У суглобовому хрящі ці зміни характеризуються деструкцією, руйнуванням та його розсмоктуванням, у суглобовій капсулі - фіброзом та поступовим заміщенням жировою тканиною і у субхондріальній кістковій тканині розсмоктуванням підхрящової кісткової пластинки та субхондріальної кісткової тканини, а також кістково-хрящовими розростаннями в периферійних відділах суглоба. Тяжкість вторинних післязапальних дегенеративно-дистрофичних змін у тканинах суглоба та їх прогресування вимагає більш раннього хірургічного лікування хворих на ревматоїдний артрит.
Для хворих на ревматоїдний артрит, що потребують ендопротезування колінного суглоба, характерні тяжкі зміни в опорно-руховій системі, а саме контрактури, тугорухомість, анкілози в колінному суглобі, осьові деформації нижньої кінцівки, остеопороз.
Згинальні контрактури в колінному суглобі виявлені в 65 (62,50 %) випадках, у тому числі від 5 до 100 –у 21 ( 20,19 %) хворого, від 11 до 20 0 – у 15 (14,42 %), від 21 до 300 – у 13 (12,50 %), від 31 до 400 – у 7 (6,73 %) і понад 410 – у 9 (8,65 %) хворих. Анкілози в колінних суглобах були в 7 хворих, у 3-х з них – обох колінних суглобів.
Ендопротезування колінного суглоба у хворих із значними згинальними контрактурами в колінному суглобі викликає складнощі в проведенні оперативного втручання, оскільки виведення кінцівки в положення розгинання потребує значної резекції суглобових кінців стегнової та великогомілкової кісток, крім того, при одномоментному усуненні згинальної контрактури існує загроза виникнення ускладнень з боку судинно-нервового пучка внаслідок його перерозтягнення.
З метою профілактики цих ускладнень запропоновано застосовувати розроблений нами “Спосіб передопераційної підготовки до ендопротезування колінного суглоба”, на який отримано патент України №24557. В основу винаходу поставлено завдання поступового усунення згинальної контрактури в колінному суглобі, що усуває необхідність у резекції значного масиву суглобових кінців стегнової і великогомілкової кісток та попереджає ускладнення з боку судинно-нервового пучка.
Так, у хворих із згинальними контрактурами в колінному суглобі понад 20 0 під наркозом проводили редресацію колінного суглоба з накладанням гонітної гіпсової пов’язки терміном на 5 – 10 днів, при потребі проводили повторну редресацію колінного суглоба. Дана маніпуляція дозволяла нам усунути згинальну контрактуру в колінному суглобі, або зменшити її до 10 – 15 0 . У випадках стійкої згинальної контрактури, яка не піддається усуненню навіть під наркозом, хворому накладали апарат Волкова-Оганесяна в положенні максимального розгинання в колінному суглобі та з 2-го дня проводили дозоване розгинання кінцівки в колінному суглобі за допомогою апарата Волкова-Оганесяна. Після усунення згинальної контрактури апарат Волкова-Оганесяна демонтували, кінцівку іммобілізували в гонітній гіпсовій пов’язці в положенні досягнутого розгинання. Через 12 – 14 днів, після загоєння ран від шпиць апарата Волкова-Оганесяна, проводили операцію ендопротезування колінного суглоба.
Таку тактику ми застосували для підготовки хворих до ендопротезування колінного суглоба в 14 хворих. У 7 хворих мали справу із стійкими контрактурами в колінному суглобі, які не піддавалися редресації, з них у трьох хворих були стійкі згинальні контрактури в обох колінних суглобах.
Порушення осі кінцівки відмічено в 45 (43,27 %) випадках. Вальгусна деформація гомілки виявлена в 25 (24,04 %) випадках (від 10 до 150 –у 14, від 16 до 200 – у 6, понад 200 – у 5 випадках). Варусна деформація осі кінцівки була в 20 (19,23 %) випадках, (від 10 до 15 0 – 13, від 16 до 200 – у 5 і понад 200 – у 5 випадках). Слід відмітити, що варусна деформація кінцівки формувалася, як правило, у хворих, яким у минулому виконували операції біологічної артропластики колінного суглоба.
