Нейро-ендокринні порушення та можливості їх корекції у хворих з вегетативною дисфункцією

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

МАЯЦЬКА Оксана Віталіївна

УДК 616.43+616.839] -008 - 053.7-056.2

Нейро-ендокринні порушення та можливості їх корекції

у хворих з вегетативною дисфункцією

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професорЛИСЕНКО Григорій Іванович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра сімейної медицини, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ЧОПЕЙ Іван Васильович, Ужгородський національний університет, кафедра терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, професор ГИРІНА Ольга Миколаївна, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра поліклінічної підготовки та сімейної медицини, завідувач кафедри.

Захист відбудеться "20" травня 2008 року о 13-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, тел.272-28-75.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий " 19 " квітня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Т.М. Бенца

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Дані медичної статистики свідчать про погіршення стану здоров’я молоді в світі та, зокрема, в Україні (Качанова Л.П., 2002; Грузєва Т.С., 2003; Abrams S. E., 2006). Негативні зміни здоров’я пов’язані з погіршенням показників фізичного розвитку, збільшенням кількості психічних відхилень і пограничних станів, порушеннями в діяльності репродуктивної системи, збільшенням числа осіб, які відносяться до групи високого медико-соціального ризику (Шкіряк-Нижник З.А., 2003; Brodowski J., 2005; Biswas A. B. et al., 2006). Намітилась чітка тенденція до збільшення числа підлітків і молоді з низькою масою тіла або, навпаки, з ожирінням (Строев Ю.И. и соавт., 2003; O’Dea J. A., 2006). Висока розповсюдженість гіпотиреозу на території України може бути однією із причин ендокринопатій, розумової відсталості та інтелектуальної млявості. У осіб які мають зоб, в 2 рази частіше зустрічаються патологічні типи особистості, формується патогенетична основа для подальшого розвитку девіантних форм поведінки, психо-соціальної дезадаптації, значного поширення шкідливих звичок (Пономаренко В.М., 2003; Проскуріна Т.Ю., 2004; Severson H. H. et al., 2006; Singh N. et al., 2006).

Дія всіх вищенаведених факторів призводить до перенапруження регулюючих систем організму, вегетативної дисфункції (ВД), нейро-ендокринних порушень (Шабалов Н.П., 2003). В молодому віці будь-який стресовий фактор може погіршити стан здоров’я, що проявляється у різних видах функціональної патології з боку внутрішніх органів (Куроедов А.Ю. и соавт., 2000; Вейн А.М., 2003; Rief N. еt al., 2001; Papazian O. et al., 2006): особливо часто виявляються ендокринопатії, ВД та функціональні порушення з боку серцево-судинної системи (Коваленко В.М., Несукай О.Г., 2002; Белозеров Ю.М., 2004; Simson U. et al., 2001; Wiedemann B., 2002). В цілому ВД виявляється у 25-80% хворих на неінфекційну патологію (Зозуля І.С., 1997; Бережний В.В., 2006; Sonino N. et al., 1998).

Нейро-ендокринні механізми патогенезу ВД у підлітків та молоді остаточно не визначені і потребують подальшого вивчення (Майданник В.Г., 2000; Міщенко Л.А., Свіщенко Є.П., 2002; Набухотний Т.К., 2002; Плехова Е.И., Турчина С.И., 2004).

Беручи до уваги провідну роль вегетативної нервової системи (ВНС) в адаптації організму до умов внутрішнього і навколишнього середовища, своєчасне виявлення та корекція ВД, особливо в підлітковому та молодому віці, є важливим щодо профілактики розвитку багатьох хронічних захворювань дорослих. Тому визначення взаємозв’язків між нейро-ендокринними та вегетативними порушеннями, психологічних особливостей особистості при ВД є актуальною медико-соціальною проблемою, вирішення якої дозволить покращити профілактику, діагностику та лікування вегетативних розладів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є самостійною науковою темою. Номер Державної реєстрації №0104U002420. Термін виконання: 2004-2007 рр.

