МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИім. П.Л.ШУПИКА
АЄНОК Анжеліка Володимирівна
УДК: 616.831-005-092-07
Клініко-параклінічні ПРОЯВИ
енцефалопатій різного ґенезу
(рання диференціальна діагностика)
14.01.15 - нервові хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис
Роботу виконано в Львівському Національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.
Науковий консультант : доктор медичних наук, професор,
Головченко Юрій Іванович , Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра неврології №1, завідувач кафедри.
Офіційні опоненти : доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович , Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів, завідувач кафедри;
доктор медичних наук, професор Кузнєцова Світлана Михайлівна , ДУ «Інститут геронтології АМН України», відділ судинної патології головного мозку, завідувач відділення;
доктор медичних наук, професор Міщенко Тамара Сергіївна , ДУ «Інститут неврології, психіатрії і наркології АМН України», відділ судинної патології головного мозку, керівник відділу.
Захист відбудеться 29 травня 2008 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 26.613.01 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.
Автореферат розісланий 18 квітня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої Вченої ради Каліщук-Слободін Т.М
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. За останні десять років майже вдвічі збільшилась кількість та поширеність неврологічних захворювань в Україні (Т.С.Міщенко, 2005). В нашій країні в структурі смертності перше місце належить хворобам серцево-судинної системи, кількість яких перевищує вдвічі даний показник в країнах Європи (І.Є.Давидович, 2007). До 89,6% смертей належить захворюванням, що пов’язані з атеросклерозом (ішемічна хвороба серця, гострий інфаркт міокарду, цереброваскулярні захворювання) (С.К.Евтушенко, 2005; А.Н.Ломаковський, 2007). Провідне місце серед причин смерті неврологічних хворих займають мозкові інсульти (Р.Д.Герасимчук і співав., 2000; Т.С.Міщенко і співав., 2006). Найчастіше мозковий інсульт є наслідком церебрального атеросклерозу, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, окремих інфекційних захворювань та ін. (Б.В.Западнюк, 2003). Більше як 80-85% всіх інсультів є ішемічного характеру (С.М.Кузнецова, 2003; Ю.И.Головченко и соавт., 2007; І.С.Зозуля, В.І.Боброва, 2007). Особливу стурбованість викликає зростання на 3,4% смертності від інсультів серед працездатного населення, спричинених артеріальною гіпертензією (В.М.Коваленко, 2006).
За останні 10 років поширеність цереброваскулярних захворювань в Україні зросла приблизно в 1,8 рази. Даний ріст відбувається за рахунок збільшення хронічних повільно прогресуючих форм недостатності мозкового кровообігу (І.С.Зозуля, А.І.Зозуля, 2007). У вітчизняній неврології для позначення даної патології найбільш часто використовується термін дисциркуляторна енцефалопатія. Згідно з традиційними уявленнями причинами формування дисциркуляторної енцефалопатії є атеросклероз, артеріальна гіпертензія чи їх поєднання (И.А.Григорова, Е.Л Товажнянская, 2005).
За даними Інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска, підвищений артеріальний тиск в Україні мають близько 35% дорослого населення (Ю.Н.Сиренко, 2006). Щороку в лікувально-профілактичних закладах України реєструється близько 430 тис. хворих на гіпертонічну хворобу (О.І.Парпалей і співав., 2006). При артеріальній гіпертензії більш активно розвивається атеросклероз, що викликає швидкий розвиток такого ускладнення як мозковий інсульт (Н.Н.Грицай и соавт., 2003).
Зростання розповсюдженості хронічної судинної патології головного мозку, прогредієнтність перебігу, висока інвалідизація хворих визначають медико-соціальну значимість проблеми дисциркуляторної енцефалопатії та актуальність розробки нових підходів до їх діагностики, терапії та профілактики (И.С.Зозуля, Т.С.Алексеева, 2004).
З 2006 року в Україні кількість зареєстрованих хворих цукровим діабетом (ЦД) переважило мільйонну відмітку (В.І.Паньків, 2006). Ускладнення цукрового діабету за даними реєстрів виявляються більш ніж у 80% хворих (А.М.Тимченко, 2007). До найчастіших діабетичних ускладнень відносять ангіо- та нейропатії. У 60-70% хворих на ЦД розвивається діабетична енцефалопатія (В.І.Паньків, 2006). Цукровий діабет є одним із вагомих факторів розвитку і цереброваскулярних захворювань (В.М.Пашковський, О.О.Філіпець, 2007). В цих умовах питання ранньої діагностики та профілактики цукрового діабету та його ускладнень набувають особливої ваги, оскільки своєчасність та ефективність їх вирішення визначають характер наслідків як для окремої людини, так і для суспільства в цілому (Б.М.Маньковський і співав., 2007).
