Провідними симптомами шлункової та кишкової диспепсії у хворих на ХГ з ерозіями є печія (67,9±5,1% ), нудота (64,3±5,2% ), блювота (23,8±4,6% ) та закрепи (41,7±5,4% ), на відміну від хворих на ХГ без ерозій, які достовірно рідше скаржаться на печію – у 36,6±7,5% (р<0,01), нудоту – у 34,1±7,4% (р<0,01), блювоту – у 9,8±4,6% (р<0,05), закрепи – у 12,2±5,1% (р<0,01), що не відрізняється від пацієнтів на ВХДПК, у яких відповідні показники становлять: 64,9±7,8% , 56,8±8,1% , 24,3±7,1% та 27,0±7,3% (р>0,05).
Виявлено, що у пацієнтів на ХГ з ерозіями, на відміну від пацієнтів на ХГ без ерозій, достовірно частіше діагностується дуоденогастральний рефлюкс – у 63,1±5,3% та у 39,0±7,6% (р<0,05); у групі хворих на ВХДПК частота ДГР складає 64,9±7,8% (р>0,05).Достовірних відмінностей у частоті гастроезофагеального рефлюкса у хворих основної та контрольних груп не зафіксовано. Так, у І групі ГЕР спостерігається у 45,2±5,4% , у ІІ групі у 41,5±7,7% , у ІІІ групі у 48,6±8,2% (р>0,05).
Важливим компонентом діагностики хронічного гастриту є визначення характеру змін слизової оболонки шлунка. Цей показник має велике значення для визначення адекватної терапії та є одним з найважливіших для прогнозування перебігу захворювання. Проведено структурний аналіз біоптатів з тіла та антрального відділу шлунка у пацієнтів на ХГ з ерозіями, ХГ без ерозій та ВХДПК, оцінюючи вираженість запалення та ступінь активності, наявність атрофічних змін, кишкової метаплазії, мікроциркуляторних порушень.
У хворих на ХГ з ерозіями, достовірно частіше переважає високий ступінь запалення та активності антрального гастриту (у 35,9±6,0% ) і гастриту тіла шлунка (у 23,4±5,3% ), на відміну від хворих на ХГ без ерозій – (у 10,8±5,1% та у 5,4±3,7% ) (р<0,01); (у 8,1±4,5% та у 5,4±3,7% ) (р<0,05). Високий ступінь запалення та активності гастриту тіла шлунка реєструється лише у 2,9±2,8% хворих на ВХДПК, що достовірно менше, ніж у пацієнтів на ХГ з ерозіями (р<0,01); достовірної різниці щодо вираженості ступеня запалення та активності антрального гастриту між пацієнтами І та ІІІ груп не зафіксовано (р>0,05). При проведенні гістоморфологічних досліджень у пацієнтів на ХГ з ерозіями відмічено також наявність дистрофічних та некробіотичних змін поверхневого епітелію, що поєднуються з інфільтрацією його нейтрофільними гранулоцитами.
Атрофія слизової оболонки в антральному відділі шлунка достовірно частіше реєструється у пацієнтів на ХГ з ерозіями, на відміну від пацієнтів на ХГ без ерозій та ВХДПК: зокрема, помірний ступінь вираженості атрофії виявлено у 18,8± 4,9% пацієнтів основної групи та у 5,4± 3,7% і 2,9± 2,8% пацієнтів контрольних груп (р<0,05); слабкий ступінь атрофії зафіксовано відповідно у 46,9± 6,2% , 21,6± 6,8% та у 25,7± 7,4% хворих І, ІІ та ІІІ груп (р<0,05). Суттєвих відмінностей щодо наявності атрофії СО у тілі шлунка, кишкової метаплазії, як у тілі шлунка, так і в його антральному відділі, у пацієнтів обстежених груп виявлено не було (р>0,05).
У пацієнтів на ХГ з ерозіями, у порівнянні з пацієнтами на ХГ без ерозій, достовірно частіше у сполучній тканині власної пластинки СОШ виявляються різні мікроциркуляторні порушення: розширення просвітів капілярів і венул (76,6± 5,3% та 32,4± 7,7% ), сладжування в них форменних елементів крові (67,2± 5,9% та 27,0± 7,3% ), набряк та мікрокрововиливи у периваскулярній сполучній тканині (56,3± 6,2% та 21,6± 6,8% ) (р<0,01). У пацієнтів на ВХДПК вищезазначені мікроциркуляторні порушення спостерігаються відповідно у 68,6± 7,8% , 57,1± 8,4% та у 51,4± 8,4% (р>0,05).
