Оцінка агресивності згідно опитувальника А Басса і А. Дарки показала, що індекс агресивності та його складові (фізична, вербальна та опосередкована агресії) у обстежених основної групи поступались такими здоровим підліткам (р < 0,05). Це говорить про знижену спроможність вираження негативних емоцій через фізичну силу або через форму (крик) чи зміст (погроза) словесних звертань до інших осіб підлітками з ФД, при цьому вихід негативних емоцій та почуттів деструктивного характеру може відбуватися непрямим шляхом. Інші показники агресивності осіб основної групи (негативізм, роздратування, почуття провини, індекс ворожості та його складові – образливість і підозрілість) мали тенденцію до підвищення, проте, без вірогідної різниці (р > 0,05). Формування агресивності тісно пов’язане не тільки з факторами зовнішнього середовища, але і з станом вегетативної нервової системи, генетичними факторами, обміном серотоніну, тестостерону та їх похідних.
Стан симпато-адреналової системи досліджували за вмістом в еритроцитах КДВ. Ми встановили, що у хворих на ФД мають місце різні коливання числа КДВ в еритроцитах, так у 58 осіб (48,33 %) в порівнянні зі здоровими дітьми їх кількість підвищена, у 25 (20,83 %) – знижена. Нами вивчений середній рівень КДВ в еритроцитах в залежності від категорії ФД. Середній рівень КДВ вищий при усіх категоріях ФД в порівнянні зі здоровими дітьми з максимальним значенням у підлітків з ПДС, що доводить у них домінування симпатикотонії.
Кількість КДВ залежала від важкості вегетативних розладів: при проявах вегетативних порушень до 35 балів (50 хворих) збільшення числа КДВ в еритроцитах спостерігали у 29 осіб (58,00 %), зменшення – у 5 (10,00 %) та у 16 (32,00 %) кількість КДВ була аналогічна показникам здорових підлітків. У дітей з ФД (45 осіб) з кількістю балів 36 - 45, збільшення КДВ в еритроцитах відмітили у 22 дітей (48,89 %), зменшення – у 2 (4,44 %) та у 21 підлітка (46,67 %) їх кількість не відрізнялась від показників здорових дітей. При вегетативних розладах, які перевищували 45 балів, зафіксували достовірне домінування випадків зменшення КДВ в еритроцитах (у 18 з 25 дітей, 72,00 %). Отже, зі зростанням проявів вегетативних порушень спостерігали напруження функціонування симпато-адреналової системи та поступове її виснаження.
Середній вміст КДВ в еритроцитах залежав від ВВТ і був найвищим у підлітків з симпатикотонією (289,81±28,64). Мінімальний середній рівень КДВ зафіксували у дітей з ваготонією (249,24±39,58). У групі дітей з ейтонією цей показник становив 257,85±25,40 і практично не відрізнявся від такого обстежених контрольної групи (245,68±25,40).
Проведений аналіз концентрації серотоніну у підлітків. Середній вміст його в плазмі крові хворих на ФД становив 669,54±53,61 нмоль/л, що достовірно не відрізнялося від концентрації практично здорових підлітків (741,80±55,69 нмоль/л, р > 0,05). Встановлена вікова залежність рівня серотоніну: його показники у дітей з ФД були нижчими в порівнянні зі здоровими незалежно від вікової категорії, але з вірогідною різницею лише у 17-річних осіб з ФД (636,49±25,88 проти 739,88±29,80 нмоль/л у здорових дітей, р < 0,05). Концентрація серотоніну зменшувалась з віком підлітків: у 14-15-річних обох груп цифрові значення серотоніну достовірно перевищували такі у 18-річних обстежених (р < 0,05), що співпадає з літературними даними (Мосієнко Г.П., 2006; Лисенко Г.І. та співавт., 2007). Оцінка показників серотоніну в усіх підлітків з урахуванням статі показала, що середні цифри серотоніну вищі у дівчат (691,17±51,37 основної групи та 762,86±47,02 нмоль/л контрольної), на противагу у хлопців (647,92±46,96 основної групи та 714,93±54,98 нмоль/л контрольної), (р > 0,05). Виявлена особливість вмісту серотоніну у 17-18-річних підлітків, мабуть, обумовлена формуванням та активною стимуляцією функції гіпофізарно-гонадної системи, підвищенням вмісту Т в крові юнаків, який проявляє гальмівну дію на цей моноамін. Ми простежили вірогідну зворотну сильну кореляційну залежність між ступенем вегетативних розладів та рівнем серотоніну в плазмі крові (r= – 0,77; р < 0,05).
