ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

ЖУРБІЙ ОКСАНА ЄВГЕНІВНА

УДК 616.342-002:616.329-002-036.12-053.2-08

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ВИКОРИСТАННЯ МІКРОХВИЛЬОВОЇ РЕЗОНАНСНОЇ ТЕРАПІЇ У ДІТЕЙ З ХРОНІЧНИМ ГАСТРОДУОДЕНІТОМ

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Дорофєєва Галина Діомидівна, Донецький національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри дитячих хвороб та дитячих інфекцій

Офіційні опоненти:

-доктор медичних наук, професор Крючко Тетяна Олександрівна, Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України (м. Полтава), завідувач кафедри госпітальної педіатрії та дитячих інфекційних хвороб.

-доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Мачерет Євгенія Леонідівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. (м.Київ), завідувач кафедри неврології та рефлексотерапії.

Захист відбудеться « 16 » вересня 2008 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступіня доктора наук за спеціальностями «Педіатрія», «Акушерство і гінекологія» при ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» (04050, м, Київ, вул. Мануїльского,8).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України» (04050, м, Київ, вул. Мануїльского,8).

Автореферат розісланий « 07 » травня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічний гастродуоденіт є найбільш розповсюдженим захворюванням органів травлення (Ю.В. Бєлоусов, 2003; М.Ф. Денисова, 2003), частота якого на цей час збільшується у зв'язку з нераціональним харчуванням, хронічними стресами, екологічними катаклізмами, безконтрольним застосуванням антибіотиків і хіміопрепаратів та ін. (І.С. Сміян, О.І.Сміян, 2002). У більшості дорослих хворих хронічнй гастродуоденіт (ХГД) починається в дитячому віці, тому проблема діагностики та лікування цього захворювання у дітей посідає особливе значення. Частота ХГД у дитячому віці коливається від 5% до 20%, збільшуючись на 1,4% з кожним роком життя дитини і досягаючи максимуму у шкільному віці (U.Blecker, B.D.Gold, 1999; Є.С.Рисс, Б.І.Шулутко, 1998). У 21,5%-71,7% дітей ХГД поєднується з дуоденогастральним рефлюксом (ДГР) (Т.І. Ахмедов, Ю.В.Бєлоусов, В.А.Скулін та співавт., 2003), що сприяє хронізації процесу, зниженню ефективності загальноприйнятої терапії, зменшенню тривалості ремісії, оскільки призводить до дегенеративних та дисрегенераторних змін слизової оболонки шлунку (СОШ). Наслідком сполучення ХГД із ДГР є погіршення якості життя хворих і зниження ефективності терапії (О.Ю.Клавдiева, 1998; Z. Berger, L.C. Gil, R. Latorre та співавт., 1999), тоді, як своєчасна діагностика, лікування і профілактика цього захворювання у дітей зможуть призвести до ліквідації уражень гастродуоденальної зони.

Зараз у патогенезі ДГР при ХГД визначна роль приділяється недостатності функції привратника при особливостях його структури (О.Я. Бабак, 1997), дискоординації моторної діяльності пілоро-дуоденальної зони через вегетативну дисфункцію (ВД) та інші регуляторні порушення (В.Г.Авдеєв, 1997; Д.С.Бордин, Г.С.Бєляєва, 2000), дуоденальній гіпертензії (Ю.В Бєлоусов., 2007; D. A.Drossman, J. E.Kircher, N.I.Talley et al, 1994), надлишковій ацидіфікації початкового відділу дванадцятипалої кишки (Д.С. Бордин, Г.С. Бєляєва, 2000). Для дітей найбільш значимою причиною ДГР є функціональна недостатність пілоричного сфінктера, що обумовлено порушеннями вегетативної регуляції, дискоординацією моторики пілоро-дуоденальної зони і дисплазією сполучної тканини (О.Д.Мороз, 1994). Недостатність сфінктерів шлунково-кишкового тракту у дітей із дисплазією сполучної тканини (ДСТ) відзначається частіше, ніж у популяції (О.Я.Гречаніна, Е.А.Песочіна, Ю.В.Гречаніна, 1998; Т. В. Починок та співавт., 2007; Коренев Н. М., 2004). При цьому особливості вегетативного статусу, частота наявності ДСТ у дітей із ХГД і ДГР вивчені недостатньо, хоча вони можуть бути критеріями для діагностики ДГР при ХГД. Крім того, недостатньо вивчені клінічні особливості ХГД із ДГР у дітей, а це важливо для проведення раціональної терапії. обґрунтування

