Діагностика і вибір методу лікування при первинному травматичному вивиху плеча (імпресійного перелому суглобової поверхні головки плечової кістки - пошкодження Hill-Sachs)

Використовувався ультразвуковий апарат виробництва фірми “PhilipsHD3”.

В залежності від акустичної різниці між середовищами, а також від об’єму обстежуваного об’єкту застосовувались визначені ультразвукові датчики із частотою від 7 до 10 МГц. У всіх пацієнтів використано три основних підходи до сканування плечового суглоба при огляді на сонографі.

Перший скановий підхід, датчик сонографа в передній ділянці плечового суглоба, виконувався у положенні пацієнта сидячи із приведеними верхніми кінцівками, руки лежать на стегнах. Це статичне положення пацієнта супроводжувалось динамічною експертизою плеча шляхом внутрішньої і зовнішньої ротації при зберіганні аддукції верхніх кінцівок.

Другий скановий підхід, датчик сонографа також в передній ділянці плечового суглоба, але виконувався у положенні пацієнта лежачи на спині із відведеною та зігнутою в лікті рукою до 90°, передпліччям, направленим на стелю з 0° зовнішньою ротацією. Динамічні оцінки були виконані: а) впродовж збільшення зовнішньої ротації від 0° до максимально стерпної (динамічна тест-позиція), б) впродовж ротації назад і вперед між приблизно 25° внутрішньої ротації і 75° зовнішньої ротації.

Третій скановий підхід, датчик сонографа в аксилярній ділянці (дослідження проводиться поперечно нижньому краю гленоїда). Пацієнт та верхня кінцівка в тому ж положенні, що і при другому скановому підході. Цей підхід включає в себе такі ж динамічні оцінки, що і в другому підході.

Спіральна комп’ютерна томографія. Одним із сучасних методів діагностики пошкодження Hill-Sachs є діагностика за допомогою спірального комп’ютерного томографу (СКТ). За рахунок переваги СКТ у швидкості дослідження практично виключається можливість рухових артефактів. Променеве навантаження на хворого мінімальне, просторове розрішення високе, що і надає методу перевагу у досліджені плечового суглоба.

Дослідження проводять в період від 2 до 7 діб після травми. Авторські дослідження виконані на комп’ютерному спіральному рентгенівському томографі “HiSpeedCT/ePlus” виробництва фірми “GEMedicalSystems” із застосовуванням методики аксіальних зрізів тулуба на рівні проксимальних відділів обох плечових кісток.

Використовують такі параметри дослідження: напруга на трубці 120 kV, сила току 200 mA, „вікно” W:400L:40, крок зрізу 7 мм.

Дане пошкодження візуалізується у вигляді вдавлення кісткової тканини головки плечової кістки.

Магнітно-резонансна томографія. Дослідження проводять в перший тиждень після травми. Автором використовувався магнітно-резонансний томограф „ConcertoMR 2002B ” виробництва фірми „Siemens”, версія забезпечення HLS+LPH. Сканування проводилось контрлатерально.

Застосовується 3-и типи сканування, крок зрізу 4 мм:

1.Аксіальний тип. Параметри зрізу: час повторюваності (TR) 591 TE 17.0 час послідовності (TA) 05:16, із вікном котушки (BW) 40.0 M/NDA3/SAT 1 M11 * fl2d1/60.

2.Сагітальний (коронарний) тип: а)Т1 тип. Параметри зрізу: час повторюваності (TR) 376.0, час ехо-сигналу (TE) 21.0, час послідовності (TA) 03:38*2 , із вікном котушки (BW) 45.0 M/NDA2/SAT 1 M11 * se2d1/90.

б) T2 тип 100.0. Параметри зрізу: час повторюваності (TR) 3000.0, час ехо-сигналу (TE) 64.0, час послідовності (TA) 07:48, із вікном котушки (BW) 65.0 M/NDA3/IR/SAT 1 M11 * tir2d1_7/180.