За даними Всеукраїнського перепису населення 2001 року питома вага жінок у віці від 40 років і старших сягає 27,5% усіх жителів України. Поступова інволюція вироблення жіночих статевих гормонів, що супроводжує цю вікову групу, проявляється у 50-75% жінок різноманіттям симптомокомплексів та хвороб. У 25-40% жінок клімактеричний синдром викликає пізні обмінні порушення, що супроводжуються ішемічною хворобою серця, гіпертонічною хворобою, інфарктами та інсультами (О.З.Децик, 2007). Все це привертає увагу вчених до питань профілактики, діагностики та лікування окремих патологічних проявів менопаузи.
В зв’язку із значним ростом за останні десятиріччя захворювань внутрішніх органів не слід ігнорувати наявними відомостями про вплив їх стану на функціонування та кровоток головного мозку (А.В.Степанченко, 2005). За прогнозами експертів Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) передбачається, що до 2015-2020 років число інфікованих вірусними гепатитами в світі подвоїться (Н.В.Златьева, 2006). Перебіг вірусних гепатитів є тривалим і часто функціональна недостатність печінки приводить до токсичного ураження нервової системи з розвитком ознак енцефалопатії (Б.Г.Скачко, 2006).
Хронічні запальні захворювання нирок домінують в Україні в структурі ниркової патології, а їх розповсюдженість постійно зростає, збільшуючи чисельність інвалідизованих пацієнтів внаслідок хронічної хвороби нирок (ХХН). Остання характеризується зниженням детоксикаційної функції нирок та накопиченням в організмі нейротоксинів, що зумовлюють виникнення у хворих з ХХН ниркової енцефалопатії (Н.Л.Терещенко, 2004).
Професійні чи побутові інтоксикації також часто зумовлюють розвиток ураження центральної нервової системи (ЦНС) внаслідок тривалої дії нейротропних отрут. Дане ураження (розвиток токсичної енцефалопатії) є функціонально-зворотнім та при виключенні впливу на організм нейроотрути має тенденцію до регресу (В.Ткачишин, 2006). Ось чому так необхідна рання діагностика токсичної енцефалопатії.
Сьогодні у всьому світі спостерігається неухильний ріст травматизму, а віддалені наслідки черепно-мозкової травми (ЧМТ) спостерігаються у 50-100% випадків, залежно від важкості травми. З ростом терміну віддаленого періоду ЧМТ та при проградієнтному його перебігові відбувається погіршення компенсаторно-пристосувальних можливостей головного мозку та церебральних судин з формуванням післятравматичної енцефалопатії (Л.А.Дзяк, О.А.Зозуля, 2005; И.А.Григорова и соавт., 2007).
Крайнім варіантом розвитку всіх вище перерахованих захворювань, а особливо ЧМТ та токсичної енцефалопатії є аппалічний синдром, вихід з якого є важкопрогнозованим та не завжди залежить від об’єму та якості терапії (В.М.Шевага, А.В.Паєнок, 2004). Тому пошук нових діагностично-прогностичних критеріїв при розвитку аппалічного синдрому є крайнє необхідним.
Твердження, що профілактика будь-якого захворювання ефективніша за його лікування як в медичному, так в соціальному і економічному плані є загальновизнаним, тому розпізнавання раннього періоду функціональної і судинної недостатності головного мозку є надзвичайно актуальним. Діагностика ранніх енцефалопатій інколи є важкою, перш за все це зумовлене мобілізацією організмом прихованих можливостей компенсації, що може маскувати навіть порівняно глибокі порушення функції головного мозку. При цьому першопочаткова симптоматика розвитку енцефалопатій складається переважно з суб’єктивних відчуттів хворого, зниження його працездатності та соціальної активності. Досить часто дана симптоматика залишається нерозпізнаною лікарями, а хвороба прогресує. Тому пошук нових ранніх діагностичних алгоритмів розвитку енцефалопатій, на нашу думку, є необхідним та доцільним для своєчасного надання допомоги та припинення прогресування функціональних розладів центральної нервової системи.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконано відповідно до плану НДР Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, затверджена Республіканською проблемною комісією і є фрагментом комплексної НДР кафедри невропатології і нейрохірургії (№ державної реєстрації 0105V007862): "Ураження центральної нервової системи різного ґенезу".
