Гострі ушкодження сумково-звязкового апарата колінного суглоба

- клінічні та допоміжні (рентгенометрія, МР – томографія) методи обстеження;

- клінічний та інтегральний діагноз (тип, вид та ступінь ушкоджень);

- хірургічне лікування гострих ушкоджень СЗА КС в побудованій моделі як видалення зруйнованих елементів та відновлення ушкоджених структур;

- результати лікування гострих ушкоджень СЗА КС як повне одужання з відновленням стабільності та функції суглоба.

У випадках, коли після операційного втручання залишаються прояви окремих видів і ступенів нестабільності, продовжується дія травмуючого фактора, що призводить до дисрегенерації та грубої перебудови суглоба –травматичного артрозу.

Нова концепція про гострі ушкодження СЗА КС здійснює такі функції:

- іформаційну – отримання нових уявлень про гострі травматичні ушкодження СЗА КС та розробка лікувально – діагностичної тактики;

- конструкторську – отримання теоретичних узагальнень, які стали підставою для розробки нових технологій хірургічного лікування та пристроїв і інструментів для їх реалізації;

- описову – опис особливостей визначення тестів нестабільності колінного суглоба, наведення анатомо – функціональних критеріїв зшивання ушкоджених структур, способів пластичного відновлення зв’язок і фіксації пластичного матеріалу;

- прогностичну – виявлення причин можливих ускладнень як критерій прогнозування результатів лікування, розроблення програми післяопераційного лікування, визначення заходів для поліпшення надання допомоги хворим з гострими ушкодженнями колінного суглоба.

Наведену концептуальну модель “гострі ушкодження СЗА КС” як базисну використовували на всіх подальших етапах нашого дослідження.

Верифікація власної концептуальної моделі «гострі ушкодження СЗА КС» у нашому дослідженні досягається в такій послідовності:

- непряма верифікація – аналітико-синтетичний огляд літератури: пошук теорій і фактів виникнення гострих ушкоджень СЗА КС, діагностичних і лікувальних дій, їх аналіз;

- пряма верифікація – підтвердження коректності моделі безпосереднім використанням власних клінічних спостережень і аналізом отриманих результатів.

При проведенні нашого дослідження ми зустрілися зі складною ситуацією. Для оцінки діагностичних тестів і результатів лікування ушкоджень СЗА КС визначальним вважають критерій „стабільність – нестабільність” (С-НС) суглоба. Але, як з’ясувалося, цей критерій використовують в найрізніших смислових та описових умовах, ситуаціях, з різним його змістом та призначенням і, що особливо важливо, з різним його значенням в оцінці наукового потенціалу чи результатів дослідження. Така багатозначність призводить до втрати кopeктнoстi самого визначення.

Використовуючи принципи концептуального моделювання, ми провели дослідження для з’ясування можливостей використання критерію „стабільність – нестабільність” для умов гострих ушкоджень СЗА КС. Враховуючи основні вимоги до побудови класифікацій, ми побудували тимчасову концептуальну модель стабільність – нестабільність, яка надала змогу систематизувати літературні дані та власні думки. Оскільки нормальне функціонування КС забезпечується статичними (кісткові структури, зв’язки, капсула) та динамічними (м’язи та їх сухожилки) стабілізаторами, важливого значення набувають їх взаємозв’язки та взаємодії та участь в забезпеченні стабільності суглоба. За даними аналізу літературних джерел, нами визначена роль статичних та динамічних структурних утворень в забезпеченні стабільності відповідних відділів суглоба.

Особливе значення для нашого дослідження має проблема становлення концепції про нестабільність для умов сумково-зв’язкової патології КС. Її початок збігається із використанням системного підходу як методології наукового пізнання.

Першою моделлю реалізації цієї концепції була патологія СЗА КС у класифікації Коржа О.О. та Сiменача Б.І. Автори класифікаційної системи вважають, що вона відображає функціональні порушення в системі СЗА (нестабільність), структурні зміни та, що найголовніше, взаємозв’язки між різними видами в їх різноманітних співвідношеннях. Істотні доповнення до класифікаційної діяльності в ділянці нестабільності КС мають місце в дослідженнях Ремізова В.Б., J.Hughston, J.Nicholas, M. Dejour, W. Muller.

