Відновлювальне лікування осіб молодого віку з соматоформною вегетативною дисфункцією

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

Гоженко Олена Анатоліївна

УДК 616-084-614-009.86 +712.4

ВІДНОВЛЮВАЛЬНЕ ЛІКУВАННЯ ОСІБ МОЛОДОГО ВІКУ З СОМАТОФОРМНОЮ ВЕГЕТАТИВНОЮ ДИСФУНКЦІЄЮ

14.01.33 – медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Попік Галина Степанівна , Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідуюча кафедрою сімейної медицини та загальної практики

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шмакова Ірина Петрівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри загальної практики та медичної реабілітації доктор медичних наук, професор Васильєва-Лінецька Лариса Яківна , Харківська державна медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри фізіотерапії та курортології

Захист відбудеться “ 10 ” квітня 2008 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 6.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий 07 березня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Г.О. Дмитрієва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Профілактичний напрямок є найбільш перспективним для сучасної відновлювальної медицини (Улащик В.С., 2002). Він реалізується шляхом підвищення адаптаційних можливостей людини з метою зміцнення здоров'я, підвищення професійної надійності та довголіття на основі переважного застосування методів немедикаментозного лікування (Корнацький В.М., 2002).

Відомо, що вегетативна нервова система (ВНС) відіграє значну роль у розвитку різноманітних патологій (Вейн А.М., 2003). У виникненні та перебігу практично кожного патологічного стану беруть участь вегетативні дисфункції (Гарганеева Н.П., Тетенев Ф.Ф. та ін., 2004). Доведено, що вегетативні дисфункції для більшості соматичних захворювань відіграють роль істотних чинників патогенезу, вплітаючись на подальших етапах у клінічне оформлення хвороби ( Зубаренко О.В., Кравченко Л.Г., 2005; Fedotova A.V. та ін., 2003).

В Україні на сьогодні структуру захворюваності в основному формують хвороби системи кровообігу (21,4 %) (Марчук Н.В., 2005). При цьому за оцінкою експертів ВООЗ артеріальна гіпертензія (АГ) залишається провідним серцево-судинним фактором ризику у всьому світі (Шальнова С.А., Деев А.Д. та ін., 2005). Преморбідний період АГ та деяких інших захворювань серцево-судинної системи (ССС) найчастіше реалізується через соматоформну вегетативну дисфункцію (СВД), що зумовлює необхідність вивчення умов її виникнення, причин формування та прогресування, а також функціональних особливостей СВД та АГ (Отева Э.А., Николаева А.А. та ін., 2000). Одним з важливих напрямків у діагностиці СВД є виявлення груп ризику на АГ (3язин С. В., 2005). Не дивлячись на те, що СВД раніш розглядалась як прогностично сприятливе функціональне захворювання, існує високий ризик переходу його у серцево-судинну патологію (Гиріна О.М., 2002).

СВД - одне з найпоширеніших порушень і в той же час одне з найбільш дискутабельних і неоднозначно трактованих фахівцями різних профілів питань сучасної медицини (Антонова Л.К., 2003). Одержана велика кількість даних, що вказують на роль порушень нейрогенної регуляції кровообігу, а саме підвищення активності симпатичної нервової системи в патогенезі АГ, особливо на етапах становлення захворювання (Гогин Е.Е., 2002). Активація симпатичного відділу ВНС грає роль не тільки у підвищенні і підтриманні артеріального тиску (АТ), але реалізується як самостійний фактор ризику розвитку ускладнень серцево-судинних захворювань, веде до цілого ряду негативних метаболічних, трофічних, гемодинамічних і реологічних змін, що супроводжуються збільшенням ризику серцево-судинних катастроф (Валянський В.Ю., 1995; Яблучанський М.І., Більченко О.В. та ін., 1999). У зв’язку з цим в останні роки активну увагу фахівців різного профілю привертають питання діагностики і лікування вегетативних дисфункцій (Мачерет Е.Л., Мурашко Н.К. та ін., 2000; Васильєва-Лінецька Л.Я., 2000).

СВД на сьогодні займає одне з провідних місць серед серцево-судинних захворювань у осіб молодого віку (Нежкина Н. Н., Бобошко И. Е.та ін., 2006), та найчастіше є преморбідним періодом серцево-судинних захворювань, зокрема АГ (Паненко А.В., 2006). А тим часом саме стан здоров’я молоді є важливим фактором забезпечення соціального та економічного розвитку суспільства (Чазова И.Е., 2002). Виходячи з цього, виявлення початкових ознак синдрому вегетативних дисфункцій дозволяє своєчасно прийняти заходи з профілактики захворювань ССС (Шмакова И.П, Афанасьева Я.С. та ін., 2005).