Мета дослідження. Підвищення ефективності діагностики ранніх проявів енцефалопатій різного ґенезу шляхом створення на основі комплексного клініко-параклінічного аналізу їх розвитку діагностично-диференційних алгоритмів.
Завдання дослідження:
1. Проаналізувати клінічні особливості ранніх проявів енцефалопатій різного ґенезу.
2. Дослідити психоемоційні зміни особистості при різних енцефалопатіях.
3. Визначити наявність та особливості змін мікроциркуляції та церебральної гемодинаміки на ранній стадії розвитку енцефалопатій.
4. Вивчити біоелектричну активність головного мозку у хворих на ранній стадії розвитку енцефалопатій.
5. Дослідити процеси пероксидного окислення ліпідів та активність середніх молекул в сироватці венозної крові у хворих з ранніми енцефалопатіями різного ґенезу.
6. Проаналізувати процеси обміну оксиду азоту за визначенням вільного аргініну в сироватці венозної крові та нітратів у сечі на ранніх етапах розвитку енцефалопатій різного ґенезу.
7. Дослідити обмін нуклеїнових кислот та активність нуклеаз в сироватці венозної крові хворих на ранній стадії розвитку енцефалопатій різного ґенезу.
8. На основі отриманих результатів дослідження розробити та науково обґрунтувати алгоритми ранньої диференційної діагностики енцефалопатій при атеросклерозі, гіпертонічній хворобі, цукровому діабеті, патологічному клімактерії, хронічній хворобі нирок, вірусних гепатитах, після травм та інтоксикацій головного мозку з впровадженням їх в практику охорони здоров’я та створити рекомендації по патогенетичному лікуванні хворих з досліджуваними енцефалопатіями.
Об’єкт дослідження: енцефалопатії атеросклеротичного, гіпертензійного, гіпоглікемічного, клімактеричного, ниркового, печінкового, після травматичного, токсичного ґенезу та при аппалічному синдромі.
Предмет дослідження: клініко-патогенетичні особливості стану психоемоційної сфери, патофізіологічні механізми церебральної гемодинаміки, мікроциркуляції, біоелектричної активності головного мозку, пероксидного окислення ліпідів, ендогенної інтоксикації, процесів обміну оксиду азоту, нуклеїнового гомеостазу у хворих на ранній стадії розвитку енцефалопатій різного ґенезу.
Методи дослідження: комплексне клініко-неврологічне обстеження; стандартизований багатофакторний метод обстеження особистості (СБОО); інструментальні дослідження: транскраніальна допплерографія (ТКД), електроенцефалографія (ЕЕГ), кон'юнктивальна бульбомікроскопія (КБМ); клініко-лабораторні дослідження: дослідження показників пероксидного окислення ліпідів, вивчення концентрації середніх молекул в сироватці венозної крові, визначення аргініну у сироватці венозної крові та дослідження нітратів у сечі, вивчення вмісту нуклеїнових кислот (НК) в сироватці венозної крові (дезоксирибонуклеїнової (ДНК) та рибонуклеїнової (РНК)) та активності нуклеаз (дезоксирибонуклеази (ДНК-ази) та рибонуклеази (РНК-ази)), дослідження вмісту холестерину і тригліцеридів в сироватці венозної крові (для діагностики атеросклеротичної та диференційної діагностики гіпертонічної енцефалопатій); статистична обробка отриманого матеріалу.
Наукова новизна роботи.
Вперше на основі комплексного клініко-неврологічного та нейропсихологічного обстеження хворих із нозологічно різними формами енцефалопатій представлена психопатологічна характеристика кожного конкретного виду енцефалопатії.
З урахуванням етіопатогенезу кожної з дев’ятьох досліджуваних енцефалопатії вперше дана системна характеристика змін церебрального кровообігу в інтракраніальних судинах каротидного та вертебробазилярного басейнів за даними транскраніальної допплерографії, а також стану мікроциркуляції методом кон'юнктивальної бульбомікроскопії. Запропонований та обґрунтований принцип визначення півкульної домінантності при інтерпретації змін церебральної гемодинаміки.