У подальшому з використанням принципів інтеграції, на підставі об’єднання (інтеграції) позитивних факторів наведених класифікацій побудована власна концептуальна модель „гостра нестабільність КС” як класифікаційна система.

Класифікація побудована із урахуванням вимог щодо побудови класифікаційних систем, тобто на основі найбільш суттєвих критеріїв, поширених на вcix рівнях класифікаційної побудови: охоплює вci можливі види ушкоджень СЗА; побудована дискретно, а це означає, що вона може використовуватися як у цілому, так i по частинах, за окремими ознаками; виконує роль концептуальної моделі ушкоджень СЗА.

Основне визначення класифікації двояке: сприяти формуванню нового способу мислення, притаманного інтеграційним процесам, та забезпечити можливість побудови коректної діагностично – лікувальної тактики.

З’ясування моделі „стабільність – нестабільність” дозволило достатньо широко розкрити аспекти її використання. Термін „стабільність” використовують у трьох напрямках, які дозволяють характеризувати опорно-рухову систему як функціональну біологічну систему. Основні напрямки, висвітлені в процесі роботи, охоплюють три ділянки його використання: властивості, ознаки, стан.

Стабільність опорно-рухової системи – це стан, коли зовнішні навантаження сприймаються, не викликаючи руйнувань та без виникнення надмірних деформацій.

Нестабільність – це стан, коли зовнішні навантаження викликають руйнування структурних елементів опорно-рухової системи з проявами залишкових деформацій.

Відповідно, лікування нестабільності повинно бути направлено на відновлення структур (активних та пасивних стабілізаторів), які забезпечать стабільність КС в нормальному функціональному положенні.

Побудована концептуальна модель дає можливість забезпечити більш коректну побудову лікувально-діагностичної тактики.

Першим кроком у верифікації побудованої концептуальної моделі «Гострі ушкодження СЗА КС» став аналітико-синтетичний огляд літератури як пошук теорій і фактів відносно гострих руйнувань СЗА КС, анатомо-функціональних особливостей СЗА КС, діагностичних і лікувальних дій, прогнозування подальшого перебігу травматичного процесу (непряма верифікація).

Аналіз літературних джерел свідчить, що колінний суглоб за своєю будовою та характером функціонування є складною біологічною, динамічною системою, складається із значної кількості взаємодіючих елементів, з внутрішніми та зовнішніми зв’язками, інтегративною функцією якої є забезпечення стабільності колінного суглоба.

Сумково-зв’язковий апарат колінного суглоба (СЗА КС) – динамічна цілісна система, у функціональному відношенні представляє поєднання взаємопов’язаних багатофункціональних компонентів з внутрішньоміжзв’язковою інтеграцією функцій, забезпечуючи стабільність колінного суглоба і його нормальну кінематику.

Для непрямої верифікації нашого дослідження великого значення набувають знання функціональної анатомії як окремих елементів, так і усіх структур СЗА КС і їх роль в забезпеченні стабільності колінного суглоба.

При аналізі літературних джерел виділена низка фактів, що мають безпосереднє відношення до нашого дослідження та підтверджують коректність концепції ушкоджень СЗА КС у гострому періоді травми:

- СЗА КС – динамічна функціональна система, яка складається із взаємопов’язаних елементів, характеризується внутрішніми і зовнішніми зв’язками й забезпечує інтегративну функцію – стабільність КС;

- стабілізація КС зумовлена взаємодією статичних і динамічних стабілізаторів при нормальному сенсорному забезпеченні;

- випадіння функції одного із стабілізуючих елементів може частково або повністю компенсуватися за рахунок неушкоджених компонентів;

- зв’язки КС – утворення багатофункціональні із складною анатомічною будовою і характером функціонування;

- багатофункціональність елементів СЗА КС ставить складне завдання відновлення втрачених функцій;

- повноцінна клінічна діагностика потребує детального клінічного обстеження при усуненні перешкод (зняття болю і рефлекторної контрактури);

- впровадження діагностичних досліджень, спроможних візуалізувати руйнування м’якотканинних структур КС, дозволяє значно покращити діагностику;

- лікування гострої нестабільності КС потребує чітких знань функціональної анатомії СЗА КС, визначення усіх ушкоджень статичних та динамічних стабілізаторів;

- вибір лікувальної тактики залежить від типу, виду, ступеня нестабільності, характеру морфологічних та функціональних порушень в суглобі;

- основним методом лікування ушкоджень елементів СЗА КС в гострому періоді травми повинен бути хірургічний, оскільки лише він дозволяє відновити ушкоджені структури власними тканинами;

- хірургічна тактика повинна будуватися з урахуванням багатоваріабельності руйнувань у системі СЗА КС, виконуватися в оптимальний термін, забезпечити повноцінне відновлення стабільності.