Виражені у різній ступені мікроциркуляторні порушення з мікрокрововиливами у периваскулярну сполучну тканину виявляються також у більш глибоких шарах власної пластинки СОШ. Ці порушення часто поєднуються з дистрофічними змінами епітелію і атрофією залоз антрального відділу, що у частини хворих призводить до зменшення їх кількості та розширення прошарків волокнистої сполучної тканини. У власній пластинці слизової оболонки спостерігаються склеротичні зміни стінок мікросудин та помірне розростання волокнистої сполучної тканини. У ділянках слизової оболонки, що прилягають до бічної поверхні повних ерозій, на фоні відмічених вище структурних порушень виявляється вогнищеве руйнування поверхневого епітелію, що може бути початком формування нових ерозій.
Аналізуючи розподіл H.pylori у різних відділах слизової оболонки шлунка у пацієнтів на ХГ з ерозіями, ХГ без ерозій та ВХДПК, слід зауважити, що він виявився нерівномірним. Так, у слизовій оболонці антрального відділу шлунка H.pylori діагностовано у всіх обстежених пацієнтів основної та контрольних груп. Контамінація H.pylori фундального відділу шлунка зафіксована у 47,6% , 29,3% та у 32,4% пацієнтів І, ІІ та ІІІ груп, що достовірно менше у порівнянні з антральним відділом шлунка (р<0,01). У зв’язку з цим порівняння ступеня обсіменіння H.pylori слизової оболонки у пацієнтів на ХГ з ерозіями, ХГ без ерозій та ВХДПК проведено на біоптатах з антрального відділу шлунка.
Діагностовано, що у пацієнтів на ХГ з ерозіями, як і у пацієнтів на ВХДПК (р>0,05), достовірно частіше переважає високий ступінь обсіменіння H.pylori слизової оболонки антрального відділу шлунка, на відміну від пацієнтів на ХГ без ерозій, у яких ступінь обсіменіння H.pylori СО антрального відділу шлунка у більшості випадків є слабким (р<0,01) (рис. 1).
У 84 пацієнтів на хронічний гастрит з ерозіями, ми визначали чутливість та резистентність штамів H.pylori до антибактеріальних препаратів, а зокрема до метронідазолу, кларитроміцину, тетрацикліну, ципрофлоксацину та амоксициліну, застосовуючи мікробіологічний метод діагностики. У результаті проведених досліджень метронідазол-резистентність штамів H.pylori зафіксовано у 59 обстежених пацієнтів (70,2±5,0% ), кларитроміцин-резистентність – у 19 пацієнтів (22,6±4,6% ), резистентності штамів H.pylori до тетрацикліну, ципрофлоксацину та амоксициліну у пацієнтів, залучених у дослідження, відмічено не було.
При вивченні особливостей внутрішньошлункової кислотопродукції виявлено, що у пацієнтів на ХГ з ерозіями достовірно частіше реєструються показники нормоацидності – у 33,3±5,1% та помірної гіпоацидності – у 26,2±4,8% , що суттєво не відрізняється від пацієнтів на ХГ без ерозій – у 19,5±6,2% та у 14,6±5,5% (р>0,05), на відміну від хворих на ВХДПК, у яких переважає виражена гіперацидність – у 45,9±8,2% (р<0,01).
Схеми антихелікобактерної терапії були призначені пацієнтам на ХГ з ерозіями та ХГ без ерозій терміном на 10 днів. 1-у схему терапії (омепразол, кларитроміцин, амоксицилін) отримували 36 пацієнтів групи І та 21 пацієнт групи ІІ; 2-у схему (омепразол, амоксицилін, метронідазол, де-нол) – 32 пацієнти групи І та 20 пацієнтів групи ІІ.