Вперше проведена порівняльна характеристика структури змін біоелектричної активності головного мозку при енцефалопатіях різного ґенезу.
В патогенетичному механізмі формування та перебігу гіпоглікемічної, клімактеричної, ниркової, печінкової, токсичної енцефалопатій та енцефалопатії при аппалічному синдромі визначена роль ендогенної інтоксикації.
Вперше дана порівняльна характеристика та виділені патологічні ланки в системі пероксидного окислення ліпідів, обміну нуклеїнових кислот та оксиду азоту при розвитку дев’яти енцефалопатій, що створило об’єктивну основу для диференційного підходу при використанні препаратів для покращення антиоксидантного захисту, обміну нуклеїнових кислот та оксиду азоту.
Практичне значення отриманих результатів.
Вперше розроблені алгоритми ранньої диференційної діагностики енцефалопатій різного ґенезу, що дозволяє покращити виявлення даного захворювання та профілактику його подальшого прогресування.
Виявлені особливості психопатологічних змін у хворих з енцефалопатіями різного ґенезу, що визначають необхідність диференційованого терапевтичного підходу з врахуванням чільного синдрому. Так при атеросклеротичній, гіпоглікемічній, нирковій, печінковій, післятравматичній та токсичній енцефалопатіях, де наявні астенічні зміни особистості з іпохондричними чи депресивними компонентами, слід призначати антидепресанти у поєднанні з ноотропами, а при клімактеричній та гіпертонічній енцефалопатії рекомендовано застосовувати седативні середники оскільки провідним у вказаних хворих виявився психоневротичний та тривожно-астенічний синдроми відповідно.
Представлена комплексна характеристика стану церебральної гемодинаміки у хворих з різними етіопатогенетичними формами енцефалопатій, на основі якої розроблені рекомендації для корекції змін мозкового кровотоку. При атеросклеротичній, гіпоглікемічній, післятравматичній енцефалопатіях та енцефалопатії при аппалічному синдромі слід призначати судинорозширювальні середники, а для зняття наявного ангіоспазму при гіпертензійній, клімактеричній та нирковій енцефалопатіях – блокатори кальцієвих каналів.
Встановлено, що для хворих з різними етіопатогенетичними механізмами розвитку енцефалопатій характерно порушення мікроциркуляції, тканинного дихання, пригнічення нейромедіаторного обміну. Вказані порушення визначають необхідність включення в комплексну терапію цієї категорії хворих препаратів, що покращують мікроциркуляцію, підвищують антиоксидантний захист, а також середників з високим вмістом нуклеїнових кислот для посилення процесів нейронального синтезу.
Наявну ендогенну інтоксикацію у хворих з гіпоглікемічною, клімактеричною, нирковою, печінковою, токсичною енцефалопатіями та енцефалопатією при аппалічному синдромі рекомендовано зменшувати ентеральними сорбентами.
Критерієм адекватності патогенетично обґрунтованої терапії хворих з різними формами енцефалопатій можуть слугувати показники біоелектричної активності головного мозку
За результатами дослідження оформлено 12 раціоналізаторських пропозицій (№№ 724, 725, 726 від 1.10.1999, №№ 1775, 1776, 1777, 1778 від 13.10.2003, №№ 1823, 1824, 1825, 1826, 1827 від 14.02.2008), які впроваджені в практику амбулаторного та стаціонарного обстеження та лікування у неврологічні відділення Волинської обласної клінічної лікарні, Львівської обласної клінічної лікарні, Рівненської обласної клінічної лікарні, Чернівецької обласної психіатричної лікарні, І неврологічне відділення Львівського обласного госпіталю інвалідів війни та репресованих, відділення судинної неврології Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, І та ІІ неврологічне відділення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, неврологічне відділення Клінічної лікарні Львівської залізниці.
Матеріали дисертаційної роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрах: невропатології і нейрохірургії факультету післядипломної освіти лікарів та нервових хвороб стоматологічного факультету Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України, неврології №1 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, нервових хвороб Івано-Франківської медичної академії МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована вітчизняна та іноземна наукова література з даної проблеми, здійснено пошук актуальності дослідження, визначені тема, мета і завдання дослідження. Особисто проведений клінічний огляд, психологічне тестування, всі інструментальні обстеження хворих, аналіз та інтерпретація даних досліджень, проведені біохімічні дослідження, оцінка і аналіз отриманих даних. Дисертантом проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані положення та висновки, підготовлені до друку наукові праці, виступи, науково обґрунтовані практичні рекомендації. Автором обґрунтовані диференційно-діагностичні алгоритми енцефалопатій та розроблений патогенетичний підхід до їх лікування.