Недостатньо вивченою є також ефективність застосування мікрохвильової резонансної терапії (МРТ), яка сприяє нормалізації вегетативних регуляторних впливів на моторику шлунка, у комплексі лікування дітей із ХГД та ДГР. Це й обумовлює актуальність даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом НДР кафедри дитячих хвороб та дитячих інфекцій Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України за темою: «Функціональні захворювання шлунка і кишечника у дітей (патогенетичні механізми, клініка, диференціальна діагностика)», номер державної реєстрації 0101U007995, шифр УН 02.05.04.

Мета роботи. Підвищення ефективності лікування хронічного гастродуоденіту із дуоденогастральним рефлюксом у дітей шляхом визначення особливостей клінічної картини і вегетативного статусу та наукового обґрунтування і включення до комплексного лікування мікрохвильової резонансної терапії.

Завдання дослідження

1. Виявити антенатальні і постнатальні фактори, що сприяють розвитку дуоденогастрального рефлюксу при хронічному гастродуоденіті.

2. Вивчити особливості скарг і даних об'єктивного дослідження у дітей із хронічним гастродуоденітом і дуоденогастральним рефлюксом у порівнянні з хворими хронічним гастродуоденітом без дуоденогастрального рефлюкса.

3. Вивчити прояви синдрому недиференційованої дисплазії сполучної тканини у дітей з хронічним гастродуоденітом та дуоденогастральним рефлюксом.

4. Вивчити особливості секреторної і кислотоутворюючої функції шлунку в дітей із хронічним гастродуоденітом і дуоденогастральним рефлюксом.

5. Виявити особливості фіброезофагогастродуоденоскопії у дітей із ХГД і ДГР у порівнянні з дітьми із хронічним гастродуоденітом без дуоденогастрального рефлюкса.

6. Визначити особливості вегетативного гомеостазу, оцінити прояви вегетативної дисфункції у дітей із хронічним гастродуоденітом і дуоденогастральним рефлюксом, особливості їхньої реомеридіанографічної картини.

7. Розробити методику вибору точок для впливу МРТ на ТА (точки акупунктури) та оцінити ефективність включення МРТ до комплексного лікування дітей із ХГД і ДГР.

Об'єкт дослідження – хронічний гастродуоденіт із дуоденогастральним рефлюксом у дітей.

Предмет дослідження – клінічні прояви хронічного гастродуоденіту з дуоденогастральним рефлюксом у дітей, антенатальні і постнатальні фактори, що сприяють розвитку дуоденогастрального рефлюксу при хронічному гастродуоденіті, стигми дисплазії сполучної тканини, секреторна і кислотоутворююча функція шлунка, результати фіброезофагогастродуоденоскопії, показники вегетативного гомеостазу, прояви вегетативної дисфункції, особливості реомеридіанографічної картини; ефективність включення в терапевтичний комплекс дітей із хронічним гастродуоденітом і дуоденогастральним рефлюксом мікрохвильової резонансної терапії.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні, електрофізіологічні, гістологічні, математичної статистики.

Наукова новизна отриманих результатів: Уперше дана порівняльна клініко-параклінічна оцінка двох клінічних варіантів ХГД у дітей з урахуванням анте- і постнатальних факторів ризику, віку, статі хворих, дебюту захворювання, супутньої патології, визначений фенотип дітей із ХГД в поєднанні з ДГР, особливості морфофункціонального стану шлунка та 12-палої кишки.

Показано зміни секреторної і кислотоутворюючої функції, ендоскопічної картини шлунку у дітей із хронічним гастродуоденітом та дуоденогастральним рефлюксом, що може впливати на вибір дієти та медикаментозної терапії.

Вперше в педіатричній практиці обґрунтована доцільність визначення стигм дисплазії сполучної тканини для діагностики різних клінічних варіантів ХГД у дітей.

Встановлено, що хронічні хвороби шлунка супроводжуються дисфункцією вегетативної нервової системи та регуляторних систем організму, що негативно впливає на клінічні прояви і перебіг ХГД у дитячому віці та обгрунтовує нові підходи до корекції патогенетичної терапії цих хвороб.

