Отже, у немовлят, що перенесли асфіксію, при нейросонографічному та допплерометричному дослідженні виявлені зміни мозкових структур та порушення мозкової гемодинаміки, вираженість яких залежить від ступеня тяжкості перенесеної асфіксії.
Проведено вивчення стану електролітного обміну, холінергічної, про- та антиоксидантної системи у 43 новонароджених, що народилися в стані асфіксії помірного ступеня, 37 новонароджених, що перенесли тяжку асфіксію та 30 новонароджених, що народились здоровими. У дітей, що перенесли асфіксію, знижується концентрація іонів калію (К+ ) в еритроцитах (табл.1), причому більш виражені ці зміни при асфіксії тяжкого ступеню (61,4+ 2,3 мекв/л проти 70,1+ 1,1 мекв/л у новонароджених 1 групи та 78,1+ 1,6 мекв/л контрольної групи, р<0,05). Гіпокаліємія в еритроцитах поєднувалась з гіперкаліємією в плазмі крові як у дітей з помірним, так і з тяжким ступенем асфіксії (p<0,05). Отримані дані можна розглядати як свідчення порушення структури клітинних мембран еритроцитів з перерозподілом електролітів – іонів між клітинами еритроцитів та плазмою.
У немовлят, народжених у стані тяжкої асфіксії, визначалось незначне зниження концентрації іонів кальцію в плазмі крові відносно групи з помірною асфіксією при народженні (1,7+ 0,10 ммоль/л, проти 1,9+ 0,02 ммоль/л, p<0,05) та суттєве зниження в порівнянні з контрольною групою (1,7+ 0,10 ммоль/л проти 2,2+ 0,11 ммоль/л, р<0,01). Паралельно виявлена і гіпомагніємія (0,39+ 0,01 ммоль/л у новонароджених, що перенесли асфіксію тяжкого ступеню, проти 0,7+ 0,02 ммоль/л у дітей з помірною асфіксією та 1,1+ 0,02 ммоль/л у здорових, р<0,05).
Гіпокальціємія, гіперкаліємія, гіпомагніємія в плазмі - характерні ознаки, які спостерігали у новонароджених з середньою і тяжкою асфіксією, але ступінь зниження цих показників був більш вираженим при асфіксії тяжкого ступеня, р<0,05.
При дослідженні активності К+ , Na+ , Мg2+ АТФ-ази виявлено, що у новонароджених з помірним ступенем асфіксії вона була знижена відносно контрольної групи (2,2+ 0,003 мкмоль на Р/мг білка, проти 2,40+ 0,02 мкмоль на Р/мг білка, р<0,05). Тяжка асфіксія призводила до більш вираженого пригнічення активності ферменту (2,05+ 0,01 мкмоль на Р/мг білка), р<0,05.
При обстеженні дітей виявлено, що вміст АХ в крові збільшується в досліджуваних групах 1 і 2: 450,2+ 9,1 мкмоль/л, 495,0+ 11,1 мкмоль/л відповідно, при 404,1+ 10,0 мкмоль/л в контрольній групі, р<0,05. Проведені дослідження показали більш виражене збільшення активності АХЕ у новонароджених в групі з асфіксією тяжкого ступеня – 4,21+ 0,05 мкмоль/л, проти 3,98+ 0,05 мкмоль/л у дітей з помірною асфіксією та 3,51+ 0,08 мкмоль/л – у здорових, р<0,05.
Вміст аміаку в крові у новонароджених 1 і 2 груп збільшувався на 1 добу життя і відповідно складав 58,1+ 2,8 мкмоль/л та 67,2+ 3,1 мкмоль/л проти 50,3+ 2,5 мкмоль/л, у здорових новонароджених, p<0,05.
Аналіз даних по визначенню інтенсивності окисної модифікації білків свідчить про збільшення пошкоджуючого впливу асфіксії, більш вираженого при тяжкому ступені. Так ступінь пошкодження кислоторозчинних пептидів був найбільш вираженим при тяжкій асфіксії і складав 8,1+ 0,4 ммоль/мл при 6,86+ 0,3 ммоль/мл у новонароджених з помірною асфіксією (p<0,05) та 6,1+ 0,3 ммоль/мл у здорових дітей, p<0,05.