Ендопротезування колінного суглоба у хворих, що мають значний дефект одного з виростків кісток, що формують колінний суглоб, має свої особливості. Так, якщо провести резекцію суглобової поверхні, орієнтуючись по деструктивному виростку, створиться значний дефект кісткової тканини. Усунути такий дефект, навіть застосувавши великі розміри вкладишів, не завжди вдається, оскільки це може привести до нестабільності в колінному суглобі. Крім того, необхідно пам’ятати про ощадне ставлення до кісткової тканини, щільність якої значно понижена у хворих на ревматоїдний артрит, при протезуванні колінного суглоба.
Тому у хворих, що мають значні деструктивні зміни одного з виростків кісток, що утворюють колінний суглоб, резекцію суглобових поверхонь необхідно виконувати економно, застосувати вкладиш найменшого розміру. Осередок деструкції необхідно очистити від нежиттєздатної кісткової тканини і провести пластику дефекту, використовуючи кісткову тканину, вилучену під час моделювання суглобових поверхонь стегнової та великогомілкової кісток. Кісткова аутопластика дефектів виростків стегнової або великогомілкової кісток нами застосована в 9 хворих. Пластика виростків великогомілкової кістки проведена у 8 хворих і стегнової – у 1 хворого.
Важливе місце при ендопротезуванні колінного суглоба займає операційний доступ, особливо при значному обмеженні рухів у колінному суглобі, та зменшенні еластичності м’яких тканин. Оскільки стандартний передній прямий доступ обмежує операційне поле, досить частим ускладненням у таких хворих є відрив власної зв’язки надколінка в місці прикріплення її до горбистості великогомілкової кістки. Таке ускладнення ми мали у 2-х хворих на початку розробки методик ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит з тугорухомістю та анкілозом колінного суглоба.
Тому нами у випадках значної тугорухомості чи наявності анкілозу в колінному суглобі обґрунтовано та застосовано спосіб операційного доступу до колінного суглоба, на який отримано патент України № 22888.
Запропонований доступ виконується у такий спосіб: проводимо повздовжнє розтинання шкіри і підшкірної жирової клітковини, суглобову капсулу розтинаємо по медіальній поверхні паралельно надколінку і власної зв’язки надколінка до рівня горбистості великоїгомілкової кістки, з латеральної поверхні під тупим кутом до надколінка.
Запропонований спосіб операційного доступу до колінного суглоба дає добрий огляд колінного суглоба і усуває можливість відриву власної зв’язки надколінка в ході оперативного втручання.
Розгинальний апарат колінного суглоба відновлювали при зашиванні операційної рани. Такий доступ нами застосований у 9 хворих.
Для оцінки результатів ендопротезування колінного суглоба використовувався широко розповсюджену уніфіковану 100 – бальну шкалу оцінки функції колінного суглоба J. Joseph., E. E. Kaufman (1990). Дану шкалу застосовують для вивчення функціонального стану колінного суглоба до оперативного втручання та після операції. Шкала включає оцінку наступних показників: біль (50 балів), функцію колінного суглоба ( 24 бали), амплітуду руху в колінному суглобі ( 14 балів), осьову деформацію кінцівки (5 балів), м’язову силу (3 бали) та стабільність суглоба (4 бали).
