Статистична обробка даних виявила, що найбільш інформативним показником при 1 факторі був вік хворих 65 років, а менш інформативним – поєднання з нозологією, яка була показанням до ендопротезування – асептичний некроз головки стегнової кістки. Існувала достовірна різниця між середніми значеннями 2 фактора та локалізацією процесу в протезованому колінному суглобі, а також нозологіями – коксартрозом, гонартрозом, асептичним некрозом, переломом шийки стегнової кістки та ревматоїдним артритом. Інформативність 3 фактора вказує на збільшений ризик виникнення нагноєння при гонартрозі та коксартрозі. Фактор 4 був інформативним при таких нозологіях, як асептичний некроз голівки стегнової кістки та ревматоїдний артрит. Фактор 5 був інформативним при гонартрозі та жіночій статі. Нажаль, група хворих з факторами 6 та 7 не підлягала статистичній обробці, так як кількість хворих у ній була недостатня.
Отже, проведений аналіз показав, що у переважної більшості пацієнтів (76 %) були 1, 3, 5 фактори ризику та їх поєднання (хронічні інфекційні захворювання внутрішніх органів, нестабільність компонентів ендопротеза та більше 2-х перенесених оперативних втручань на даному суглобі, або втручань ускладнених нагноєнням). Решта факторів (2, 4, 6, 7) – мали за імовірну причину нагноєння у 24 % випадків і, що важливо, не самостійно, а в поєднанні з 1, 3 або 5 факторами ризику. Статистично доведено достовірність цих факторів у поєднанні з такими ознаками як вік 65 років, жіноча стать та деформівний артроз.
В ранній діагностиці запальних ускладнень після ендопротезування, за нашими спостереженнями, найбільш прийнятним і доступним неінвазивним та високоінформативним методом є ультрасонографічне дослідження. Воно дозволило в усіх випадках відрізнити поверхневе запалення від глибокого, виявити обмежені рідинні утворення, визначити хід нориць, виявити запалення навколо лігатури або стороннього тіла, а також виявити ознаки гіперваскуляризації та оцінити, при допплерографії, ступінь активності запального процесу. Даний метод був більш інформативний, ніж рентген для діагностики періоститу в ранній період. Доступність цього методу дає можливість проводити дослідження в динаміці для візуалізації ефективності лікування.
Поява рентгенологічних ознак інфекції відбувалась в терміни від двох до шести місяців після початку явищ запалення і полягала в підвищеній рентгенпроникності на межі кістки з протезом або цементом, також визначалась зубцеподібна деформація кортикального шару та періостальна реакція. Найбільш надійна інтерпретація рентгенограм грунтувалась на порівнянні їх в динаміці. Проведена фістулографія візуалізувала картину лабіринту норицевого ходу. Але в двох випадках раннього глибокого нагноєння контрастна речовина не потрапила в суглоб, хоча при оперативному втручанні виявили тонкий норицевий хід, який вів до ендопротеза. Тобто, фістулографія в ранньому періоді, при не сформованому норицевому ході, не є специфічним дослідженням та може показувати хибні результати, що призведе до вибору невірної тактики лікування.
Результати мікробіологічного дослідження. При мікробіологічному дослідженні до та під час операції були виділені мікроорганізми в культурі у 85,0 % та 87,1 % хворих, відповідно. Це відповідає найбільш високим даним сучасної літератури.
Важливо, що у більшості хворих до та під час операції виділено ідентичні за видом мікроорганізми, серед яких домінують грампозитивні (у 78,6 %), найчастіше – стафілококи (у 66,7 % хворих), переважно у монокультурі. З інших грампозитивних мікроорганізмів у культурі отримані: стрептококи, ентерококи, Gemellaspp., корінебактерії чи корінебактерієподібні грампозитивні палички. Грамнегативні бактерії виділені від 8 хворих (3 – P.aeruginosa, 2 – E.coli, 2 – Enterobacterspp., 1 – Kl.pneumoniae), у двох – P.aeruginosa в асоціації з коками. Факт невиявлення культур збудників у 12,7 % хворих, за наявності запального процесу, може свідчити про деяку похибку мікробіологічного дослідження в технічному чи методичному аспекті.
