ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
„ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ
ІМЕНІ ПРОФЕСОРА М.І. СИТЕНКА
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ”
ЧЕМІРІС АНАТОЛІЙ ЙОСИПОВИЧ
УДК 616.728.3 – 018. 38 - 001
ГОСТРІ УШКОДЖЕННЯ СУМКОВО – ЗВ'ЯЗКОВОГО АПАРАТА
КОЛІННОГО СУГЛОБА
14.01.21- травматологія та ортопедія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Харків – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.
Науковий доктор медичних наукпрофессор
консультант: СІМЕНАЧ Богдан Ілліч,
Державна установа “Інститут патології хребта та суглобів
імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук
України”, головний науковий співробітник відділу
науково – медичної інформації групи інтегративної медицини
Офіційні доктор медичних наук член – кореспондент АМН
опоненти: України, заслужений діяч науки і техніки України професор
ГАЙКО Георгій Васильович ,
Державна установа “Інститут травматології та ортопедії
Академії медичних наук України”, директор, керівник
відділу травматології та ортопедії дорослих
доктор медичних наук професор
ШЕВЧЕНКО Станіслав Дмитрович ,
Державна установа “Інститут патології хребта та суглобів
імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук
України”, головний науковий співробітник відділу
патології хребта та суглобів дитячого віку
доктор медичних наук професор
СУХІН Юрій Віталійович,
Одеський державний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри травматології, ортопедії та ВМХ
Захист відбудеться „4 ” липня 2008 р. об 11.30на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Державної установи „Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України” (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Державної установи “Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка Академії медичних наук України” (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).
Автореферат розісланий „3 ” червня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
заслужений діяч науки і техніки України В.О. Радченко
доктор медичних наук професор
Актуальність теми дослідження. Частота ушкоджень колінного суглоба (КС) як досить складної та важливої системи опорно-рухового апарату і високий відсоток незадовільних результатів лікування хворих із гострими ушкодженнями сумково-зв’язкового апарату колінного суглоба обумовлюють актуальність дослідження обраної теми.
Підтвердженням значної уваги вчених до цієї проблеми є висока частота ушкоджень колінного суглоба й значний інформаційний потік публікацій, присвячених травматичній патології колінного суглоба (Ремізов В.Б., 1989; Левенець В.М., 1999; Миронов С.П. зі співавт., 1999; Коструб О.О зі співавт.2004).
Ушкодження сумково-зв’язкового апарату колінного суглоба характерні для осіб молодого та середнього віку, це є свідченням особливого значення даної проблеми в медичному та соціально-економічному аспекті (Клименко Г.С.,1992; Кузнєцов І.А.,1993; Бур'янов О.А. зі співавт.,2000; Лоскутов О.Є. зі співавт., 2002; Дубров В.Э, Копилов А.А., 2005; W. Muller, 1982; Woo S. et al. 2002).
Розриви зв’язкового апарату в гострому періоді травми супроводжуються значним больовим синдромом, рефлекторним напруженням м’язів, часто поєднуються з ушкодженнями інших елементів суглоба: фіброзної та синовіальної капсули, менісків, хряща, сухожилків і м’язів. Це призводить до різноманітності клінічних форм і проявів патології, завдає значних труднощів при діагностиці та є причиною значної кількості помилок (Сухоносенко В.М.,1974; Сіменач Б.І.,1978,1991; Гіршін С.Г., 1994; Маланін Д.А., 1996; Миронов С.П. зі співавт., 1999; Лінько Я.В.,2003; C.S.Wirth,1989; Noyes F.R.1992; Beynnon B.D. et al. 2005). Неабияку роль відіграє при цьому відсутність оцінки колінного суглоба як єдиної функціональної системи і системного підходу до діагностично-лікувальної тактики (Корж О.О., Сіменач Б.І.,1980).
Усунення нестабільності колінного суглоба як клінічного прояву ушкодження сумково-зв’язкового апарату будь-яким із відомих сьогодні хірургічних способів не дозволяє в повній мірі відновити анатомо-функціональну єдність сумково-зв’язкових структур і тим самим нормалізувати його біомеханіку. При нестабільності колінного суглоба зроблено багато спроб консервативного лікування. Однак позитивних результатів вдалося досягнути лише при лікуванні пацієнтів з нестабільністю легкого ступеня.