Дослідження стану АОС – активності СОД і каталази – ферментів антирадикальної дії і руйнуючої дії на токсичний пероксид водню свідчили про односпрямовану дію гіпоксично-ішемічного впливу на організм новонародженого – зниження активності цих ферментів, p<0,05. Так, інгібування фермента СОД виявили при асфіксії середньої тяжкості на 1 добу життя. Пошкоджувальна дія на фермент при тяжкій асфіксії була більш вираженою і складала на 1 добу життя 0,86+ 0,03 ум.од./мг білка при 0,96+ 0,02 ум.од./мг білка у дітей з помірною асфіксією та 1,04+ 0,02 ум.од./мг білка у здорових новонароджених (р<0,05). При вивченні активності каталази у новонароджених з тяжкою асфіксією у них спостерігалось зниження такої до 12,9+ 0,06 ммоль Н2 О2 / мг білка (16,11+ 0,05 ммоль Н2 О2 / мг білка у дітей 1 групи та 18,3 + 0,09 ммоль Н2 О2 / мг білка – у здорових), р<0,05.
При досліджені глутатіону відновленого виявлено збільшення його вмісту у новонароджених з тяжкою асфіксією (4,35+ 0,02 мкмоль ГSH/мл еритроцитів проти 3,8+ 0,03 мкмоль ГSH/мл еритроцитів у немовлят з помірною асфіксією та 3,5+ 0,06 мкмоль ГSH/мл еритроцитів у контрольній групі, р<0,05).
Таким чином, при асфіксії помірного та тяжкого ступеня на 1 добу життя визначались порушення стану електролітного обміну – гіпокальціємія, гіперкаліємія, гіпомагніємія в плазмі та гіпокаліємія в еритроцитах, а також пригнічення активності К+ , Nа+ , Мg2+ АТФ-ази, що слід розглядати як ранній діагностичний тест в оцінці тяжкості асфіксії новонароджених.
При помірному та тяжкому ступені асфіксії в крові новонароджених спостерігалось збільшення вмісту АХ та активності АХЕ, які можна розглядати як нейро-гуморальний компенсаторний стан, спрямований на зниження рівня АХ. Одночасно в крові збільшувався вміст аміаку, що свідчить про глибокі метаболічні порушення білкового обміну та дезінтоксикуючої функції печінки, що може бути використано для оцінки тяжкості метаболічної дезадаптації таких дітей.
При помірній та тяжкій асфіксії новонароджених виявлено різну спрямованість змін активності антиоксидантних ферментів – зниження активності СОД і каталази, збільшення вмісту глутатіону відновленого, з одного боку, і накопичення продуктів окисної модифікації білків,з другого, що свідчить про розбалансування системи регуляції про- та АОС метаболізму й порушення компенсаторно-адаптивних реакцій при асфіксії.
Виявлені порушення електролітного гомеостазу, які призводять в першу чергу до порушень структури клітинних мембран еритроцитів з перерозподілом електролітів - іонів між клітинами еритроцитів і плазмою, спонукали до використання в комплексі лікувальних заходів препарату, дії якого направлені перш за все на корекцію виявлених змін, а саме нормалізацію функціонування клітинної мембрани з забезпеченням її енергетичного потенціалу. Вітчизняний ліпосомний препарат – ліпін, ліофілізований яєчний фосфатидилхолін, добре розчинний в кристалоїдних розчинах з утворенням ліпосом, які підвищують резистентність до гіпоксії, нормалізують процеси тканинного дихання, покращують мікроциркуляцію і реологічні властивості крові. Ліпін має мембранопротекторні, антигіпоксичні, антиоксидантні властивості та здатність покращувати мікроциркуляцію та реологічні властивості крові.
Проведено рандомізоване дослідження, яке ставило за мету дослідити клінічну ефективність комплексу лікувальних заходів з застосуванням ліпіну порівняно зі стандартною терапією. Препарат був включений до лікування у 18 новонароджених з тяжкою асфіксією (підгрупа 2Б) та у 21 – з помірною (підгрупа 1Б), тоді як у підгрупах 1А та 2А проводилось стандартне лікування.
Ліпін призначався у дозі 10 мл/кг внутрішньовенно з 1-ї по 6-у добу життя додатково до стандартної терапії, яка включала: інфузійну терапію з забезпеченням фізіологічної потреби, калоражу та корекцією водно-електролітних порушень, симпатоміметичну підтримку при нестабільній гемодинамиці, штучну вентиляцію легень (ШВЛ) при СДР ІІІ ст, антибіотикотерапію.
