МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П. Л. ШУПИКА

БАШКІРОВА ЛЮДМИЛА МИХАЙЛІВНА

УДК: 616.831-005-06:616.839-009-039.31

КЛІНІКО-ПАРАКЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

ТА СТАН ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ МАКРО- ТА МІКРОЕЛЕМЕНТАМИ

У ХВОРИХ З ПАРОКСИЗМАЛЬНИМИ СТАНАМИ

ПРИХРОНІЧНИХ ПОРУШЕННЯХ МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

- заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Руденко Анатолій Юхимович ,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра неврології № 2, пенсіонер

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Боброва Валентина Іванівна,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів

- доктор медичних наук, професор Кузнєцова Світлана Михайлівна,

Інститут геронтології АМН України, відділ судинної патології головного мозку, завідувач відділом

Захист відбудеться “ 17 ” квітня 2008 р. о 11 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України за адресою:

04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України за адресою:

04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “ 15 ” березня 2008 р.

Вчений секретарспеціалізованої вченої ради Т.М.Каліщук-Слободін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Судинні захворювання головного мозку залишаються однією з пріоритетних проблем світової медицини у зв’язку з поширенням, високою смертністю, інвалідністю і значними затратами на лікування та профілактику (Дубенко Е.Г., 2002, Поліщук М.Є., 2003, Зозуля І.С., Боброва В.І., 2005, Міщенко Т.С., Здесенко І.В., 2006, Bautz-Holter E., Sveen U., 2000). У зв’язку із збільшенням частоти виникнення не лише інсультів, а й хронічних, повільно прогресуючих форм – дисциркуляторної енцефалопатії – вивчення факторів ризику та етіологічних чинників, що призводять до розвитку цереброваскулярних захворювань, має важливе медичне та соціально-економічне значення (Кузнецова С.М., 2003, Мачерет Є.Л., Паламарчук І.С., 2005, Виленский Б.С., 2005, Суслина З.А., Варакин Ю.Я., 2006, Кадыков А.С., Манвелов Л.С., 2006). Тому, питання профілактики та лікування зривів компенсації при хронічних порушеннях мозкового кровообігу, в т.ч. пароксизмальних станів, залишається важливим та актуальним (Морозова О.Г., 1998, Курако Ю.Л., Иванив А.П., 2001, Волошин П.В., Тайцлин В.И, 2005, Cкоромец А.А., Никифоров А.М., 2005).

У клініці хронічних форм цереброваскулярних захворювань привертають до себе увагу вегетативні кризи (Зозуля І.С.,1997, Тайцлин В.Й., 1999, Вейн А.М., Дюкова Г.М., 2004, Калашников В.И., 2005, Дзяк Л.А., Кириченко А.Г., 2005, Трошин В.Д., Густов А.В., 2006), бо у ряді випадків вони є першим свідченням розвитку цереброваскулярної патології (Рахимджанов А.Р., Гафуров Б.Г., 1996, Малахов В.А., 1997, Одинак М.М., Михайленко А.А., 2003). В той же час пароксизмальні стани можуть неправильно розцінюватися клініцистами, що призводить до труднощів і помилок у визначені діагностично-лікувальної тактики не тільки при цереброваскулярних захворюваннях, а і при інших органічних ураженнях головного мозку з наявністю вегетативних кризів, зокрема, при таких як церебральний арахноїдит (Мачерет Е.Л., Самосюк И.З., 1988, Головченко Ю.І., 1998, Вейн А.М., 2000, Акимов Г.А., 2004, Макаров А.Ю., 2006, Браславец А.Я., Бутко Л.В., 2006). Тому удосконалення діагностичних підходів при хронічних порушеннях мозкового кровообігу з наявністю таких пароксизмальних станів як вегетативні кризи, сприятиме оптимізації лікування і профілактики.

