Найбільш поширеним методом формування післяопераційного відновленого піднебіння є метод поступового нашарування на захисну пластинку термопластичного матеріалу. Однак, дозовано регулювати тиск на піднебіння захисною пластинкою із нашарованою масою складно, тому що цей метод не дозволяє стежити за реакцією тканин піднебіння на тиск.
Усе це зумовило необхідність розробки нових апаратів і методів впливу на відновлене піднебіння у післяопераційному періоді для забезпечення повноцінної його форми і функції. Для цього нами запропоновано і застосовано у процесі лікування два апарати – формувальний і формувально-стимулюючий.
З метою одночасного формування твердого і стимуляції функції м’якого піднебіння після уранопластики нами запропонований і застосований формувально-стимулюючий апарат.
Принцип роботи апарату заснований на дії дозованої сили тиску на м’які тканини піднебіння і на тривалості його застосування. Апарат складається з набору міжщелепних сталевих фіксувальних пластинок з канюлями і закріпленими на них гумовими балончиками. Міжщелепні фіксувальні пластинки стандартизовані за розмірами зубних дуг і м’якого піднебіння.
Первинним критерієм сили тиску і величини напруги м’яких тканин служить мінімальний болючий поріг. За манометром фіксувалася величина тиску повітря у міліметрах ртутного стовпа на тканини піднебіння, і цією силою тиску, індивідуальної для кожного хворого, проводилося тренування піднебіння до зникнення болю. Потім сила тиску збільшувалася, і тренування здійснювалося за тим же принципом.
Підвищення якості й удосконалення технології виготовлення знімних ортодонтичних апаратів і зубних протезів - одна з актуальних задач ортопедичної стоматології.
Проте, традиційні технології не дозволяють вирішити проблему підвищення індиферентності ортопедичних виробів у середовищі порожнини рота.
Нами розпрацьований, застосований і впроваджений у практику метод виготовлення ортодонтичних апаратів і покривних знімних протезів з литими металевими базисами й активними елементами, з’єднаними з базисом лазерним зварюванням.
При лазерному зварюванні досягається висока енергетична щільність, значно менше теплопостачання за рахунок короткочасності і локальності процесу. За рахунок цих властивостей інтенсифікується процес зварювання, зберігаються пружні властивості металів, відсутні деформації і зміщення при з’єднанні різних за товщиною, масою і природою металів.
Відомо, що у значній кількості спостережень ортопедичні вироби з акрилових пластмас викликають зміни слизової, прилягаючої до протезів. Чинниками, що ведуть до таких змін, найчастіше є механічний, термічний, мікробний, а також токсичний і алергійний механізми впливу.
З метою виключення чи зниження впливу останніх двох чинників і попередження протезних ускладнень, викликаних контактною поверхнею ортопедичного апарата, пропонується створювати різні ізоляційні шари (захисні покриття). Створення таких шарів на ортодонтичних виробах надзвичайно важливо для дітей, особливо у післяопераційний період після пластики піднебіння.
Нами розпрацьовано та застосовано на практиці надання ортопедичної та ортодонтичної допомоги хворим з природженими незрощеннями піднебіння декілька оригінальних методів нанесення захисного покриття на ортопедичні вироби з пластмас, а також оригінальні методи підвищення корозійної стійкості металевих ортодонтичних апаратів і зубних протезів.
У дорослому віці при поступовій втраті зубів, а також при нелікованих деформаціях зубних рядів, наявності дефектів піднебіння, неоперованих незрощеннях хворі з природженими вадами потребують ортопедичної допомоги з виготовленням складних ортопедичних виробів для забезпечення як функцій, так і естетики.
Фіксація таких протезів завжди є проблемною і потребує застосування складних фіксувальних елементів. Вона ускладнюється частим руйнуванням зубів і наявністю у ротовій порожнині залишків коренів, які в той чи інший спосіб необхідно використати для утримання протезів.
Саме для таких випадків нами розпрацьовані і застосовані на практиці оригінальні конструкції для фіксації протезів, а саме: комплект "Штифти кореневі титанові" та "Кулькове замкове кріплення", виготовлені з титану.
