- раннього усунення негативної дії причинних факторів (нестабільність, інконгруентність, контрактури),
- раннього анатомо-функціонально обґрунтованого відновлення ушкоджених елементів,
- усунення розладів кровообігу та іннервації,
- профілактики спайкового процесу і міофіброзу.
Визначені завдання потребували побудови загальної методології хірургічного лікування, створення нових технологій хірургічного лікування, для чого нами розроблені і впроваджені: хірургічний доступ; способи відновлення ушкоджених структур із врахуванням їхніх анатомо-функціональних особливостей; пристрої та інструменти для їх виконання та програма післяопераційного відновлювального лікування.
Власний досвід хірургічного відновлення елементів СЗА КС з використанням найбільш розповсюджених операційних доступів засвідчив про неможливість відновлення елементів задньомедіального та задньолатерального відділів суглоба. Тож нами розроблений і широко впроваджений (понад 350 втручань) медіальний і латеральний паракондилярний доступ, який дозволяє оцінити в цілому картину наявних ушкоджень, уникнути ушкодження важливих судинно-нервових утворень, провести огляд і відновлення як внутрішньосуглобових, так і задньомедіальних чи задньолатеральних структур, відновити ушкоджені елементи в топографічно правильному положенні.
В хірургії гострих ушкоджень СЗА КС важливим вважають повноцінне відновлення хрестоподібних і колатеральних зв’язок. Для їх відновлення використовують вузлові, П-подібні і деякі сухожилкові шви. Однак вони не дозволяють в повній мірі відновити анатомічні розміри зв’язок, призводять до здавлювання їх судинно-нервових утворень, що негативно впливає на перебіг репаративної регенерації елементів зв’язок, знижує їх функціональні можливості.
Нами розроблений і використаний при відновленні 222 (53,3%) зв’язок функціонально-стабілізуючий шов.
При розробці функціонально-стабілізуючого шва випробовували його міцність при зшиванні ВКЗ у порівнянні з П-подібним швом. В експерименті використовували пружинний динамометр із шкалою, градуйованою у кілограмах, і прапорець, що реєстрував максимальне розривне зусилля. Результат у кілограмах перераховували в ньютонах у відповідності із системою СІ (р=9,8 м/см2 ). Отримані дані свідчать, що функціонально-стабілізуючий шов витримує зусилля, яке дорівнює 127+ 13,36 Н, що відповідає близько 60% міцності неушкодженої зв’язки. Визначається висока статистична достовірність міцності запропонованого шва, що дозволило відмовитися від тривалої післяопераційної імобілізації кінцівки і з перших днів починати функціональне лікування.
Для виконання оперативних втручань з приводу гострої нестабільності КС, крім загального хірургічного інструментарію, використовували пристрої та інструменти, розроблені нами раніше для створення кісткових каналів та фіксації пластичного матеріалу.
Наявність травматичних руйнувань статичних та динамічних стабілізаторів КС у їх різноманітних взаємозв’язках формує складну для хірурга ситуацію. При такій ситуації навіть кожний конкретний випадок потребує особливого підходу.
Нами опрацьована загальна методологія тотального відновлення усіх ушкоджених елементів з врахуванням їх структурних та функціональних особливостей, яка полягає в такому:
- використовувати паракондилярний доступ;
- виконувати ревізію усіх елементів відповідного ушкодженого відділу суглоба
- пошарове відновлення ушкоджених елементів починати з глибоко розташованих структур в напрямку ззаду наперед;
- зшивання ушкоджених елементів здійснювати з врахуванням їх анатомо-функціональних особливостей і в положенні найбільшої стабілізуючої функції;
- відновлювати зв’язки з врахуванням складної архітектоніки волокон та пучкової будови;
- повне відновлення анатомічної макроструктури усіх ушкоджених статичних та динамічних елементів;
- шовний матеріал використовувати в мінімальній кількості.
За даними аналізу літературних джерел, з використанням нашої концептуальної моделі “Гострі ушкодження СЗА КС ” та загальної методології побудови лікувальної тактики розроблений “Способ лечения разрыва передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок КС” (авторское свидетельство 1718869), який забезпечує відновлення стабільності КС шляхом зшивання ушкоджених елементів з врахуванням їх анатомо-функціональних особливостей. Так, при використанні “способу” рефіксацію ПХЗ здійснють двома П-подібними черезкістковими швами, передньомедіальний пучок при згинанні 900 , задньолатеральний при повному розгинанні в суглобі. Ушкоджену ВКЗ зшивають функціонально-стабілізуючим швом таким чином: задній пучок при повному розгинанні, середній під кутом 1500 , передній - 900 . Зшивання елементів зв’язок в наведених положеннях з врахуванням їх функції забезпечило надійну стабільність при всій амплітуді рухів в суглобі у 254 (97,9%) пацієнтів.