Наявність вегетативних розладів у хворих на ФД, вказує на доцільність характеристики концентрації серотоніну на фоні різних клінічних форм ВД. У хворих з ФД на тлі ВВД та НЦД, у яких в клінічній картині значне місце займали больовий, диспепсичний синдроми, гемодинамічні розлади кровообігу в головному мозку, відмітили знижені показники серотоніну. Найбільш високою виявилась концентрація серотоніну на фоні ВСД, хоча і без вірогідної різниці. У дітей з ФД на тлі ПВН середній рівень серотоніну залежав від типу пароксизмальної кризи. У пацієнтів з симпато-адреналовою кризою рівень серотоніну склав 705,20±16,81, при вагоінсулярній – 664,33±21,46 нмоль/л.
Ми провели оцінку вмісту серотоніну в залежності від клінічної категорії ФД. Найнижчі рівні моноаміну відзначили у дітей з ЕБС.
Проведений аналіз вмісту серотоніну в плазмі хворих на ФД з урахуванням типів акцентуації характеру. На тлі гіпертимного типу виявили найвищу середню концентрацію серотоніну, на відміну від циклотимного та застрягаючого типів, при яких зафіксовані найнижчі рівні серотоніну, (р<0,05).
Наші думки збігаються з даними авторів (С. Белхушет, Е. Полуэктова, 2005; Ю.В. Пошехонова, 2005) в тому, що особливості клініки ФД у дітей залежать від впливу серотоніну на нейрони м’язових сплетень ШКТ та на вироблення пепсину і муцинів слизовою оболонкою шлунку, в результаті чого виникають порушення його рухової та секреторної функції, які і призводять до розвитку ФД.
Приймаючи до уваги, що підлітковий вік відноситься до критичних періодів дитинства, ми вважали доцільним вивчити роль аденотропних гормонів в патогенезі ФД у підлітків. Оцінюючи показники концентрації СТГ у підлітків з ФД, нами не знайдено достовірної різниці між рівнями хворих та здорових дітей – 1,52±0,52 та 1,55±0,47 нг/мл відповідно. При цьому, у 106 осіб з ФД (88,33 %) концентрація СТГ була в межах нормативних значень; у 14 (11,67 %) – рівень гормону відповідав субнормальним значенням, порушень фізичного та статевого розвитку у них не було. Оцінені середні показники концентрації СТГ у обстежених різного віку та статі: у хлопців 14-17 років з ФД рівні гормону були нижчими, ніж у практично здорових юнаків. Разом з тим, у 18-річних хлопців обох груп вміст СТГ був практично однаковим. У дівчат, тенденції до зниження середнього рівня СТГ не виявили, що, мабуть, пов’язано з їх більш раннім соматостатевим дозріванням.
З’ясували можливість залежності рівня СТГ від вегетативного гомеостазу. Так, у підлітків з ФД, яка супроводжувалась симпатикотонією, концентрація СТГ вища в порівнянні з показником контрольної групи (відповідно 1,67±0,56 проти 1,55±0,47 нг/мл, р > 0,05), чого не відзначили у пацієнтів з ФД на тлі ваготонії та ейтонії.
Загалом, у обстежених з ФД спостерігали порушення прямого кореляційного зв’язку між показниками фізичного розвитку та рівнем СТГ. Такий зв’язок встановлювався у них пізніше, в порівнянні зі здоровими дітьми, як у хлопців так і у дівчат, але у останніх він був нестійким. Нами простежена пряма кореляційна залежність середньої сили між концентрацією СТГ і важкістю вегетативних розладів (r= 0,32; р < 0,05) у підлітків основної групи.
