МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА
ГОЛОВІН ЮРІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ
УДК 615.9+ 546.26:622-058.243]- 085
Особливості клініко-функціональних порушень НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ при гострих отруєннях рудниковим газом у гірників та їх лікування
14.01.15 – нервові хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім.М.Горького МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Ніколенко Віктор Юрійович , Донецький національний медичний університет ім.М.Горького МОЗ України, кафедра професійних хвороб і радіаційної медицини, професор кафедри
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Западнюк Богдан Віталієвич, Київський національний університет внутрішніх справ МВС України, кафедра судової медицини, начальник кафедри;
доктор медичних наукТрінус Костянтин Федорович, Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач відділу.
Захист відбудеться 29.05. 2008 р. об _11_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.613.01 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).
Автореферат розісланий 28.04. 2008 р.
Вчений секретар
Спеціалізованої вченої ради Т.М. Каліщук-Слободін
Актуальність теми. Гіпоксичні ураження нервової системи у гірників вугільних шахт внаслідок впливу токсичних факторів виробничого середовища зумовлюють велику кількість постраждалих робітників у вугільній промисловості (Кобець Г.П. і співавт., 1992; Мухін В.В., 2000; Брюханов А.м., 2004).
Збільшення глибини шахт до 1000 м і більше обумовило погіршення гірничо-геологічних умов, підвищення температури повітря у гірничих виробках, зростання кількості раптових викидів рудникового газу і вугільного пилу, вибухів і пожеж. Ризик розвитку професійних захворювань і травмування у вугільній промисловості в 5 – 10 разів вищий, ніж в інших галузях промисловості (Мухін В.В., Передерій Г.С., 2000). По рівню виділення метану шахти України випереджають аналогічні виробництва більшості країн світу, окрім того, 40% шахт у нашій країні розробляють пласти, що небезпечні відносно раптових викидів вугілля і газу. За останнє десятиріччя відмічається збільшення числа природних виробничих аварій, що приводять до викидів рудникового газу і масового ураження людей. Це породжує не тільки економічні, соціальні, але і значні медичні проблеми по наданню допомоги постраждалим (Азаров С.И., 2003). Постраждалі внаслідок гострого отруєння рудниковим газом складають 35,6 % від загальної кількості всіх виробничих отруєнь (Ластков Д.О., 2000, Ніколенко В.Ю., 2001).
Механізми дії рудникового газу характеризуються розвитком гіпоксичної гіпоксії з різким зменшенням надходження кисню до мозку і вестибулярного аналізатору, який дуже чутливий до кисневої недостатності. Усе це призводить до формування уражень центральної нервової системи з ознаками гіпоксичної енцефалопатії, вегетативно-судинної дистонії і вестибулопатії (Кондратенко П.Г. і співавт., 2001, Тринус К.Ф., 1988). Питання гіпоксичних уражень нервової системи при дисциркуляторних енцефалопатіях вивчаються досить пильно (Назаренко В.Г. і співавт.,1988, Маньковська І.М. і співавт., 1993, Дубенко Е.Г., Морозова О.Г., 1996, Волошин П.В., Тайцлин В.Й., 2005). Найбільш уразливими під час гіпоксії структурами центральної нервової системи є нейрони кори головного мозку і клітини Пуркіньє мозочка (Шевченко Ю.Л., 2000).
Гіпоксія замикає хибне коло: нестача кисню порушує енергетичний обмін і стимулює вільнорадикальне окислення, а активація вільнорадикальних процесів, пошкоджуючи мембрани мітохондрій і лізосом, поглиблює енергодефіцит, що може викликати незворотні пошкодження і загибель клітини (Оковитый С.В., Смирнов А.В., 2001, Трахтенберг І.М., 2000). Порушення енергетичного обміну, і відповідно, пуринового обміну, спричиняє накопичення в організмі під час гіпоксії гіпоксантину, ксантину і сечової кислоти, які є також і нейромедіаторами (Рябов Г.А. і співавт., 2001 Chevrier C. et al., 2006).
Імунологічним порушенням при ураженнях головного мозку під час гіпоксії присвячено окремі роботи, а питання лікування гіпоксичної енцефалопатії продовжують обговорюватися (Руденко А.Е. і співавт., 1997, Зозуля И.С., Мачерет Е.Л. і співавт., 1997, Зозуля Ю.П. і співавт., 1998,Головченко Ю.І. і співавт., 1999). Звідси значні труднощі при виборі обґрунтованої патогенетичної терапії гіпоксичних уражень нервової системи.
Останні рекомендації щодо лікування постраждалих від отруєнь рудниковим газом видавалися десятки років тому і відповідно вимагають нового погляду на підходи до комплексної терапії постраждалих гірників.