У формуванні цереброваскулярних захворювань відіграє роль і зміна вмісту макро- та мікроелементів, що призводить до порушення механізмів гомеостазу і нейрометаболізму (Райцес В.С., 1981, Бабенко Г.А., 2001, Кудрин А.В., Громова О.А., 2006). Аналіз вітчизняної і зарубіжної медичної літератури виявив, що наукові роботи присвячені цій темі, були нечисленними, суперечливими, виконані на обмеженій кількості хворих та мали фрагментарний характер за рахунок дослідження показників лише окремих макро- та мікроелементів. Так, наприклад, були вивчені показники вмісту заліза, міді і марганцю при інсультах; йоду і натрію як факторів ризику розвитку хронічних форм цереброваскулярних захворювань у Карпатах; магнію, хрому, марганцю, літію та фтору при атеросклерозі; калію, кальцію та магнію при артеріальній гіпертензії (Ларский Е.Г., Комелькова Л.В., 1989, Булеца Б.А., Фатула М.И., 1990, Скочий П.Г., Лабинский А.И., 1990, Свищенко Е.П., Коваленко В.Н., 2001, Жулев Н.М., Пустозеров В.Г., 2004, Шевага В.М., Семчишин М.Г., 2006). Разом з тим, досі не вивченим залишається стан забезпечення широким спектром макро- та мікроелементами у хворих з хронічними порушеннями мозкового кровообігу як перманентного перебігу, так і пароксизмального перебігу (в т.ч. і з наявністю вегетативних кризів).

Таким чином, усе вищенаведене обґрунтовує доцільність проведення комплексного клініко-параклінічного дослідження особливостей показників вмісту макро- та мікроелементів для подальшого вивчення особливостей порушення функцій вегетативної і центральної нервової системи у хворих з вегетативними кризами при хронічних порушеннях мозкового кровообігу, що дозволить уточнити певні аспекти етіологічних і патогенетичних механізмів розвитку цереброваскулярних захворювань та сприятиме удосконаленню діагностичних підходів. Урахування змін показників вмісту макро- та мікроелементів буде сприяти підвищенню ефективності вторинної профілактики прогресування хронічних порушень мозкового кровообігу та ранньому призначенню патогенетично обґрунтованої терапії хворим з хронічними формами цереброваскулярних захворювань, що дозволить подовжити тривалість активного життя значної частки суспільства. Вище означене свідчить про актуальність обраної теми, медико-соціальну значимість проблеми і обумовило напрямок роботи, її мету і завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри неврології № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика з тематики „Клініка, діагностика пароксизмальних станів при захворюваннях нервової системи” (№ державної реєстрації 0103U001033).

Мета дослідження. Удосконалення діагностичних підходів при хронічних порушеннях мозкового кровообігу з вегетативними кризами шляхом комплексного дослідження з визначенням клініко-параклінічних особливостей та вивченням показників вмісту макро- та мікроелементів.

Для досягнення вказаної мети необхідно було вирішити наступні завдання.

Завдання дослідження:

1. Дослідити особливості клініко-параклінічної картини захворювання у хворих з вегетативними кризами при початкових проявах недостатності кровопостачання мозку, дисциркуляторній енцефалопатії І та ІІ стадії.

2. Вивчити показники вмісту есенціальних і токсичних макро- та мікроелементів у волоссі хворих з вегетативними кризами при початкових проявах недостатності кровопостачання мозку, дисциркуляторній енцефалопатії І та ІІ стадії.

3. Визначити показники вмісту есенціальних і токсичних макро- та мікроелементів у волоссі хворих без наявності вегетативних кризів з дисциркуляторною енцефалопатією І стадії.

4. Вивчити показники вмісту есенціальних і токсичних макро- та мікроелементів у волоссі хворих з вегетативними кризами при церебральних арахноїдитах.

5. На основі показників вмісту есенціальних і токсичних макро- та мікроелементів у волоссі хворих з вегетативними кризами удосконалити діагностичні підходи при диференційній діагностиці між хронічними порушеннями мозкового кровообігу і церебральними арахноїдитами.

6. Оцінити ефективність використання солкосерилу у комплексному лікуванні хворих з вегетативними кризами при хронічних порушеннях мозкового кровообігу.

Об’єкт дослідження – пароксизмальні стани при хронічних порушеннях мозкового кровообігу.

Предмет дослідження – клінічні прояви, показники вегетативного гомеостазу, церебральної гемодинаміки, біоелектричної активності головного мозку, результати магнітно-резонансної томографії головного мозку, показники вмісту макро- та мікроелементів в осіб з вегетативними кризами при хронічних порушеннях мозкового кровообігу.