У становленні соматостатевого розвитку і вегетативного гомеостазу важливе значення має ПЛ. Аналіз середніх рівнів ПЛ у підлітків в залежності від віку та статі показав, що у 14-17-річних дівчат з ФД концентрація ПЛ вірогідно нижча в порівнянні з показниками здорових дітей (р < 0,05); у 18-річних обох груп спостерігали вирівнювання концентрації ПЛ, в цій віковій категорії рівень ПЛ був достовірно вищим в порівнянні з 14-15-річними дівчатами (12,55±1,69 нг/мл та 9,19±0,63 нг/мл відповідно, р < 0,05). Середні показники рівня ПЛ у хворих на ФД юнаків нижчі, ніж у практично здорових відповідних вікових груп. Цікаво, що у хлопців з ФД не спостерігали чіткої тенденції до збільшення концентрації гормону з віком, на відміну від таких групи контролю. Навіть навпаки, у 16-річних юнаків з ФД ми виявили вірогідне зниження ПЛ (7,89±0,55 нг/мл у юнаків основної групи проти 9,94±0,64 нг/мл у здорових хлопців, р < 0,05). Вміст ПЛ у дітей з ФД в залежності від її клінічних категорій – ПДС, ЕБС та при поєднанні ПДС з ЕБС – вірогідно не відрізнявся в порівнянні з показниками дітей контрольної групи.
Середній рівень ЛГ у підлітків з ФД у віковому аспекті коливався в межах нормативних, але індивідуальні показники його широко різнились. У 4 (3,33 %) хворих рівень ЛГ був нижче за вікові норми. У 6 підлітків (5,00 %) виявили маргінальні значення ЛГ. Відмічено, що серед хлопців з ФД у віковому аспекті показники ЛГ нестабільні (немає чіткої залежності їх зростання або зниження) в порівнянні зі здоровими, що може вказувати на нейроендокринний дисбаланс. У дівчат з ФД, незалежно від віку, середня концентрація ЛГ не відрізнялась від значень практично здорових, що можна розцінити як сформованість функції гіпофізарно-гонадної системи.
Рівень ФСГ, як у хворих на ФД так і практично здорових, коливався в широких межах, що може свідчити про недостатню сформованість гіпофізарно-гонадної системи. Слід зазначити, що концентрації ФСГ у підлітків обох груп не сягали за межі встановленого нормативу, але у 12 (10,00 %) з них зафіксували субнормальні рівні. Потрібно відзначити, що у віковому аспекті осіб обох груп спостерігали тенденцію до підвищення середніх рівнів ФСГ і стабілізацію її у здорових підлітків після 16 років, а серед дітей з ФД – у 18-річному віці. Рівень Т у хлопців з ФД коливався в межах 59,64 – 70,61 пг/мл. При цьому, підвищені показники Т зустрічали у 50 осіб (83,33 %), решта мала нормативні значення Т. У більшості здорових юнаків середня концентрація Т відповідала нормативним значенням та у 6 з 29 (20,69 %) була підвищеною. Посилена секреція Т, на наш погляд, свідчить про дозрівання гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи та становлення підпорядкування викиду Т визначеному добовому ритму з максимальною кількістю в ранкові години. Середні показники Т були вищими в усіх вікових групах хлопчиків з ФД з достовірною різницею у 17- і 18-річних осіб, в порівнянні зі здоровими. Великі межі коливання Т у юнаків з ФД виявлені Т.К. Набухотним та співавт. (2006).
Середній рівень ПГ серед дівчат з ФД знаходився в межах нормативних значень, випадків підвищення або зниження концентрації ПГ не було.