Інтеграційно-концептуальні дослідження, побудова загальної методології та принципів хірургічного лікування, розробка операційного доступу, функціонально – стабілізуючого шва надали можливість створити технології лікування простих, комбінованих та тотальних видів нестабільності КС. Створені нові технології лікування базуються на нашій класифікаційній системі гострої нестабільності, що допомагає визначити можливі ушкоджені елементи СЗА КС. Особливості лікування кожного з видів нестабільності залежали від характеру і ступеня тяжкості ушкоджених структур. Відновлення ушкоджених елементів здійснювали шляхом зшивання, рефіксації, пластики та перевагу віддавали втручанням, які забезпечували відновлення стабільності за рахунок використання місцевих тканин.
Технології хірургічного лікування простих видів нестабільності КС у 84 (20,1%) пацієнтів базувалися на опрацьованих загальних принципах нашої лікувальної тактики. Особливу увагу приділяли визначенню усіх можливих ушкоджень, їх характеру і локалізації, послідовності виконання етапів втручання та інтраопераційного дослідження стабільності.
При складних та комбінованих видах нестабільності 328 (78,4%) пацієнтів, технології хірургічного лікування передбачали поряд з відновленням ушкоджених структур дотримуватися послідовності при їх виконанні. Відновлення починають з елементів заднього відділу суглоба, потім відновлюють ушкоджені структури бічного та переднього відділів. Відновлення внутрішньосуглобових елементів здійснюють після ревізії порожнини суглоба, однак остаточну стабілізацію (зав’язування швів, фіксацію пластичного матеріалу) виконують на заключному етапі втручання. Обов’язково перевіряють інтраопераційну стабільність відновлених елементів та відсутність перешкод при рухах в суглобі.
Технології лікування тотальної нестабільності у 4 (0,9%) пацієнтів потребували використання двох операційних доступів: медіального та латерального паракондилярного, які забезпечують повноцінну ревізію та відновлення ушкоджених структур. Послідовність технологічних етапів втручання відповідна до наведених при лікуванні комбінованої нестабільності.
При ситуації, коли відновлення ушкоджених елементів СЗА КС власними тканинами із-за значного їх руйнування було неможливим, у 112 (26,9%) пацієнтів виконували їх пластику. В нашому дослідженні в якості пластичного матеріалу використовували пористу лавсанову стрічку необхідних розмірів. Для стимулювання фібробластичної реакції навколо протеза зв’язки імплантат проводили через кукси зв’язки з подальшим обкутуванням волокнами кукс лавсанової стрічки.
Фіксацію пластичного матеріалу здійснювали шляхом його заклинювання в кісткових каналах заздалегідь заготовленими ксеноштифтами у 89 (79,4%) та накістково титановими скобками у 23 (20,6%) пацієнтів. Висока міцність пластичного матеріалу, жорстка фіксація його дозволяли з перших днів розпочинати функціональне лікування та скоротити строки відновлення функції.
При ушкодженнях сумково-зв'язкового апарату у 212 (50,9%) пацієнтів виявлялися ушкодження менісків: медіального у 193 (46,3%) та латерального у 19 (4,5%). Лікувальну тактику при ушкодженнях менісків в кожному окремому випадку визначали в залежності від характеру руйнування. Так, при розривах тканини меніска у 155 (37,2%) хворих виконували сегментарну та паракапсулярну резекцію. У 57 (13,7%) пацієнтів з ушкодженням зв’язкового апарату меніска (капсулярна зв’язка) виконували стабілізацію його шляхом зшивання меніско-стегнової та меніско-гомілкової частини зв’язки.
Ушкодження СЗА КС у 27 (6,4%) пацієнтів поєднувалися з травмою хряща виростків стегнової кістки та наколінка. Лікувальна тактика полягала у вилученні вільних хрящових, кістко–хрящових фрагментів, загладженні країв дефекту та тунелізації ложа дефекту.