Уперше доведена висока ефективність застосування мікрохвильової резонансної терапії у комплексному лікуванні дітей з хронічними гастродуоденітами, які супроводжуються ДГР.

Практичне значення отриманих результатів: Доведена доцільність вивчення стигм дисплазії сполучної тканини у дітей з ХГД з метою визначення ризику розвитку ДГР. Описано фенотип, характерний для хворих із хронічним гастродуоденітом та дуоденогастральним рефлюксом. Це дозволяє на ранніх етапах діагностики виділити групу ризику і тим самим поліпшити профілактику захворювання, що може бути широко використано в амбулаторній практиці. Визначено характер і прояви вегетативної дисфункції та зміни показників реомеридіанографії, які відбивають порушення вегетативного балансу у дітей з ХГД та ДГР. Обґрунтована доцільність та доведена ефективність застосування в комплексній терапії дітей з ХГД в поєднанні з ДГР мікрохвильової резонансної терапії, що сприяло зменшенню лікування за рахунок більш швидкого регресу основних симптомів ХГД, більш швидкій нормалізації вегетативного гомеостазу хворих.

Результати дослідження впроваджені у практику роботи відділення ГДКЛ №5 м. Донецька, Госпіталю «Сітько МРТ», НДЦ «Відгук» м. Києва. Результати дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі дитячих хвороб та дитячих інфекцій ДонНМУ.

Особистий внесок здобувача. Автором проведені патентний пошук і оформлення документації з плануванняю дисертації. Самостійно проведений набір хворих та їх комплексне обстеження, досліджувались показникі вегетативного гомеостазу, в тому числі проводилася реомеридіанографія, розроблено алгоритм застосування мікрохвильової резонансної терапії у дітей із хронічним гастродуоденітом і дуоденогастральним рефлюсом. Здобувачем виконано аналіз отриманих результатів, їх математична обробка, сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації, проведені апробація і впровадження отриманих результатів. Авторка самостійно готувала наукові дані для публікації, доповідей на конференціях, оформляла дисертаційну роботу і реферат.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертації доповідалися на: 4 Міжнародній конференції з квантової медицини «Апаратне забезпечення діагностичних і лікувальних процесів квантової медицини» (м. Донецьк, 1999р.); 5 Міжнародній конференції з квантової медицини «Діагностичні і лікувальні технології квантової медицини» (м. Донецьк, 2000р.); об'єднаній конференції «Сучасні інформаційні та енергозберігаючі технології життєзабезпечення людини» (м. Славяногірськ, 2001 р.); 7 Міжнародній конференції з квантової медицини «Теоретичні і клінічні аспекти квантової медицини» (м. Маріуполь, 2002 р.); 8 Міжнародній конференції з квантової медицини «Теоретичні і клінічні аспекти квантової медицини» (м. Донецьк, 2003 р.); 2 Об'єднаній Всеросійській і всеармійській науковій конференції «Санкт-Петербург – Гастро-2000»; 3 Російському науковому форумі «Санкт-Петербург – Гастро-2001»; 4-м Російському науковому форумі з міжнародною участю «Санкт-Петербург – Гастро-2002»; 5 Слов'яно-Балтійськом науковому форумі «Санкт-Петербург – Гастро-2003»; круглому столі «Екологізація як спосіб збереження суспільства», засідання 17 «Діти. Екологія. Здоров'я» (м. Донецьк, 2001р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні досягнення та подальші шляхи розвитку рефлексотерапії і нетрадиційної медицини в Україні» (м. Київ, 2006р.), спільному засіданні кафедр дитячих хвороб та дитячих інфекцій, пропедевтики дитячих хвороб, госпітальної педіатрії та педіатрії і неонатології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (жовтень 2006р.).

