Особливості гіпертрофії лівого шлуночка у хворих артеріальною гіпертензією з метаболічним синдромом в залежності від статі, ступеня ожиріння та порушення вуглеводного обміну

Зміни показників ЕхоКГ у хворих із ГХ та надмірною масою тіла оцінювалися у порівнянні із показниками у пацієнтів із ГХ та нормальною масою тіла (1 гр.). У пацієнтів груп із більшими ІМТ були більшими усі лінійні показники ЛШ (КДР, ТМШП, ТЗС). У жінок розміри ЛП та КДР у всіх групах були меншими у порівнянні із чоловіками. У жінок із збільшенням ІМТ у групах у більшій мірі збільшувалась товщина стінок ЛШ, і середній показник ВТС (0,42±0,01) виявився більшим, ніж у чоловіків (0,40±0,01). У чоловіків із ожирінням ІІ та ІІІ ст. показник КДР перевищував норму (5,6 см), а від його збільшення у більшій мірі залежить поява ексцентричної ГЛШ за Ganau. Після отримання лінійних ЕхоКГ показників були обраховані МЛШ та її індекси у групах. У пацієнтів із ожирінням без поділу за статтю МЛШ та її індекси були достовірно більшими, ніж у пацієнтів без ожиріння у співставних вікових групах (табл.1).

Таблиця 1

Середні показники віку та характеристик МЛШ пацієнтів без поділу за статтю з наявністю ожиріння та при його відсутності

Примітка: р - достовірність різниці між групами, ** - р < 0,01; *** - р < 0,001

При сукупному аналізі пацієнтів із АГ без ожиріння без поділу за статтю (n = 48) середній показник ІМЛШ₁ складав 120,2 ± 3,6 г/м² , що становить менше визначеної для даного контингенту норми (125 г/м² ), тобто, ГЛШ у них не діагностувалась. Але при аналізі окремо груп жінок та чоловіків із АГ без ожиріння з урахуванням гендерних норм виявилось, що в середньому у жінок ІМЛШ₁ складає 117,2 ± 10,8 г/м² (норма -110 г/м² ), у чоловіків – 126,0 ± 11,4 г/м² (норма-125 г/м² ). Тобто, згідно з таким методом ГЛШ була присутня в обох групах. Таким чином, при індексації МЛШ без урахування гендерних норм ГЛШ не була б діагностована у 48 хворих (25 % усіх пацієнтів, що входили у дослідження).

Виявлено гендерні відмінності структури ЛШ у віковому аспекті: ГЛШ у жінок переважно виявляється у більш старших вікових групах, причому у 5,3 разу частіше у віці старше 50 років, ніж у більш молодих; у чоловіків ГЛШ починає виявлятися у більш ранньому віці і розподілена серед вікових категорій більш рівномірно, у віці після 50 років вона реєструється тільки у 2,2 разу частіше, ніж до 50 років. Кореляційний аналіз виявив, що у жінок зв’язок МЛШ із віком недостовірний (r = 0,17; нд), у чоловіків –достовірний (r = 0,31; p < 0,001). Але тільки у жінок існує прямий достовірний зв'язок між віком та відносною товщиною стінок (ВТС) ЛШ (r = 0,36; p < 0,001), напроти, у чоловіків відмічено прямий достовірний кореляційний зв'язок кінцевого діастолічного розміру (КДР) із віком (r = 0,22; p < 0,05). У жінок, на відміну від чоловіків, виявлено прямий достовірний зв'язок ВТС із МЛШ (r = 0,23; p < 0,05), а також з ІМЛШ₁ (r = 0,30; p < 0,01) та ІМЛШ₂ (r = 0,24; p < 0,05).