Розриви капсули суглоба при ушкодженні СЗА КС були визначені у 55 (29,0%) пацієнтів. Протяжність та направленість розриву в кожному випадку були різними. В залежності від ситуації розриви зшивали вузловими, П-подібними та функціонально – стабілізуючим швами.
Навіть найбільш радикальне хірургічне втручання з приводу гострої нестабільності КС самостійно не вирішує питання відновлення рухової та опорної функції оперованого суглоба. Однак, як свідчать літературні джерела, програми реабілітаційних заходів для пацієнтів, оперованих з приводу гострої нестабільності КС, детально не розроблені. Це пояснюється тим, що раннє хірургічне лікування впроваджено лише в окремих лікувальних закладах, кількість спостережень обмежена, тактика післяопераційного лікування суперечлива.
Важливим у побудові програми відновлювального лікування стало вирішення питання строків і способів іммобілізації суглоба. У нашому дослідженні строки післяопераційної іммобілізації КС вирішувалися індивідуально, залежали від типу, виду і ступеня нестабільності, обсягу і особливостей операційного втручання, загального та психоемоційного стану пацієнта і здійснювалися гіпсовою шиною або “брейсом” від 3 до 6 тижнів. Також упроваджено безіммобілізаційне відновне лікування хворих у тих випадках, коли не було сумнівів у надійності відновлення ушкоджених елементів та в параметрах лімітованого, біомеханічно обгрунтованого об’єму руху. Нами розроблена програма (табл.3) відновлення рухів у КС та опорності кінцівки, яка передбачає: раннє поліпшення капсульно-зв’язкового кровообігу й трофіки суглобового хряща; підтримання обсягу м’язової координації та профілактику спайкового процесу.
Таблиця 3
Програма відновлення рухів й опорності кінцівки після реконструкції гострих ушкоджень СЗА КС (перші 3 тижні)
| ТЕРМІН | |||
| 1 | 2 | 3 | |
| Тиждень 1 | Тиждень 2 | Тиждень 3 | |
Ходьба на двох милицях за умови: - відсутності болю; - відсутності гемартрозу; - мобільність наколінка в нормі; - скорочення квадрицепса в нормі |
Ходьба з однією милицею за умови: - відсутності синовіту; - відсутності необхідності застосовувати знеболювальні препарати; - об’єму рухів (ОР) = 0-60є; - м’язового контролю над усім ОР |
Виписка на амбулаторне лікування за умови: - відсутності болю; - відсутності рідини у суглобі; ОР = 0-90є; - м’язового контролю над ОР |
|
| 1 | 2 | 3 | |
| ОЦІНКА | |||
- біль; - гемартроз; - мобільність наколінка; - об’єм рухів; - скорочення квадрицепса і м’язовий спазм; - м’якотканинна контрактура |
- біль; - рідина в суглобі; - мобільність наколінка; - об’єм рухів; - м’язовий контроль; - активне розгинання; - запальна реакція |
- біль; - рідина в суглобі; - мобільність наколінка; - об’єм рухів; - м’язовий контроль; - повне розгинання; - запальна реакція; - ходьба. |
|
| ЗАВДАННЯ | |||
-відновлення об’єму рухів (ОР) = 0-400 ; - адекватний контроль над скороченням квадрицепса; -контроль реактивного запалення і наявності рідини в суглобі; -0-10 % від повного навантаження на суглоб |
-відновлення ОР = 0-700 ; - м’язовий контроль; - профілактика спайкового процесу шляхом контролю над синовітом; - 0-25 % від повного навантаження на суглоб |
-ОР = 0-900 ; - підтримка ОР і м’язового тонусу; - профілактика спайкового процесу шляхом контролю над синовітом; - 50-100% навантаження на суглоб; - рання діагностика ускладнень (контрактур, нестійкості тощо) |
|
| ЛІКУВАННЯ | |||
- знеболювання; - усунення гемартрозу; - мобілізація наколінка; - рухові вправи; - вправи на згинання; - навчання ходьби |
- знеболювання; - лікування синовіту; - мобілізація наколінка; - рухи обсягом 0-700 ; - вправи на згинання |
- знеболювання; - лікування синовіїу; - рухові вправи; - вправи на згинання |
|
- фіксація суглоба; -електростимуляція м’язів; - магнітотерапія; - нестероїдні протизапальні та десенсибілізуючі препарати |
- інтенсивні скорочення квадрицепса і мініприсідання; - навчання ходьби; - фіксація суглоба; - магнітотерапія; - нестероїдні протизапальні та десенсибілізуючі препарати |
- інтенсивні скорочення квадрицепса і мініприсідання; - фіксація суглоба; - робота на велоергометрі; - корекція ходьби; - фонофорез із гідрокортизоном; - масаж м’язів кінцівки |
|
Програма відновлення рухів та опорності кінцівки потребувала використання належних лікувальних заходів шляхом: знеболювання (використання пакетів з льодом і медикаментозних препаратів) 2-3 дні; пункції суглоба й аспірації крові при гемартрозі; мобілізації наколінка шляхом переміщення його в усіх напрямках по 5 хвилин 4-6 разів на добу; відновлення амплітуди рухів та м’язового контролю шляхом “закачування м’язів”, розтягування, електростимуляції. Для зміцнення м’язів використовували такі вправи: піднімання прямої ноги, ізометричні вправи для сідничних і чотирьохголових м’язів, „робота на педалях“, ковзання п’яти.