Позитивні зміни показників клінічного статусу починались з початком лікування. Поступово зникали прояви дезадаптації. Лікування новонароджених дітей, які перенесли перинатальну асфіксію, з застосуванням ліпіну дозволило покращити клінічний перебіг захворювання та зменшити тривалість агресивних методів лікування. Зокрема, як свідчать результати дослідження, спостерігалось достовірне зменшення тривалості ШВЛ (р<0,05), симпатоміметичної підтримки (р<0,05), менший термін інтенсивного лікування (р<0,05) у Б підгрупах дітей, що народились в стані асфіксії.
Крім того, при застосуванні ліпіну, констатована достовірно менша втрата ваги у новонароджених як з помірною так і з тяжкою асфіксією.
Після лікування з включенням до базисної терапії ліпіну (рис.1) синдром дихальних розладів у новонароджених, що перенесли тяжку асфіксію, спостерігався у 27,8% проти 36,8% при застосуванні лише базисної терапії, значно рідше відмічалась патологічна неврологічна симптоматика (19% у підгрупі 1Б проти 27,3% у підгрупі 1А та 55,6% у підгрупі 2Б проти 68,4% у підгрупі 2А), гастроінтестинальний синдром не зустрічався у немовлят 1 групи при застосуванні ліпіну (тоді як при базисній терапії – у 4,5%) та мав місце у 16,7% дітей підгрупи 2Б проти 26,3% новонароджених підгрупи 2А, жовтяниці були у 14,3% немовлят першої групи та у 27,8% дітей другої групи при включенні до базисної терапії ліпіну (тоді як без застосування ліпіну – у 22% та 42,1% відповідно), прояви геморагічного синдрому, найчастіше у вигляді легеневої чи шлункової кровотечі, мали місце лише у 5,6% 2Б підгрупи (тоді, як при застосуванні базисної терапії вони траплялись у 15,8% випадків новонароджених з тяжкою асфіксією).
В групі новонароджених, які отримували в комплексі лікувально-профілактичних заходів ліпін, випадків ранньої неонатальної смертності не було.
Таким чином, одержані дані свідчать про позитивний вплив включення до базисної терапії ліпіну новонародженим, що народились в стані асфіксії на перебіг ранньої неонатальної адаптації.
З метою вивчення ефективності включення до лікувального комплексу ліпіну нами було проведено повторне нейросонографічне обстеження новонароджених в динаміці на 1 та 7 добу життя.
У новонароджених, що народились в стані асфіксії, на 7 добу життя визначались ознаки вентрикулодилятації (підвищення значень шлуночкового індексу та показників вентрикулометрії), що свідчить про порушення гемоліквородинаміки. Але у групах дітей, що отримували окрім базисної терапії ліпін, вищезгадані показники були нижчими, а у новонароджених 1 групи наближались до таких у здорових дітей. Міжшлуночкова асиметрія на 7 добу життя спостерігалась рідше у новонароджених 2Б підгрупи. Достовірно меншою була ширина судинних сплетінь у дітей, що отримували лікування з включенням до базисної терапії ліпіну: 6,81±0,4мм у 2Б підгрупі та 5,6±0,32мм в 1Б підгрупі проти 7,81±0,41мм та 6,65±0,34мм відповідно у новонароджених, що отримували базисну терапію. Рідше були виявлені пери-інтравентрикулярні крововиливи у пацієнтів, що отримували лікування з ліпосомальним препаратом: внутрішньошлуночкові крововиливи І ступеня діагностовано у 47,4% дітей 2А підгрупи та у 9% – 1А підгрупи (базисна терапія), проти 27,8% та 4,8% відповідно при включенні до терапії ліпіну; така ж тенденція спостерігалась і по відношенню до ВШК ІІ та ІІІ ступенів. У немовлят 2 групи, які отримували ліпін значно рідше виявлялись кісти судинних сплетінь (16,7% проти 21% у дітей, що отримували базисну терапію). Нижчою була частота перивентрикулярної лейкомаляції, яка є грізним ускладненням гіпоксично-ішемічного ґенезу, у новонароджених, що народились в стані тяжкої асфіксії та отримували лікування з ліпіном: 27,8% проти 42%. Ознаки набряку головного мозку зберігались у дітей 2А підгрупи, що отримували базисну терапію у 63,1% випадків та у 13,6% випадків дітей 1А підгрупи, що є достовірно частіше, ніж при включенні до терапії ліпіну (44,4% та 9,6% відповідно).