При відсутності патологічних змін колінний суглоб оцінюється в 100 балів, при наявності патологічних змін у колінному суглобі кількість балів зменшується. Результат вважається добрим при кількості балів від 100 до 80, задовільним – від 79 до 60 балів і незадовільним при кількості балів 59 і менше. Дану шкалу можна співставити з загальноприйнятою системою оцінки результатів (добре, задовільно, незадовільно):
- добрий результат – біль хворий не відчуває як в спокої, так і при навантаженні, може бути незначний біль при тривалій ході, кінцівка опороздатна, можлива ходьба без додаткової опори, або з опорою на палицю при тривалій ходьбі, накульгування відсутнє, ось кінцівки правильна, суглоб стабільний, обсяг рухів у колінному суглобі – 1000 і більше (розгинання – 1800 , згинання до кута 800 і більше), що відповідає 100 – 80 балам;
- задовільний результат – періодичний біль у спокої і при помірній ходьбі на невелику відстань, користування додатковою опорою на палицю за межами квартири, кінцівка опороздатна, порушення осі кінцівки не перевищує 100 у фронтальній площині, обсяг рухів у колінному суглобі обмежений від 100 – 700 (розгинання – 180–1700 , згинання – до кута 100–800 ), що відповідає 79 – 60 балам;
- незадовільний результат – наявність постійного болю в спокої, який збільшується при навантаженні, хворий постійно користується додатковою опорою при ходьбі, особливо при ходьбі по східцях, відхилення осі у фронтальній площині більше, ніж на 100 , наявність згинальної контрактури більше 100 , обсяг рухів у колінному суглобі менше 700 , що відповідає 59 балам і менше.
Найближчі результати прослідковано в усіх хворих. У цей період спостерігали ускладнення у вигляді крайового некрозу м’яких тканин навколо післяопераційного шва – у 3-х хворих, у 2-х хворих рани загоїлись вторинним натягом, що збільшило термін перебування їх у стаціонарі, однак суттєво не вплинуло на результат лікування. У одної хворої консервативне лікування не дало позитивного ефекту, розвинулось нагноєння м’яких тканин в області оперованого колінного суглоба, яке привело до вилучення компонентів протеза. Ще у 2-х хворих у післяопераційному періоді тривалий час зберігався синовіт колінного суглоба. Після курсу консервативної терапії, яка включала пункцію колінного суглоба, фонофорез з гідрокортизоновою маззю, компреси з мазями на область колінного суглоба, синовіт пройшов. У одного хворого в післяопераційному періоді розвинувся неврит малогомілкового нерва, проведений курс консервативного лікування дав позитивний ефект. У одного хворого виник перелом стегнової кістки під час редресації колінного суглоба після ендопротезування.
На момент виписки з стаціонару обсяг рухів у колінному суглобі становив від 90 до 700 . Відновлення рухів у колінному суглобі в значній мірі залежало від стану м’язів у доопераційному періоді. У хворих з тугорухомістю та анкілозами колінного суглоба, значною гіпотрофією м’язів стегна та гомілки відновлення рухів йшло значно повільніше. Так, у хворих, що мали у доопераційному періоді анкілоз колінного суглоба на момент виписки з стаціонару рухи в колінному суглобі відновлювались у обсязі 30–400 . Однак у подальшому обсяг рухів у колінному суглобі збільшувався.
Віддалені результати прослідковано в термін від 12 до 60 місяців (у середньому 36 міс) у 89 (91,0 %) випадках. Добрі результати відмічено у 72 (80,89 %) хворих, що становило у середньому 82 бали за оціночною шкалою, задовільні – у 12 (13,48 %) хворих ( 66 балів) та незадовільні – у 5 (5,63 %) хворих.
Головною причиною задовільних результатів були контрактури в колінних суглобах. В основному це були хворі, що мали анкілоз колінного суглоба в доопераційному періоді. Однак, вважаємо, що відновлення рухів у колінному суглобі має велике значення для хворого на ревматоїдний артрит, оскільки покращує якість життя хворого. У 4-х хворих задовільний результат обумовлений збереженням згинальної (у межах 600 ), а у 5 – розгинальної контрактури у колінному суглобі. У 4-х хворих турбував біль у колінному суглобі при ході, ще у 3 –х хворих відмічали вальгус у колінному суглобі до 10 0 .