Проведені клінічні випробування зазначених конструкцій підтвердило їх високу технологічність у виготовленні ортопедичних виробів (відновних протезів, протезів з подвійним зубним рядом) для хворих з дефектами та деформаціями зубо-щелепної системи.
Наш довготерміновий досвід надання медичної допомоги хворим із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння засвідчив, що морфологічні і функціональні зміни, які виникають у зубо-щелепній системі, а також у цілому організмі таких хворих вимагають комплексного лікарського підходу до їх попередження та усунення.
У зв’язку з тим, що до операції на піднебінні (незалежно від термінів її проведення) необхідно забезпечити дитині штучне роз’єднання ротової і носової порожнин для налагодження харчування і запобігання аспіраційних ускладнень, а також у зв’язку з тим, що самі незрощення піднебіння, та операції на ньому служать причиною розвитку деформацій зубних рядів і щелеп, значно зростає роль стоматолога-ортопеда у системі реабілітації хворих із зазначеною патологією.
Ортопедична допомога таким хворим повинна носити комплексний послідовний характер, здатний забезпечити високий ступінь готовності ротової порожнини до хірургічного закриття незрощення і логопедичному навчанню, а також на всіх подальших етапах лікувально-реабілітаційного періоду протягом всього життя пацієнта.
Спираючись на власний досвід та узагальнюючи проведені дослідження ми пропонуємо поділити лікувально-реабілітаційний період надання ортопедичної та ортодонтичної допомоги хворим з природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння на три етапи:
– ортопедичні заходи у хворих із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння у перші шість місяців після народження;
– ортопедичні заходи у хворих із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння у віці від шести місяців до хірургічного закриття дефекту піднебіння;
– ортодонтична та ортопедична допомога хворим із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння від часу хірургічного закриття дефекту до протетичної корекції деформацій.
Для кожного з цих станів характерні свої особливості надання ортопедичної та ортодонтичної допомоги.
На першому етапі основною метою є налагодження повноцінного харчування дитини, яке забезпечується ортопедичним роз’єднанням ротової і носової порожнин різними варіантами індивідуально виготовлених сосок-обтураторів. Можливе також застосування елементів ортодонтичного лікування за рахунок виготовлення сосок-обтураторів за гіпсовими моделями з конструктивним переміщенням фрагментів альвеолярних відростків, або з включенням активних елементів (ортодонтичних гвинтів) для переміщення, наприклад, міжщелепної кістки при двобічних незрощеннях губи і піднебіння.
Для другого етапу характерним є забезпечення умов для розвитку мовотворення і, за можливістю, ортодонтична підготовка ротової порожнини до хірургічного закриття незрощення, яке на сьогоднішній день відбувається, в залежності від медичних показань до 5-ти років. Ортопедичне забезпечення здійснюється, в основному, за рахунок виготовлення "плаваючих обтураторів", як найбільш функціональних апаратів для формування мовотворення. Продовжуються ортодонтичні заходи з метою попередження розвитку зубо-щелепних деформацій, можливе ортодонтичне переміщення незрощених піднебінних пластинок у більш горизонтальне положення для створення більш сприятливих умов для хірургічного закриття дефекту.
Третій етап розпочинається відразу після хірургічного закриття незрощення і є найбільш об’ємним у процесі реабілітації хворих.
Розпочинається він відразу після пластики піднебіння і ортопедичні заходи повинні, у першу чергу, забезпечити формування куполу піднебіння та рухливість відновленого м’якого піднебіння формувальним та формувально-стимулюючими апаратами.