Щодо допплерографічного обстеження немовлят на 7 добу життя – спостерігалось більш інтенсивне покращання мозкової гемодинаміки у новонароджених з асфіксією, котрі отримували лікування з включенням до базисної терапії ліпіну: достовірно вищі показники швидкості кровотоку, зниження пульсового та резистентного індексів (p<0,05), які при застосуванні ліпіну у дітей 1 групи наблизились до таких у контрольній групі.
Отже, нейросонографічне дослідження структур головного мозку та доплерометричне дослідження стану мозкової гемодинаміки підтверджують високу ефективність лікування з включенням ліпіну.
Беручи до уваги отримані нами раніше дані та для доведення ефективності запропонованого комплексу з застосуванням ліпіну, ми використовували так звані «біохімічні маркери», які свідчать про ураження клітини та ліпідного комплексу мембрани.
Застосування ліпіну до стандартного лікування у новонароджених з помірною асфіксією призводило до вірогідних змін вмісту калію еритроцитів та наближало їх значення до здорових новонароджених (у новонароджених з помірною асфіксією – 78,4±0,3 мекв/л при застосуванні ліпіну та 74,2±0,3 мекв/л при проведенні базисної терапії, у немовлят з тяжкою асфіксією 69,7±0,4 мекв/л та 69,7±0,4 мекв/л відповідно, р<0,05). В той же час у новонароджених з тяжкою асфіксією при застосуванні ліпіну рівень калію в плазмі був достовірно нижчим ніж у дітей, які отримували стандартне лікування (після лікування ліпіном цей показник становить 4,3±0,03 мекв/л у дітей 2Б підгрупи та 4,6±0,02 мекв/л у дітей 1Б підгрупи проти 4,0±0,03 мекв/л та 4,7±0,03 мекв/л при проведенні базисної терапії відповідно, р<0,05).
Рівень кальцію у сироватці крові впродовж раннього неонатального періоду під впливом запропонованого лікування зріс у немовлят 1Б підгрупи до 2,2±0,01 ммоль/л (проти 2,0±0,01 ммоль/л після базисної терапії, р<0,05) та у дітей 2Б підгрупи до 2,1±0,02 ммоль/л (проти 1,9±0,02 ммоль/л при базисному лікуванні, р<0,05). Підвищення рівня кальцію свідчить про урівноваженість процесів нервово-м’язового збудження, м’язового скорочення та веде до покращення кальцій-фосфатного обміну, що попереджує в подальшому дефіцит вітаміну D3 . Спостерігались вірогідні зміни рівня магнію в сироватці крові у новонароджених як з помірною так і з тяжкою асфіксією при застосуванні ліпіну (у новонароджених 1Б підгрупи 1,0±0,03 ммоль/л проти 0,8±0,03 ммоль/л, у дітей 2Б підгрупи 0,61±0,03 ммоль/л проти 0,51±0,03 ммоль/л, р<0,05). Підвищення рівня магнію на фоні терапії ліпіном покращувало мембранний потенціал клітин - нейронів, що сприяло підсиленню проведення нервових імпульсів та, як наслідок, попередженню судом і титанії, а також до нормалізації електролітного, вуглеводного, ліпідного обміну.
Також отримані дані про підвищення активності К+ , Na+ , Mg2+ -АТФ-ази в сироватці крові у новонароджених як з помірною так і з тяжкою асфіксією при застосуванні ліпіну, р<0,05. Саме підвищення активності К+ , Na+ , Mg2+ -АТФ-ази сприяло покращенню електрохімічного градієнта, нормалізації функціонування клітини, електричної збудливості нервової та м’язової тканини. На нашу думку, зміни електролітного гомеостазу у новонароджених з асфіксією при застосуванні ліпіну слід розглядати як відносну стабілізацію структури клітинних мембран еритроцитів з перерозподілом електролітів - іонів між клітинами еритроцитів і плазмою.