На отриманих таким чим МРТ сканах пошкодження Hill-Sachs чітко візуалізується у вигляді вдавлення кісткової тканини задньо-верхнього відділу головки плечової кістки. Визначення групи хворих, які потребують усунення вдавлення кісткової тканини задньоверхнього відділу головки плечової кістки оперативним шляхом, а які консервативного лікування і застосування вдосконаленої системи післяопераційної реабілітації, проводилось лише після проведення вищезазначених методик діагностики і встановлення площини вдавлення кісткової тканини. Зазначені методи дозволяють відокремити хворих із пошкодженням Hill-Sachs від великої групи пацієнтів з проявами пошкодження Bankart і пошкодженнями ротаційної манжети плеча. Сутність розробленої нами операції полягає у усунені імпресії головки плечової кістки через спеціально проведений канал під місцем вдавлення в задньоверхньому відділі головки за допомогою спеціально розробленого інструменту – експактора (рис.2, рис.3). Внаслідок цього відновлюється анатомічна сферичність голівки (рис.1). Післяопераційна іммобілізація верхньої кінцівки стандартною фіксуючою пов’язкою виключає навантаження на плечовий суглоб.

Методика оперативного втручання. Під загальним або провідниковим знеболюванням (слід зазначити, що провідникова анестезія не завжди блокує чутливість кісткової тканини, в такому випадку провідникова анестезія потенціюється внутрішньовенним наркозом) проводять лінійний розріз шкіри від акроміону в ділянці проекції між II і III порціями дельтоподібного м’язу довжиною 4 -5 см. Тупо розшаровують дельтоподібний м’яз між II та III порціями на всю довжину рани. Видаляють підакроміальну бурсу. Проводять розсічення сухожильної частини підостьового м’яза ротаційної манжети плеча. Проводять ревізію суглобової поверхні головки плечової кістки, при якій визначаємо місце вдавлення. Електродрилем дещо проксимальніше під місцем імпресії створюють канал. Заводять експактор, за допомогою якого усувають вдавлення на головці плечової кістки чим відновлюється сферичність головки. Накладають вузлові капронові шви на розсічену сухожильну частину підостьового м’яза ротаційної манжети плеча, дельтоподібний м’яз, підшкірну клітковину, шкіру. Накладають стандартну фіксуючу пов’язку. При неможливості повного усунення імпресії задньозовнішньої частини суглобової поверхні головки плечової кістки через значне руйнування її проводили реінсерцію РМП безпосередньо в місце імпресії введенням анкерного гвинта безпосередню в епіцентр імпресії (рис.4).

В післяопераційному періоді у всіх хворих застосовували фіксаційну пов’язку для іммобілізації і модифіковану систему реабілітаційних заходів.

Післяопераційна реабілітація. Невід’ємною складовою частиною лікування пошкодження Hill-Sachs є післяопераційна реабілітаційна програма. На наш погляд, слід віддати перевагу трьом стандартним фазам ЛФК за методикою C.S. Neer – Rockwood - Matsen, які розпочинають після закінчення періоду іммобілізації.

Аналіз літературних даних з цього питання і наш власний клінічний досвід дозволили виділити наступні теоретичні передумови для застосування існуючої системи реабілітації після оперативного відновлення пошкодження Hill-Sachs.

1. Дослідження вказують на те, що пошкодження сухожилка в інсерційній зоні ніколи не призводить до відновлення його нормальної структури. Репарація здійснюється головним чином за рахунок сполучної тканини. Навіть після хірургічного відновлення міцність реінсерції сухожиль РМП значно зменшуються. Тому переважна більшість дослідників вважає, що лікувальна стратегія має бути спрямована на посилення міцності фіксації сухожилків до плечової кістки, а також на розробку методів біологічної модуляції репаративних процесів в сухожилковій тканині після оперативного відновлення, серед яких перш за все заслуговує уваги оптимізація кровопостачання РМП.

2. Клінічний досвід оперативного лікування пошкоджень ротаційної манжети плеча свідчить про те, що абдукція плеча в обсязі 60^о під час операції дозволяє практично у всіх випадках провести анатомічно правильну реінсерцію, не вдаючись до травматичних методів додаткової її мобілізації.

3. Досить тривала післяопераційна іммобілізація плечового суглоба у приведеному стані майже завжди призводить до розвитку спайкового процесу в підакроміальному просторі, а інколи навіть визиває адгезію листків синовіальної оболонки підпахвового завороту (т.з. кишені Ріделя). Внаслідок цього виникає постіммобілізаційна аддукційна контрактура плечового суглоба, на подолання якої фактично спрямований весь комплекс заходів першої фази ЛФК за методикою C.S. Neer – Rockwood – Matsen.

