МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

САДОВ’ЯК Ірина Дмитрівна

УДК 618.179-036.21-084:001.89+616-053.2-0.36.21-084:001:89

НАУКОВЕ ОБГРУНТУВАННЯ СИСТЕМИ ПРОФІЛАКТИКИ ПОРУШЕНЬ РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ ЖІНОК І ЗДОРОВ’Я ДІТЕЙ В УМОВАХ ЕНДЕМІЧНОГО РЕГІОНУ

14.02.03 — соціальна медицина

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Криштопа Борис Павлович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кафедра управління охороною здоров’я, професор.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, старший науковий співробітник Чайковська Віра Володимирівна, ДУ “Інститут геронтології АМН України”, завідувач лабораторії соціальної геронтології;

- доктор медичних наук, професор Шкіряк-Нижник Зореслава Антонівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології.

Захист відбудеться 25 червня 2008 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.07 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, кафедра управління охороною здоров’я, аудиторія № 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 21 травня 2008 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н., доцент В.І. Бугро

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), репродуктивне здоров’я — це стан повного фізичного, розумового і соціального благополуччя, а не просто відсутність хвороб репродуктивної системи або порушення її функцій. Як складова загального здоров’я, воно вважається важливим чинником забезпечення сприятливих демографічних перспектив країни, передумовою формування демографічного і соціально-економічного потенціалу.

Аналіз стану репродуктивного здоров’я жінок України на початок XXI століття та чинників, що його формують, засвідчив погіршення здоров’я вагітних за рахунок, в тому числі, і зростання частоти патології щитоподібної залози (ЩЗ).

Вагітні жінки і діти вважаються найуразливішими до нестачі йоду в навколишньому середовищі, яка зареєстрована у багатьох регіонах нашої планети. За оцінкою ВООЗ, за таких умов проживає понад 1,5 млрд людей із значним ризиком розвитку йододефіцитних захворювань (ЙДЗ). У 655 млн діагностується зоб, а у 11,2 млн — ендемічний кретинізм, найфатальніший наслідок дефіциту йоду — народження розумово неповноцінних дітей.

Недостатність йоду в біосфері, як основний етіологічний чинник цієї патології, практично незмінний, в зв’язку з чим профілактика ЙДЗ і контроль за йодною забезпеченістю населення в регіонах з йодним дефіцитом є постійною медико-соціальною проблемою.

Міжнародна рада з контролю за ЙДЗ (ICCIDD), яка співпрацює з ВООЗ та ЮНІСЕФ, у своїй резолюції, прийнятій у 1990 році, закликала уряди країн ліквідувати дефіцит йоду, як проблему суспільного здоров’я. У цьому зв’язку медико-соціальне та економічне значення нестачі йоду (на більшій частині території України) полягає в істотній втраті інтелектуального, освітнього і професійного потенціалу нації.

Відсутність дієвої системи йодної профілактики в Україні обумовлює актуальність наукового обґрунтування системи ранньої діагностики і профілактики ендемічного зоба та інших ЙДЗ з метою запобігання порушень репродуктивної функції жінок і поліпшення здоров’я дітей.

Актуальність дослідження посилюється також необхідністю відповідних наукових розробок в частині виконання Постанови Кабінету Міністрів України «Про затвердження Державної програми профілактики йодної недостатності у населення на 2002–2005 роки» (2002). Крім того, Комітет з питань охорони здоров’я Верховної Ради України в квітні 2007 року рекомендував Кабінету Міністрів України розробити та внести на розгляд Верховної Ради України проект закону про загальнодержавну програму запобігання захворювань, спричинених дефіцитом йоду та інших мікроелементів у харчових продуктах і питній воді, а також забезпечити підготовку і прийняття відповідних регіональних програм.