Необхідність вивчення особливостей проявів та умов прогресування вегетативних дисфункцій, а також оцінки резерву адаптаційних регуляторних механізмів у осіб молодого віку в період професійного становлення зумовлена високим ризиком розвитку АГ у осіб з порушенням вегетативної регуляції та особливостями психоемоційних навантажень в цій віковій групі (Геворкян Э.С., Даян А.В., 2003; Никольский С.Н., Синайко В.М., 2001).

Відомо, що застосування у більшості хворих з СВД медикаментозних методів лікування недостатньо ефективне й має значну кількість побічних ефектів. Серед різноманіття методів лікування найбільш обґрунтованими є немедикаментозні методи лікування (Бабов К.Д., 2001; Бадтиева В.А, Разинкин С.М., 2004). Однак симптоматичне та навіть посиндромне немедикаментозне лікування веде до покращання стану хворих, але не зупиняє захворювання та не сприяє профілактиці розвитку АГ (Горша О.В., 2002).

Тобто, сьогодні існують проблеми відновлювального лікування даного захворювання, які зв'язані з відсутністю комплексних діагностичних програм щодо виявлення молодих осіб з СВД, критеріїв їх належності до групи підвищеного ризику розвитку АГ, а також підходів до оцінки функціонального стану ВНС, адаптаційних можливостей та якості життя у осіб молодого віку хворих на СВД на етапі відновлювального лікування. Ці невирішені питання і стали предметом проведеного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри сімейної медицини та загальної практики Одеського державного медичного університету “Лікування та реабiлiтацiя хворих на поширені кардiологiчнi та пульмонологiчнi захворювання в практиці сімейного лікаря”, № держреєстрації 0107U001686. Фрагмент роботи, присвячений розробці методів відновлювального лікування осіб молодого віку з соматоформною вегетативною дисфункцією, виконано безпосередньо здобувачем.

Мета роботи: підвищити ефективність відновлювального лікування осіб молодого віку, що хворіють на соматоформну вегетативну дисфункцію, шляхом застосування диференційованих патогенетично обґрунтованих комплексів лікування в залежності від типу вегетативної дисфункції на основі розробки діагностичного алгоритму.

Завдання дослідження:

1. Розробити алгоритм виявлення груп ризику розвитку АГ серед осіб молодого віку з соматоформною вегетативною дисфункцією та перманентних форм захворювання шляхом проведення проспективного дослідження серед рандомізованої вибірки студентів.

2. Вивчити особливості клінічного перебігу, оцінити функціональний стан ВНС і адаптаційний резерв у осіб молодого віку з соматоформною вегетативною дисфункцією.

3. Розробити патогенетично обґрунтовані диференційовані комплекси відновлювальної терапії з урахуванням розбіжностей у функціональному стані ВНС пацієнтів з соматоформною вегетативною дисфункцією, які включають заходи лікувальної фізичної культури, дихальні вправи, гідроароматерапію, лазеротерапію.

4. Вивчити ефективність впливу комплексів відновлювального лікування на клінічний перебіг, функціональний стан ВНС, толерантність до фізичного навантаження, психологічні характеристики пацієнтів.

5. На підставі аналізу безпосередніх та віддалених результатів лікування оцінити їх вплив на якість життя пацієнтів.

Об'єкт дослідження: функціональний стан ВНС, адаптаційний резерв та якість життя осіб молодого віку, що хворіють на соматоформну вегетативну дисфункцію.

Предмет дослідження: вплив диференційованих комплексів відновлювального лікування на клінічний перебіг, функціональний стан вегетативної нервової системи, адаптаційні можливості серцево-судинної системи, толерантність до фізичного навантаження, якість життя, реактивну тривожність пацієнтів.

Методи дослідження: клінічні, функціональні, інструментальні, психологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі комплексного клініко-функціонального і психологічного досліджень всебічно вивчені особливості клінічного перебігу та функціонального стану вегетативної нервової системи у осіб молодого віку із соматоформною вегетативною дисфункцією. З’ясовано, що застосування кардіоінтервалографії у стані відносного спокою та при проведенні функціональних навантажень дозволяє забезпечити ранню діагностику вегетативних розладів та виявити осіб молодого віку з соматоформною вегетативною дисфункцією, які мають підвищений ризик розвитку артеріальної гіпертензії, з метою проведення цілеспрямованих заходів первинної профілактики та відновлювального лікування.

Розроблено підходи до диференційованого комплексного застосування заходів лікувальної фізичної культури, дихальних вправ, гідроароматерапії, лазеротерапії у відновлювальному лікуванні осіб молодого віку з соматоформною вегетативною дисфункцією на підставі визначення типу вегетативної дисфункції та адаптаційного резерву серцево-судинної системи.