- для повноцінного функціонування КС як складної динамічної системи необхідно відновити ушкоджені елементи виходячи із двох позицій: найбільш повної відповідності відновлених структур анатомо-функціональним особливостям СЗА КС в нормі; відновлення ушкодженого елемента СЗА КС як повноцінного статичного та динамічного стабілізатора.

Клінічний матеріал дослідження базується на обстеженні та хірургічному лікуванні 416 хворих (від 16 до 63 років) – 267 (64,1%) чоловіків і 149 (35,9%) жінок.

Кількість хворих найбільш працездатного віку (від 20 до 50 років) – 296 (71,1%).

Найбільш розповсюдженим механізмом ушкодження була непряма травма – у 383 (91,9%) пацієнтів.

Більша частина хворих – 306 (73,5%) - поступили в клініку протягом першого тижня, що побічно свідчить про тяжкість ушкоджень. Це підтверджується тим, що у більшості хворих – 332 (79,9%) – ушкодження носили поєднаний характер, і лише в 84 (20,1%) – ізольований.

Ушкодження передньої хрестоподібної зв’язки (ПХЗ) траплялися у 171 (41,2%) пацієнта, великогомілкової колатеральної зв’язки (ВКЗ) – у 257 (61,7%), задньої хрестоподібної зв’язки (ЗХЗ) – у 13 (3,1%), малогомілкової колатеральної зв’язки (МКС) – у 28 (6,7%).

Травматичний вивих гомілки у 4 (0,9%) пацієнтів супроводжувався ушкодженням 3-4 головних зв’язок колінного суглоба.

За локалізацією розриви елементів СЗА КС характеризувалися таким чином:

- відриви ПХЗ від стегнового прикріплення траплялися у 119 (28,6%) пацієнтів, на протяжності – у 38 (9,1%), від великогомілкового прикріплення – у 8 (1,9%) хворих, з кістковим фрагментом – у 6 (1,4%);

- відриви ЗХЗ від стегна траплялися у 6 (1,7%) пацієнтів, на протяжності – у 4 (0,9%), від великогомілкової кістки – у 3 (0,7%);

- розриви ВКЗ у стегнового прикріплення траплялися у 31 (7,4%) хворого, на протяжності – у 214 (51,4%), від великогомілкової кістки – у 3 (0,7%), відриви з кістковим фрагментом – у 9 (2,1%);

- розриви МКС на протяжності – у 14 (3,3%), від головки малогомілкової кістки – у 7 (1,6%), з кістковим фрагментом – у 7 (1,6%);

- ушкодження капсули суглоба відзначалися у 153 (36,7%) пацієнтів;

- ушкодження СЗА у 212 (50,9%) хворих поєднувалися з розривами менісків: у 193 (46,3%) – медіального і в 19 (4,5%) – латерального. Травматичні ушкодження суглобового хряща траплялися у 27 (6,4%) хворих.

Відповідно нашій класифікаційній системі «Гостра нестабільність КС» діагностику проводили шляхом детального з’ясування анамнестичних даних, механогенезу травми, визначення тестів патологічної рухомості в трьох площинах: фронтальній, сагітальній і горизонтальній. Величину нестабільності оцінювали за трибальною шкалою: І (+) до 5 мм; ІІ (++) 5-10 мм; ІІІ (+++) більше 10 мм. При неможливості (у зв’язку із болем і рефлекторними контрактурами) клінічного обстеження у 49 (11,7%) хворих використовували регіональне знеболювання кінцівки за методикою А.Ю. Пащука.

Функціональна (стресова) рентгенографія колінних суглобів за допомогою апарата для рентгенодіагностики ушкоджень зв’язок виконана 13 (3,1%) пацієнтам, і її результати показали, що розкриття суглобової щілини і зміщення гомілки відносно стегна залежали від тяжкості ушкодження структур СЗА КС.