Дуже важливим доказом об'єктивності встановленого етіологічного фактора конкретної парапротезної інфекції є виділення ідентичної культури мікроорганізмів з різних зразків операційного матеріалу. Проведено дослідження та порівняльний аналіз всіх проб операційного матеріалу, об'єднаних у 3 основних різновиди за їх характером та розташуванням в операційній ділянці, а саме: м¢які тканини, фрагменти кісток, змиви з металевих чи пластикових частин ендопротеза. Аналіз результатів цього дослідження показав, що у більшості хворих контаміновані всі види досліджуваного матеріалу. Найчастіше контаміновані змиви з металевих та пластикових елементів ендопротеза, що виявлено у 94,1 % хворих (91,8 % зразків). Дещо менше хворих – з контамінованими м¢якими тканинами – 87,5 % (71,0 % зразків). Кісткова тканина, включно з секвестрами була контамінована у 70,0 % обстежених (70,6 % зразків).
Серед видів виділених мікроорганізмів домінували грампозитивні коки, які виділено у 90,0 % хворих – з кісток (70,6 % зразків), у 87,5 % хворих – з м¢яких тканин (60,5 % зразків), у 70,6 % хворих – зі змивів з металевих елементів (75,5 % зразків) і у 75,0 % хворих з недиференційованим операційним матеріалом.
Узагальнюючи результати проведеного порівняльного аналізу, можна зробити висновок, що доопераційне мікробіологічне дослідження дозволяє у багатьох хворих встановити етіологічний фактор нагноєння у випадку грампозитивних мікроорганізмів, особливо стафілококів та коринебактерієподібних мікроорганізмів. Дослідження операційного матеріалу дозволяє уточнити етіологічний фактор, особливо за рахунок більш повного виявлення стрептококів, включно з анаеробними, та Gemellaspp.
Результати серологічних досліджень показали, що до операції у 45,3 % хворих виявлені діагностичні рівні антитіл до S.pyogenes, причому у 15,1 % – високі рівні антистрептолізину-О (АСЛ-О). Діагностичні титри антитіл проти S.aureusвиявлено у 90,9 % хворих, що загалом підтверджує тенденції, виявлені бактеріологічним дослідженням, але суттєво їх перевищуючи. Високі рівні антистафілококових антитіл спостерігали у 15,1 % хворих, як і АСЛ-О. Це може не тільки підтвердити наявність інфекції відповідної етіології, але свідчить про імовірність гематогенного шляху інфікування навколопротезних тканин як наслідок септичного стану.
Виявлення у сироватці крові С-реактивного білка свідчить про наявність запального процесу до операції у 66,7 % хворих, причому майже у половини досліджених хворих концентрація С-РБ була високою і складала 48-96 мкг/мл (3-4 +), що підтверджує високу активність запального процесу.
Протягом 1-2 тижнів після сануючого втручання частота виявлення діагностичних титрів антитіл проти S.aureus та S.pyogenes майже не відрізнялась від аналогічних показників до операції, але активність запального процесу, за концентрацією С-реактивного білка, суттєво знизилась: удвічі менше реєстрували випадків високої концентрації 48-96 мкг/мл – 25,0 % проти 48,5 %.
Через 3-4 тижні після сануючого втручання і пізніше тенденція до зниження активності запального процесу, за рівнями антитіл до S.aureus та S.pyogenes, виявилась більш чітко: частота рівнів АСЛ-О і високих, і діагностичних, знизилась у 1,5 рази, а високих титрів протистафілококових антитіл після 2 міс взагалі не спостерігали. Цю тенденцію підтвердили результати дослідження на С-РБ: частота позитивних реакцій знизилась з 66,7 % до 30,0 %, а високих концентрацій – з 48,5 % до 10,0 %.
Отриману динаміку серологічних даних, включно з С-РБ, ми вважаємо свідченням позитивного впливу сануючої операції та ліквідації в більшості випадків чи, принаймні, зниження активності запального процесу.