Доведено, що у хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію після проведеного курсу відновлювального лікування спостерігається покращання клініко-психологічного стану, зменшення лабільності артеріального тиску, зниження активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи, рівня реактивної тривожності, підвищення тонусу парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи, толерантності до фізичного навантаження та якості життя пацієнтів.

Виявлено, що основним критерієм оцінки ефективності запропонованих комплексів відновлювального лікування у хворих на соматоформну вегетативну дисфункцію є позитивна динаміка функціонального стану вегетативної нервової системи за даними кардіоінтервалографії. Обґрунтовано застосування комплексів відновлювального лікування у пацієнтів з різним типом соматоформної вегетативної дисфункції в залежності від початкового рівня показників функціонального стану вегетативної нервової системи та адаптаційного потенціалу серцево-судинної системи, що підтверджується безпосередніми та віддаленими результатами відновлювального лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено алгоритм виявлення груп підвищеного ризику розвитку АГ серед осіб молодого віку з СВД.

Розроблено та рекомендовано для впровадження в практику охорони здоров’я методики комплексного відновлювального лікування осіб молодого віку з СВД з використанням заходів ЛФК, дихальних вправ, гідроароматерапії та лазеротерапії, що застосовуються диференційовано від початкових характеристик функціонального стану ВНС.

Розроблені рекомендації щодо оптимізації оцінки ефективності лікування хворих на СВД, враховуючи особливості порушень функціонального стану ВНС, рівень адаптації ВНС та ССС. З метою оцінки ефективності лікування доцільно використовувати методи аналізу варіабельності серцевого ритму, визначення адаптаційних можливостей, толерантності до фізичного навантаження та психологічного стану, показники якості життя.

Матеріали дисертації впроваджені в практику роботи клінічного санаторію ім. В.П. Чкалова МОЗ України (м. Одеса), Клінічного санаторію Міністерства оборони України (м. Трускавець) і санаторіїв ЗАТ «Трускавець-курорт», медичного закладу санаторно-курортного типу «ДП Чабанка», застосовуються в навчальному процесі для студентів та інтернів на кафедрах сімейної медицини та загальної практики і загальної практики та медичної реабілітації Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено мету та завдання даного дослідження, здійснено інформаційний та патентний пошук, проаналізовано літературу, присвячену даній проблемі. Здобувач самостійно проводила аналіз та статистичну обробку результатів клініко-інструментальних досліджень, формування груп хворих. Автором особисто проводилось анкетування обстежених, психологічне тестування, варіаційна пульсометрія, визначення толерантності до фізичного навантаження та оцінка якості життя.

Дисертантом розроблені комплекси лікування, особисто проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки, запропоновані практичні рекомендації, складений список використаної літератури.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи були представлені та обговорені на 67-й підсумковій студентській науковій конференції (Одеса, 1998), Міжнародному конгресі патофiзiологiв (Одеса, 2000), Ювілейній підсумковій науковій конференції студентів і молодих вчених „100 років Одеському державному медичному університету” (Одеса, 2000), 5-му Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2001), Ювілейній науковiй конференції студентів і молодих вчених, присвяченій 10-річчю незалежності України (Одеса, 2001), конференції „Молодь – медицині майбутнього” (Одеса, 2002), Міжнародній науковій конференції «Гомеостаз: фізіологія, патофізіологія, фармакологія і клініка» (Одеса, 2003), на 4-х читаннях ім. В. В. Підвисоцького (Одеса, 2005), Міжнародній науковій конференції «Гомеостаз: фізіологія, патологія, фармакологія і клініка» (Одеса, 2007), на V міжнародному симпозіумі “Актуальные проблемы биофизической медицины» (Київ, 2007).

Апробацію роботи здійснено на спільному засіданні Університетської проблемної комісії "Терапевтичні спеціальності" та кафедри сімейної медицини і загальної практики Одеського державного медичного університету, на засіданні клінічного відділу Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології.

Публікації. За темою дисертації автором опубліковано 16 наукових робіт, з яких 6 статей у виданнях, затверджених ВАК України, і 10 тезисів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 211 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 28 рисунками і 29 таблицями. Складається з вступу, 5 розділів (огляд літератури, матеріали і методи дослідження та лікування, власні дослідження, аналіз і обговорення результатів дослідження), висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел та додатків. Перелік використаної літератури містить 282 посилання, з яких 49 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети дослідження на базі Одеського державного медичного університету було проведено 5-ти річне проспективне дослідження 150 студентів.