Хірургічні втручання у 376 (93,06%) хворих виконували під регіональним знеболюванням кінцівки, у решти – під загальним знеболюванням.

Терміни виконання оперативних втручань при гострих ушкодженнях мають важливе значення, тому протягом тижня після надходження в клініку прооперовано 372 (89,4%) пацієнта.

Відновлення стабільності КС проводили шляхом зшивання, рефіксації або пластики ушкоджених елементів за розробленими нами технологіями.

Розриви капсули суглоба зшивали П-подібними швами у 121(29,0%) хворих, а у 32 (7,6%) – за допомогою функціонально-стабілізуючого шва.

Труднощі діагностики ушкоджень СЗА КС в гострому періоді травми фахівцям загальновідомі, вони пояснюються особливостями функціональної анатомії КС, багатофункціональністю елементів СЗА і такими проявами, як біль, рефлекторне напруження м'язів, гемартроз, обмеження рухів.

Відомо, що СЗА КС - складна функціонуюча система і подається як сполучення різних взаємопов’язаних між собою елементів (капсула, зв’язки, меніски), які забезпечують стабільність суглоба. Тому випадіння стабілізуючої функції одного із елементів може бути компенсовано (частково або повністю) за рахунок неушкоджених елементів. Нашарування функцій різних елементів СЗА зумовлює деяку однорідність симптомів різних ушкоджень, що може призвести до помилок при їх інтерпретації. Практично можливі ушкодження СЗА КС в різних сполученнях, які проявляються різними видами патологічної рухомості – нестабільності.

Тому правильний діагноз може бути коректним при знанні функціональної анатомії КС, при визначенні в усіх подробицях анамнезу ушкодження та при педантично виконаному клінічному обстеженні.

При діагностиці ушкоджень СЗА КС в гострому періоді травми особливого значення набуває знання функціональної анатомії КС. Без детального знання анатомічної будови функції та внеску в забезпечення стабільності кожного елемента СЗА неможливе проведення повноцінного діагностичного обстеження.

Ушкодження СЗА, як правило, впливають одночасно на стабільність колінного суглоба в різних площинах. Тому для характеристики ушкодження недостатньо результатів статичного визначення того чи іншого симптому. Тільки визначення стану СЗА з позицій системного підходу, з оцінкою характеристики стабільність - нестабільність у всіх площинах рухомості є запорукою правильного діагнозу.

Детально зібраний анамнез і точне визначення механізму ушкодження мають велике значення, так як на їх основі можливе встановлення попереднього діагнозу.

Клінічне дослідження пацієнтів з гостримиушкодженням СЗА колінного суглоба являє собою багатоступінчастий процес, підрозділяючись на огляд, пальпацію, вивчення тестів нестабільності.

Огляд та пальпація ушкодженого суглоба надають можливість визначити наявність і ступінь набряку суглоба, положення осі кінцівки, наявність та розташування больових точок. Дослідження стабільності колінного суглоба і її інтерпретація є одним з ключових етапів діагностичного процесу.

Обов’язково, до перевірки стабільності, вивчають стандартні й аксіальні рентгенограми суглоба для виключення кісткових ушкоджень, аномалій будови, деструктивно-дистрофічних змін.

У нашому дослідженні у 49 (11,7%) пацієнтів з гострою травмою КС внаслідок вираженого больового синдрому рефлекторного спазму м’язів провести детальне клінічне обстеження виявилося неможливим. Для усунення перешкод клінічного обстеження використаний метод регіональної анестезії травмованої кінцівки за методикою А.Ю.Пащука.

Метод детально розроблений, не потребує складного технічного забезпечення, надає можливість досягнути надійної аналгезії і м’язової релаксації, що є запорукою успішного виконання усіх етапів клінічного обстеження СЗА КС. В усіх пацієнтів отримана достатня анестезія і м’язова релаксація, що дозволило без перешкод провести клінічне обстеження і визначити характер ушкоджень СЗА КС. Досить важливим є той факт, що за рахунок тривалості знеболювального ефекту з’являється можливість виконання повторного або допоміжного обстеження ушкодженого суглоба. Однак не заперечуємо можливості використання інших способів знеболювання.