Хірургічне втручання у цей період може завершитися тільки операцією велопластики із залишенням дефекту у ділянці твердого піднебіння або можуть виникнути післяопераційні ускладнення у вигляді післяопераційних дефектів. У таких випадках виготовляються ортопедичні обтуратори залишкових дефектів до повторних оперативних втручань. Цей етап – етап активного формування зубо-щелепної системи, характеризується також активним ортодонтичним лікуванням. Ортодонтичне лікування з точки зору відповідної апаратури суттєво не відрізняється від апаратурного забезпечення лікування інших деформацій. Акцент лікування зміщується у бік розширення щелеп, особливо верхньої та вирішення проблеми із розміщенням фронтальної групи зубів верхньої щелепи на обмеженому просторі альвеолярного відростка з кістковим дефектом у місці незрощення та прорізаними у це незрощення зубами. У цей же період, який подовжений до зрілого віку пацієнта, вирішується питання щодо долі ретенованих зубів та щодо оперативного вилучення надкомплектних зубів. Для прискорення ортодонтичного переміщення зубів можливе застосування компактостеотомії. У тяжких випадках мікрогнатії та "хибної" прогенії деякі автори рекомендують операцію горизонтальної остеотомії верхньої щелепи з переміщенням її до переду.
Враховуючи тяжкість деформацій, рубцево-змінені після операції м’які тканини передсінку рота та піднебіння, брак кісткової тканини, западіння верхньої губи тощо, навіть неперервне довготривале ортодонтичне лікування може не забезпечити пристойні естетичні результати. Особливо виражено ця проблема постає при звертанні пацієнтів за допомогою у пізній період (у віці 18-20 років), коли вже сформувалися надважкі деформації щелеп. У таких випадках продовженням реабілітації пацієнтів є протетичне лікування – виготовлення різноманітних ортопедичних конструкцій, які забезпечують відновлення втрачених функцій та маскують дефекти та деформації.
Отже, на підставі проведених досліджень, нами розпрацьована та впроваджена у медичну практику цільна структура надання ортопедичної та ортодонтичної допомоги у системі реабілітації хворих з природженими вадами обличчя від новонародження до дорослого віку.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі подано нове вирішення актуальної проблеми сучасної стоматології, яка полягає у встановленні нових підходів до надання стоматологічної ортопедичної допомоги та впровадження єдиної системи реабілітації хворих з природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння.
1. На підставі вивчення динаміки розвитку щелеп у 1861 дитини з нормогнатичним прикусом у віці від 4-х до 13-ти років встановлено, що ширина верхнього зубного ряду в області ікол збільшується від 28,2±1,2 мм у чотири роки до 31,6±3,5 мм у 13 років; в області премолярів – з 36,0±1,41 мм до 38,3±2,9 мм відповідно, в області перших молярів – з 54,7±0,18 у сім років до 50,2±2,2 мм у 13 років. Довжина верхньої щелепи та довжина зубного ряду піддаються значно більш інтенсивному розвитку. Так, довжина верхньої щелепи у чотири роки складає 31,0±3,56 мм, а в 13 років – 45,4±2,6 мм, довжина зубного ряду у 4 роки складає 83,0±3,8 мм, а в 13 років – 105±4,2 мм. Аналогічні зміни відбуваються і на нижній щелепі. Для динаміки розвитку верхньої щелепи у довжину характерним є пік інтенсивного росту між 6-м та 8-м роками.
2. Вивчення профілю обличчі 271 дитини з нормогнатичним прикусом у віці від 8-ми до 16 років методом фотометрії із застосуванням запропонованих нами коефіцієнтів дозволило виділити п’ять варіантів будови профілю обличчя у залежності від відношення точок pogonion (Рg), labium superior (ls), labium inferior (li) до лінії Simon та лінії Dreytus, що повинно враховуватися при плануванні та здійсненні ортодонтичного лікування.