При дослідженні частоти появи диференційованих типів ГЛШ у чоловіків та жінок у віковому аспекті ми виявили наступні дані. У жінок при появі ГЛШ у більш старшому віці (> 50 років) відмічено прогресування переважно більш несприятливого типу, а саме концентричної ГЛШ (КГЛШ) (34%), її виявлення є більшим на 26 % у жінок віком старше 50 років у порівнянні із жінками молодше 50 років (8%). У чоловіків до 50 років нормальна геометрія ЛШ виявляється рідше (33%), ніж у жінок (38%), проте у чоловіків старших 50 років реєструється ексцентрична ГЛШ (ЕГЛШ) на 28% частіше, ніж у більш молодих (73% проти 45%), а виявлення КГЛШ лишається майже незмінним (23% проти 22%).

У другому фрагменті дослідження проведено аналіз впливу ожиріння на можливість виявлення ГЛШ та коректність застосування двох індексів МЛШ. При стандартизації середніх показників віку пацієнтів та рівнів середньодобового АТ у групах у відповідності до збільшення ІМТ у порівнянні із групою із нормальною масою тіла (1 гр.) у жінок та чоловіків достовірно збільшуються МЛШ та ІМЛШ₂ . Для ІМЛШ₁ не спостерігається аналогічного поступового зростання (табл.2, 3).

Таблиця 2

Середні показники характеристик МЛШ та ППТ в залежності від ІМТ у жінок

Примітки: тут та у табл. 3: р – достовірність різниці у порівнянні із 1 гр.;

* - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001

У жінок показники МЛШ та ІМЛШ₂ демонструють однаково високу достовірність різниці при збільшенні ІМТ, а зростання ІМЛШ₁ є менш достовірним (табл.2). Зазначено, що при достовірно більшому середньому значенні МЛШ у жінок 4-ї групи, ніж 2-ї групи, ІМЛШ₁ у групах має однакове числове значення (124 г/м² ). Величина ППТ, що знаходиться у знаменнику формули МЛШ/ППТ у 4 групі достовірно більша, ніж у 2 групі (p<0,001). Аналогічно у 3-й та 5-й групах чоловіків помічено однакові середні значення ІМЛШ₁ (133 г/м² ) та достовірно більше за значенням ППТ у 5-й групі (p<0,001). У чоловіків ІМЛШ₁ зростає при порівнянні у групах недостовірно (табл.3).

Таблиця 3

Середні показники характеристик МЛШ та ППТ в залежності від ІМТ у чоловіків

Ці факти можуть свідчити про те, що використання індексації МЛШ до ППТ не зовсім коректне у хворих із надлишковою масою тіла, тому що такий метод не в повній мірі відображає зростання МЛШ при збільшенні ППТ. Надмірне збільшення при ожирінні ППТ, що знаходиться у знаменнику формули ІМЛШ₁ =МЛШ/ППТ нівелює фактичне збільшення МЛШ.

У нашому дослідженні пацієнти із надмірною масою тіла та ожирінням становили 87 %. Використання ІМЛШ₂ не змінює процент виявлення ГЛШ у пацієнтів без надлишкової маси тіла. При використанні ІМЛШ₂ у порівнянні із використанням ІМЛШ₁ у пацієнтів із надлишковою масою тіла виявлення ГЛШ зростає на 23% у групах як жінок, так і чоловіків, а у пацієнтів із ожирінням І-ІІІ ступенів на 19% у жінок та на 21% у чоловіків (рис. 1).

Серед усіх досліджуваних пацієнтів ГЛШ за ІМЛШ₁ діагностувалась у 72 % жінок та у 63% чоловіків, за ІМЛШ₂ – у 90 % жінок та у 80 % чоловіків. У цілому, використовуючи індексацію МЛШ до росту^2,7 , ми виявили ГЛШ у жінок на 18%, у чоловіків – на 17% більше, ніж при використанні індексації МЛШ до ППТ. Таким чином, можливість виявлення ГЛШ, пов’язаної з ожирінням і серцево-судинними захворюваннями, оптимізується при індексації МЛШ до росту^2,7 .