Вищенаведене свідчить про необхідність наукового обґрунтування оптимізації існуючої системи боротьби з йодним дефіцитом в Україні в частині профілактики репродуктивного здоров’я, що і зумовило актуальність дослідження, визначило його мету й завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дослідження здійснювалось у відповідності до «Державної програми профілактики йодної недостатності у населення на 2002–2005 роки», затвердженої Постановою Кабінету Міністрів України №1418 від 26 вересня 2002 р. та Національної програми «Репродуктивне здоров’я 2001–2005», затвердженої Указом Президента України від 26.03.2001 р. №203/2001.

Дослідження є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри управління охороною здоров’я Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика «Вивчення соціальних детермінант популяційного здоров’я та управління ними» (№ державної реєстрації 0105U000118).

Мета дослідження — наукове обґрунтування системи профілактики порушень репродуктивної функції у жінок і збереження здоров’я дітей, що проживають за умов йодного дефіциту.

Завдання дослідження , обумовлені поставленою метою, передбачали:

- визначення залежності між йодною недостатністю і станом репродуктивного здоров’я жінок та їх нащадків по вікових групах;

- встановлення реальної поширеності дифузного нетоксичного ендемічного зоба (ДНЗ) та іншої тиреоїдної патології серед дітей різного віку, народжених в йододефіцитному регіоні;

- проведення аналізу стану профілактики та надання медичної допомоги жінкам репродуктивного віку і дітям з йододефіцитними захворюваннями в умовах ендемічного регіону;

- наукове обґрунтування якісно нової системи профілактики йододефіцитних захворювань серед жінок дітородного віку і дітей та визначення її ефективності.

Науковою базою дослідження, що проводилось в 2000–2005 роках, став Коломийський район Івано-Франківської області, який відноситься до регіону йодного дефіциту середньої важкості, на території якого (1,9 тис. кв. км) представлені три основні клімато-географічні зони (гори, передгір’я, рівнини), що відрізняються своєрідністю екологічних чинників.

Об’єкт дослідження — вагітні жінки, діти, підлітки, профілактика йододефіцитних захворювань.

Предмет дослідження — захворюваність на йододефіцитну патологію серед жінок дітородного віку, дітей та підлітків; діяльність існуючої системи профілактики йододефіцитних захворювань.

У дослідженні використані безпосередньо або в різних комбінаціях методи системного підходу та аналізу, статистичний, епідеміологічний, анкетування, експертних оцінок, моделювання.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

- встановлена реальна поширеність ДНЗ та іншої тиреоїдної патології у школярів пубертатного віку в ендемічному районі;

- виявлена залежність між наявністю патології щитоподібної залози і порушенням репродуктивної функції у жіночого населення регіону;

- науково обґрунтована якісно нова система профілактики порушень репродуктивної функції у жінок і збереження здоров’я дітей, що проживать за умов йодного дефіциту, та визначена її ефективність.

Теоретичне значення дослідження полягає у суттєвому доповненні теорії соціальної медицини та організації охорони здоров’я в частині удосконалення медичної допомоги жінкам у сфері репродуктивного здоров’я і дітям.

Практичне значення дослідження полягає в тому, що його результати стали підставою для:

- створення першого в Україні Центру профілактики та лікування йододефіцитних захворювань у складі Коломийської центральної районної лікарні;

- визначення критеріїв оцінки ступеня тяжкості йодного дефіциту на популяційному рівні в регіонах йододефіцитної залежності;

- розробки рекомендацій для практичної охорони здоров’я, центрів здоров’я, закладів освіти, соціального захисту та інших державних структур щодо профілактики і своєчасної діагностики порушень стану репродуктивної системи жіночого населення.

Результати дослідження використані:

- при опрацюванні проекту Закону про загальнодержавну програму запобігання захворювань, спричинених дефіцитом йоду та інших мікроелементів у харчових продуктах і питній воді;

- при складанні цільової програми «Освіта і здоров’я дітей» та Івано-Франківської обласної програми з ліквідації йодної недостатності серед населення області;

- в роботі комісії по боротьбі з ендемічним зобом при Коломийській державній районній адміністрації Івано-Франківської області.