Виявлено, що у пацієнтів, як основної, так і контрольної групи, обидві схеми антихелікобактерної терапії є практично однаково ефективними щодо усунення больового та диспепсичного синдромів. Зокрема, у хворих на ХГ з ерозіями при застосуванні 1-ї схеми терапії больовий синдром купується уже до 2-го дня лікування у 19,4±6,6% , до 3-го дня – у 22,2±6,9% , до 4-го дня – у 27,8±7,5% , що достовірно не відрізняється від пацієнтів на ХГ без ерозій, у яких відповідні показники складають: 19,0±8,6% , 23,8±9,3% та 28,6±9,9% (р>0,05). Призначення 2-ї схеми терапії призвело до зникнення больового синдрому до 2-го дня лікування – у 21,9±7,3% , до 3-го дня – у 25,0±7,7% , до 4-го дня – у 28,1±7,9% пацієнтів І групи та відповідно у 20,0±8,9% , 25,0±9,7% та у 30,0±10,2% пацієнтів ІІ групи (р>0,05).
До кінця 1-го тижня усі пацієнти, як І, так і ІІ групи, відмітили відсутність больового синдрому, незалежно від схеми антихелікобактерної терапії, що була застосована. Швидке усунення больового синдрому, очевидно, можна пояснити наявністю у складі ерадикаційних схем ефективного антисекреторного препарату – омепразолу.
Диспепсичний синдром у пацієнтів на ХГ з ерозіями та ХГ без ерозій регресує на фоні призначеної антихелікобактерної терапії більш повільно, у порівнянні з больовим сидромом. Зокрема, при застосуванні 1-ї схеми терапії усунення диспепсичного синдрому до 3-го дня лікування відмічено у 8,3±4,6% , до 4-го дня – у 19,4±6,6% , до кінця 1-го тижня – у 52,8±8,3% пацієнтів основної групи та відповідно у 9,5±6,4% , 23,8±9,3% та у 52,4±10,9% пацієнтів контрольної групи (р>0,05). 2-а схема терапії сприяє зникненню диспепсичних проявів у хворих І групи до 3-го дня лікування – у 12,5±5,8% , до 4-го дня – у 21,9±7,3% , до кінця 1-го тижня – у 50,0±8,8% ; у хворих ІІ групи відповідні показники становлять: 10,0±6,7% , 25,0±9,7% 55,0±11,1% відповідно (р>0,05). До кінця 2-го тижня у всіх пацієнтів на ХГ з ерозіями та ХГ без ерозій, незалежно від схеми ерадикації H.pylori, що була призначена, проявів диспепсичного синдрому не спостерігається.
Важливим показником ефективності антихелікобактерного лікування є частота ерадикації H.pylori. Я.С.Циммерман, В.Є.Ведерников (2006) стверджують про суттєву залежність настання епітелізації ерозій від отриманого відсотка ерадикації H.pylori після завершення курсу антихелікобактерної терапії. Отримані дані стосовно частоти ерадикації H.pylori у пацієнтів І та ІІ груп у залежності від застосованої ерадикаційної схеми представлені на рис. 2.
Так, ефективність ерадикації H.pylori у хворих на ХГ з ерозіями при призначенні 1-ї схеми лікування складає – 86,1% , 2-ї схеми – 62,5% (р<0,05), що пояснюється високою частотою резистентності штамів H.pylori до метронідазолу. У пацієнтів на ХГ без ерозій при призначенні схеми терапії, яка включає омепразол, кларитроміцин та амоксицилін відсоток ерадикації H.pylori становить – 85,7% ; лікувальний комплекс – омепразол, амоксицилін, метронідазол, де-нол забезпечує ерадикацію H.pylori у 75% (р>0,05).
Відомо, що ерадикація H.pylori супроводжується, як правило, покращенням гістологічної картини слизової оболонки шлунка. При використанні адекватної антибактеріальної терапії зникає нейтрофільна, лейкоцитарна і плазмоцитарна інфільтрація, відновлюється ультраструктура клітин, інколи спостерігаються, навіть, ознаки відновлення атрофованих залоз, нормалізується клітинне оновлення, що свідчить про зворотній характер запальних змін у слизовій оболонці шлунка (Т.А. Соломенцева, 2001; Я.С. Циммерман, В.Е. Ведерников, 2006).