Це підтверджує діагностичну цінність показників С-РБ для встановлення діагнозу парапротезної інфекції та спостереження за її динамікою. Очевидно, що високі титри антитіл до S.aureus та S.pyogenes також можна вважати діагностично значущими. На користь зумовленості серологічних показників саме станом гнійного ускладнення, свідчить і той факт, що концентрація ревматоїдного фактора у 5 хворих на ревматоїдний артрит з нашої групи після санації практично не змінилась. Особливо важливим в аспекті об'єктивності етіологічної діагностики гнійного ускладнення після ендопротезування було вивчення наявності та рівня антитіл до виділених з операційного матеріалу аутокультур мікроорганізмів.
Діагностичні рівні антитіл при реакції аглютинації з аутокультурами виявлено у всіх 16 досліджених хворих проти всіх 22 виділених від них культур. Це підтвердило етіологічну роль цих мікроорганізмів у розвитку парапротезної інфекції та свідчить про їх здатність індукувати такі титри антитіл, як при звичайній кістково-гнійній інфекції.
Імунологічні дані отримані нами в доопераційному періоді у хворих з нагноєннями після ендопротезування, показали, що коливання показників клітинної ланки імунітету відбувається біля нижньої межі норми. Імунна відповідь розгортається переважно за рахунок гуморальних чинників, що є недостатнім для повноцінного антимікробного захисту
В післяопераційному періоді відбувалося помірне зниження як клітинних, так і гуморальних факторів захисту та рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), що пояснюється реакцією організму на оперативне втручання. Починаючи з 1-2 го місяця спостереження у хворих відбувалось підвищення показників клітинного та гуморального імунітету та подальше зниження рівня ЦІК, що свідчить про нормалізацію імунологічних реакцій внаслідок санації вогнища. Ця тенденція зберігається і у віддалені строки спостереження від 4 до 12 місяців. У частини хворих не відбувалося нормалізації рівня ЦІК, які, до речі, є показником нейтралізації мікробних антигенів. Збереження високого рівня ЦІК, протягом тривалого часу, свідчило про нерадикальність оперативного втручання та вірогідність рецидиву запального процесу. У цих же хворих продовжували спостерігати імунодефіцитний стан по клітинним показникам. Враховуючи виявлені зміни, для оптимізації функціонування імунної системи, нами були запропоновані лікувальні заходи, основними принципами яких були: дезінтоксикаційна терапія та неспецифічна стимуляція клітинної ланки імунітету. Для проведення відповідної терапії використовували засоби інфузійної терапії, ентеросорбції а також імунотропні препарати комплексної дії: спленін, сирепар, ербісол та поліоксидоній, ці препарати справляють як імуностимулюючий, так і детоксикуючий та антиоксидантний вплив. Основною групою засобів для імунокорекції хворих з нагноєннями після ендопротезування були препарати тимусу – тимоген, вілозен та імунофан – і так звані тимомиметики - препарати, які за своєю дією подібні до препаратів тимусу – декаріс, метилурацил, нуклеїнат, гропринозин. Як показали наші спостереження імунокорегуючі препарати доцільно застосовувати як у передопераційній підготовці, так і в післяопераційному періоді і, при потребі, під час перебування хворого на амбулаторному лікуванні.
Ґрунтуючись на аналізі власних результатів досліджень та даних літератури, нами було розроблено алгоритм ранньої діагностики інфекційних ускладнень ендопротезування суглобів, в якому за основний ранній симптом взятий біль. При цьому комплекс наявних клінічних ознак співставляється з даними загально-лабораторних, серологічних, ультрасонографічних та рентгенологічних досліджень. При наявності рідини в оперованому суглобі (що підтверджується даними ультрасонографії) виконуємо пункцію цього суглоба, аспірацію його вмісту для цитологічного, бактеріологічного і серологічного дослідження та об’єктивізації патологічного процесу. Отримані негативні результати, при проведенні цих обстежень, спонукають до подальших досліджень та пошуку альтернативних джерел болю в суглобі (Рис. 1). Апробація діагностичних кроків розробленого нами алгоритму свідчить про його дієвість та ефективність.
Рис. 1. Алгоритм раннього виявлення гнійних ускладнень після ендопротезування.