3. Вивчення особливостей розвитку зубо-щелепних деформацій у дітей із природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння засвідчили, що у дітей з ненаскрізними незрощеннями піднебіння, обстежених до операції, істотні деформації зубних дуг верхньої губи не виявлені. Спостерігаються лише незначні відхилення, пов'язані з аномалією прорізування окремих зубів і дефектами зубних рядів. У дітей з цією же формою незрощення після операції, деформації верхніх зубних дуг більш виражені. Відзначається їхнє звуження, але форма зубної дуги у загальному зберігається. Проте, починаючи з 10-річного віку настає звуження зубного ряду верхньої щелепи в ділянці премолярів і зубна дуга набуває "ліроподібної" форми. Зуби часто розташовуються аномально, підсилюючи деформацію. У хворих з однобічними наскрізними неоперованими незрощеннями піднебіння у віці 7 років спостерігається розширення зубної дуги у ділянці перших постійних молярів на боці незрощення при збереженні її ширини на рівні інших зубів наближено до норми. У віці 11 років настає звуження зубної дуги на боці незрощення на рівні іклів та її розширення з двох боків на рівні перших молярів. Найбільш типовою деформацією у хворих з однобічними незрощеннями піднебіння після операцій є звуження верхніх зубних дуг, більше виражене на боці незрощення, особливо у старших дітей. Найбільш виражена деформація зубного ряду виявлена у сагітальній площині, яка характеризується зменшенням довжини щелепи у сагітальному напрямку і яка посилюється з віком дитини, незалежно від форми незрощення. Недорозвинення верхньої щелепи за сагіталлю за нормально розвиненої нижньої щелепи створює у дітей із незрощеннями деформацію прикусу за нозологічною формою "хибна прогенія" у комбінації з аномальним розташуванням, найчастіше, фронтальної групи зубів та звуженням зубного ряду. Досить часто така патологія супроводжується ретенцією зубів (іклів, премолярів) та наявністю надкомплектних зубів або адентією.
4. Дефекти та деформації зубо-щелепної системи виявлені у 100% дітей з природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння, зосереджені на верхній та на нижній щелепах, характеризуються поєднаністю та складними їх формами; серед аномалій прикусу, які діагностовані у 82,5% дітей із природженими незрощеннями, найрозповсюдженішими є несправжня прогенія (45,2%) та однобічний косий прикус (19,4%).
5. На підставі анатомічного та гістологічного дослідження 96 видалених при лікуванні хворих надкомплектних зубів визначені їх форми та частота зустрічаємості: шипоподібні (44,8%), горбкуваті (23,8%), долотоподібні (13,7%), зуби, які не відрізняються за будовою від звичайних (8,4%), шишкоподібні (4,2%), зрощені або розщеплені (4,2%), зуб у зубі (0,9%), що дозволило запропонувати клінічну класифікацію їх проявів у ротовій порожнині.
6. Для забезпечення отримання об’єктивної інформації про стан зубо-щелепної системи дітей із незрощеннями верхньої губи та піднебіння та оптимізації лікувальної допомоги таким хворим напрацьовано, апробовано та впроваджено у практичну роботу низку оригінальних пристосувань, технологічних процесів, приладів та апаратів медико-технічного призначення, які дозволили забезпечити високий рівень реабілітації таких хворих та покращити якість їхнього життя.
7. Результати проведених досліджень, засвідчують. що лікувально-реабілітаційний період надання ортопедичної та ортодонтичної допомоги хворим із природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння доцільно поділити на три етапи:
– ортопедичні заходи у хворих із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння у перші шість місяців після народження;
– ортопедичні заходи у хворих із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння у віці від шести місяців до хірургічного закриття дефекту піднебіння;
– ортодонтична та ортопедична допомога хворим із природженими незрощеннями верхньої губи і піднебіння від часу хірургічного закриття дефекту до повної протетичної корекції деформацій.
Кожний з етапів характеризується своїми цільовими установками та своїми особливостями і об’ємами надання такої допомоги.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Розпрацьований комплекс послідовних ортопедичних заходів, що проводиться в оптимальні вікові терміни, спрямований на найбільш повну медичну і соціальну реабілітацію хворих з природженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння.
1. У дітей у перші шість місяців від народження для забезпечення повноцінного харчування, збереження смоктального рефлексу та профілактики аспіраційних ускладнень рекомендується застосовувати соски-обтуратори, за необхідності з ортодонтичними елементами (замками).