У третьому фрагменті досліджувалась можливість оптимізації виявлення пацієнтів із множинними факторами ризику (ФР), тобто із високим ризиком виникнення серцево-судинних подій при використанні відношення МЛШ до росту^2,7 (ІМЛШ₂ ) для діагностики ГЛШ. У групі пацієнтів із ГЛШ, визначеною лише з використанням ІМЛШ₂ (n = 34, ІМТ – 32,9 ± 0,8 кг/м² ) досліджувалась наявність ФР ССЗ, які є компонентами МС за рекомендаціями IDF 2005 р. Виявилось, що у цих пацієнтів у 53% випадків присутнє порушення вуглеводного обміну (ПВО), у 53% - дисліпідемія (ДЛ) та у 91% - абдомінальне ожиріння (АО). Серед усіх пацієнтів цієї групи у 67% було виявлено МС за рекомендаціями IDF. При проведенні кореляційного аналізу виявлено, що кількість компонентів МС, виявлених у кожного пацієнта більш тісно корелює із ІМЛШ₂ (r = 0,39; р < 0,001), ніж із ІМЛШ₁ (r = 0,28; р < 0,01).

Щоб переконатись, що рекомендації IDF дозволяють виявити пацієнтів із високим кардіоваскулярним ризиком, ми виділили групу хворих із АО, діагностованим лише за критеріями IDF (n=37) та дослідили наявність у них інших ФР ССЗ і смертності. У 65% пацієнтів даної групи виявились ПВО, причому ЦД- у 16% випадків; підвищений рівень ТГ та знижений рівень ЛПВГ, компоненти МС, діагностувались у 58% випадків; підвищений рівень ЗХ – у 76%, ЛПНГ – у 86% випадків. Серед усіх пацієнтів даної групи у 89% визначалась надмірна маса тіла та ожиріння, тому ГЛШ закономірно частіше виявлялась при використанні ІМЛШ₂ (78%), ніж ІМЛШ₁ (60%). При проведенні кореляційного аналізу виявлено, що МЛШ більш тісно корелює із кількістю компонентів МС, визначених за рекомендаціями IDF (r = 0,31; р < 0,001), ніж за рекомендаціями АТ-ІІІ (r = 0,25; р < 0,01).

Нами виявлено прямий достовірний кореляційний зв’язок МЛШ із давністю захворювання на ГХ (r = 0,26; р < 0,001). Рівні АТ за даними добового моніторування у пацієнтів із ГХ ІІ ст. були, в основному, недостовірно більшими у групах, сформованих в залежності від величини ІМТ. У досліджуваних пацієнтів із ГХ ІІ ст. виявлена пряма достовірна кореляційна залежність МЛШ від середньодобових рівнів АТ: систолічного (r = 0,45; р < 0,001) та діастолічного (r = 0,43; р < 0,001).

Четвертим фрагментом дослідження було вивчення стану вуглеводного та ліпідного обмінів у обстежених хворих. Було виявлено, що у жіночих та чоловічих групах хворих із ГХ по мірі збільшення ІМТ погіршуються показники вуглеводного обміну, у чоловіків більш значуще, ніж у жінок. З метою вивчення впливу порушень вуглеводного обміну на міокард усі пацієнти (n = 190) були розділені на групи: без виявлених ПВО, із інсулінорезистентністю (ІР) без підвищення рівня глюкози натще, із підвищенням рівня глюкози натще (ПГН), із порушенням толерантності до глюкози (ПТГ) та із цукровим діабетом 2 типу (ЦД). Пацієнти із ПГН та ПТГ були об’єднані у одну групу. МЛШ у пацієнтів із ІР, ПТГ та ЦД виявились достовірно більшими (всі p< 0,001), ніж МЛШ у пацієнтів без ПВО (табл.4).