Мета роботи. Удосконалити профілактику, діагностику та лікування ВД у підлітків та молоді шляхом визначення психологічних особливостей, взаємозв’язків між нейро-ендокринними та вегетативними розладами.

Завдання дослідження:

1. Вивчити поширеність, клінічні особливості перебігу та акцентуації особистості у хворих юнацького віку з ВД.

2. Визначити зміни варіабельності ритму серця (ВРС) та їх діагностичну цінність при різних формах ВД.

3. Оцінити сомато-статевий розвиток при ВД.

4. Виявити зміни функціонального стану гіпофізарно-гонадної (ГГС) та гіпофізарно-тиреоїдної (ГТС) систем та визначити їх взаємозв’язок з різними формами ВД.

5. Визначити вміст серотоніну (5НТ) при психовегетативних порушеннях та девіантних формах поведінки.

6. Обґрунтувати можливість профілактики та лікування вегетативних розладів у підлітків та молоді в залежності від провідного клінічного синдрому за допомогою β-блокаторів або антидепресантів з визначенням ефективності лікування за даними аналізу ВРС.

Об’єкт дослідження – особи віком 15-18 років з ВД.

Предмет дослідження – взаємозв’язок нейро-ендокринних, соматичних, психологічних особливостей підлітків та молоді при ВД; можливість корекції вегетативних порушень в залежності від провідного клінічного синдрому.

Методи дослідження: клінічні – для оцінки поширеності та клінічних особливостей перебігу ВД; анкетні – для оцінки психоемоційного статусу; біохімічні – для визначення стану ГГС та ГТС; ВРС – для оцінки вегетативного гомеостазу; статистичні – для аналізу та оцінки достовірності одержаних даних.

Наукова новизна. Вперше на підставі аналізу результатів комплексного обстеження визначено особливості сомато-статевого розвитку, нейро-ендокринних порушень та ВРС при різних формах ВД у осіб юнацького віку. Вперше визначено взаємозв’язок змін нейро-ендокринного статусу з розвитком різних форм ВД у підлітків та молоді. Встановлена залежність клінічних проявів ВД від рівня серотоніну в плазмі крові.

Доведена значимість використання ВРС для діагностики ВД та контролю за ефективністю лікування. Встановлена доцільність застосування в даній віковій групі бетаксолола гідрохлориду (Локрена) в лікувально-профілактичних програмах при ВД з гіпертензивним синдромом та Геларіума Гіперікума (препарат екстракту трави звіробою) при ВД з тривожно-депресивним синдромом.

Практичне значення отриманих результатів. Результати роботи поглиблюють теоретичні уявлення щодо нейро-ендокринних механізмів розвитку ВД в юнацькому віці та можуть бути використані в практиці для покращення діагностики і лікування вегетативних розладів. В комплекс клініко-параклінічного обстеження юнацтва з ВД слід включати дослідження ВРС, що дозволяє визначити стан механізмів регуляції і об’єктивно контролювати ефективність лікування. Своєчасне виявлення за допомогою скринінгових тестів та корекція тривожно-депресивних розладів підвищує ефективність лікування ВД.

Патогенетично обґрунтована доцільність застосування в даній віковій групі бетаксолола гідрохлориду в лікувально-профілактичних програмах при ВД з гіпертензивним синдромом та Геларіума Гіперікума при ВД з тривожно-депресивним синдромом.