Лікування хворих з гнійними ускладненнями ендопротезування кульшового та колінного суглобів не має великого різноманіття як за нашими власними спостереженнями, так і за даними літератури. Слід відмітити, що в спеціалізоване відділення кістково-гнійної хірургії вищезгадана категорія пацієнтів госпіталізується, нажаль, досить пізно, при наявності активного хронічного гнійно-некротичного процесу. Серед наших спостережень лише 7 (7,7 %) хворих (2 – з кульшовим та 5 – з колінним ендопротезом) були госпіталізовані у відділення до 3-х тижнів з моменту появи перших ознак запалення. Застосування діагностичного алгоритму та активної лікувальної тактики, в першу чергу, раннього сануючого хірургічного втручання, дало можливість зберегти імплантати, відновити опорну функцію кінцівки у п’яти із цих хворих (2 ендопротези кульшових суглобів та 3 – колінних). Слід відмітити, що обсяг рухів в едопротезованому суглобі цих пацієнтів суттєво зменшився за рахунок фіброзування запалених параартикулярних тканин. У решти (двох хворих) з ендопротезом колінного суглоба не було умов для збереження імплантату в зв’язку із значним рановим дефектом м’яких тканин в зоні ендопротезу.
Переважна більшість (84 – 92,3 %) досліджуваних нами пацієнтів була госпіталізована у відділення через кілька місяців чи навіть років з моменту перших проявів гнійно-некротичного процесу; у 37 % хворих на попередніх етапах були невдалі спроби (від одного до п’яти втручань) санації патологічного осередку без видалення ендопротезу. Нажаль, в таких випадках шансів на збереження штучного суглоба не було.
Лікувальна тактика, при цьому, передбачала:
- радикальну хірургічну санацію патологічного осередку із видаленням всіх компонентів ендопротезу та цементу (якщо він застосовувався);
- адекватне аспіраційне дренування кісткових та м’якотканинних порожнин;
- довготривале (4-6 тижнів, а інколи більше) застосування антибактеріальних препаратів згідно чутливості мікрофлори;
- медикаментозна корекція порушених гомеостатичних функцій організму, симптоматична терапія;
- проведення реабілітаційних заходів з метою відновлення опорної, а краще – і рухової функції хворої кінцівки.
При лікуванні гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового суглоба виконували операцію фістулнекректомію (ФНЕ) з видаленням ендопротеза та цементу. Видалення всього цементу є обов’язковою умовою радикальної санації, при недотриманні цього в усіх випадках виникав рецидив нагноєння. При операції ФНЕ з видаленням ендопротезу, на колінному суглобі проводили компресійний артродез в стержньовому апараті зовнішньої фіксації. Утворення при цьому значних порожнин та дефектів, при видаленні тібіального компоненту, перешкоджало утворенню анкілозу. Дані літератури також свідчать, що навіть провідні фахівці отримують анкілоз колінного суглоба після видалення ендопротеза в половині випадків, це спонукає до подальшого удосконалення лікувальної тактики.
Великі порожнини, які утворюються в результаті санації, а також гнійні запливи, потребують обов’язкового тривалого дренування з застосуванням від двох до п’яти дренажних трубок. Ми використовували аспіраційні системи з клапаном зворотнього току, що попереджало суперінфікування, яке було в попередніх спостереженнях. Середні строки знаходження дренажів складали у кульшовому–19,2±1,76 діб, у колінному – 12,5±0,31.
При проведенні антибіотикотерапії важливим було те, що за останні 3-5 років як в нашій країні, так і за кордоном, надзвичайно збільшилась кількість антибіотикорезистентної мікрофлори, особливо це стосується метицилін-резистентних мікроорганізмів. В наших спостереженнях метицилінрезистентні штами визначались серед половини коагулазонегативних стафілококів та у 74,5 %, культур S.aureus. В цих випадках ми застосовували препарати із групи глікопептидних антибіотиків, які, нажаль, є досить дорогими. В інших випадках перевагу віддавали антибіотикам, до яких була чутлива патогенна мікрофлора, бажано остеотропним та менш токсичним.