Публікації. На підставі результатів досліджень опубліковано 15 наукових праць, з них 4 статті в наукових журналах та 1 стаття у збірнику наукових праць, зареєстрованих ВАК України (2 з них – самостійно) і 10 – у збірниках тез доповідей, матеріалах наукових конференцій.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 169 сторінках комп’ютерного тексту, складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 290 робіт, з них 96 іноземні (27 сторінок). Робота ілюстрована 48 таблицями і 16 рисунками, що займають 2 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. У дослідженні брали участь 170 дітей у віці від 7 до 14 років. 120 з них страждали на ХГД із ДГР, а 50 – на ХГД без ДГР (група порівняння). Всі діти були детально обстежені за загальноприйнятою методикою. Крім загальноклінічного дослідження, вивчалася наявність фенотипових та органних стигм ДСТ. Для оцінки ступеня недиференційованої дисплазії сполучної тканини (НДСТ) використовувались критерії Т. Мілковської-Димітрової та А. Каркашева. Наявність ДГР була підтверджена даними ФГДС. Наявність Helicobacter pilory визначали за даними уреазного тесту. Крім того, 30 дітям була проведена гастробіопсія з гістологічним вивченням біоптату. Секреторну і кислотоутворюючу функції шлунка оцінювали за даними фракційного шлункового зондування з підрахунком дебіт-години загальної і вільної соляної кислоти, а також проведеної у 30 дітей внутрішньошлункової рН-метрії. Стан гепато-біліарної системи оцінювався за даними об'єктивного дослідження, УЗД печінки і жовчовивідних шляхів, рівню АлАТ, АсАТ, загального, прямого та непрямого білірубіну. У всіх дітей виконані загальний аналіз крові, сечі, калу на яйця глистів і цисти лямблій. За показаннями у ряда хворих проводилися ЕКГ, Ехо-КГ.

У всіх дітей вивчався вегетативний стан за таблицями і формулою О.М.Вейна, індексами Кердо і Хильдебрандта та показниками КІГ. Для уточнення стану вегетативного балансу і загальнорегуляторних механізмів у всіх хворих впроваджено реомеридіанографію (РМГ) за допомогою програмно-апаратного діагностичного комплексу «Ремег» (патент України №23748, Росії № 2123318, свідоцтво про державну реєстрацію № 1266/2002) з визначенням хронобіологічної активності меридіанів.

МРТ проводилась апаратом «Поріг-3М» - широкосмужним генератором електромагнітних хвиль міліметрової довжини частотою 54...78 Ггц, з інтегральною потужністю випромінювання 0,1-1,0 нвт, що працює в режимі «білого шуму». Протягом одного сеансу МРТ впливали на 2-5 точок. Вибір ТА для впливу здійснювався з урахуванням стану дитини, хронобіологічної характеристики стану меридіанів на момент народження і початку загострення, показників РМГ та ефекту терапевтичного впливу на точку. Тривалість експозиції на одну ТА складала 5 хвилин. Корекція рецептури ТА для дії МРТ проводилася після 3-4 сеансу з урахуванням даних контролю РМГ і ефективності терапії. Тривалість курсу була від 5 до 10 сеансів.

Ефективність включення в лікувальний комплекс МРТ визначалась при зіставленні результатів лікування у 60 дітей із ХГД і ДГР, що одержували МРТ в комплексі загальноприйнятої терапії (друга основна група) і у 60 хворих ХГД із ДГР, яким була впроваджена тільки стандартна терапія (друга група порівняння), а також при катамнестичному спостереженні хворих протягом 6-11 місяців.

Статистична обробка отриманих даних проводилась в пакетах Stadia 6.1 та Microsoft Excel 2000. При обробці інформації використовувалася сукупність математико-статистичних методів, направлених на рішення основних задач дослідження. Проведена перевірка відповідності показників нормальному розподілу, а оцінка статистичної значущості відмінностей клінічних ознак для спостережуваних груп проводилася з використанням параметричних і непараметричних критеріїв залежно від форми розподілу. Достовірність відмінностей при нормальному розподілі ознаки оцінювлась за критерієм Ст’юдента. Для виявлення залежностей і впливів були використані непараметричні критерії порівняння процентних часток Фішера, рангова кореляція Спірмена, а також параметричні критерії порівняння середніх на вибірках великого об'єму (Z-критерій) і лінійні кореляції Пірсона.

Результати досліджень. ХГД частіше розвивається у дітей молодшого (38%) і середнього шкільного (40%) віку, поза залежністю від наявності ДГР, але при наявності ДГР тривалість плину захворювання вірогідно більше, що, ймовірно, зв'язано з менш інтенсивним больовим синдромом, розходженням суб'єктивних відчуттів і відсутністю ефекту від стандартної терапії.