Методи дослідження: комплексне клініко-неврологічне та загальноклінічне обстеження із залученням методів параклінічного дослідження (рентгено-флуоресцентної спектрометрії, реоенцефалографії, електроенцефалографії, магнітно-резонансної томографії головного мозку), статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено поглиблене комплексне клініко-параклінічне обстеження хворих з вегетативними кризами при хронічних формах цереброваскулярних захворювань, при дисциркуляторній енцефалопатії І ст. перманентного перебігу та при церебральних арахноїдитах, в якості порівняння, з вивченням вмісту широкого спектру макро- і мікроелементів. Дана кількісно-якісна характеристика виявлених змін показників вмісту есенціальних та токсичних макро- і мікроелементів. Проведено кореляційний аналіз між клініко-інструментальними характеристиками та станом забезпеченості есеціальними і токсичними макро- та мікроелементами у хворих з вегетативними кризами при хронічних порушеннях мозкового кровообігу. З метою проведення додаткових діагностичних заходів при диференційній діагностиці між хронічними порушеннями мозкового кровообігу та церебральними арахноїдитами, вперше запропоновано комплексне вивчення характеру змін есенціальних і токсичних макро- та мікроелементів. Досліджено ефективність використання у комплексній терапії хронічних порушень мозкового кровообігу патогенетично обґрунтованого лікарського засобу солкосерилу. Вперше досліджено на вміст макро- та мікроелементів лікарський засіб солкосерил методом рентгено-флуоресцентної спектрометрії. Розроблено науково обґрунтовані рекомендації стосовно диференційованого призначення есенціальних макро- і мікроелементів хворим з вегетативними кризами при хронічних порушеннях мозкового кровообігу.

Практичне значення отриманих результатів. У результаті проведених досліджень були отримані дані про особливості змін стану забезпечення есенціальними і токсичними макро- та мікроелементами у хворих з вегетативними кризами при хронічних порушеннях мозкового кровообігу, що сприяють поліпшенню діагностики досліджуваної патології та її розмежуванню від церебральних арахноїдитів. Виявлені зміни широкого спектру показників макро- та мікроелементів при хронічних порушеннях мозкового кровообігу мають свої особливості в залежності від стадії та перебігу хвороби. Підтверджена необхідність та практична цінність визначення показників вмісту есенціальних і токсичних макро- та мікроелементів у хворих з хронічними порушеннями мозкового кровообігу. На основі проведених клініко-параклінічних досліджень створено обґрунтовані наукові рекомендації для вторинної профілактики прогресування хронічних порушень мозкового кровообігу шляхом розроблення індивідуалізованої дієтотерапії, збагаченої певними есенціальними макро- та мікроелементами з урахуванням тих, що були виявлені у недостатності. Встановлена ефективність терапії із залученням солкосерилу у комплексному лікуванні хворих з вегетативними кризами при хронічних порушеннях мозкового кровообігу.