Алгоритм лікувально-діагностичних заходів при пошкоджені Hill-Sachs

На сьогодення в Україні існують концепції щодо діагностики і лікувальної тактики при первинному травматичному вивиху плеча, проте ми вважаємо їх не досить досконалими і пропонуємо свій алгоритм лікування даного пошкодження.

Аналіз ефективності запропонованої методики оперативного лікування пошкодження Hill-Sachs проводився шляхом порівняння загальних результатів лікування в групі хворих, які були оперовані з аналогічними даними групи хворих, що вели консервативно. Використовували систему оцінки результатів лікування за C.S. Neer та UCLA.

Оцінка результатів лікування за системою UCLA

Найбільш близькою за кількісним і якісним складом оцінкою в даному напрямку, на наш погляд, є аналіз лікування за системоюC.S. Neer та UCLA(табл. 1).

Таблиця 1

Порівняння результатів оперативного та консервативного лікування пошкодження Hill-Sachs(оцінка за методиками C.S. Neer та UCLA)

Результати впровадження системи післяопераційної реабілітації. Складовими частинами існуючої системи післяопераційної реабілітації при хірургічному лікуванні повних пошкодження Hill-Sachsє іммобілізаційна програма і комплекс ЛФК, який складається з трьох стандартних фаз. Оцінка результатів впровадження розроблених нами нововведень до існуючої системи післяопераційної реабілітації пацієнтів з повними пошкодженням Hill-Sachsпроводили шляхом визначення середньої тривалості всіх чотирьох означених етапів післяопераційної реабілітації в групі хворих, що досліджувалась, та порівняння одержаних даних з аналогічними показниками провідних дослідників ( табл. 2 ).

Таблиця 2

Порівняльна оцінка середньої тривалості етапів післяопераційної реабілітації (в тижнях)

Дані, які наведені в табл. 2, чітко свідчать про те, що, завдяки розробленому авторському оперативному відновленню сферичності головки плечової кістки та сухожилково-капсульного апарату при пошкоджені Hill-Sachs при первинному травматичному вивиху плеча після усунення іммобілізації середня тривалість інших етапів післяопераційної реабілітації в групі хворих, які були оперовані зменшилась від 1 до 4 тижнів в залежності від фази ЛФК (в середньому на 2,5 тижні).

Таким чином, впровадження даної системи дозволило скоротити загальний термін післяопераційної реабілітації при пошкоджені Hill-Sachsщонайменше на 3 – 4 тижні.

ВИСНОВКИ

1. Пошкодження Hill-Sachs (імпресійний перелом задньозовнішньої частини суглобової поверхні головки плечової кістки) при первинному травматичному вивиху плеча є достатньо частим пошкодженням і виникає внаслідок двокомпонентної травми плечового суглоба. Найбільш суттєві функціональні розлади при пошкодженні Hill-Sachs пов’язані із порушенням сферичності суглобової поверхні головки плечової кістки та пошкодження місця інсерції ротаційної манжети плеча, що в подальшому призводить до повторних вивихів плеча, а згодом і розвитку нестабільності плеча. Отже, пошкодження Hill-Sachs слід розглядати як поєднане пошкодження.

2. Проведене моделювання пошкодження Hill-Sachs а також можливості його усунення на основі методу кінцевих елементів показало необхідність оперативного втручання при даній патології. Створена математична модель показує ефективність вибраного напрямку і розробленої методики оперативного втручання із використанням спеціально створеного інструменту для відновлення сферичності головки плечової кістки, запобіганню формування так званої “сокироподібної” форми головки плечової кістки і розвитку в подальшому нестабільності плеча після первинного травматичного вивиху плеча.

3. Додаткові методи діагностики (додаткові рентгенографічні проекції, ультразвукове дослідження, спіральна комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія) дозволяють виявити пошкодження Hill-Sachs в ранньому післятравматичному періоді. Це дозволяє попередити розвиток нестабільності плеча, шляхом оперативного усунення вищезгаданого пошкодження після первинного травматичного вивиху плеча

4. Запропонований нами оригінальний метод оперативного лікування пошкодження Hill-Sachsвідтворює сферичність суглобової поверхні головки плечової кістки, стабілізує головку плечової кістки і не порушує анатомо-функціональне співвідношення у суглобі. При значній зоні імпресії в поєднанні із розривом ротаційної манжети плеча вважаємо за доцільне проводити реінсерцію РМП безпосередньо в епіцентр імпресії.