Встановлено, що найбільш раціональною антихелікобактерною терапією у хворих на ХГ з ерозіями є схема лікування, яка включає омепразол, кларитроміцин та амоксицилін, що забезпечує швидку регресію запальних змін у слизовій оболонці антрального відділу та тіла шлунка. Застосування цієї ерадикаційної схеми у пацієнтів основної групи сприяє зникненню активності антрального гастриту – у 97,2±2,7% , гастриту тіла шлунка – у 94,4±3,8% , що є достовірно більше у порівнянні із 2-м лікувальним комплексом – у 81,3±6,9% та у 75,0±7,7% відповідно (р<0,05).
У пацієнтів на ХГ з ерозіями 1-а антихелікобактерна схема, у порівнянні з 2-ю, є більш ефективною також щодо зменшення ступеня запалення у антральному відділі та тілі шлунка. Зокрема, у пацієнтів І групи 1-й лікувальний комплекс забезпечує зменшення ступеня запалення у антральному відділі – у 94,4±3,8% , у тілі шлунка – у 91,7±4,6% , що є достовірно більше, у порівнянні із 2-ю схемою терапії, при застосуванні якої відповідні показники становлять: 75,0±7,7% та 71,9±7,9% (р<0,05).
У пацієнтів на ХГ без ерозій обидва лікувальні комплекси є практично однаково ефективними щодо зникнення активності та зменшення ступеня запалення в антральному відділі та тілі шлунка. Так, у хворих ІІ групи зникнення активності антрального гастриту при використанні 1-ї схеми зафіксовано у 90,5±6,4% , гастриту тіла шлунка – у 81,0±8,6% , 2-ї – відповідно у 85,0±8,0% та у 80,0±8,9% (р>0,05). 1-й лікувальний комплекс у 85,7±7,6% пацієнтів контрольної групи сприяє зменшенню ступеня запалення у антральному відділі шлунка, у 76,2±9,3% – у тілі шлунка, що не відрізняється від показників, які отримані при призначенні 2-ї схеми терапії: 80,0±8,9% та 75,0±9,7% відповідно (р>0,05).
Отримані результати аналізу ефективності вищенаведених схем антихелікобактерної терапії у пацієнтів на H.pylori-асоційований гастрит з ерозіями покладено в основу розробки способу лікування хронічного хелікобактерного гастриту з ерозіями (деклараційний патент на винахід 63810 А України).
Висновки
У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що полягає в удосконаленні діагностики та підвищенні ефективності лікування пацієнтів на хронічний гастрит з ерозіями шляхом вивчення особливостей його клініко-морфологічних проявів, Helicobacterpylori-інфікованості пацієнтів, кислотопродукуючої функції шлунка та вибору найбільш раціональної схеми лікування.
1. Найбільш характерними зовнішніми факторами ризику хронічного гастриту з ерозіями є паління, вживання алкогольних напоїв, психо-емоційні стреси. У хворих на хронічний гастрит з ерозіями больовий синдром за вираженістю у більшості випадків є слабким і помірним та спостерігається значно рідше у порівнянні з хворими на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки; достовірно частіше зустрічаються печія, нудота, блювота, закрепи, а також діагностується дуодено-гастральний рефлюкс, на відміну від хворих на хронічний гастрит без ерозій.
2. У хворих на хронічний гастрит з ерозіями переважає високий ступінь запалення та активності антрального гастриту і гастриту тіла шлунка, на відміну від хворих на хронічний гастрит без ерозій. У хворих на хронічний гастрит з ерозіями, у порівнянні з хворими на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, більш вираженим є ступінь запалення та активності гастриту тіла шлунка. У пацієнтів на хронічний гастрит з ерозіями достовірно частіше реєструється атрофія в антральному відділі шлунка, на відміну від пацієнтів на хронічний гастрит без ерозій та виразкову хворобу дванадцятипалої кишки.
3. У пацієнтів на хронічний гастрит з ерозіями достовірно частіше виявляються різні мікроциркуляторні порушення: розширення просвітів капілярів і венул, сладжування форменних елементів крові, мікрокрововиливи у периваскулярній сполучній тканині та переважає високий ступінь контамінації Helicobacterpylori слизової оболонки антрального відділу шлунка, на відміну від пацієнтів на хронічний гастрит без ерозій.