Основні положення дисертації прийняті до практичного застосування в спеціалізованих лікувально-профілактичних закладах (обласних ендокринологічних диспансерах, пологових будинках, в ендокринологічних кабінетах центральних районних поліклінік), а також впроваджені у курс лекцій та практичних занять відповідних кафедр вищих медичних навчальних закладів.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений інформаційний пошук і аналіз наукової літератури за темою, самостійно розроблена програма та визначені методи дослідження, здійснено збір та викопіювання первинної документації, розроблено анкету та проведено соціологічне дослідження, науково обґрунтовані концептуальний підхід та запропонована модель системи профілактики збереження репродуктивної функції жінок і здоров’я дітей в умовах ендемічного регіону, визначена її ефективність на прикладі діяльності Центру профілактики та лікування ЙДЗ Коломийської ЦРЛ, виконана статистична обробка та аналіз напрацьованого матеріалу, проведене узагальнення результатів дослідження, сформульовані основні висновки та практичні рекомендації.

Епідеміологічні дослідження проведені з участю відділу профілактики ендокринних захворювань Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії (професор В.І. Паськів) та ендокринологічного відділення Івано-Франківської обласної лікарні (к.мед.н. В.М. Гаврилюк), спеціальні лабораторні методи діагностики — сумісно з науково-дослідним Інститутом ендокринології АМН України.

Апробація дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались:

на міжнародному рівні —

- ХІІІ Світовому тиреоїдному конгресі (Буенос-Айрес, Аргентина, 2005);

- VI Всеросійському конгресі ендокринологів (Москва, Російська Федерація, 2006).

на державному рівні —

- науково-практичній конференції з міжнародною участю «Особливості ендокринної патології в різних вікових періодах: проблеми та шляхи вирішення» (Харків, 2005);

- науково-практичній конференції «Актуальні проблеми клінічної та експериментальної патології» (Харків, 2006);

- VII з’їзді ендокринологів України (Київ, 2007).

Матеріали дисертації доповідались на обласному засіданні Товариства ендокринологів (Івано-Франківськ, 2005, 2006, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них 3 одноосібних у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 158 сторінках машинописного тексту (з них 124 сторінки основного тексту), складається із вступу, огляду наукової літератури, чотирьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Список використаної літератури містить 287 наукових джерел, в тому числі 154 — зарубіжних авторів та 133 — країн СНД, ілюстрована 43 таблицями, 7 рисунками, містить 2 додатки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Програма, матеріал, обсяг та методи дослідження. Досягнення головної мети дослідження потребувало розробки спеціальної програми, складеної з використанням системного підходу, що забезпечило отримання достатньо повної і достовірної інформації по кожній із поставлених задач (рис. 1 ).

Як видно з рис. 1, дослідження складалось з чотирьох основних етапів, кожен з яких, в свою чергу, включав конкретні задачі другого порядку, що забезпечувало його системність, оскільки результати, отримані на кожному попередньому етапі, ставали логічною основою не тільки для послідуючих етапів, а й для узагальнення отриманих результатів і наукового обґрунтування досягнення мети дослідження. За одиницю спостереження приймався кожен випадок досліджуваного явища.

Перший етап передбачав вивчення впливу дефіциту йоду в довкіллі на репродуктивне здоров’я жінок та їхніх дітей у Коломийському районі з використанням епідеміологічного та статистичного методів дослідження. Джерелами первинної інформації стали архівні дані Коломийського міського пологового будинку з 1 січня 2000 року по 31 грудня 2004 року (1250 одиниць історій пологів), індивідуальні дані про новонароджених за 2000–2005 рр. (625 одиниць історій розвитку новонароджених), 256 історій дітей.

Аналіз рівня поширеності ДНЗ серед школярів району потребував розробки спеціальних анкет для хлопчиків і дівчаток школярів м.Коломиї, сільських шкіл Марківки, Рунгури та Слободи, розташованих в різних місцях району дослідження. Одиницями спостереження стали учні шкіл віком від 7 до 17 років (2587 осіб).