Впровадження результатів дослідження в практику. Основні результати проведеного дослідження впроваджені в лікувально-діагностичний процес Центральної поліклініки Дарницького району м. Києва, навчально-практичного центру сімейної медицини Дарницького району (м. Київ), поліклініки сімейного лікаря “Русанівка” (м. Київ), Київського обласного кардіологічного диспансеру, Черкаського обласного кардіологічного центру, Черкаської обласної лікарні. Наукові положення дисертаційної роботи впроваджено в навчальний процес кафедри сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто визначено напрямок наукової роботи, сформульовано мету та завдання, проведено аналіз вітчизняної та зарубіжної наукової літератури, патентно-інформаційний пошук за темою дисертації. Особисто визначено комплекс діагностичних досліджень, виконано клінічне спостереження та лікування хворих на ВД, проаналізовано результати клініко-лабораторних та інструментальних методів дослідження, статистичних звітів та медичної документації обстежених, проведено систематизацію і математичну обробку отриманих даних, аналіз та узагальнення результатів, сформульовано всі положення, висновки, практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на науково-практичних конференціях “Сімейна медицина – пріоритет надання первинної медико-санітарної допомоги” (Львів, 2006), “Інтеграція народної і нетрадиційної медицини в систему підготовки лікаря загальної практики” (Львів, 2007), “Лікування та реабілітація у загальній практиці – сімейній медицині” (Одеса, 2007), “Новітні технології в спеціалізованій медичній допомозі” (Київ, 2007).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 8 наукових праць, із них 7 статей (6 – в фахових виданнях, рекомендованих ВАК України), 1 тези науково-практичної конференції.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 204 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису об’єкту та методів дослідження, 6 розділів власних спостережень, узагальнення та аналізу отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел (221 – кирилицею, 115 – латиною), що займає 34 сторінки та 5 додатків, які займають 23 сторінки. Робота ілюстрована 47 таблицями, 9 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана протягом 2003-2006 рр. на кафедрі сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика та її клінічних базах: Центральна поліклініка Дарницького району м. Києва, навчально-практичний центр сімейної медицини Дарницького району (м. Київ), поліклініка сімейного лікаря “Русанівка” (м. Київ), Київський обласний кардіологічний диспансер.

На основі аналізу 1292 карт розвитку (форма №12) для подальшого обстеження і лікування було відібрано 460 осіб віком 15-18 років, яким був встановлений діагноз ВД.15-річними вважали осіб віком від 14,5 до 15,5 років, 16-річними – від 15,5 до 16,5 років, 17-річними – від 16,5 до 17,5 років, 18-річними – від 17,5 до 18,5 років. Групу порівняння склали 130 практично здорових осіб відповідного віку.

При виявленні супутньої патології з боку внутрішніх органів підлітки включались в дослідження після відповідного лікування.

Загальна захворюваність та захворюваність за окремими нозологічними формами визначалась ретроспективно за даними статистичних звітів та матеріалами звернень за медичною допомогою у лікувально-профілактичні заклади.

Статево-віковий розподіл досліджуваних наведено на рис.1.

Рис.1. Статево-віковий розподіл досліджуваних.

Для визначення типу акцентуації особистості використовували патохарактерологічний діагностичний опитувальник Личка А. Є. (1999) для підлітків. Темперамент оцінювали за ступенем прояву екстравертивності та інтроверсії, нейротизму і тривожності (анкета Х. Айзенка).

Наявність ВД та ступінь її вираженості визначали за допомогою таблиць та анкет (Вейн А.Н., 2000; Мачерет Є.Л. і співавт., 2000). Вихідний вегетативний тонус оцінювали за часовими та спектральними показниками ВРС. Вегетативну реактивність і вегетативне забезпечення діяльності оцінювали з допомогою кардіоінтервалографії (КІГ) за Р.М. Баєвським (1984) при проведенні активної кліноортостатичної проби за загальноприйнятою методикою (Бєлоконь Н.О., Кубергер М.Б., 1987). Для запису та розрахунку показників використовували систему експрес-аналізу варіабельності ритму серця “КардиоСпектр” (Solvaig, 2004)

Фізичний розвиток (ФР) оцінювали за зростом і масою. Для визначення його гармонійності використовували метод сигмальних відхилень. При коливанні показників зросту чи маси в межах ±σ ФР вважали гармонічним, більш ніж ±σ – дисгармонічним. Статевий розвиток оцінювали шляхом визначення вторинних статевих ознак за Танером (1968) з подальшим розрахунком індексу маскулінізації (для юнаків) та загального балу статевого розвитку (для дівчат).