Зв’ язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Базовою для підготовки дисертаційної роботи була НДР: „Вивчення клінічних особливостей основних професійних захворювань і отруєнь у гірників вугільних шахт та їх лікування” (№ держреєстрації 0105U008709, 2006-2009 рр.). Автор був співвиконавцем роботи і безпосередньо вивчав стан нервової системи у гірників вугільних шахт Донбасу, постраждалих внаслідок гострого отруєння рудниковим газом, обстежував їх після проведеного лікування, узагальнював, математично опрацьовував та аналізував дані, отримані у роботі.
Мета дослідження: підвищити ефективність діагностики неврологічних порушень та комплексного лікування гірників із гострим отруєнням рудниковим газом на основі аналізу клініко-функціональних порушень нервової системи та імунобіохімічних показників у постраждалих.
Завдання дослідження:
1. Проаналізувати частоту виробничих отруєнь рудниковим газом за 1991–2004 роки у гірників вугільних шахт Донецької області.
2. Визначити клініко-функціональні порушення нервової системи, імунологічні і біохімічні зміни при гострих отруєннях рудниковим газом у гірників вугільних шахт.
3. Розробити новий підхід до комплексного лікування при отруєннях рудниковим газом у гірників вугільних шахт.
Об’єкт дослідження – ураження нервової системи пригострих отруєннях рудниковим газом у гірників вугільних шахт.
Предмет дослідження - функціональний стан нервової системи, біохімічні та імунні показники гірників (після випадку гострого отруєння рудниковим газом та після проведення лікування), висновки ЛКК клініки професійних захворювань, обліково-статистичні форми по захворюваності з тимчасовою втратою працездатності.
Методи дослідження - неврологічні, фізіологічні, клініко-біохімічні, імунологічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів .
1. Встановлено, що кількість випадків гострих отруєнь рудниковим газом у гірників щороку змінюється і становить від 3 до 32 на рік.
2. Виявлено, що переважна більшість випадків отруєнь рудниковим газом трапляється навесні і восени.
3. Встановлені основні клініко-функціональні порушення нервової системи, імунологічні та біохімічні зміни у гірників, постраждалих внаслідок гострого отруєння рудниковим газом.
4. Вперше доведена ефективність використання в комплексному лікуванні гірників з отруєннями рудниковим газом альфа-ліпоєвої кислоти спільно з сеансами гіпербаричної оксигенації.
5. Розроблена схема комплексного лікування та реабілітації під час гострих отруєнь рудниковим газом у гірників вугільних шахт.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблено схему комплексного лікування гірників з гострим отруєнням рудниковим газом. Опрацьована схема сприяє зменшенню рівня інвалідізації серед постраждалих. Отримано Деклараційний патент на “Спосіб корекції вестибулярної дисфункції, викликаної отруєнням рудниковим газом”. - 2006. - 4 с., який впроваджено у КЛПУ „Донецька обласна клінічна лікарня професійних захворювань”, у Донецькому національному медичному університеті ім.М.Горького, у Донецькому обласному клінічному територіальному медичному об’єднанні, Луганській обласній лікарні №2 (довідки про впровадження від 22.10.07 р.; 23.10.2007 р.; 12.06.2007; 26.04.2007).
Матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі передатестаційного циклу “Професійні захворювання” на факультеті післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (довідка про впровадження від 22.10.07 р.).
Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто виконано планування досліджень, визначено мету, задачі та сформульовано наукові положення роботи, здійснено літературний та інформаційний пошук, збирання, аналіз, електронний облік, математичне опрацювання та інтерпретацію результатів дослідження. Автором не були використані наукові результати та ідеї співавторів публікацій.
Апробація результатів дисертації. Апробація проведена на науково-практичній конференції „Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини та стоматології” (Донецьк, 2005 р.), науково-практичній конференції „Підготовка сімейних лікарів та моделі впровадження сімейної медицини в Україні” (Чернівці, 2005 р.), „Ювілейному VIII з’їзді ВУЛТ, присвяченому 15-річчю організації (1990-2005 рр.).” (Івано-Франківськ, 2005 р.), науково-практичній конференції „Нейронауки: Теоретические и клинические аспекты” (Донецьк, 2005 р.), науково-практичній конференції „Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб”, присвяченій пам’яті академіка Л.Т.Малої (Харків, 2005 р.), на XLVIII підсумковій науково-практичній конференції „Здобутки клінічної і експериментальної медицини” (Тернопіль, 2005 р.), науково-практичній конференції „Актуальні проблеми гігієни праці, професійної патології і медичної екології Донбасу” (Донецьк, 2005 р.), науково-практичній конференції „Актуальні проблеми медицини праці” (Донецьк, 2006 р.), на конгресі „XI конгрес Світової Федерації Українських Лікарських Товариств” (Полтава, 2006 р.), на ІІІ Національному конгресі (ХІ з’їзд) неврологів, психіатрів та наркологів України „Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології” (Харків, 2007 р.), на 34-му міжнародному конгресі „Vertigo and dizziness” (Kyiv, 2007 р.), симпозіумі „Присінкові розлади” (Київ, 2008 р.).