Апробація результатів дисертації. Результати дослідження, які включені до дисертації, оприлюднені на: Всеукраїнській науково-практичній конференції психіатрів з міжнародною участю "Реабілітація і подолання стигматизації в психіатрії" (Львів, Україна, 2001); Пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України, присвяченого 10-й річниці незалежності України, Всесвітньому року охорони здоров'я - 2001 (Тернопіль, Україна, 2001); Науково-практичній конференції неврологів, психіатрів та наркологів України, присвяченій 100-річчю з дня заснування Чернівецької обласної психіатричної лікарні (Чернівці, Україна, 2002); Львівській обласній науково-практичній конференції "Актуальні питання неврології" (Радехів, Україна, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Сучасні методи профілактики, діагностики та лікування церебральних ішемій, зумовлених патологією магістральних судин" (Запоріжжя, Україна, 2004); І Забржаньско-Львівській науково-навчальній конференції "Актуальна Неврологія" (Забрже, Польща, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції неврологів "Проблеми клінічної неврології: історія, сучасність, перспективи", присвяченій 100-річчю кафедри неврології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (Львів, Україна, 2005); Пленумі і конференції науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів "Сучасні технології профілактики та лікування нервових, психічних розладів внаслідок вживання психоактивних речовин" (Луганськ, Україна, 2005); Львівському обласному засіданні Товариства неврологів (Львів, Україна, 2006); Науково-практичній конференції для лікарів кардіологів, терапевтів, невропатологів та ендокринологів "Сучасні підходи та практичне застосування препаратів компанії "Берлін - Хемі" у лікуванні метаболічного синдрому" (Львів, Україна, 2006); Науково-практичній конференції з міжнародною участю "Когнітивні порушення при старінні" (Київ, Україна, 2007); Науково-практичній конференції присвяченій препаратам компанії Ріхтер Гедеон Рт. (Львів, Україна, 2007); ІІІ Національному Конгресі (ХІ з'їзді) неврологів, психіатрів та наркологів України "Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології" (Харків, Україна, 2007); Науково-практичній конференції "Артеріальна гіпертензія і цереброваскулярна патологія. Сучасні погляди на болі в спині" (Львів, Україна, 2007); І національному конгресі "Человек и Лекарство - Украина" (Київ, Україна, 2008).
Публікації. Результати і основні положення дисертації опубліковано в 47 друкованих працях, в тому числі в 25 статтях в наукових фахових журналах сертифікованих ВАК України та в 3 навчальних підручниках, отримано 1 патент України на винахід.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, узагальнення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел; ілюстрована 14 рисунками та 26 таблицями. Повний обсяг дисертації 288 сторінки, ілюстрації займають 7,5 сторінок. Список використаних джерел містить 541 джерело, з яких 386 написаних кирилицею, 155 - латинню.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладено клініко-параклінічне дослідження 182 хворих з енцефалопатіями різного ґенезу, що зверталися на консультативний огляд по скеруванню міських (м. Львова) чи районних лікарів-невропатологів (Львівської області), або перебували на стаціонарному лікуванні в І, ІІ неврологічному, І нейрохірургічному, І, ІІ терапевтичному відділеннях Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, в відділеннях нефрології, неврології Львівської обласної клінічної лікарні, в Львівському обласному ендокринологічному диспансері та 5-му відділенні Львівської клінічної обласної інфекційної лікарні.
Групу контролю І (К І) склали 22 практично здорові особи середнього віку 38,27±1,81 років.
До групи контролю ІІ (К ІІ) увійшли 7 хворих з енцефалопатією при аппалічному синдромі (АС), що перебували на лікуванні в відділеннях реанімації Обласної клінічної лікарні та Міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова.
Середній вік обстежених хворих з енцефалопатіями склав 38,73±0,76 років.
В залежності від патогенетичного чинника, що призвів до виникнення енцефалопатії обстежені хворі були поділені на наступні групи: 22 - з атеросклеротичною (АЕ), 27 - з гіпертензійною (ГЕ), 20 - з післягіпоглікемічною (ПггЕ), 26 - з клімактеричною (КЕ), 20 - з нирковою (НЕ),
8-09-2015, 22:15