Вибірка 1: рандомізована група з 60 студентів, період спостереження склав 1 рік (з 2-го по 3-й курс). Вік студентів при першому обстеженні складав (19,4±0,92) років, розподіл за статтю - 36 жінок і 24 чоловіки. Вибірка 2: рандомізована група з 90 студентів, період спостереження склав 4,5 роки (з 2-го по 5-й курс). Вік студентів при першому обстеженні складав (19,6±0,96) років, розподіл за статтю - 62 жінки і 28 чоловіків.

Вибір методів дослідження був визначений сформульованими завданнями, спрямованими на одержання комплексної характеристики стану ССС і ВНС осіб молодого віку з СВД. Всі студенти були обстежені за єдиною програмою, що включала: загальне клінічне обстеження, анкетування за факторами ризику розвитку АГ та суб’єктивним статусом, вимірювання артеріального тиску (АТ) та частоти серцевих скорочень (ЧСС) – у стані відносного спокою та у відповідь до психоемоційного стресового навантаження, кардіоінтервалографію (КІГ) методом варіаційної пульсометрії (у стані відносного спокою та при проведенні проби з уповільненим диханням), оцінку індексу вегетативного балансу за даними «Карти реєстрації і оцінки зовнішніх показників вегетативного тонусу», тест інверсії емоційного відображення (Николаева Е.И. Сапонова А.Н., 1989), шкалу реактивної і особистої тривожності Ч.Д. Спілбергера – Ю.Л. Ханіна, особистий тест Г.Ю. Айзенка (EPQ). Для вивчення стану вегетативної регуляції серцевого ритму за даними КІГ використана система експрес-аналізу варіабельності серцевого ритму (ВСР) «КардіоСпектр» (Сольвейг, Україна). Аналіз ВСР здійснювався шляхом оцінки його статистичної структури – створення варіаційних кривих і скаттерограм, що відображають дисперсію кардіоінтервалів («авторегресійна хмара»). Хвильова структура динамічного ряду кардіоінтервалів була оцінена шляхом створення автокореляційної функції, що відображає характер впливу центрального контура регуляції серцевого ритму на автономний.

Діагноз СВД встановлювався згідно з міжнародною класифікацією хвороб десятого перегляду та суб’єктивних і об’єктивних критеріїв (Маколкин В.И, Абакумов С. А., 1996). Критерії виключення з групи підвищеного ризику розвитку АГ: хронічна патологія органів системи дихання, бронхіальна астма; ожиріння 2-ї стадії і більше, ендокринні захворювання; АГ; вроджені вади розвитку серця і судин; перенесені травми грудного і шийного відділу хребта (за даними анамнезу та медичних оглядів).

При проведенні оцінки ефективності відновлювального лікування було обстежено 51 пацієнта із СВД, віком (24,1±1,2) роки (39 жінок і 12 чоловіків), що проходили відновлювальне лікування на базі медичного центру закладу санаторного типу «ДП Чабанка». Програма обстеження включала: клінічне обстеження, анкетування за факторами ризику розвитку АГ та суб’єктивним статусом, КІГ (у стані відносного спокою та при проведенні проби з уповільненим диханням), оцінку індексу вегетативного балансу за даними «Карти реєстрації і оцінки зовнішніх показників вегетативного тонусу», шкалу реактивної і особистої тривожності Ч.Д. Спілбергера – Ю.Л. Ханіна, особистостний тест Г.Ю. Айзенка (EPQ), для оцінки якості життя пацієнтів використовувався короткий опитувальник ВООЗ (WHOQOL). Дослідження проводилося в динаміці. Катамнестичне спостереження здійснювалось через 3 місяці після закінчення курсу лікування.

Для пацієнтів, що за результатами попереднього обстеження були віднесені до групи підвищеного ризику розвитку АГ із СВД, проводили – ЕКГ («Fukuda denshi» FCP – 2201 G (Японія)), ЕХОКГ («Acuson» 128 R/F (США)), ЕЕГ («Нейроком» («ХАІ – Медика», Україна)). Дослідження ЕКГ, ЕХОКГ, ЕЕГ були проведені на базі Одеського Обласного консультативно-діагностичного центру.

Методи відновлювального лікування СВД.

До застосованих методів відновлювального лікування відносились: заходи лікувальної фізичної культури, заняття дихальними вправами, гідроароматерапія, лазеротерапія. Курс відновлювального лікування складав 21 день.

Враховуючи клініко-патогенетичні особливості вегетативних дисфункцій у пацієнтів, нами було складено 3 комплекси відновлювальної терапії осіб молодого віку з СВД, що наведені у таблиці 1.

Таблиця 1

Комплекси відновлювального лікування пацієнтів з соматоформною вегетативною дисфункцією