Запропонована алгоритмована система клінічної діагностики гострих ушкоджень СЗА КС коректна для з’ясування характеру ушкоджень елементів СЗА КС, ступеня нестабільності, що дозволяє побудувати більш коректну тактику лікування. Аналіз літературних джерел і власний досвід клінічного обстеження 416 хворих дозволив побудувати алгоритмовану систему діагностики, яка включає:

- знання функціональної анатомії КС і систематизації обстеження;

- умови: ранній початок і достатня кількість часу для проведення обстеження, створення зручних умов для пацієнта і лікаря;

- детальне вивчення скарг, анамнезу і механогенезу ушкодження;

- клінічне обстеження: огляд, пальпація, дослідження функції, визначення тестів нестабільності;

- рентгенологічне обстеження: стандартні й аксіальні рентгенограми КС, стресові рентгенограми в показаних випадках;

- пункція суглоба (при наявності випоту);

- інструментальні методи: артроскопія, артрографія, МР-томографія;

- підсумки: які елементи СЗА ушкоджені; тип, вид і ступінь нестабільності.

Найбільш важливим етапом діагностичного процесу є клінічне обстеження, яке повинне характеризувати стан СЗА КС за допомогою різних категорій.

Нами розроблена і впроваджена шкала оцінки основних діагностичних тестів: відведення (табл.1), приведення, переднього і заднього висування, що відображає площину, в якій виконується обстеження, характер патологічної рухомості, ступінь нестабільності, можливі ушкоджені елементи СЗА КС.

Таблиця 1

Шкала оцінки тесту відведення

Кожний тест нестабільності вивчають окремо, оцінюють його особливості, відповідно документують за власною шкалою оцінки із урахуванням особливостей ушкоджених елементів. Інтерпретація отриманих результатів забезпечує коректну характеристику ушкоджень СЗА КС, дозволяє уникнути помилок при обстеженні та встановлення більш ймовірного клінічного діагнозу.

Нами проведено дослідження, направлене на визначення можливостей МР-томографії в діагностиці гострих ушкоджень СЗА КС. Обстеження проводили на апараті „Magnaview” (виробництва «Instrumentarium», Фінляндія) із напругою поля 0,04 Тл. З метою сканування КС застосовували радіочастотну котушку (Knee) поверхневого типу.

Для детальної оцінки стану менісків, СЗА, гіалінового хряща використовували режим „тривимірне часткове насичення” (PS3D). Такий режим вважали найбільш раціональним, оскільки він забезпечував отримання набору із 20 зрізів. Лінійні вимірювання на томограмах проводили програмними засобами, що постачала фірма-виробник. Дослідження складалося із двох частин. Спочатку наведена МРТ-семіотика гострих ушкоджень СЗА КС, яка визначалася за прямими й непрямими ознаками. Прямі – зміни в самій зв’язці (структура, розмір, контур, розташування), непрямі – реакція прилеглих тканин (кісткової, хрящової, м’язової, синовіальної).

У другій частині представлені результати досліджень 123 (29,5%) хворих з різним характером ушкоджень СЗА КС. Визначена інформативність МРТ – досліджень при гострих ушкодженнях головних статичних стабілізаторів КС (табл.2).

Таблиця 2

Інформативність МРТ при ушкодженнях хрестоподібних та колатеральних зв’язок колінного суглоба

Виявлена висока ефективність МРТ- досліджень (Тч 81-98%) як з погляду визначення ушкоджень зв язок, так і їх структурних характеристик.

При МРТ дослідженнях менісків значні труднощі спостерігалися при визначенні паракапсулярних розривів. Так як кількість прямих МРТ ознак обмежена, використовували непрямі критерії: Маркер-1, Маркер-2, симптом капсули. Наявність внутрішньосуглобової рідини в нетипових місцях відігравала роль “маркера” та вказувала на локалізацію ушкодження. Впровадження даних проведеного дослідження непрямих симптомів ушкодженя менісків підвищили інформативність МР томографії (точність (Тч ) 97 % ).

Обґрунтованість хірургічного лікування гострих ушкоджень СЗА КС доведена аналітико-синтетичним оглядом літературних джерел. Визначено, що консервативне лікування ушкоджень СЗА КС у гострому періоді травми в значній кількості випадків призводить до розвитку хронічної нестабільності КС.

Згідно нашій концептуальній моделі „Гострі


9-09-2015, 00:40