Функціональний стан ГГС оцінювали за сироватковим вмістом соматотропіну (СТГ), пролактину (ПЛ), лютеотропіну (ЛГ), прогестерону (ПГ) (у дівчат), вільного тестостерону (вТ) (у хлопців). Рівень гормонів визначали за допомогою лабораторних тестових наборів виробництва Росії методом імуноферментного аналізу (ІФА): СТГ – UBI MagiwelTM, ПЛ – UBI MagiwelTM Кат. № НР-201, вТ – DSL-10-49100 ACTIVE; ЛГ та ФСГ – імуносорбентним (ІС) методом за допомогою наборів DSL-10-4600 та DSL-10-4700 відповідно.

Структурні зміни щитоподібної залози (ЩЗ) визначали шляхом ультразвукового дослідження (УЗД) на апараті дугового автоматичного сканування SSD-550 “Aloka” методом пошарового сканування. Функціональний стан ГТС оцінювали за рівнем в сироватці тиреотропного гормону (ТТГ) та вільного тироксину (FТ4), які визначали методом ІФА з використанням, відповідно, тест-системи ТТГ-ІФА-Бест-стрип та набору реагентів ІФА-СвТ4-1 (Росія).

Дослідження методами ІФА та ІС проводили на аналізаторі “Amerlite” виробництва “Amersham” (Велика Британія).

Вміст гормонів визначався в одній пробі венозної крові, що давало можливість стандартизувати оцінку отриманих результатів та провести кореляційний аналіз.

Статистична обробка результатів виконувалась з використанням стандартного пакету прикладних програм багатомірного варіаційно-статистичного аналізу “Statistica 6.0 for Windows”.

Результати дослідження та їх обговорення. За результатами клініко-епідеміологічного аналізу даних амбулаторних карт, ВД виявлено у 35,6% осіб 15-18-річного віку.

Клінічні форми ВД: вегето-судинна (ВСД), нейро-циркуляторна (НЦД), вегето-вісцеральна (ВВД) дисфункція та пароксизмальна вегетативна недостатність (ПВН), – визначались згідно класифікації В.Г. Майданника і співавт. (1999 р) на основі аналізу даних анамнезу, скарг, результатів інструментальних досліджень (ЕКГ, ехокардіографія, УЗД органів черевної порожнини).

Частота виявлення різних клінічних форм ВД подана на рис.2.

Рис 2. Частота клінічних форм ВД, %

ВСД частіше діагностувалась у дівчат ніж у юнаків (45,0% і 36,4% відповідно), а ПВН – навпаки, – у юнаків частіше ніж у дівчат (5,4% і 2,3% відповідно), що може бути пов’язано з інтенсивним ростом хлопців у віці 15-18 років, на відміну від дівчат, у яких інтенсивність росту в цьому віці стає меншою.

Серед клінічних проявів ВСД переважали синдром порушення збудливості міокарда (тахі-, брадиаритмія, екстрасистолія, прискорення атріовентрикулярної провідності) – 87,1%; гіперкінетичний синдром (артеріальна гіпертензія, збільшення ударного об’єму крові) – 45,2%. Рідше спостерігались синдроми скоротливої дисфункції міокарда (кардіалгії, артеріальна гіпотензія) – 36,0%; тонічної дисфункції міокарда (пролапс мітрального клапана, порушення тонусу папілярних та хордальних м’язів) – 15,1% та міокардіодистрофічний – 15,6% пацієнтів.

Серед клінічних проявів НЦД переважали: головний біль (75,2%), метеочутливість (59,3%), знижена працездатність (52,4%), психоемоційна лабільність (40,0%). Серед кардіальних синдромів – синдром порушення збудливості міокарда (51,0%) та гіперкінетичний синдром (35,2%). Також виявлена висока частота дискінетичних проявів з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ) – 54,5%.