Середній вміст гормонів гіпофізарно-гонадної системи на фоні різних категорій ФД мав свої особливості. Так, у хворих з ПДС спостерігали зниження середніх показників ЛГ, ФСГ, ПГ (до 11,00 %) в порівнянні зі значеннями здорових підлітків. Показники Т були однаково підвищеними при усіх категоріях ФД, але лише у дітей з ЕБС – з достовірною різницею (р < 0,05). Концентрації решти гормонів (ЛГ, ФСГ, ПГ) у підлітків при ЕБС вірогідно не відрізнялися від показників практично здорових. Цікаво, що рівні тропних гормонів у пацієнтів з поєднанням ПДС та ЕБС знижені в порівнянні з дітьми контрольної групи, а периферійних гормонів – підвищені на 3,10 – 15,60 %.
Особливе практичне значення має виявлення у хворих на ФД порушення морфофункціонального стану ГТС. Так, у 22,50 % підлітків основної групи зафіксовані показники ТТГ вищі за 2,00 мМО/л, що вказує на напруження функціонування ГТС. Схожі результати отримані Г.П. Мосієнко (2008). У 6 осіб (5,00 %) рівні ТТГ сягали верхньої межі встановленого нормативу (від 3,60 до 4,10 мМО/л), що розцінено нами як субклінічний гіпотиреоз.
Проведений аналіз показників ГТС в залежності від клінічної категорії ФД (табл. 2). Як видно з табл. 2, вірогідної різниці між показниками осіб основної групи в порівнянні з такими групи контролю не спостерігали. Проте, усі клінічні категорії ФД супроводжувалися підвищеними показниками ТТГ. Іншу закономірність мали значення вТ4 , вони були зниженими порівняно з даними контрольної групи. Показники об’єму ЩЗ мали різнонаправлену векторність. Нами відмічено, що між показниками морфо-функціонального стану ГТС існує порушення кореляційних зв’язків.
Таблиця 2
Середні показники морфофункціонального стану гіпофізарно-тиреоїдної системи у підлітків основної групи в залежності від категорії функціональної диспепсії (М±m)
| Показники морфо-функціонального стану ГТС | Категорії функціональної диспепсії | Контрольна група (n=66) | ||
ПДС (n=33) |
ЕБС (n=37) |
Поєднання (n=50) | ||
| Об’єм ЩЗ (см²) | 11,00±1,61 | 14,70±1,53 | 12,88±1,65 | 11,49±1,60 |
| вТ4 (пмоль/л) | 14,54±1,25 | 15,01±2,11 | 15,21±1,53 | 16,72±1,59 |
| ТТГ (мМО/л) | 2,05±0,50 | 2,18±0,71 | 1,88±0,34 | 1,70±0,30 |
Примітка. Різниця показників в порівнянні з такими групи контролю (р > 0,05).
Враховуючи, що підлітковий вік є критичним періодом розвитку, диференційовані підходи до терапії мають особливе значення. Проведені дослідження дозволили нам включити до основного лікування селективні β-адреноблокатори – бетаксолол (в добовій дозі 5 мг) і бісопролол (в добовій дозі 2,5 мг) на основі виявлення ознак ВСД за гіпертензивним типом у хворих з ФД на тлі симпатикотонії або гіперсимпатикотонії. Діагностування при гормонометричному дослідженні у обстежених основної групи субклінічного гіпотиреозу обґрунтувало додавання до терапії L-тироксину по 2 мкг/кг один раз на добу, вранці.
Таким чином, проведені нами дослідження показують додаткові патогенетичні ланки у формуванні ФД у підлітків, що диктує необхідність максимально індивідуалізувати підходи до коригуючої терапії цих хворих з урахуванням змін вегетативного та нейроендокринного гомеостазу.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання – підвищення ефективності патогенетичного лікування підлітків з функціональною диспепсією на підставі урахування комплексу клінічних, психовегетативних, нейроендокринних особливостей.
1. Встановлено особливості клінічного перебігу функціональної диспепсії у підлітків залежно від її категорії: переважають хворі з поєднанням епігастрального больового та постпрандіального дистрес-синдрому (41,67 %), третину становлять діти з епігастральним больовим синдромом (30,83 %) та 27,50 % – з постпрандіальним дистрес-синдромом.