З фізіотерапевтичних методів перевагу надавали магнітотерапії, апарату зняття болю (АЗБ), ультразвуку та лазеротерапії.
Наведена програма відновлювального лікування використана у 236 (56,7%) прооперованих пацієнтів.
Знеболювання використовували протягом 2-3 днів. Гемартроз зустрічався у 58 (13,9%) пацієнтів, який усували пункцією суглоба. Нормальна мобілізація наколінка під кінець 3 тижня визначена у 278 (66,8 %) хворих. Амплітуда рухів, менша за 90є, наприкінці 3 тижня спостерігалася у 54 (27,8 %) пацієнтів, що стало умовою подальшого динамічного нагляду й посилення лікувальних дій.
Для визначення ефективності запропонованих технологій шляхом анкетного тестування було вивчено результати хірургічного лікування при різних видах нестабільності КС у 194 (48,9%) пацієнтів у термін від 1 до 19 років: до 5 років – 95 (22,8%) пацієнтів, 6-10 років – 41 (21,1%), 11-15 років – 39 (20,1%), 16 років і більше – 19 (9,7%).
Оцінку результатів хірургічного лікування проводили шляхом використання найбільш валідної системи – шкали оцінки колінного суглоба Lusholm. Шкала включає визначення найбільш важливих характеристик стану КС: біль, нестабільність, кульгавість, об’єм рухів, стан м’язів та інших. Розшифровка балів відповідно: 100-95 – відмінно, 94-84 – добре, 83-65 – задовільно, 64-0 – незадовільно.
Повне видужання (відновлення стабільності й функції КС) досягнуто у 159 (81,9%) пацієнтів, у яких при виконанні хірургічного втручання вдалося в оптимальні строки відновити всі ушкоджені елементи, забезпечити повноцінне відновне лікування.
За шкалою оцінки КС Lucholm (100-84 бали) оцінка відмінно та добре.
Неповне видужання визначалося у 25 (12,9 %) пацієнтів з кількістю балів 83-65. Пацієнти скаржилися на біль у суглобі при значних навантаженнях, періодично випіт і відчуття нестабільності, результатом лікування були задоволені неповністю.
Хірургічне лікування не задовольняло 10 (5,2%) пацієнтів з визначеною кількістю балів у таких випадках менше 64. Пацієнти в анкетах відзначили найменшою бальною оцінкою наведені показники.
За суб’єктивними ознаками та в різні строки після операції (1-19 років) визначали середньозважене значення. Всі пацієнти розподілені на 4 групи.
У пацієнтів з простими видами нестабільності (група А) 49 (25,2%) середньозважене значення було найбільш стабільним в період до 5 років після лікування, а в період від 11 до 19 років відмічено внаслідок болю зниження його на (0,1), що розцінено нами як прояви гонартрозу.
У пацієнтів із складними типами нестабільності (група Б) 97 (50,0%) серед – ньозважене значення змінювалось в залежності від терміну, що пройшов після операції, так в перші 5 років визначено зниження середньозваженого значення при визначенні больового синдрому (0,5), нестабільності (0,15). В подальшому відмічено зменшення значення за рахунок больового синдрому (0,5) та нестабільності (0,4).
У пацієнтів з комбінованою нестабільністю (група В) 46 (23,7%) у всі строки після оперативного втручання відмічено найбільше зменшення середньозваженого значення при визначенні нестабільності (0,95) та больового синдрому (0,5).