5. Впроваджена післяопераційна реабілітація хворих з пошкодженням Hill-Sachs сприяє оптимізації відновлення нормальної біомеханіки плеча, запобігає розвитку післяіммобілізаційної аддукційної контрактури плечового суглоба та зменшити строк непрацездатності хворих.

6. Науковий аналіз результатів лікування, як оперативним так і консервативним методом, 69 хворих з пошкодженням Hill-Sachsіз застосуванням розроблених нововведень свідчить про достатньо високу, статистично значиму ефективність запропонованої нами системи лікувальних заходів. Запропонований нами алгоритм лікувально-діагностичних заходів при пошкодженні Hill-Sachs дозволяє уніфікувати тактичний підхід до цієї патології і може бути рекомендований для широкого використання в практичній охороні здоров’я.

СПИСОК РОБІТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Литвин Ю.П., Чабаненко И.П., Пивень Ю.Н., Шевченко М.А., Шевченко Г.А. Применение спиральной компьютерной томографии для диагностики импрессионных переломов головки плечевой кости при травматических вывихах плеча // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2004. – №2. – С.85-87. Особистий внесок полягає в участі у проведенні даних досліджень, статистичній обробці отриманих даних.

2. Литвин Ю.П., Чабаненко И.П., Пивень Ю.Н. Медицинская реабилитация по C.S. Neer после хирургического лечения травматических вывихов плеча // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2004. – №3.– С.88-93. Особистий внесок полягає у впроваджені даного методу в лікувальну роботу травматологічних відділень, науковому обґрунтуванні його ефективності.

3. Литвин Ю.П., Чабаненко І.П., Півень Ю.М. Ультразвукова діагностика імпресійних переломів голівки плечової кістки (пошкодження Hill-Sachs) // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика. – 2005. – Випуск №14, Книга 1. – С.107-112. Особистий внесок полягає у проведені ультразвукових досліджень, науковому та статичному обґрунтуванні отриманих результатів, впровадження в практику даного методу при первинному травматичному вивиху плеча.

4. Литвин Ю.П., Чабаненко И.П., Пивень Ю.Н., Ярмилко Н.Г. Особенности диагностики и лечения травматических вывихов плеча у детей и подростков // Травма. – 2005. – Т.6., №3.– С. 336-338. Особистий внесок полягає в участі в розробці способу діагностики та клінічного випробовування його.

5. Литвин Ю.П., Чабаненко И.П., Пивень Ю.Н. Повреждение стабилизирующих структур плечевого сустава при травматических вывихах плеча // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2005. – №1. – С.114-121. Особистий внесок полягає у діагностичному визначені пошкоджень стабілізуючих структур плечового суглоба та впровадження даних методів діагностики в практичну діяльність.

6. Литвин Ю.П., Чабаненко И.П., Пивень Ю.Н., Ярмилко Н.Г. Рентгендиагностика травматических вывихов плеча // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2005. – №3. – С.53-55 Особистий внесок полягає у проведені 163 рентгено-антропометричних досліджень плечового суглоба у хворих із первинним травматичним вивихом плеча, статистичній обробці отриманих даних.

7. Литвин Ю.П., Чабаненко І.П., Пивень Ю.М. Сучасні принципи діагностики та лікування травматичних вивихів плеча // Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2006. – №1. – С.25-28. Особистий внесок полягає у розробці оригінального методу оперативного лікування даного пошкодження із використанням спеціально розробленого інструменту, клінічне випробування даного методу.

8. Литвин Ю.П., Чабаненко И.П., Пивень Ю.Н. Наш опыт раннего оперативного лечения импрессионных переломов головки плечевой кости при травматических вывихах плеча // Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2006. – №2. – С.74-76. Особистий внесок полягає в оцінці ефективності оригінального методу оперативного лікування даного пошкодження із використанням спеціально розробленого інструменту, статистичній обробці даних.

9. Півень Ю.М. Моделювання пошкодження Hill-Sachs при первинному травматичному вивиху плеча та його усунення за розробленою методикою на основі методу кінцевих елементів // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. – 2006. –Т.6, Випуск 3 (15). – С.137-140. Особистий внесок полягає в участі в створені моделі на основі методу кінцевих елементів, обґрунтуванні отриманих даних.