Таблиця 4

Середні показники характеристик МЛШ у групах пацієнтів буз поділу за статтю в залежності від наявності ПВО

Примітки: р – достовірність різниці у порівнянні із групою без ПВО

Для оцінки зв’язку між виникненням ГЛШ та наявністю ПВО було проаналізовано виявлення різних типів ремоделювання ЛШ у цих групах пацієнтів. По мірі погіршення стану вуглеводного обміну у групах зменшувалась кількість нормальної геометрії ЛШ (НГЛШ) та збільшувалось виявлення КГЛШ. У пацієнтів із ЦД не виявлено НГЛШ (Рис 2).

У жінок усіх груп КГЛШ виявлялась частіше (20% - 44%, в середньому – 36,5%), ніж у чоловіків (12% - 33%, в середньому – 24,5%), її виявлення збільшувалось по мірі погіршення вуглеводного обміну. Кількість виявленої ЕГЛШ була більшою у групі жінок без ПВО (63%), ніж у групі чоловіків без ПВО (42%). А у групах із ПВО кількість виявленої ЕГЛШ була більшою у чоловіків (67% – 75%, в середньому – 72%), ніж у жінок (52% – 58%, в середньому – 55%). Тобто, при наявності ПВО у чоловіків переважно виявляється ЕГЛШ, а у жінок – КГЛШ.

Кореляційний зв'язок товщини стінок, КДР, МЛШ та її індексів із рівнями глюкози та індексом НОМА більш сильний у чоловіків, ніж у жінок. На відміну від чоловіків, у жінок був виявлений слабкий, але достовірний кореляційний зв'язок ВТС ЛШ із індексом НОМА (r = 0,18; p <0,05), що може вказувати на патогенетичну роль наявності ІР (гіперглікемії та гіперінсулінемії) при переважному потовщенні стінок ЛШ у жінок. При дослідженні кореляційної залежності окремо у жінок до і після 50 років виявилось, що тільки у жінок старше 50 років є прямий достовірний зв’язок рівня глюкози натще із МЛШ (r = 0,25; p < 0,05) та прямі достовірні зв’язки рівня інсуліну натще із товщиною МШП (r = 0,20; p < 0,05) та ЗС ЛШ (r = 0,20; p < 0,05). У жінок молодше 50 років подібні зв’язки не виявлені. При недостовірній різниці ІМТ та ОТ у жінок старше 50 років виявлено достовірно вищі рівні глюкози натще (p < 0,05) та індексу НОМА (p < 0,05 ), ніж у жінок молодше 50 років. У жінок старше 50 років виявляється ІР (НОМА - 3,7 ± 0,4 у.о.) та ПГН (рівень глюкози натще - 5,6 ± 0,1 ммоль/л, за рекомендаціями IDF).

Досліджено зв’язок порушень ліпідного обміну із МЛШ. У жінок виявлено прямий достовірний кореляційний зв'язок МЛШ із рівнями ТГ (r=0,24; p<0,01) та зворотний достовірний зв'язок МЛШ із рівнями ЛПВГ (r= - 0,32; p< 0,01). У чоловіків наявний лише слабкий недостовірний зв'язок МЛШ із рівнями ЛПВГ (r=-0,16; нд). У всіх пацієнтів виявлено прямий достовірний зв'язок між рівнями ТГ та індексом НОМА (r=0,22; p= 0,002).

П’ятим фрагментом дослідження було визначення впливу кількості компонентів МС на прояви ГЛШ. Відомо, що кожний компонент МС має певний вплив на виникнення ГЛШ, їх сума виявляє ще більш несприятливу дію. З метою вивчення асоціативного зв’язку між кількістю компонентів МС та виявленням ГЛШ ми виділили групу хворих без МС, групи хворих із наявністю 3-х, 4-х та 5-и компонентів МС: ожиріння, АГ, дисліпідемії, ПВО, визначених за рекомендаціями ІDF 2005 р. Виявлено, що у пацієнтів із ГХ МЛШ та її індекси достовірно більші при наявності МС, ніж у пацієнтів без МС та зростають у відповідності до збільшення кількості компонентів МС, особливо, коли серед них є ЦД (Рис. 3).