Публікації. Основні положення дисертації опубліковані у 8 наукових фахових виданнях (4 – без співавторів), 12 матеріалах і тезах конференцій, 1 Деклараційному патенті України.
Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, шести розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел і додатку. Дисертація викладена на 181 сторінці машинописного тексту, з них 4 сторінки займають 10 таблиць, 12 сторінок – 31 рисунок, 29 сторінок – список використаних джерел, який включає 231 вітчизняне та іноземне найменування (169 кирилицею і 62 латиницею).
ОСНОВНА ЧАСТИНА
Матеріал і методи дослідження. В умовах стаціонару „Обласної клінічної лікарні професійних захворювань” було проведене поглиблене обстеження 146 гірників. Серед них значилося 88 гірників, що перенесли гостре отруєння рудниковим газом, у віці від 20 до 65 років, середній вік (39,2±0,06) років (t=1,16, p>0,05 відповідно до контролю не відрізнявся), підземний стаж від 2 до 24 років, в середньому (12,2±1,5) років (t=0,14, p>0,05 відповідно до контролю не відрізнявся). Розподіл за віком та стажем не відрізнявся від контролю (c2 =0,125 p=0,988; c2 =2,01 p=0,732 відповідно). 58 гірників контрольної групи були відібрані методом випадкової вибірки, рандомізовані за віком, стажем та умовами праці. Проведено також аналіз 220 випадків гострих отруєнь рудниковим газом у вугільних шахтах Донецької області за період з 1991 року по 2004 рік. 18 хворим було проведено курс гіпербаричної оксигенації (ГБО) із застосуванням 600 мг альфа-ліпоєвої кислоти (АЛК) (Деклараційний патент України на винахід № 15821 МПК С07D 339/00, A61P39/06, заявка від 27.01.2006 (200600752), Опубл.Бюл. № 7).
Опитування проводили згідно неврологічним анамнестичним опитувальником Claussen K.-F. (1982). Неврологічний огляд виконували з визначенням стану черепно-мозкових нервів, вестибулярної функції, сухожильних рефлексів, тонусу м’язів, патологічних рефлексів (Зозуля І.С. та інш., 1997). Дослідження функції вегетативної нервової системи здійснювали шляхом оцінки вегетативної реактивності та забезпеченості діяльності, варіаційної пульсометрії (за ЕКГ) (Вейн А.М. та співавт., 2003). Стан вестибулярного аналізатора оцінювали за 20-бальною шкалою експрес-діагностики (Ніколенко В.Ю. і співавт., 2003). Проводили дослідження серцево-судинної системи (артеріальний тиск, частота серцевих скорочень, УЗДГ). ЕЕГ записували на восьмиканальному електроенцефалографі моделі “Nihon Konden”, а криві класифікували за системою Є.А. Жирмунської (Зенков Л.Р., Ронкін М.А., 2004, Жирмунська Є.А., Лосєв В.С., 1984). Психофізіологічні дослідження виконували за допомогою пристрою для функціональної діагностики стану організму людини “Діагноз 2 МА” (Лях Ю.Е., 1989).
Загальний аналіз крові виконували на цитологічному аналізаторі “COBAS EMIRA” (фірми “Lo ROCHE”, Австрія) з визначенням кількості еритроцитів, гемоглобіну, кольорового показника, кількості лейкоцитів, лімфоцитів, мононуклеарів, нейтрофілів та ШОЕ. Кількість Т-, В-лімфоцитів та їх субпопуляцій визначали за поверхневими антигенами лімфоцитів за допомогою моноклональних антитіл до СD3+, СD4+, СD8+, СD16+, СD22+ (Бебешко В.Г. і спіавт., 1993). Імуноглобуліни у сироватці крові визначали за модифікованою методикою G.Mancini (1965) (Polowna S., 1976). Постановку НСТ-тесту здійснювали, слідуючи загальноприйнятій методиці (Виксман М.Е., 1979). Біохімічні аналізи (білірубін загальний, прямий білірубін, непрямий білірубін, аланінаміно-трансфераза (АЛТ), аспартатаміно-трансфераза (АСТ), загальний білок, сечова кислота) виконували на біохімічному аналізаторі COBAS EMIRA (фірми Lo ROCHE, Австрія), електроліти – К, Na – за допомогою полум’яного фотометра ПАЖ-2; мікроелементи – Ca, Mg – за допомогою спектрофотометра С-115 М1 (Славин В.А., 1971; Хавезов И.В., 1983).