При лікуванні хронічної нестабільності ефективними виявилися виключно оперативні методики, однак тільки у 82-52% у віддалені строки отримані позитивні результати ( I.Insoll et. al., 1983, Колмогорцев І.Е., 2003).
Розуміння значення кожного елемента сумково-зв’язкового апарату (СЗА) в стабілізації колінного суглоба, негативної дії тривалої нестабільності на ушкоджені структури і весь колінний суглоб в цілому відкриває можливість прогнозувати перебіг патологічного процесу і тим самим визначити вибір діагностично-лікувальної тактики і заходів, спрямованих на розробку нових технологій хірургічного лікування та пристроїв для їх виконання.
Внаслідок обмеженого використання в клінічній практиці технологій хірургічного лікування гострих ушкоджень сумково-зв’язкового апарату колінного суглоба система існуючої післяопераційної реабілітації є не завжди ефективною та потребує подальшого опрацювання.
Одним із заходів, який здатний покращити результати лікування хворих із гострими ушкодженнями сумково-зв’язкового апарату колінного суглоба, може стати впровадження чітких поетапних організаційних дій.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт кафедри травматології, ортопедії та нейрохірургії Запорізького державного медичного університету МОЗ України («Вивчити можливості покращення діагностики та хірургічного лікування пошкоджень колінного суглоба в гострому періоді травми шляхом існуючих і розробок нових діагностичних тестів»; шифр теми ИН 14.00.20.95, держреєстрація № 195U026994. Здобувач особисто розробив концепцію „Гострі ушкодження сумково–зв’язкового апарату колінного суглоба”. Виконував обстеження для визначення ефективності магнітно-резонансної томографії (МРТ) при гострій травмі колінного суглоба. Здійснював хірургічне лікування хворих з гострими ушкодженнями сумково–зв’язкового апарату колінного суглоба. Розробив програму реабілітації та впровадив низку організаційних заходів).
Мета дослідження – побудуватинову концепцію про гострі ушкодження сумково-зв’язкового апарату колінного суглоба з послідовною її верифікацією, діагностично–лікувальними, реабілітаційними та організаційними заходами.
Завдання дослідження:
1. Побудувати концепцію „гострі ушкодження СЗА КС” у формі інформаційно-концептуальної моделі.
2. На основі концептуальної моделі „гострі ушкодження СЗА КС” побудувати класифікаційну систему „гостра нестабільність СЗА КС”.
3. Відповідно до мети дослідження шляхом аналітико-синтетичного аналізу літературних джерел з’ясувати особливості функціональної анатомії СЗА КС.
4. Представити загальні особливості клінічних спостережень, використаних у процесі дослідження.
5. Побудувати алгоритмовану систему діагностики гострих ушкоджень СЗА КС.
6. Визначити доцільність, особливості та ефективність МРТ в діагностиці гострих ушкоджень СЗА КС.
7. На основі нової концепції побудувати загальну методологію лікування гострих ушкоджень СЗА КС і реалізувати її за допомогою нових технологій, способів і пристроїв.
8. Запропонувати програму реабілітаційних заходів.
9. Провести аналіз результатів хірургічного лікування.
10. Запропонувати організаційні заходи, направлені на покращання допомоги хворим з гострими ушкодженнями СЗА КС.
Об’єкт дослідження – хворі з закритими ушкодженнями колінного суглоба.
Предмет дослідження – гостра нестабільність колінного суглоба.
Методи дослідження – теоретичні методи дослідження: системний підхід і концептуальне моделювання як методології наукового пізнання і реалізації системних уявлень.
Клінічні методи дослідження: клінічні спостереження, рентгенологічні, магнітно-резонансно-томографічні, статистичний аналіз.