Клінічні прояви ВВД зводилися до функціональних розладів ШКТ (24,3%),респіраторного (12,6%) та дизурічного (нейрогенний сечовий міхур, нічний енурез) (9,0%) синдромів; у 14,4% також діагностовано дисфоричний синдром (прояви депресії, агресії, гніву, жаху). ПВН проявлялась симпато-адреналовим (22,2%), вагоінсулярним (33,3%) і змішаними (44,4%) кризами. Звертає увагу велика кількість юнаків в цій групі хворих (72,2%).

За результатами аналізу анкетування різні типи акцентуацій особистості виявлені у 68,0% обстежених. Незалежно від форми ВД та статі переважали збудливі типи – епілептоїдний, істероїдний і гіпертимний (16,8%, 11,2% і 11,6% відповідно), що створює підґрунтя для розвитку ВД, додаткові труднощі у лікуванні даного контингенту хворих і диктує необхідність обов’язкової участі психолога в лікувальному процесі.

Результати аналізу часових та спектральних показників ВРС при різних формах ВД наведені в таблиці 1.

Як видно з даних таблиці 1, для ПВН було характерним достовірне (р<0,05) зниження середньоквадратичної відмінності між тривалістю сусідніх інтервалів RR (RMSSD), процента послідовних пар інтервалів RR, відмінність між якими перевищує 50 мс (рNN50), а також потужності високочастотних коливань (HF, HFn), що свідчить про основну роль зменшення активності парасимпатичної ланки ВНС при цій формі ВД; вплив симпатичної ланки також зменшений, але недостовірно (р>0,05). Для пацієнтів з ВСД, НЦД та ВВД характерним було збільшення тонусу парасимпатичної ланки вегетативної регуляції (за показниками NN, RMSSD, pNN50, HF, HFn) порівняно з практично здоровими (р>0,05).

Для всіх пацієнтів з ВД виявлено достовірний дисбаланс (р<0,05) регулюючих впливів симпатичної та парасимпатичної ланок ВНС (зниження показника LF/HF), що свідчить про наявність синдрому дезадаптації при всіх формах ВД.

Ослаблення або втрата рівноваги між симпатичною та парасимпатичною ланками ВНС при ВД проявлялося також в порушенні кореляційних взаємозв’язків між окремими показниками ВРС (табл.2).

Таблиця 1

Показники ВРС при різних клінічних формах ВД, (M±m)

Примітка. * – різниця показників з такими групи порівняння вірогідна (р<0,05)

Як видно з даних, наведених в таблиці 2, стан ВНС у хворих на ВД достовірно відрізнявся від такого у групі порівняння, що проявлялось втратою або значним ослабленням зв’язків між окремими показниками тонусу парасимпатичної ланки вегетативної регуляції та між показниками парасимпатичної та симпатичної дії ВНС.

Таблиця 2

Кореляційна залежність між показниками ВРС при ВД

Примітки:

1. – в чисельнику – показники у хворих, в знаменнику – у практично здорових;

2. * – кореляційна залежність вірогідна (р<0,05).

За даними КІГ (табл.3) при всіх формах ВД виявлено зниження (р<0,05) показника М0, який характеризує гуморальний канал регуляції серцевого ритму і рівень функціонування системи, що було найбільш вираженим у хворих на ПВН і ВВД.

Таблиця 3. Показники вегетативного гомеостазу за даними КІГ у хворих на ВД, (M±m)

Примітка. * – різниця показників з такими групи порівняння вірогідна (р<0,05).

Для хворих на ВСД характерним було посилення активності центрального контуру регуляції серцевого ритму: зниження варіаційного розмаху ΔХ (активність парасимпатичної ланки ВНС); підвищення амплітуди моди АМ0 (активність симпатичного відділу ВНС), показника адекватності процесів регуляції (ПАПР) (співвідношення між активністю симпатичного відділу ВНС та провідним рівнем функціонування синусового вузла) та індексу напруги Баєвського (ІНБ) (відображає ступінь централізації керування серцевим ритмом, адаптаційно-компенсаторні можливості організму). Зміни всіх показників вірогідні (р<0,05).

Зміни


8-09-2015, 19:29