4. У хворих на хронічний гастрит з ерозіями метронідазол-резистентність штамів Helicobacterpylori складає 70,2% , кларитроміцин-резистентність – 22,6% , резистентності штамів Helicobacterpylori до тетрацикліну, ципрофлоксацину, амоксициліну у хворих не відмічено.
5. У хворих на хронічний гастрит з ерозіями достовірно частіше зустрічається нормоацидність (33,3% ) та помірна гіпоацидність (26,2% ), на відміну від хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, у яких переважає виражена гіперацидність (45,9% ).
6. При застосуванні 1-ї схеми лікування (омепразол, кларитроміцин, амоксицилін) та 2-ї схеми лікування (омепразол, амоксицилін, метронідазол, де-нол) у хворих на хронічний гастрит з ерозіями та хронічний гастрит без ерозій достовірних відмінностей у динаміці клінічних проявів та ефективності ерадикації не виявлено. Ефективність ерадикації Helicobacterpylori у хворих на хронічний гастрит з ерозіями при призначенні 1-ї схеми лікування склала – 86,1% , 2 схеми – 62,5% , що пояснюється високою частотою резистентності штамів Helicobacterpylori до метронідазолу.
Практичні рекомендації
1. У хворих на хронічний Helicobacterpylori-асоційований гастрит з ерозіями при неефективності ерадикаційних схем 1-ї та 2-ї ліній слід визначати чутливість Helicobacterpylori до антибактеріальних препаратів.
2. У хворих на хронічний Helicobacterpylori-асоційований гастрит з ерозіями при призначенні лікування недоцільно застосовувати схеми ерадикаційної терапії, до складу яких входить метронідазол.
3. При лікуванні хронічного Helicobacterpylori-асоційованого гастриту з ерозіями слід віддавати перевагу ерадикаційним схемам із включенням кларитроміцину. Найбільш раціональною антихелікобактерною терапією при хронічному Helicobacterpylori-асоційованому гастриті з ерозіями є лікувальний комплекс, який включає омепразол, кларитроміцин та амоксицилін, що забезпечує швидку регресію запальних змін у слизовій оболонці антрального відділу та тіла шлунка, найбільшу ефективність щодо ерадикації Helicobacterpylori.
4. Зважаючи на високий рівень чутливості штамів Helicobacterpylori до тетрацикліну, ципрофлоксацину, амоксициліну, рекомендовано їх застосування у резервних ерадикаційних схемах лікування.
5. Враховуючи, що у всіх пацієнтів на хронічний Helicobacterpylori-асоційований гастрит з ерозіями через 4 тижні після лікування спостерігалась епітелізація ерозій, а морфологічно відмічена регресія запальних змін у шлунку, проведення додаткового лікування за допомогою цитопротекторів і антисекреторних засобів після ерадикації Helicobacterpylori-інфекції у даної категорії пацієнтів не є доцільним.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Свінціцький А.С., Ревенок К.М., Соловйова Г.А., Бардах Л.Б. Особливості інфікування Helicobacterpylori, наявність дуоденогастрального та гастроезофагеального рефлюкса у хворих на ерозивний гастрит // Лікарська справа. – 2002. – №8. – С. 42-46. Пошукач проводила клінічне обстеження, підготувала статтю до друку.
2. Свінціцький А.С., Ревенок К.М., Соловйова Г.А., Бардах Л.Б. Особливості клінічних і морфологічних проявів хронічного ерозивного гастриту // Ліки України. – 2003. – №3. – С. 25-27. Пошукач проводила набір клінічного матеріалу, аналізувала результати та приймала участь у формуванні висновків.
3. Бардах Л.Б. Ефективність схем антигелікобактерної фармакотерапії у разі хронічного гелікобактерного антрального гастриту з ерозіями // Сучасна гастроентерологія. – 2004. – №1 (15). – С. 49-53.
4. Бардах Л.Б. Роль Helicobacterpylori в патогенезі гастродуоденальних ерозій // Сучасні інфекції. – 2004. – № 2. – С. 92-96.
5. Свінціцький А.С., Ревенок К.М., Соловйова Г.А., Бардах Л.Б. Сучасні уявлення про патогенез ерозій шлунка // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – №4 (24). – С. 4-8. Пошукач здійснила пошук та аналіз літературних джерел, підготувала статтю до друку.
6. Свінціцький А.С.,
8-09-2015, 23:18