Результати анкетування дозволили виявити наявність взаємозв’язку між патологією ЩЗ матері та дитини;оцінити стан здоров’я учнів (скарги, об’єктивні ознаки порушення здоров’я, характер наявних захворювань), фізичний і статевий розвиток (у дівчаток — становлення менструальної функції); виявити стан функції щитоподібної залози;встановити частоту застосування йодовмісних препаратів і продуктів харчування, відібрати групи учнів підвищеного ризику для більш поглибленого дослідження — 479 хлопчиків і дівчаток. Ступінь збільшення щитоподібної залози визначався методом пальпації, а оцінка її розмірів — за класифікацією ВООЗ (2001): ступінь 0 — відсутність зобу;ступінь I — зоб не видимий, але пальпується;ступінь II — зоб пальпується і видимий оком.

Огляд ЩЗ досліджуваного контингенту здійснювався з використанням методів пальпації та УЗД, а визначення у сироватці крові вмісту ТТГ іТ₄ та йодурії — із застосуванням спеціальних методів лабораторної діагностики: загального Т₃ — стандартним набором фірми “EQUIPAR” (Італія), Т₄ і ТТГ — фірми “EQUIPAR”.

Всього проведено 82 УЗД, 76 лабораторних досліджень вмісту ТТГ і Т₄ , 480 йодурії з використанням реакції Sandell-Kolthoff за методом Dunnetal. в лабораторії епідеміології ендокринних захворювань Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка АМН України (керівник — д.мед.н. Кравченко В.І.).

Аналіз стану організаційних заходів щодо профілактики ЙДЗ був проведений на другому етапі з використанням первинних джерел інформації — талонів амбулаторного хворого і опрацьований у Коломийському районному дитячому ендокринологічному кабінеті із застосуванням статистичного методу і проведенням експертних оцінок.

Визначення концептуальних підходів та наукове обґрунтування і розробка якісно нової системи профілактики ЙДЗ серед жінок дітородного віку, дітей і підлітків здійснене на третьому етапі на підставі результатів дослідження, отриманих на попередніх етапах і покладених в основу концептуальних підходів до її формування.

Заключним етапом стало визначення ефективності запропонованої нової системи профілактики з використанням спеціально відібраних критеріїв якості (зниження ураженості зобом, первинної захворюваності ЩЗ ДНЗ, гіпотеріозом, раком ЩЗ), а також на підставі аналізу результатів соціологічного опитування (1200 анкет) серед населення Коломийського району — учнів шкіл, працівників управлінь газового господарства та держлісгоспу.

У роботі використані відносні і середні величини, методи непараметричної статистики, зокрема, критерій Колмогорова-Смирнова, рангова кореляція Спірмена, застосовані багатофакторний і двохфакторний методи дисперсійного аналізу.

Аналіз результатів здійснений на персональному комп’ютері за допомогою пакетів прикладних програм, в яких реалізовані математичні методи статистичної обробки даних: MSExcel, Statistica, Statgraphics.

Результати дослідження. Ретроспективне дослідження історій пологів Коломийського пологового будинку за 2002–2004 роки засвідчило зростання в 2004 році поширеності ДНЗ серед породіль до 33,77 на 1000 породіль, що в 4,27 рази перевищувало показник 2000 року. За віком в основній групі жінки до 20 років становили 7,9%, від 20 до 30 — 65,0% і від 30 до 39 років — 26,9%, у контрольній групі — відповідно 6,3, 63,9 і 29,6%. Первородящі основної групи складали 54,5%, у тому числі з першою вагітністю — 31,9%, повторнородящі — 44,1%, старші первородящі — 1,2%, в контрольній групі — відповідно 55,2, 29,7, 42,8 і 0,9%.