2. Функціональна диспепсія тісно пов’язана зі станом вегетативної нервової системи і є проявом вегетативних порушень: у 46,67 % обстежених підлітків мали місце ізольовані прояви вегето-вісцеральної дисфункції, у 25,00 % вони поєднувались з ознаками нейроциркуляторної, у 21,67 % – вегето-судинної дисфункції і у 6,66 % – пароксизмальної вегетативної недостатності. При цьому значущим є те, що у 43,33 % вихідний вегетативний тонус відповідав симпатикотонії, а вегетативна реактивність – гіперсимпатикотонії (48,33 %) з надмірним вегетативним забезпеченням.
3. Порушення психологічного гомеостазу у підлітків з функціональною диспепсією характеризується посиленням нейротизму (на 58,06 %), реактивної (на 44,59 %) й особистісної тривожності (на 35,89 %) та наявністю рис акцентуації особистості за тривожним і застрягаючим типами, (р < 0,05).
4. Показники серотоніну в усіх підлітків з функціональною диспепсією відповідають нормативним значенням, але на 3,15 – 19,14 % нижчі за показники дітей контрольної групи з достовірною різницею у 17-річних осіб (р < 0,05); та знаходяться в зворотній кореляційній залежності зі ступенем вегетативних розладів (r= – 0,77; р < 0,05).
Перебіг функціональної диспепсії у 48,33 % підлітків супроводжується підвищенням показників катехоламіндепонуючих включень в еритроцитах, що вказує на напруження функції симпато-адреналової системи, у 20,83 % кількість специфічних включень знижена, що пов’язано з її виснаженням.
5. Порушення функції гіпофізарно-гонадної системи у підлітків з функціональною диспепсією проявляється тенденцією до зниження концентрації лютеінізуючого (у 8,33 % осіб) та фолікулостимулюючого (у 10,00 % осіб) гормонів, порушенням кореляції (r = 0,26) між ними та нестабільною секрецією вільної фракції тестостерону у юнаків. У 11,67 % підлітків функціональна диспепсія супроводжується маргінальними значеннями концентрації соматотропіну (1,52±0,52 нг/мл) та пролактину (9,45±1,81 нг/мл) в плазмі крові.
6. У 22,50 % хворих на функціональну диспепсію має місце напруження стану гіпоталамо-тиреоїдної системи, що проявляється підвищенням рівня тиреотропного гормону більше 2 мМО/л та розвитком субклінічного гіпотиреозу (у 5,00 % підлітків).
7. Виявлення порушень показників вегетативного та нейроендокринного гомеостазу дозволяє доповнити уявлення щодо механізму формування функціональної диспепсії у підлітків та обґрунтувати диференційований підхід до її патогенетичної корекції.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Дітям з функціональною диспепсією для виявлення ознак вегетативних дисфункцій рекомендуємо проведення клініко-функціонального дослідження стану вегетативного гомеостазу (вихідний вегетативний тонус, вегетативна реактивність та вегетативне забезпечення) з використанням методів кардіоінтервалографії, кліно-ортостатичної проби.
2. Наявність функціональної диспепсії у підлітків потребує проведення комплексного обстеження з визначенням типу особистості, рівня нейротизму, психотизму, тривожності, агресивності та акцентуйованих рис особистості (опитувальники Айзенка, 1975, Ч. Д. Спілбергера та Ю. Л. Ханіна, О. Кондаша, 1973).
3. В комплекс обстеження дітей з патологічним перебігом пубертатного періоду в поєднанні з маргінальними показниками гіпоталамо-тиреоїдної системи слід включити в обов’язкове дослідження оцінку гормонального фону з визначенням гонадотропної функції гіпофізу, процесів стероїдогенезу в яєчниках.
4. Медикаментозна корекція функціональної диспепсії залежить від супутніх змін, які виявлені при поглибленому обстеженні підлітків основної групи:
·при встановленні у дітей з функціональною диспепсією субклінічного гіпотиреозу (при перевищенні ТТГ 3,50 мМО/л) на тлі ваготонії необхідно з коригуючою метою призначати тиреоїдні гормони
8-09-2015, 22:38