Незадовільний результат отримано у 5-и хворих. Так, однин з хворих переніс повторну операцію внаслідок відриву власної зв’язки надколінка, у подальшому в області післяопераційного рубця відкрилась нориця. Тривалий курс консервативної терапії не дав позитивного результату, компоненти протезу були вилучені. У одної хворої в ранньому післяопераційному періоді розвинувся синовіт. Тривалий курс консервативного лікування також не дав бажаного результату, через деякий час сформувалася нориця з нагноєнням м’яких тканин навколо протеза, що привело до його вилучення. У одного хворого запальний процес у колінному суглобі розвинувся через рік, консервативне лікування бажаного результату не дало, протез вилучено. Ще у двох хворих розвинулась асептична нестабільність великогомілкового компонента протеза, що потребувало ревізійного протезування.
Таким чином, аналіз результатів тотального протезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит показав, що добрі результати отримано у 72 (80,89 %) хворих, задовільні – у 12 (13,48 %) незадовільні результати отримані у 5 (5,63 %) хворих. Задовільні результати, в основному, отримано у хворих, що мали анкілози та тугорухомість у колінному суглобі до операції і не змогли повністю розробити рухи в післяопераційному періоді. Головною причиною незадовільних результатів були нагноєння м’яких тканин в області протеза в ранньому та пізньому післяопераційному періодах, що привело до нестабільності протеза та асептична нестабільність компонентів протеза.
Висновки
У роботі вирішене актуальне медико-соціальне завдання – покращення ефективності відновного лікування хворих на ревматоїдний артрит з пізніми стадіями ураження колінного суглоба шляхом удосконалення системи передопераційної підготовки, технології ендопротезування та реабілітації після оперативного втручання.
1. У хворих на ревматоїдний артрит, що потребують ендопротезування колінного суглоба, виникають деформації колінного суглоба та хворої кінцівки, які проявляються згинальними контрактурами в 62,50 %, анкілозами колінного суглоба – у 9,62 %, порушенням осі кінцівки – в 43,27 % випадках, остеопорозом.
2. У хворих з 2 і 3 фазою при ІІ – й та ІІІ – й стадіях ревматоїдного артриту в тканинах колінного суглоба виникають виражені патологічні зміни, які характеризуються некрозом, руйнуванням, розсмоктуванням суглобового хряща та підхрящової кісткової пластинки, остеопорозом субхондріальної кісткової тканини, фіброзом суглобової капсули та кістково-хрящовими розростаннями, що повністю порушують будову та функцію ураженого суглоба. Тяжкість вторинних післязапальних дегенеративно-дистрофичних змін у тканинах суглоба (контрактури, тугорухомість, анкілози, остеопороз) та їх прогресування вимагають більш раннього хірургічного лікування хворих на ревматоїдний артрит.
3. Оскільки зменшення щільності кісткової тканини виявлено у 93,88 % хворих, що потребують ендопротезування колінного суглоба, причому Т-рахунок нижче -2,5 виявлено у 73,53 % хворих, а індекс міцності кісткової тканини нижче 67 % (межа ризику перелому) – у 79,41 % хворих, в період підготовки до оперативного втручання та в післяопераційному періоді показано лікування препаратами, що ремодулюють кісткову тканину, та препарати кальцію.
4. Запропонована система підготовки хворих до ендопротезування колінного суглоба дозволяє усунути згинальну контрактуру і, тим самим, зберегти суглобові кінці кісток, що утворюють колінний суглоб, від надлишкової резекції та попередити ускладнення з боку судинно-нервового пучка у післяопераційному періоді.
5. Осьові деформації кінцівки понад 200 , що виникають за рахунок значної деструкції одного із виростків кісток, що утворюють колінний суглоб, потребують пластики кістковою аутотканиною.
6. Застосування запропонованого операційного доступу у хворих з ригідним суглобом та анкілозом дозволяє виконати операцію ендопротезування та попередити таке ускладнення, як відрив зв’язки надколінка.
7. Запропонована оптимізована система підготовки до ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит, застосування удосконаленої технології ендопротезування з урахуванням особливостей стану тканин суглоба та розроблених реабілітаційних заходів у післяопераційному періоді дозволяють отримати добрі результати у 80,89 %, задовільні – у 13,48 % і незадовільні результати – у 5,63 % хворих.