Результати дослідження впроваджені в практичну діяльність неврологічних відділень Київської міської клінічної лікарні № 12 та Київської міської психоневрологічної лікарні № 2. Отримані результати використовуються в учбовому процесі кафедри неврології № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика. Видано 2 інформаційні листи. Отримано диплом за науковий проект „Новий метод експрес-діагностики елементного статусу організму як показник екологічного та соціально-економічного стану здоров’я киян” (конкурс „Інтелект молодих – на службу столиці” (Київ, 2004)).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора. Головна ідея дисертаційної роботи була запропонована науковим керівником, а її практичне здійснення належить дисертанту. Автором самостійно виконано інформаційний і патентний пошук, аналіз і систематизацію наукової літератури за проблемою. Дисертантом особисто проведено клініко- неврологічне обстеження з дослідженням вегетативних показників у хворих, запис і розшифровка електроенцефалограм та реоенцефалограм, здійснено забір проб волосся для рентгено-флуоресцентної спектрометрії. Автором самостійно були проаналізовані результати магнітно-резонансної томографії головного мозку. Аналіз вмісту макро- та мікроелементів у волоссі було проведено за сприяння і за допомогою завідувача медичного центру „Мікроелемент” (м. Київ) Михайленко І.А., за що автор висловлює щиру вдячність. Аналіз вмісту макро- та мікроелементів у солкосерилі було проведено у науково-технічному центрі „ВІРІА ltd” (м. Київ). Автором самостійно проведено аналіз одержаного первинного матеріалу, статистичну обробку одержаних клінічних результатів. Дисертантом самостійно здійснено текстове оформлення всіх розділів дисертації, сформульовано основні положення і висновки роботи. Наукові статті здобувачем написані самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на науково-практичній конференції молодих вчених із міжнародною участю „Кардіальний, церебральний та периферійний атеросклероз. Актуальні питання діагностики та лікування” (Івано-Франківськ, травень 2003 р.), на VII з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, травень 2003 р.), на науково-практичній конференції „Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, лютий 2004 р.), на науково-практичній конференції молодих вчених „Вчені майбутнього” (Одеса, жовтень 2004 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції „Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров’я” (Луганськ, травень 2007), ХVІ Всеросійській конференції „Нейроімунологія” „Нейроімідж” і науково-практичній конференції неврологів (Санкт-Петербург, травень 2007). Апробація дисертаційної роботи проведена на спільному засіданні кафедр неврології № 2 та медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика (Київ, 28 березня 2007 р., протокол № 6).

Публікації . За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, з них – 7 у фахових виданнях, затверджених ВАК України, серед яких 2 статті одноосібно, 6 доповідей, серед яких 5 тез одноосібно, 2 інформаційні листи.

Обсяг та структура роботи. Дисертація викладена на 143 сторінках друкованого тексту, містить 29 таблиць, 17 рисунків. Складається із вступу, огляду літератури, розділу, в якому викладено матеріал і методи дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 290 літературних посилань, з них 206 джерел кирилицею і 84 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал та методи дослідження . Робота виконана на базі неврологічного відділення МКЛ № 12 м. Києва, що є клінічною базою кафедри неврології № 2 терапевтичного факультету Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика. Відбір хворих проводився у відділеннях терапевтичного профілю МКЛ № 12 м. Києва в 2001 – 2006 роках.

В основу роботу покладено дані комплексного клініко-параклінічного обстеження 252 пацієнтів, серед яких 168 осіб у віці 16 – 59 років з вегетативними кризами (ВК) при хронічних порушеннях мозкового кровообігу (ХПМК), середній вік яких склав 43,6 + 0,9 р.. Діагноз виставлявся на підставі скарг, анамнезу, даних об’єктивного загального і неврологічного статусів, результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження. Ґрунтуючись на проведених дослідженнях, діагностували дисциркуляторну енцефалопатію (ДЕ) з позначенням стадії, виявлених клінічно синдромів та перебігу захворювання (вказували на вид та частоту ВК), згідно з прийнятою в Україні класифікацією судинних уражень головного та спинного мозку. Було обстежено 66 (39,3 %) хворих з ВК при початкових проявах недостатності кровопостачання мозку (ППНКМ), 54 (32,1 %) пацієнта з ВК при ДЕ І ст. та 48 (28,6 %) хворих з ВК при ДЕ ІІ ст.. Етіологічними чинниками судинного ушкодження головного мозку були: церебральний атеросклероз у 22,6 % хворих; артеріальна гіпертензія в 38,1 % пацієнтів; вегето-судинна дистонія в 39,3 % хворих. В якості контрольних груп обстежено 50 хворих у віці 36 – 59 років (середній вік 49,6 + 0,8 р.) з перманентним перебігом ДЕ І ст. та 34 пацієнта у віці 19 – 54 роки (середній вік 34,2 + 1,7 р.) з церебральним арахноїдитом (ЦА) дифузної, конвекситальної та базальної локалізації, з наявністю ВК. Хворі з ДЕ І ст. з перманентним перебігом та пацієнти з ВК при ЦА увійшли до контрольних груп за нозологією. Крім цього, виконано обстеження 32 практично здорових осіб, що не мали ознак уражень нервової системи та увійшли до контрольної групи.