2. У дітей від шести місяців до оперативного закриття дефекту піднебіння з метою створення умов для мовотворення доцільно застосовувати плаваючі обтуратори з м’якою прокладкою. У разі проведення першим етапом тільки велопластики або наявності залишкових дефектів – обтуратори також з м’якою прокладкою.
3. З метою забезпечення отримання об’єктивної інформації про стан зубо-щелепної системи дітей з дефектами та деформаціями при незрощеннях та визначення результатів лікування необхідно застосовувати технічні засоби та методи, а саме:
– прилади для визначення глибини піднебіння і інших ортодонтичних вимірювань;
– прилад для вивчення форми і розмірів зубних рядів за діагностичними моделями методом масштабного фотографування;
– стереофотографічні знімки спеціального призначення; вивчення будови профілю обличчя за відповідними коефіцієнтами.
4. Для отримання відбитків щелеп у новонароджених та дітей до 6-8 місяців необхідно застосовувати спеціальні малогабаритні ложки, у дітей старшого віку ложки з висувним важелем; у дітей після уранопластики для створення куполоподібної форми піднебіння та покращення рухливості м’якого піднебіння необхідно використовувати формувальні та формувально-стимулюючі апарати.
5. Діти після уранопластики повинні перебувати під диспансерним наглядом ортодонтів і піддаватися інтенсивному ортодонтичному лікуванню. В цей період повинні застосовуватися максимально індиферентні ортодонтичні апарати: із захисним покриттям, з литим металевим базисом тощо.
6. У дорослому віці хворі із зубо-щелепними деформаціями та дефектами, які з тих чи інших причин залишилися, підлягають ортопедичній реабілітації різними видами зубо-протезних конструкцій з їх фіксацією кулькоподібними атачментами, балковими системами, штифтами, телескопічними коронками для забезпечення функціонального і естетичного результатів.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:
1. Апаратурно-хірургічне лікування ретенції зу6ів / В.Ф. Макєєв, М.С. Драгомирецька, І.М. Готь [та ін.] // Новини стоматології. – 1995. – № 1-2 (2-3). – С.53-56. Автором виконано ортодонтичне лікування ретенції зубів та аналітичне узагальнення отриманих результатів, написаний текст статті.
2. Оцінка біосумісності сплавів Х25Н19 та інпал при внутрішньом’язовій імплантації в експерименті / В.Ф. Макєєв, А.Ю. Кордіяк, Є.Г. Ткаченко [та ін.] // Новини стоматології. – 1995. – № 4. – С. 7 – 10. Автором здійснена аналітична оцінка результатів експериментального дослідження, написана частина тексту.
3. Макєєв В.Ф. Металічні зв’язки як адгезивні системи з’єднання сплавів для протезування з композитними матеріалами / В.Ф. Макєєв, Л.М. Мунтян, О.М. Бордовський // Новини стоматології. – 1997. – № 1 (10). – С. 44 – 49. Автором проведена порівняльна оцінка отриманих результатів дослідження, написаний текст статті.
4. Макєєв В.Ф. Досвід застосування композитних матеріалів для виготовлення штучних коронок та мостоподібних протезів / В.Ф. Макєєв, А.М. Бордовський, Р.В. Підлісний // Новини стоматології. – 1998. – № 4 (17). – С. 13 – 16. Автору належить організація та аналіз результатів дослідження.
5. Макєєв В.Ф. Покривні протези в ортопедичному лікуванні хворих з природженим незрощенням губи і піднебіння / В.Ф. Макєєв, П.В. Щерба, Г.В. Олійник // Новини стоматології. – 2001. – № 3. – С. 19 – 23. Автором проведені клінічні дослідження, їх аналіз та опрацьовані висновки, написана частина тексту.
6. Макєєв В.Ф.Функціональне дослідження середовища порожнини рота у пацієнтів із металевими зубними протезами / В.Ф. Макєєв, А.Ю. Кордіяк, Я.Ф. Ємчик// Український стоматологічний альманах. – 2002. – № 2. – С. 25 – 26. Автором здійснено аналітичне узагальнення отриманих результатів та висновки, написана частина тексту.
7. Структура особистості
8-09-2015, 22:15