Результати вивчення акушерського анамнезу жінок основної і контрольної груп засвідчили, що у хворих на ДНЗ частіше відзначались мимовільні викидні, діагностувалось безплідність, вагітність завершувалась оперативним шляхом (Р<0,05). До групи «Інших причин» увійшли тяжкі післяпологові кровотечі, ручне відокремлення плаценти, переривання вагітності у пізні терміни за медичними показаннями.

Аналіз ускладненості останньої вагітності і пологів у жінок основної і контрольної груп засвідчив про переважну її частоту і тяжкість у жінок основної групи: гестози, загроза переривання вагітності, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода, дискоординація пологової діяльності, оперативне родовирішення і передчасні пологи (рис. 2 ). Серед них відмічався також вищий рівень соматичної патології (хвороби серцево-судинної системи та анемії) (Р<0,01).

Рис. 2. Характеристика перебігу вагітності і пологів у жінок основної і контрольної групи (на 1000 пологів)

Результати вивчення стану здоров’я новонароджених засвідчили, що відсоток здорових дітей від матерів з ДНЗ становив всього 22,6±2,08%, в той час як у жінок без тиреоїдної патології — майже вдвічі вищий — 40,7±2,3% (Р<0,01). При цьому маса тіла новонароджених основної групи була статистично вірогідно нижчою від маси тіла дітей контрольної групи: 3154,5±31,6 проти 3297,7±28,5 г (Р<0,01).

Порівняльний аналіз захворюваності новонароджених основної і контрольної груп засвідчив, що діти від матерів з ДНЗ частіше мали вроджену гіпотрофію, в анамнезі — хронічну внутрішньоутробну гіпоксію, народжувались в асфіксії, у них частіше діагностувались пологові травми, відмічались ознаки ураження ЦНС з різною синдромною характеристикою, пролонгована гіпербілірубінемія, набряковий синдром, анемія (рис. 3 ). Загалом число зареєстрованих захворювань у новонароджених основної групи вдвічі перевищувало показник контрольної (1402,98 проти 706,9 на 1000 дітей, Р<0,01).

Рис. 3. Порівняльний аналіз захворюваності новонароджених основної і контрольної груп (на 1000 народжених живими)

Результати аналізу структури захворюваності дітей першого року життя показали, що в основній і контрольній групі перше рангове місце займали хвороби органів дихання, друге — окремі стани перинатального періоду, третє — ЛОР хвороби. Однак, якщо в основній групі значна питома вага припадала на хвороби ендокринної системи (третє рангове місце) і хвороби органів травлення (п’яте місце), то в контрольній групі третє місце посідали хвороби сечостатевих органів, а ендокринні захворювання — п’яте місце. Загалом по всіх класах рівень частоти зареєстрованих захворювань в основній групі становив 2097⁰ /₀₀ , що в 1,3 рази перевищувало показники контрольної групи — 1674,06⁰ /₀₀ .

У структурі захворюваності дітей від одного до шести років як в основній, так і в контрольній групі, перші три рангові місця займали хвороби органів дихання, нервової системи і очна патологія при істотному зростанні в основній групі поширеності хвороб ендокринної системи, психічних розладів, хвороб нервової системи, органів дихання, травлення, кістково-м’язової системи і сполучної тканини. Всього серед дітей основної групи віком від 0 до 6 років зареєстровано 1878,5 захворювань на 1000 осіб, у контрольній групі — 1492,2, а серед народжених від матерів з ендемічним зобом — 1793,8 захворювань на 1000 дітей проти 1406,3 в контрольній групі.

Встановлено, що в амбулаторних картках дітей основної групи (256 одиниць) на етапах допологового і післяпологового патронажів лікарями відмічалась наявність у матері ДНЗ, однак у подальшому це фактично не враховувалось, свідченням чого є те, що серед дітей основної групи перших шести років життя ендокринологом оглядались всього 42 малюки (16,4%), у яких виявлявся дефіцит маси тіла (28,6%), затримка фізичного розвитку (11,2%) і низькорослість (7,1%). Отримані дані свідчать, що загалом рівень захворюваності в цій групі за


8-09-2015, 22:28