту кістка-протез, з ділянки патологічно зміненої капсули суглоба, окремо в лабораторії проводили змиви з окремих компонентів ендопротеза. Після операції проводилось мікробіологічне дослідження вмісту дренажу під час першої перев’язки та повторні мікробіологічні дослідження один раз на тиждень до видалення дренажів.
Серологічне дослідження крові контролювали через тиждень та через два тижні після операції, в подальшому - щомісячно до трьох місяців та під час оглядів.З серологічних тестів нами обрано визначення рівня антитіл до S.aureus та S.pyogenes у всіх досліджених хворих, незалежно від результатів мікробіологічних досліджень, та реакцію аглютинації з аутокультурами, виділеними від хворих з операційного матеріалу, дренажів чи нориць. Серологічні дослідження включали також реакцію аглютинації (РА) з живою та грітою культурами ізольованих мікроорганізмів (у разі їх виділення з патологічного матеріалу) для з’ясування специфічної імунної відповіді. Антитіла до гемолітичного стрептокока групи А визначали за рівнем антистрептолізину-О (АСЛ-О). За діагностичний титр брали концентрацію АСЛ-О ≥ 250 МО/мл. Особливу увагу приділяли динамічному вивченню С-реактивного білка та антистрептолізина-О якісним та напівкількісним визначенням їх в розведених сироватках методом аглютинації латексних часточок.
За даною схемою проаналізовано 134 зразки операційного матеріалу; 36 зразків виділень з нориць та ран та 68 проб виділень після сануючих втручань (загалом 238 проб). Виконано серологічне дослідження 104 проб сироваток крові, поставлено 396 серологічних реакції.
Також для виявлення мікроорганізмів використовували бактеріоскопію нативних мазків. Препарати готували з операційного матеріалу, розділеного на такі групи: м¢які тканини, фрагменти кісток (секвестри, алотрансплантати), змиви з металевих чи пластикових частин ендопротеза
Чутливість виділених культур мікроорганізмів до 27 антибактеріальних препаратів вивчали методом дисків на твердих поживних середовищах, усього досліджено 162 культури мікроорганізмів, виділених з різних проб матеріалу.
Імунологічний метод. Нами було обстежено 50 пацієнтів із гнійними ускладненнями після тотального ендопротезуваннякульшового та колінного суглобів. Для оцінки імунного стану хворих проводили вивчення абсолютного вмісту лімфоцитів, моноцитів, Т-лімфоцитів та їх субпопуляційного складу в периферичній крові методом фенотипування лімфоцитів в тестах розеткоутворення з часточками, вкритими моноклональними антитілами. Разом з тим проводили визначення імуноглобулінів класів А, М, G методом простої радіальної імунодифузії в агарі, рівня циркулюючих імунних комплексів методом преципітації поліетиленгліколем. Імунологічне обстеження хворих з гнійними ускладненнями після ендопротезування проводили в динаміці: до та після операції в терміни 0,5; 1-2; 4 - 12 міс. Визначали статистичну вірогідність отриманих відмінностей.
Рентгенологічний метод. Рентгенологічне дослідження проведено всім хворим. Знімки обох суглобів виконували в прямій та бічній проекціях, це дозволяло виявити перелом або вивих, протрузію компонентів ендопротеза, а також приблизно визначити обсяг ураження кісткової тканини. Це обстеження з урахуванням клінічних та інструментальних даних дозволяло об’єктивно судити про стабільність або нестабільність конструкції. Фістулографія ділянки суглоба, з тугим заповненням норицевого ходу контрастною речовиною, виконувалася 58 хворим. Порівняльний аналіз рентгенограм у поєднанні з фістулографією і рентгенівськими знімками, виконаними відразу після ендопротезування дозволяли нам судити про поширеність гнійного процесу.
При ультрасонографічному дослідженні визначали порожнини з рідиною, їх розміри, ехогенність вмісту, наявність включень, наявність та інтенсивність васкуляризації, зв’язок нориць з порожниною суглоба, розповсюдження гнійного процесу по фасціальним проміжкам. Обстежено 73 пацієнта з ознаками запального процесу в суглобах та м’яких тканинах: з них 57 пацієнтів – після ендопротезування кульшових та 16 пацієнтів – після ендопротезування колінних суглобів.
Статистичний метод. Для аналізу факторів ризику, у 50 хворих нашої групи проведено статистична обробка отриманих даних. Для обробки кількісних величин, використовували традиційні методи параметричної статистики (M±m). Для аналізу якісних величин, які виражались у відсотках, були застосовані непараметричні методи (%±m%). Перевірка гіпотези, щодо достовірності середніх значень окремих кількісних показників визначали за T-критерієм Стьюдента. Критичний показник рівня значимості р був рівним 0,05 (р < 0,05 – існує достовірна різниця між середніми значеннями і навпаки, р > 0,05 – достовірна різниця відсутня). Порівняння відносних показників, виражених у % здійснювали за допомогою критерію Х кв. – хі квадрат. Аналіз і обробку статистичних даних проводили на персональному комп’ютері з використанням пакету STATISTICA 5,0 та MSXL для MicrosoftWindows 2003 ХР.
Результати досліджень та їх обговорення:
Визначення факторів ризику виникнення нагноєнь проводилось на основі аналізу архівного матеріалу (50 історій хвороб: 37 хворих з ускладненням після ендопротезування кульшового та 13 – колінного суглобів); при цьому ми визначили найбільш ймовірні, відомі з літератури, фактори, які сприяли виникненню гнійно-запального процесу. Основними були такі загальні та місцеві фактори ризику: хронічні запальні захворювання внутрішніх органів (пієлонефрит та холецистопанкреатит) – 20 випадків (40 %) – фактор 1; нагноєння післяопераційних гематом – 6 випадків (12 %) – фактор 2; нестабільність компонентів ендопротезу – 18 випадків (36 %) – фактор 3; тривалий прийом гормональних препаратів – 4 випадки (8 %) – фактор 4; більше двох оперативних втручань на даному суглобі – 14 випадків (28 %) – фактор 5; випадки, коли ендопротезування проводилось на фоні підвищених лабораторних показників запальної реакції в організмі – 6 (12 %) спостережень – фактор 6; патології, які призводять до зниження системної відповіді організму (цукровий діабет, пухлинний процес, туберкульоз) – 4 випадки (8 %) – фактор 7.
Слід відмітити, що фактори ризику виявлені нами в усіх хворих. При цьому, у 34 хворих (68 %) це був один фактор, два – у 11 (22%), у 4-х (8 %) – три фактори, та у одного хворого (2 %) виявлено поєднання чотирьох факторів ризику.
Нами
9-09-2015, 00:03