Наукова новизна одержаних результатів. В результаті наукового дослідження: побудована нова концепція «гострі ушкодження СЗА КС», яка вносить нову якість в уявлення про цю проблему і є підставою подальших досліджень; побудована концептуальна модель «гостра нестабільність КС», визначена роль анатомо–функціональних елементів СЗА у забезпеченні стабільності колінного суглоба; запропонована алгоритмована система діагностики гострих ушкоджень СЗА КС дозволяє з’ясувати характер нестабільності та побудувати оптимальну лікувальну тактику; визначено ефективність дослідження ушкоджень СЗА КС в гострому періоді травми на магнітно-резонансному томографі; сформульована і теоретично обґрунтована загальна методологія хірургічного лікування ушкоджень СЗА КС; описано, обґрунтовано і верифіковано технології хірургічних втручань при різних проявах нестабільності КС; розроблена програма реабілітаційних заходів залежно від характеру руйнувань СЗА КС; запропоновано організаційні заходи щодо удосконалення надання етапної допомоги пацієнтам з гострими ушкодженнями КС.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблені шкали оцінки тестів нестабільності дають можливість визначити тип, вид, ступінь нестабільності й ушкоджені елементи СЗА КС; впровадження МР-томографії дозволяє об’єктивізувати характер ушкоджень СЗА КС у гострому періоді травми; розроблені технології відновлення стабільності колінного суглоба призводять до скорочення строків лікування, покращання його результатів, зменшення випадків хронічної нестабільності колінного суглоба. Розроблена програма післяопераційної реабілітації постраждалих істотно скорочує строки відновлення функції суглоба; впроваджені організаційні заходи здатні суттєво поліпшити якість етапного надання допомоги пацієнтам з гострою травмою колінного суглоба. Зазначені розробки готові до подальшого практичного застосування.
Розроблені технології лікування гострих ушкоджень сумково–зв’язкового апарату впроваджено в практику ортопедо–травматологічного відділення Херсонської обласної лікарні (акт впровадження від 03.04.1993 р.); Донецької обласної травматологічної лікарні (акт впровадження від 01.04.1993 р.); травматологічному відділенні (акт впровадження від 08.12.1994 г. та від 12.01.2004 р.) та відділення ортопедії, артрології та спортивної травми (акт впровадження від 21.12.2003 р.) Запорізької обласної клінічної лікарні; відділення поєднаної травми Запорізького центру екстреної медицини та швидкої допомоги (акт впровадження від 17.10.2001 р.); відділення травматології МСЧ „Мотор – Січ” (акт впровадження від 12.09.2006 р.).
Матеріали дослідження включено до лекційного курсу і методичних вказівок до практичних занять кафедри травматології, ортопедії та нейрохірургії Запорізького державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Здобувачем проведено інформаційний пошук, розроблено інформаційно - концептуальну модель „гострі ушкодження СЗА КС” з подальшою клінічною верифікацією. Автором запропонована шкала оцінки тестів нестабільності КС, яка надає можливість визначити ушкоджені елементи, тип, вид, ступінь нестабільності КС. Визначені прямі й непрямі ознаки МРТ-оцінки ушкоджень СЗА КС. МРТ - дослідження хворих проведено здобувачем на базі відділення променевої діагностики Запорізької обласної клінічної лікарні за консультативною допомогою асистента кафедри рентгенології та радіології Запорізької медичної академії післядипломної освіти к.мед.н. Б.С. Гавриленка. Здобувачем визначено мету та завдання проведення даної частини роботи, проведено аналіз результатів досліджень. Автором розроблені загальна методологія та технології хірургічного лікування гострих ушкоджень СЗА КС, розроблена програма реабілітації, проведений аналіз результатів лікування. Розроблені та впроваджені організаційні заходи, направлені на покращання надання допомоги пацієнтам з гострою травмою колінного суглоба.
Здобувачем проведено обстеження і лікування усіх 416 хворих, прооперовано 363 пацієнтів.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на Міжнародній конференції “Достижения биомеханики в медицине” (Рига,1986), Всеросійському з’їзді травматологів-ортопедів (Ленінград, 1990), V з’їзді травматологів Білоруської РСР (Гродно, 1991), ХІ з’їзді травматологів-ортопедів України (Харків, 1991), Всеукраїнських науково-практичних конференціях з проблем ортопедії-травматології (Донецьк, 1991; Запоріжжя, 1995, 1999; Київ, 2004, Алушта 2007), ХІІІ з’їзді травматологів-ортопедів України (Донецьк, 2001), Ювілейній науковій конференції „Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии”, присвяченій 45-річчю клініки спортивної і балетної травми ЦІТО (Москва, 1997), Всеросійському симпозіумі „Коленный и плечевой сустав – ХХI век” (Москва, 2000), VІ Російському конгресі з міжнародною участю „Человек и его здоровье” (Санкт-Петербург, 2001), V Конгресі Російського артроскопічного товариства (Санкт-Петербург, 2003), засіданнях Запорізького обласного наукового товариства ортопедів-травматологів (1987, 1990, 1993, 1994, 1997, 2002, 2006 ).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 51 роботу, з них 26 статей в провідних наукових фахових виданнях, 2 авторські свідоцтва, 23 роботи в матеріалах конгресів, з’їздів, конференцій.
Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 290 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, 10 розділів, висновків, додатків, переліку використаних джерел, містить 49 таблиць, 73 ілюстрації. Список літератури включає 172 українсько - та російськомовні праці, а також 154 праці зарубіжних авторів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріал і методи дослідження. Дослідження виконували на фундаментальному та емпіричному рівнях. Відповідно використовували емпіричні та теоретичні методи дослідження.
У дисертації надана характеристика особливостей дослідження і пошукового принципу, з’ясована суть концепції дослідження та на їх основі побудована власна концептуальна модель.
Для розуміння проблеми гострих ушкоджень СЗА КС розглянуті деякі основоформуючі питання, що складають основу наукових діянь. Розглянуті особливості еволюції проблеми „ушкодження СЗА КС” та її вплив на наші сучасні дослідження, особливості інтеграційного розуміння „патології СЗА КС”, взаємозв’язки наших досліджень з іншими аналогічними чи близькими дослідженнями, особливості нашого пошукового системного принципу.
Еволюція проблеми ушкоджень СЗА КС пройшла аналогічні періоди, які в основному відповідають етапам розвитку науки: емпіричного наукового знання та фундаментально – інтеграційних методологій дослідження.
Емпіричний принцип на сучасному етапі досліджень отримує нову якість як спосіб верифікації теоретичних концепцій та призводить до розкриття суті нового знання.
Інтеграційні дослідження направлені на розкриття суті взаємозв’язків та взаємодій поміж різними явищами, що складають суть травматичної патології СЗА КС у формі нових гіпотез, закономірностей, синдромів.
Суть нашого пошукового принципу, трансформованого із концепції “ортопедична артрологія”, складають концептуальна модель ”суглоб”, використання інтеграційних методик дослідження (системний підхід, класиологія) та концептуальне моделювання як механізм отримання нового знання (Сіменач Б. І).
В концептуальній моделі „суглоб” будова представлена як структура, навантаження – як функція, реактивні процеси – як відповідь організму на руйнування. Всі компоненти системи “суглоб” у кожному випадку взаємопов’язані та взаємодіють в умовах цільових характеристик.
В умовах травматичних ушкоджень, у тому числі СЗА КС, руйнування, зумовлене зовнішньо-середовищним фактором (травмою), з одного боку призводить до структурних, силових деформацій, що складають суть предмету нашого дослідження, з іншого – зумовлює перехід процесів регенерації на стадію патологічної регенерації-дисрегенерації, яка складає морфологічний субстрат травматичного артрозу.
Наші дослідження спрямовані на побудову двох моделей СЗА КС: в нормі та в умовах патології. В умовах норми кожному суглобу притаманні особливості, які забезпечують рівновагу навантаження, що обумовлює рівномірне стирання – зношування суглобових поверхонь, яке відновлюється за рахунок нормальних процесів регенерації. Всі ці процеси тривають в умовах постійної дії факторів зовнішнього середовища. У такій ситуації суглоб спроможний функціонувати все життя людини.
В умовах травматичної патології внаслідок дії екстремального механічного фактора настає ушкодження чи руйнування тканин суглоба, зокрема ушкодження сумково–зв'язкового апарату суглоба. Руйнування реалізується як порушення цiлiсностi тієї/тих чи іншої/их тканини/ин в умовах цілості суглоба як органа. Відповідно ушкодження того чи іншого, наприклад, зв'язки як члена системи «суглоб» через втрату його функції обов'язково відобразиться на функціональних особливостях окремого пiдвiддiлу сумково-зв'язкового апарату, а далі – на функції суглоба у цілому, викликаючи (в нашому випадку) ту чи іншу патологічну рухомість – те чи інше системне порушення стабільності суглоба.
Іншими словами, розрив зв'язки/ок призводить до порушення стабiлiзуючої/их функції/iй з відповідним клінічним результатом.