При тотальній нестабільності (група Г) у 2 (1,03%) пацієнтів результати лікування оцінені як відмінні. Пацієнти відмічали лише незначні прояви обмеження присідання зі зниженням середньозваженого значення на 0,04. Така ситуація, на наш погляд, склалася як результат набутого досвіду лікування інших видів нестабільності КС – використання двох паракондилярних доступів та відновлення всіх ушкоджених елементів суглоба.
Визначено, що до 5 років після операції середньозважене значення було найбільш стабільним, а від 6 до 19 років зменшувалося на 0,04-0,7 і було найбільш значущим при визначенні функціональних можливостей навколосуглобових м’язів (0,7), больового синдрому (0,3).
У процесі вивчення результатів лікування ми зустрілися з помилками і ускладненнями, які були поділені на 3 групи: діагностичні, операційні й післяопераційні. Діагностичні помилки були визначені у 48 (11,5%) пацієнтів при встановленні типу, виду і ступеня нестабільності. Їхньою причиною було недостатнє знання функціональної анатомії КС, клінічне обстеження без усунення больового синдрому.
Операційні помилки у 33 (7,9%) хворих – це технічні огріхи при виконанні оперативних втручань (використання нераціонального оперативного доступу, порушення в розташуванні внутрішнього отвору кісткового каналу, прорізання швів).
До післяопераційних ускладнень віднесені запальні процеси в місцях фіксації пластичного матеріалу в 6 (2,2%) хворих, які у 4 (1,5%) пацієнтів потребували використання цілеспрямованої протизапальної терапії, у 2 (0,7%) пацієнтів – видалення пластичного матеріалу. Судинні ускладнення у вигляді тромбозу глибоких вен відзначені у 11 (4,2%) хворих і потребували стаціонарного лікування під наглядом ангіохірурга. Розгинальні контрактури КС визначені у 11 (4,2%) пацієнтів, причиною яких були тяжкі форми нестабільності й тривала іммобілізація гіпсовою пов’язкою (до 6 тижнів). Лікування контрактур потребувало наполегливих реабілітаційних заходів, а у 2 (0,7%) пацієнтів – редресації під наркозом.
Останній розділ дослідження присвячений вивченню ситуації надання допомоги хворим з гострими ушкодженнями СЗА КС, що склалася, та опрацюванню рекомендацій щодо її покращання в установах охорони здоров’я.
Проведений аналітико–синтетичний огляд літературних джерел, власний досвід хірургічного лікування хронічної нестабільності колінного суглоба свідчить, що позитивні результати лікування відмічені у 52-82% пацієнтів. Це спонукало нас вивчити у 100 пацієнтів з хронічною нестабільністю КС діагностичні й лікувальні дії, які застосовували в гострому періоді травми КС. Проведений аналіз визначив, що: у 27 % пацієнтів з непрямим механізмом травми установлений діагноз „забій колінного суглоба”; у 32 % був виставлений діагноз „розтягнення та частковий надрив зв’язок”; у 21 % випадків обстеження виконували у сидячому положенні хворого методом огляду та пальпації; у 92 % хворих встановлювали діагноз ізольованого ушкодження однієї зі зв’язок та застосували фіксаційний метод лікування; лише 18 % хворих обстежені в умовах стаціонару; додатковими методами дослідження (артропневмографія, контрастна артрографія, МРТ, артроскопія) обстежено 4 % пацієнтів.
Отримані результати визначили необхідність вдосконалення підготовки лікарів ортопедів – травматологів з питань діагностики та тактики надання етапної допомоги постраждалим з гострою травмою КС. Для покращання підготовки лікарів ортопедів – травматологів з питань діагностики і тактики поетапного надання медичної допомоги пацієнтам з гострою травмою КС на переривчастих курсах і засіданнях обласного осередку ортопедів – травматологів прочитаний цикл лекцій, заслухані та обговорені доповіді з питань гострих ушкоджень СЗА КС. Виданий наказ обласного управління здоров’я “Про удосконалення надання допомоги хворим з гострою травмою колінного суглоба”, який регламентує обстеження та лікування пацієнтів з гострими ушкодженнями СЗА КС у спеціалізованій стаціонарній установі – обласній клінічній лікарні. У наказі особлива увага приділяється первинній ланці ортопедо – травматологічної служби: травмпунктам і поліклінікам. Проведені та впроваджені організаційні заходи дозволили:
- переглянути
9-09-2015, 00:40