10.Чабаненко И.П., Литвин Ю.П., Пивень Ю.Н., Седлецкий О.М. Наш опыт артроскопической диагностики повреждений стабилизирующих структур плечевого сустава при травматических вывихах плеча // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупика. – 2006. – Випуск №15, Книга 2. – С.181-185.

Особистий внесок полягає в участі у клінічних дослідженнях, обґрунтуванні ефективності даних досліджень, статистичній обробці даних.

11. Пат. № 49462 А України, МПК А61В17/00. Спосіб оперативного лікування пошкодження ротаційної манжети, переважно при повторювальному вивиху плеча / Півень Ю.М., Литвин Ю.П., Чабаненко І.П. (Україна). – еееіііі2001128546; Заявл. 12.12.2001; Опубл. 16.09.2002., Бюл. 9.

Особистий внесок полягає в участі в розробці способу оперативного лікування та клінічного випробовування його.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГПК головка плечової кістки

ДРП додаткові рентгенологічні проекції

МРТ магнітно-резонансна томографія

НПС нестабільність плечового суглоба

ПССт пошкодження стабілізуючих структур

ПТВП первинний травматичний вивих плеча

ПHS пошкодження Hill-Sachs

РМП ротаційна манжета плеча

СЗЛ суглобова западина лопатки

СКТ спіральна комп’ютерна томографія

УЗД ультразвукове дослідження

АНОТАЦІЯ

Півень Ю.М. Діагностика і вибір методу лікування при первинному травматичному вивиху плеча (імпресійного перелому суглобової поверхні головки плечової кістки – пошкодження Hill-Sachs). – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 – травматологія та ортопедія. – Державна Установа „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України”, Харків, 2008.

Дисертація присвячена проблемам діагностики та вибору подальшого методу лікування після первинного травматичного вивиху плеча. Встановлено, що пошкодження Hill-Sachs виникає у 33,34 % випадків від загальної кількості первинних травматичних вивихів. В ранньому післятравматичному періоді використовувались після усунення вивиху плеча: додаткові рентгенологічні проекції, ультразвукове дослідження плечового суглоба, спіральну комп’ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію. Для усунення пошкодження Hill-Sachs розроблена оригінальна методика оперативного втручання із застосуванням спеціально створеного інструмента – експактора, для відновлення сферичності суглобової поверхні головки плечової кістки. Оцінка результатів оперативного та консервативного лікування пошкодження Hill-Sachsпроводили за методиками C.S. Neer таUCLA.

В групі хворих, що лікували оперативно (22 спостереження) отримані результати: відмінно – 12 (55,6%), задовільно – 9 (40,9%) незадовільно –1 (3,5%). В групі хворих, що лікували консервативно (47 спостережень) отримані результати: відмінно – 9 (19,15%), задовільно – 22(46,7%), незадовільно 16 – (34,15%).

Ключові слова: плечовий суглоб, пошкодження Hill-Sachs, компресія, оперативне лікування.

АННОТАЦИЯ

Пивень Ю.Н. Диагностика и выбор метода лечения при первичном травматическом вывихе плеча (импрессионного перелома суставной поверхности головки плечевой кости – повреждение Hill-Sachs).- Рукопись

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21– травматология и ортопедия. – Государственное учреждение „Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И. Ситенко Академии медицинских наук Украины”, Харьков, 2008.

Диссертация посвящена проблемам диагностики и выбора дальнейшего метода лечения после первичного травматического вывиха плеча, а именно – вдавленному перелому верхнезадней части суставной поверхности головки плечевой кости (повреждение Hill-Sachs).

Проведено клинический анализ пациентов работоспособного возраста с первичным травматическим вывихом плеча. Установлено, что повреждение Hill-Sachs возникает в 33,34% случаев от общего количества первичных травматических вывихов плеча и в дальнейшем провоцирует развитие нестабильности плечевого сустава.

Для выявления данного повреждения в раннем посттравматическом периоде использованы: дополнительные рентгенографические проекции, ультразвуковая диагностика, спиральная компьютерная диагностика, магнитно-резонансная томография.

Рентгенографию проводят в следующих дополнительных проекциях:

Аксиальная проекция: кассету устанавливают над плечом, луч направлен из подмышечной ямки. Даная проекция требует достаточного отведения


9-09-2015, 00:43