Практичні рекомендації
З метою покращення стану кісткової тканини хворим уже в передопераційному періоді необхідно призначати лікування препаратами, що впливають на ремоделювання кісткової тканини (пригнічення функції остеокластів і стимулювання остеобластів) та базисну терапію препаратами кальцію.
При наявності згинальних контрактур у колінному суглобі необхідно у передопераційному періоді провести підготовку хворого шляхом поступового усунення контрактур за допомогою етапних редресацій та накладання гіпсових пов’язок, а при стійких контрактурах застосувати апарат Волкова-Оганесяна.
При ендопротезуванні колінного суглоба необхідно ощадно ставитись до резекції суглобових поверхонь кісток, що утворюють колінний суглоб. При наявності дефекту одного з виростків кісток, що утворюють колінний суглоб, необхідно провести його пластику, використовуючи кісткову тканину, вилучену під час моделювання суглобових поверхонь стегнової та великогомілкової кісток.
У випадках значної тугорухомості, чи наявності анкілозу колінного суглоба, стандартний доступ не дозволяє достатньо відкрити колінний суглоб, що створює загрозу відриву власної зв’язки надколінка. Застосування Способу операційного доступу до колінного суглоба дає добрий огляд колінного суглоба і усуває можливість відриву власної зв’язки надколінка в ході оперативного втручання.
Список робіт опублікованих за темою ДИСЕРТАЦІЇ
1. Герасименко С.І., Бабко А.М., Майко В.М., Черняк В.П. Лікування уражень колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит // Вісн. ортопед., травматол. та протез. – 2006. – № 1. – С. 62-64. Автор проводив ретроспективний аналіз лікування та систематизацію отриманих результатів.
2. Герасименко С.И, Скляренко Е.Т., Полулях М.В., Гужевский И.В., Бабко А.Н., Черняк В.П. Ревматоидное поражение коленного сустава. ДГС Лтд. – Киев, 2004. – 140 с. Автор проводив аналіз первинного матеріалу та результатів досліджень.
3. Герасименко С.И, Полулях М.В., Рой И.В., Бабко А.Н., Гужевский И.В., Громадський В.Н., Заморський Т.В., Черняк В.П. Эндопротезирование коленного сустава. – Киев: Библиотека практикующего врача, 2006. – 56 с. Автор проводив аналіз первинного матеріалу та результатів досліджень.
4. Полулях М.В., ГерасименкоС.І. Черняк В.П. Профілактика ускладнень при ендопротезуванні колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит // Травма. – 2006. – Том 7, № 4. – С. 349-353. Автор провів аналіз ускладнень при ендопротезуванні колінного суглоба.
5. Герасименко С.И., Полулях М.В., Рой И.В., Бабко А.Н., Гужевский И.В., Громадський В.Н., Заморський Т.В., Черняк В.П. Реабилитация при эндопротезировании коленного сустава. Науково-популярне видання – К., 2006. – 72 с. Автором виконано детальний огляд літературних джерел з проблеми реабілітації після ендопротезування колінного суглоба.
6. Полулях М.В., Герасименко С.І., Черняк В.П., Тимочку В.В. Особливості ендопротезування колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит // Вісник морської медицини. – 2006. – № 3. – С. 227-231. Автором проведено аналіз протоколів операцій по ендопротезуванню колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит.
7. Полулях М.В., Герасименко С.И., Черняк В.П. Эндопротезирование коленного сустава у больных ревматоидным артритом. Тезисы 3-го Междунар. конгресса. “Современные технологии в травматологии и ортопедии”. 25–27 октября 2006. – М., 2006. – С. 103. Автором проведено аналіз та статистичну обробку клінічних спостережень.
8. Полулях М.В., Герасименко С.І., Черняк В.П. Спосіб операційного доступу до колінного суглоба // Рішення про видачу патенту на корисну модель
9-09-2015, 00:43