Виділені групи хворих відповідали наступним рубрикам Міжнародної класифікації хвороб Х перегляду: гіпертензивна енцефалопатія (І 67.4), церебральний атеросклероз (І 67.2), інші уточнені ураження судин мозку (гостра цереброваскулярна недостатність, хронічна ішемія мозку) (І 67.8), нейроциркуляторна астенія (G 90.9), арахноїдит (G 00).

Клінічне обстеження включало: скарги пацієнтів (з акцентом на їхньому характері під час ВК), анамнез захворювання; об’єктивне соматичне та детальне неврологічне обстеження (з об’єктивною оцінкою стану вегетативної нервової системи (ВНС) (переважно надсегментарного відділу)), що проводилось за загальноприйнятою схемою. Хворі були обстежені лабораторно (загальні аналізи крові та сечі, глюкоза крові, біохімічний аналіз крові, рентгено-флуоресцентна спектрометрія (РФС) волосся) і інструментально (електрокардіографія, реоенцефалографія (РЕГ), електроенцефалографія (ЕЕГ), при показах виконані: рентгенографія шийного відділу хребта, ультразвукова доплерографія екстракраніальних відділів сонних і хребцевої артерій, магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку, ультразвукове дослідження внутрішніх органів).

Дослідження вмісту есенціальних і токсичних макро- та мікроелементів (МЕ) проведено за допомогою методу РФС на рентгено-флуоресцентному спектрометрі „Elva-X” виробництва української фірми „Елватех”, що забезпечує експрес-аналіз біологічної проби на вміст 28 МЕ одночасно. Матеріалом для дослідження слугувало волосся хворих. На нинішній час, до волосся відносяться як до близького до ідеального об’єкту вивчення вмісту МЕ в організмі людини. У волоссі досліджувалися наступні МЕ: 1) есенціальні МЕ: а) макроелементи: цинк, калій, кальцій, сірка; б) мікроелементи: йод, селен, залізо, бром, молібден, ванадій, хром, мідь, нікель, марганець, срібло, кобальт; 2) токсичні МЕ: титан, цирконій, стронцій, барій, свинець, миш’як, ртуть, кадмій, сурма, рубідій, олово, хлор. Слід нагадати, що до есенціальних МЕ відносять МЕ, які є абсолютно життєво необхідними (наприклад, вони є складовою частиною ферментів, вітамінів та гормонів), а токсичні МЕ накопичуються в організмі людини внаслідок забруднення навколишнього середовища продуктами промислових відходів (Бабенко Г.А, 2001, Кудрин А.В., Громова О.А., 2006).

Дослідження церебральної гемодинаміки проводилося за допомогою чорнильнописного 4-канального реографічного приладу реоенцефалографу 4 РГ – 2 М та комп’ютерного реокардіографічного комплексу “CARDIO” (Україна). Оцінка даних РЕГ базувалась на візуальному аналізі і на використанні цифрових розрахунків, що дозволило опосередковано судити про об’єм кровонаповнення, стан тонусу та еластичні властивості судин мозку, характер венозного відтоку.

Біопотенціали головного мозку реєструвалися на чорнильнописному 16-канальному електроенцефалографі ЕЕG – 16 S (Угорщина) та комп’ютерному 16-канальному ЕЕГ „Нейроком” (Україна). Електроди розташовували за міжнародною схемою „10 – 20” з модифікацією схеми до зменшеної кількості електродів. При ЕЕГ використовували функціональну пробу з гіпервентиляцією. За даними ЕЕГ оцінювалися основні параметри біоелектричної активності головного мозку: ритм, частота та амплітуда.

МРТ головного мозку проводили з використанням магнітно-резонансного томографа „Gyroscan T5-NT” 0,5 T (PHILIPS) та 0,3 Т (SIEMENS) у Київському міському консультативно-діагностичному центрі та Клінічній лікарні „Феофанія”. Для отримання пошарових зображень головного мозку використовували програмні режими – Т1- та Т2-зважені зображення в аксіальній, сагітальній та горизонтальній проекціях.

Статистичний аналіз та обробка отриманих даних проведених клінічних досліджень проводилася на персональному комп’ютері з використанням стандартного пакету Windows XP та пакету прикладних програм STATISTICA 5.0 та MS Excel ХР.

Результати дослідження


8-09-2015, 22:15