Аналіз результатів дослідження побудовано на принципах доказової медицини (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1999). Статистичний аналіз одержаних результатів проводили методами параметричної і непараметричної статистики з використанням ліцензійної прикладної програми Statistica 5.5 (StatSoftRus). Розраховували показники: середні значення (
), їх похибки – (S
),обчислювали коефіцієнт кореляції (r), критерії Стьюдента (t), Фішера (kF), Вілкоксона (W), Хі-квадрат (c2
) і Крускала-Уолліса (kKW), достовірність показників (р).
Результати власних досліджень. Проведено аналіз розподілу частоти гострих отруєнь рудниковим газом відповідно до конкретних вугільних шахт і виявлено сім підприємств, де загальна частота сягнула десяти чи більше випадків інтоксикацій, а всього на ці шахти припадає (58,64±3,32) % випадків. Відповідно за місцем проживання хворих гірників виділено лише п’ять міст Донецької області, на які приходиться найбільша їх кількість.
Динамічний аналіз по роках показав коливання від мінімальної кількості з 3-х випадків (1,36±0,78)% у 2000 році, до максимальної – 32 випадки (14,81±2,42)% у 2001 році. Навесні і восени значно зростає кількість постраждалих, бо, напевне, збільшується тектонічна активність земної кори і кількість опадів.
Віковий розподіл постраждалих гірників характеризувався тим, що переважна більшість мала передпенсійний вік (92,27±1,80)% і тільки (7,73±1,80)% входили в розряд пенсійного віку. При аналізі розподілу хворих за фахом ми встановили, що три чверті постраждалих (80,91±2,65) % становили гірники провідних фахів, а робітники допоміжних спеціальностей та інженерно-технічні працівники – (19,09±2,65)%.
Найпоширенішим симптомом при отруєнні рудниковим газом значився головний біль, який відмічало (76,7±4,5) % хворих на відміну від контролю (10,3±4,0)% (c2 =82,06, p<0,001). Біль локалізувався найчастіше в ділянці потилиці (36,7±5,0)%, або лобній – (46,7±5,2) % відрізняючись від контролю (3,4±2,4)% і (6,9±3,3)% (c2 =39,13, p<0,001 і c2 =19,30, p<0,001).
На головокружіння і запаморочення скаржились (73,8±4,6) % хворих і (0,0±1,5)% контролю (c2 =77,21, p<0,001 відповідно). Симптоми головокружіння в хворих характеризувались похитуванням (59,1±5,2) % і (8,6±3,6)% при (c2 =37,41, p<0,001), відчуттям непевності під час ходи (25,0±4,6) % і (3,4±2,3)% при (c2 =11,82, p<0,001), або відчуттям кружіння (21,6±4,3) % і (1,7±1,7)% (c2 =11,67, p<0,001), а запаморочення – легкості (17,0±4,0)% і (5,1±2,9)% при (c2 =4,55, p<0,032), страхом закритих просторів (10,2±3,2)% і (0,0±1,5)% при (c2 =6,32, p=0,011).
Вегетативна симптоматика в хворих після отруєння рудниковим газом проявлялася перш за все нудотою (73,8±4,6) % і (0,0±1,5) (c2 =77,21, p<0,001), млістю (55,6±5,2)% і (5,1±2,9) % (c2 =38,89, p<0,001), блюванням (20,4±4,2) % і (0,0±1,5) % (c2 =13,53, p<0,001), серцебиттям (26,1±4,6) % і (3,4±2,3) % (c2 =12,68, p<0,001) відповідно до контролю. Отруєння супроводжувалось втратою свідомості (колапсом) (38,6±3,9) % і (0,0±1,5) % (c2 =29,21, p<0,001) та пітливістю (29,5±4,8) % і (8,6±3,6) % (c2 =9,15, p<0,0025) відповідно.