Враховуючи вікову групу наших хворих, в комплексному лікуванні особливу увагу приділяли післяопераційній реабілітації. Впроваджений комплекс відновного лікування складався з лікувальної фізкультури, масажу, фізіотерапевтичного комплексу, відновлення функції ходьби та опори. Також на цьому етапі відбувалась медикаментозна корекція порушень гомеостазу та тромбопрофілактика.
Увесь ранній післяопераційний період хворі після видалення ендопротеза кульшового суглоба проводили у ліжку, із застосуванням системи скелетного витягнення. При використанні звичайних систем скелетного витягнення ми спостерігали ускладнення: нестабільність шпиці з вираженим больовим синдромом, міграція скоби, пролежні на кінцівці. Наявність ускладнень, пов’язаних з тривалим витягненням, спонукало нас до удосконалення цієї методики. Нами отриманий патент на удосконалену систему скелетного витягнення (№25339 від 10.08.2007), яка відрізняється наявністю стрижня, введеного в метафіз великогомілкової кістки з фіксацією його у кільці. Це забезпечило надійність та стабільність системи, профілактику вищезгаданих ускладнень.
Серед ускладнень, які ми спостерігали в процесі лікування пацієнтів з гнійними ускладненнями ендопротезування суглобів, слід відмітити такі: у двох випадках при видаленні ендопротезу кульшового суглоба мав місце перелом стегнової кістки на фоні суттєвого остеопорозу; у семи хворих, після видалення ендопротезу кульшового суглоба, був рецидив запального процесу, зумовлений залишками кісткового цементу, що спричинило виконання повторного сануючого втручання; практично у всіх хворих похилого та старечого віку після артродезування колінного суглоба спостерігали дестабілізацію апарату зовнішньої фіксації. Наявність наведених ускладнень суттєво не вплинули на кінцевий результат лікування.
Хворим, у яких було проведено втручання з видаленням ендопротезу кульшового суглобу, після відновного лікування та нормалізації лабораторних показників було запропоновано повторне ендопротезування. Більшість хворих від проведення повторного втручання відмовились. Під нашим спостереженням знаходилось троє хворих, яким було проведено реендопротезування після перенесеного гнійного ускладнення, при дворічному спостереженні, рецидиву запального процесу у цих пацієнтів не було.
Лікування хворих з гнійними ускладненнями після ендопротезування мало гарні результати, які оцінені нами за трьохбальною системою:
• добрі – ліквідація гнійного процесу, відсутність рецидивів запалення та повна безболісна опорна функція кінцівки (або покращення опори кінцівки, порівняно зі станом до ендопротезування);
• задовільні – ліквідація запального процесу, або тривала ремісія остеомієлітичного процесу, відновлена опорна функція кінцівки, яка вимагає користування при ходьбі додатковою опорою;
• незадовільні – гнійно-некротичний процес не ліквідований, кінцівка не опорна.
При лікуванні хворих першої групи отримали: 59,4 % добрих, 31,2 % задовільних та 4,7 % незадовільних результатів. В другій групі добрі результати склали 74,1 %, задовільні 22,2 %, а незадовільні 3,7 %.Летальність з приводу даного ускладнення, при трирічному спостереженні, склала 4,3 %.
ВИСНОВКИ
В роботі, на основі клініко-рентгенологічних, мікробіологічних, імунологічних та статистичних досліджень, шляхом систематизації та аналізу факторів ризику, розробки алгоритму діагностики, удосконалення комплексного лікування вирішено актуальне завдання ортопедії: покращити результати лікування хворих з гнійними ускладненнями після ендопротезування кульшового та колінного суглобів.
1.
Проведений аналіз клініко-анамнестичних даних свідчить про наявність факторів ризику нагноєння у всіх пацієнтів, яким була виконана операція ендопротезування суглоба. Більшість (76 %) пацієнтів мали хронічні запальні захворювання внутрішніх органів, два або більше хірургічних втручання на суглобі; нестабільність компонентів ендопротезу. Між цими факторами та віком хворого (65 років або більше), статтю (жіноча) і основним захворюванням суглоба (остеоартроз) визначена статистична
9-09-2015, 00:03