Відмічено тенденцію до більш інтенсивного зменшення рівня кислоторозчинних пептидів у новонароджених з тяжкою та помірною асфіксією на тлі застосування ліпіну (у немовлят 1Б підгрупи – 6,06±0,3 ммоль/мл плазми проти 6,75±0,3 ммоль/мл плазми при застосуванні стандартного лікування та 2Б підгрупи – 6,6±0,3 ммоль/мл плазми проти 7,4±0,2 ммоль/мл плазми відповідно, р<0,05). Тобто можна зробити висновок, що проведене лікування ліпіном, який має антиоксидантні властивості має позитивний ефект. У пролікованих ліпіном дітей, які перенесли асфіксію вірогідно вищою була концентрація компоненту антиоксидантного захисту СОД, який до лікування перебував в стані глибокого пригнічення (1,15±0,02 ум.од./мг білка проти 1,0±0,03 ум.од./мг при стандартному лікуванні у немовлят з помірною асфіксією, 1,11±0,03 ум.од./мг проти 0,98±0,01 ум.од./мг після базової терапії у дітей з тяжкою асфіксією, р<0,05). У дослідженнях спостерігалось достовірне збільшення каталази у немовлят з помірною та тяжкою асфіксією при застосуванні в комплексі лікування ліпіну, ніж при базисній терапії (18,2±0,04 ммоль Н2 О2 / мг білка проти 17,9±0,07 ммоль Н2 О2 / мг білка у 1 групі новонароджених, 17,9±0,09 ммоль Н2 О2 / мг білка проти 17,01±0,08 ммоль Н2 О2 / мг білка – у другій групі, р<0,05). Але, враховуючи той факт, що обстеження було проведено на 7 добу життя, то проявлений ліпіном антиоксидантний ефект можна вважати достатньо вираженим.
За результатами дослідження у обстежених немовлят з помірною та тяжкою асфіксією, які отримували ліпін, відмічалось вірогідне зниження ацетилхоліну (381,8±11,6 мкмоль/л проти 410,8±10,8 мкмоль/л у новонароджених з помірною асфіксією, 400,0±9,3 мкмоль/л проти 432,5±11,6 мкмоль/л у групі дітей з тяжкою асфіксією, р<0,05). Очевидно, саме це сприяло зниженню збудження холінергічних синапсів нервової системи та попередженню тремору й судом у новонароджених. У зв’язку зі зменшенням кількості АХ в крові відповідно зменшилась і кількість АХЕ, яка у наших дослідженнях змінювалась інтенсивніше в Б підгрупах обох груп (до 3,21+ 0,06 мкмоль/л у дітей 1Б підгрупи та до 3,40+ 0,05 мкмоль/л у новонароджених 2Б підгрупи) в той час, як у новонароджених які отримували стандартне лікування, зниження відбулось менш інтенсивно, p<0,05.
Застосування ліпіну у новонароджених з асфіксією привело також до зменшення кількості аміаку на 7 добу життя (37,0±2,3 мкмоль/л проти 43,1±2,6 мкмоль/л у групі дітей, що народились в стані помірної асфіксії та 42,0±2,4 мкмоль/л проти 54,5±2,3 мкмоль/л у немовлят, що народились в асфіксії тяжкого ступеню, p<0,05). Зниження вмісту аміаку забезпечило зменшення токсичного його впливу на мозок, а саме, на порушення функціонування ЦТК в мітохондріях нейронів головного мозку та зменшення активності аеробного окислення глюкози – головного енергетичного джерела центральної нервової системи. Зменшення рівня аміаку у новонароджених, які перенесли асфіксію, свідчило про покращення процесів детоксикації і, як наслідок, нормалізацію сечовиноутворюючої функції печінки.
Таким чином, як показали проведені дослідження, застосування ліпіну у комплексній терапії новонароджених, що перенесли асфіксію різного ступеня тяжкості, сприяє покращенню клінічного стану дітей у ранньому неонатальному періоді, зменшує частоту структурних порушень головного мозку та веде до покращення показників гемодинаміки в басейні середньої мозкової артерії, призводить до нормалізації електролітного гомеостазу, зменшення синтезу АХ, оптимізації системи антиоксидантного захисту, мінімізації токсичного впливу аміаку, що в свою чергу призводить до покращення клінічного перебігу захворювання та зниження вираженості дезадаптаційних синдромів у дітей, що народились в стані асфіксії.
Отже, результати проведених досліджень дозволяють рекомендувати розроблений комплекс ранніх діагностичних критеріїв ступеню тяжкості перенесеної асфіксії та удосконалений лікувально-профілактичний комплекс для новонароджених з постасфіктичними станами з включенням ліпіну для впровадження в практику роботи акушерських, неонатологічних та дитячих відділень.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведене теоретичне обґрунтування та нові підходи до вирішення актуального завдання неонатології – зниження частоти ускладнень у новонароджених, які народились в стані асфіксії, шляхом розробки ранніх критеріїв діагностики метаболічних порушень та системи лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на покращення перебігу періоду ранньої неонатальної адаптації.
1. Перенесена гіпоксія плоду під час пологів негативно впливає на перебіг ранньої неонатальної адаптації. У новонароджених, які народились в стані асфіксії, основні
8-09-2015, 22:38