Неврологічний статус в хворих характеризувався відмінністю очних щілин в (60,2±5,2)% хворих і в (15,5±4,7) % в контролі (c2 =28,60, p<0,001), слабкістю конвергенції – (67,0±5,0)% і (17,2±4,9) % (c2 =34,78, p<0,001), ністагмом (28,3±4,7)% і (1,7±1,7)% (c2 =20,88, p<0,001), гіперемією склер (86,3±3,6)% і (0,0±1,5) % (c2 =104,4, p<0,001). Симптоми орального автоматизму викликались у вигляді „хоботкового” рефлексу в (13,6±3,6) % і (3,4±2,3)% (c2 =4,19, p<0,05), Марінеску-Радовічі (17,0±4,0)% і (8,6±3,6)% (c2 =2,09, p=0,147) хворих і в контролі. При викликанні рефлексів з рук було виявлено анізорефлексію в (9,0±3,0)% і (1,7±1,7)% (c2 =3,27, p=0,07), рефлекс Вартенберга (11,3±3,3)% і (3,4±2,3)% (c2 =2,90, p=0,088), рефлекс Якобсона-Ласка (13,6±3,6)% і (6,9±3,3)% (c2 =1,62, p=0,202), відмічалася анізорефлексія при викликанні колінних рефлексів у (18,8±4,1)% і (5,1±2,9)% відповідно (c2 =5,22, p=0,022), а також – анізорефлексія при викликанні ахіллових рефлексів (20,4±4,2)% і (6,9±3,3)% (c2 =5,02, p=0,025), особливо слід зазначити, що черевні рефлекси були знижені або відсутні в (34,8±5,0)% хворих і (0,0±1,5)% в контролі (c2 =32,66, p<0,001). Патологічний ступневий рефлекс у вигляді рефлексу Штрюмпеля викликався в (29,5±4,8)% і (18,9±5,1)% (c2 =2,06, p=0,150), Бабінського – (25,0±4,6)% і (3,4±2,3)% відповідно (c2 =11,82, p=0,0006), рефлекс Россолімо викликався досить рідко – (4,5±2,2)% і (0,0±1,5)% (c2 =2,71, p=0,099),підвищений тонус м’язів рук спостерігається у (5,7±2,4)% і (0,0±1,5)% (c2 =3,41, p=0,064), проба Барре на кінцівках була позитивною у (2,2±1,5)% і (0,0±1,5)% (c2 =1,33, p=0,247).
Стан артеріального тиску (АТ) у хворих в більшості випадків характеризувався статистично значно вищими показниками систолічного АТ – (139,6±0,6) мм рт. ст. і (125,3±1,8) мм рт. ст. (kS=7,53, Sp=0,000017), в статистично значно більшої кількості хворих – (37,7±5,2)% і (6,9±3,3)% (c2 =20,33, p<0,001), підвищений систолічний АТ, частота нормального тиску статистично значуще менша значилася в (60,3±5,2)% хворих і (93,1±3,3)% (c2 =20,33, p<0,001), тиск не був зниженим ні в кого з хворих гірників. Більш стабільним зафіксовано рівень діастолічного АТ, середнє значення якого становило (86,8±1,5) мм рт. ст. і (81,8±1,0) мм рт. ст. (kS=2,77, Sp=0,0069), що в (70,5±4,8)% випадків був нормальним у порівнянні з контролем (93,1±3,3)% (c2 =10,98, p=0,0009), проте, в (29,5±4,8)% мало місце його статистично значуще підвищення (6,9±3,3)% (c2 =10,98, p=0,0009). Середньодинамічний АТ статистично значно відрізнявся і становив (52,7±1,3) мм рт. ст. і (44,8±1,2) мм рт. ст. (kS=4,46, Sp=0,0002).
Тяжкість отруєння значуще не впливала на частоту пульсу (kKW=5,35, p=0,068; c2 =3,06, p=0,216), але частота пульсу в середньому становила (72,82±0,52) уд. на хвилину і характеризувалась тахікардією в (20,5±4,3)% випадків і (3,5±2,4)% в контролі (c2 =8,55, p=0,0035) або брадикардією в (12,5±3,5)% і (1,7±1,7)% в контролі (c2 =5,38, p=0,020) і тільки в (67,0±5,0)% хворих і (94,8±2,9)% в контролі пульс перебував у межах норми (c2 =18,19, p<0,001) відповідно.
Оцінка вегетативної реактивності згідно з пробою Ашнера-Даньїні у хворих із гострим отруєнням рудниковим газом у (80,7±4,2)% і (18,9±5,1)% (c2
=54,08, p<0,001) випадків виявила симпатикотонічну відповідь на відміну від контролю, в (13,6±3,6)% і (74,1±5,7)% - нормотонію (c2
=54,49, p<0,001), а в (5,7±2,4) % і (6,9±3,3)% - парасимпатикотонію (c2
=0,93, p=0,07). Середнє значення зміни пульсу при пробі Ашнера-Даньїні показувало його прискорення на (+0,42±0,08)
8-09-2015, 22:38