72,5% дітей із ХГД і ДГР мали обтяжений сімейний анамнез з патології ШКТ, а майже половина – обтяжений алергологічний сімейний анамнез. Достовірно частіше ці діти були народжені у стані асфіксії і при патологічних родах (можливо, це пов’язано із наявністю у більшості дітей із ХДГ і ДГР синдрому ДСТ, на зв’язок якого з перинатальною патологією вказують деякі автори (О.М. Вейн, 2000)). Ці фактори можна розглядати як критерії для виявлення групи дітей із високим ризиком розвитку ХГД із ДГР.

У харчуванні хворих ХГД із ДГР грубі порушення виявлені у всіх дітей, але «бутербродне харчування», зловживання копченими виробами, смаженим, солодощами, рідке вживання перших блюд вірогідно частіше виявлялись у дітей, що страждали на ХГД без ДГР.

Діти із ХГД і ДГР частіше скаржились на помірний біль в животі, відрижку, порушення стулу, а також прояви, пов’язані з вегетативною дисфункцією, що може бути одним з критеріїв діагностики ДГР у хворих ХГД (таблиця 1).

Окрім скарг, характерних для вегетативних порушень, в основній групі достовірно частіше спостерігались симтоми вегетатиної дисфункції: знижений систолічний тиск відзначався у 50,8%, у дітей групи порівняння (30,0%, р<0,05), систолічний шум здебільшого вислуховувався у дітей основної групи (у 29,2% і у 12% контрольної (р<0,05)).

При обстеженні органів шлунково-кишкового тракту у дітей із ХГД і ДГР були слабка і середня інтенсивність больового синдрому при глибокій пальпації в епігастральній області, що може пояснюватися компенсаторно-пристосовною реакцією ДГР на початкових стадіях захворювання. Втім у цих дітей достовірно частіше спостерігалася болісність при пальпації у правому підребер'ї і клубових ділянках, що може бути пов'язано з більшою кількістю дискінетичних порушень із боку ЖВШ і кишечника.

Секреторна функція шлунка у дітей із ХГД і ДГР при порівнянні з хворими на ХГД без ДГР, характеризувалася зменшенням кількості шлункового соку в порції натще (90,2±12,1 та 72,2±6,8 мл відповідно, р<0,05) і в порціях, що відображають базальну (67,1±3,12 та 37,4±2,69 мл відповідно, р<0,05) і, особливо, стимульовану (25,4±4,41 та 30,7±2,7 мл відповідно, р<0,05) секрецію. Кислотоутворююча функція у всіх дітей із ХГД і ДГР також була порушена при порівнянні з дітьми з ХГД без ДГР, що виявлялося в підвищенні кислотності в порції натще (41,7±4,73 та 55,8±10,4 титр.од. вільної HCl відповідно, р<0,05), рівня вільної соляної кислоти (55,6±6,4 та 28,3±7,7 титр.од. відповідно, р<0,05), дебіт-години загальної (8,75±0,158 та 6,95±0,126 мекв відповідно, р<0,05) і вільної (6,57±0,138 та 5,24±0,104 мекв відповідно, р<0,05) соляної кислоти в порціях базальної секреції при близьких до норми показниках, виявлених при дослідженні стимульованої секреції.

Наявність множинних стигм ДСТ у дітей із ХГД і ДГР поєднувалась з більш вираженим зниженням секреторної і підвищщенням кислотоутворюючої функції шлунка, тим більше значним, ніж більшу кількість стигм ДСТ мали хворі. Найзначніше зниження секреторної і підвищення кислотоутворюючої функції шлунку спостерігалось у дітей, що мали 10 і більш стигм ДСТ. При дослідженні кислотоутворюючої функції шлунка методом внутрішньошлункової рН-метрії виявлено, що у дітей основної групи базальна рН було меншим, ніж у групі порівняння. Після введення блокатора кислотоутворення у дітей з ХГД і ДГР, рН істотно не змінювалась. Нейтралізуюча функція антрального відділу шлунка була порушена у всіх дітей групи порівняння (різниця рН антрального відділу та корпуса складала в середньому 2,1±0,12), але у дітей основної групи вона


8-09-2015, 22:16