Як відмічалося вище, безпосереднім результатом дії механічного фактора на суглоб є порушення архітектоніки будови суглоба у формі руйнувань будь-яких його структур. Результати дії травмуючого фактора можуть бути різними. Це відриви, розриви зв'язок, ушкодження суглобового хряща, м’язів, переломи та інше. Складно уявити ізольоване ушкодження якогось конкретного елемента в системі «суглоб». Домінуючими будуть комбіновані та поєднані ушкодження структур суглоба.
Ушкодження елементів суглоба, якими вони б не здавалися незначними, негайно (а можливо, одночасно) реалізуються у формі певних відхилень суглобових поверхонь артикулюючих кісток, що визначаємо як «порушення рівноваги навантаження суглоба». Воно складається з дисбалансу сил, що діють у суглобі (пресiйних, тракцiйних, фрикцiйних), та клінічно в гострій стадії реалізуються як дизартикуляцiї, патологічна рухомість, вивихи, осьовi деформації та остаточно як нестабільність суглоба.
Таким чином, в колінному суглобі в результаті дії травмуючого фактора виникають різні ситуації, які потребують свого детального з'ясування.
Патологічний процес, який розгортається в ушкодженому колінному суглобі, незалежно від характеру ушкодження включає в себе два взаємозв'язанi та взаємообумовленi компоненти:
- ушкодженнятканин суглоба, що виникають внаслідок взаємодії суглоба з травмуючим агентом (фактором);
- реактивний запальний процес- травматичний артрит, що є місцевим проявом реакції вiдповiдi організму на ушкодження як комплекс запально-дистрофiчних процесів у тканинах ушкодженого суглоба, в нервово-м'язовому апараті ушкодженої кінцівки.
Слід додати, що обидва ці процеси (біомеханічний та біохімічний) тривають у взаємозв'язку, але кожен з них має свої особливості, та по-різному вони впливають на остаточний результат лікування.
В умовах ушкоджень СЗА КС матиме місце ізоморфний реактивний запально-дистрофiчний процес, що не залежить від особливостей травмуючого агента, та зумовлений руйнуванням.
У нашому випадку це механічний фактор з дією «позапороговою» на суглоб у цілому та на його oкремi структури. Таким чином, в умовах травматичного напрямку фактор зовнішнього середовища має першопричинне значення, тому без його дії ушкодження виникнути не може.
Ушкодження СЗА КС завжди супроводжуються руйнуванням різних елементів СЗА КС, тому архетипом нашого дослідження стала концепція «фактор руйнування» на травматичній моделі.
„Руйнування” розглядаємо як безпосередній наслідок взаємодії суглоба з руйнуючим зовнішнім фактором, що призводить до певних порушень цілості тих чи інших тканин чи органів незалежно від рівня їх структурної організації.
В концептуальній моделі «фактор руйнування» виділені дві групи руйнувань суглобів: травматичні та диспластичні. Ці групи руйнувань суттєво відрізняються за особливостями їх виникнення, за характером та тривалістю дії травматичного фактора та за особливостями його результатів.
В моделі диспластичні прояви патології КС чітко визначені та забезпечують точне виявлення та розпізнавання патології суглоба.
Травматичні прояви патології КС, особливо діагностичні і лікувальні дії, потребують свого визначення. Так як травма є провідним фактором розвитку запально-дистрофічних змін при внутрішньосуглобових ушкодженнях, це викликає необхідність більш активного втручання до перебігу травматичного процесу, особливо в перші години-дні після травми, коли він ще є оборотним. Краще перервати або, у крайньому випадку, зменшити (локалізувати) розвинення запально-дистрофічного процесу на найраніших стадіях його виникнення, ніж лікувати деструктивні процеси, що носять необоротний характер. Це потребує нового підходу до вирішення проблеми діагностики і лікування ушкоджень СЗА КС в гострому періоді травми.
Так як предметом нашого дослідження є гострі травматичні руйнування СЗА КС, архетипом власної концептуальної моделі стали: концептуальна модель «суглоб», «ортопедична артрологія», «фактор руйнування» з нашими доповненнями, діагностичними і лікувальними діями.
Побудована концептуальна модель „гострі ушкодження СЗА КС” відображає:
- будова суглоба представлена нормальною тканинною структурою;
- травма є фактором дії зовнішнього середовища, що перевищує адаптаційні можливості СЗА КС і призводить до гострого руйнування його елементів. Можливі травматичні ушкодження усіх елементів
9-09-2015, 00:40