У пацієнтів із ГЛШ, діагностованою як за ІМЛШ₁ так і за ІМЛШ₂ , оцінювали наявність таких ФР ССЗ, які є компонентами МС, а також інших: підвищений рівень ЗХ та ЛПНГ, ІР, чоловіча стать, вік більше 50 років для жінок та більше 45 – для чоловіків. Виявлена пряма достовірна кореляція МЛШ із кількістю факторів ризику ССЗ: у жінок (r = 0,46; p < 0,001) та у чоловіків (r = 0,35; p < 0,001). Кількість усіх виявлених ФР ССЗ у групі пацієнтів із ГЛШ, виявленою лише за ІМЛШ₂ , була співставною із кількістю ФР у групі пацієнтів із ГЛШ, виявленою за ІМЛШ₁ та достовірно більшою, ніж у пацієнтів без ГЛШ. Таким чином, при використанні ІМЛШ₂ для діагностики ГЛШ додатково виявляється контингент пацієнтів, які через наявність у них множинного комплексу ФР, потребують уваги з точки зору кардіоваскулярної настороженості та профілактики (Рис. 4).

При проведенні кореляційного аналізу за Спірменом виявлена пряма достовірна кореляція МЛШ із віком пацієнтів (r = 0,16; p = 0,03), ІМТ (r = 0,48; p < 0,001), рівнем глюкози (Гл) (r = 0,32; p < 0,001), тривалістю анамнезу гіпертензії (ТГ) (r = 0,26; p < 0,001), рівнем середньодобового систолічного (r = 0,45; p < 0,001), та діастолічного (r = 0,43; p < 0,001) АТ, наявністю цукрового діабету (r = 0,26; p < 0,001), та статтю (r = 0,35; p < 0,001), Ці параметри, для яких виявлено достовірні кореляційні зв'язки із МЛШ, були відібрані для проведення множинного регресійного аналізу з покроковим включенням перемінних (табл.5).

Таблиця 5

Результати уніваріантного та мультиваріантного кореляційного аналізу зв’язків показників із МЛШ

Примітки: r– коефіцієнт кореляції Спірмена; в – стандартизований коефіцієнт кореляції; p₁ - достовірність кореляції при уніваріантному аналізі, р₂ - достовірність кореляції при мультиваріантному аналізі

МЛШ виявилась тісно пов’язаною із статтю пацієнтів та ІМТ. Незалежними факторами, що корелювали із МЛШ були також рівні глюкози, середньодобовоих САТ та ДАТ. За результатами регресійного аналізу окремо у когортах жінок та чоловіків для встановлення показників, що не залежали від статі, виявлено, що у жінок при врахуванні усіх чинників існує достовірний зв'язок МЛШ лише із ІМТ (в = 0,40; p < 0,001), а у чоловіків – із ІМТ (в = 0,26; p = 0,05) та рівнем глюкози (в = 0,23; p = 0,04). Таким чином, проаналізувавши перераховані ФР, можна дійти висновку, що МЛШ у пацієнтів із ГХ та ожирінням у більшій мірі залежить від статі та ступеня надлишкової маси тіла.

Шостий фрагмент нашого дослідження полягав у оцінці можливості контролю за регресом ГЛШ у хворих із артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом на тлі ефективного антигіпертензивного лікування комбінованим препаратом “Аккузид 20” за допомогою стандартної методики та індексації МЛШ до росту у степені 2, 7.

Ефективність препарату оцінювали на протязі 6 місяців за ступенем зниження АТ та динамікою ехокардіографічних показників у хворих з МС і ГЛШ. Було обстежено 30 хворих із ожирінням ІІ ступеня (ІМТ 33,7±1,2 г/м² ) у віці від 32 до 65 років, в середньому (49,4±3,4) року, із них 13 жінок та 17 чоловіків. У дослідження були включені пацієнти з діагнозом гіпертонічна хвороба (ГХ) II стадії,


8-09-2015, 22:37