Поєднання туберкульозу легень та хронічного обструктивного захворювання легень мало свої клінічні, функціональні та бронхологічні особливості. Загальний стан хворих на поєднану патологію був більш тяжким, ніж у пацієнтів без супутнього ХОЗЛ, що проявлялось виразними інтоксикаційними та грудними симптомами. Кашель у більшості (76,7 %) пацієнтів з поєднанням туберкульозу легень та ХОЗЛ був вологим, зі значною кількістю харкотиння, переважно слизово-гнійного характеру (55,5 %). Майже у половини (47,9 %) хворих на поєднану патологію спостерігалась задишка. Досить важкому загальному стану хворих на поєднану патологію відповідали і більш виразні зміни лабораторних показників – підвищення ШЗЕ, лейкоцитоз, лімфопенія.
Наразі з анамнестичними і клінічними даними, дослідження функції зовнішнього дихання мало вирішальне значення у визначенні стадії та тяжкості перебігу хронічного обструктивного захворювання легень у поєднанні з туберкульозом легень.
Наявність хронічного обструктивного захворювання легень у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень при дослідженні функції зовнішнього дихання проявилось у тому, що в усіх пацієнтів цієї групи були виявлені зміни обструктивного характеру, виразність яких залежала від стадії хронічного обструктивного захворювання легень. Так, у хворих з І стадією ХОЗЛ були знижені МОШвид 25 - (57,3 ± 2,2) %, MОШвид 50 – (54,9 ± 1,9) %, MОШвид 75 - (53,4 ± 2,1) %, ПОШвид – (62,0 ± 2,2) %. У пацієнтів з ІІ стадією ХОЗЛ зниженими були ОФВ1 – (62,5 ± 2,2) %, МОШвид 25 - (50,4 ± 2,6) %, MОШвид 50 – (48,6 ± 2,3) %, MОШвид 75 - (48,8 ± 2,3) %, ПОШвид – (58,7 ± 2,6) %.
Бронхоскопічна діагностика показала, що у хворих з поєднанням туберкульозу легень і хронічного обструктивного захворювання легень спостерігаються переважно катаральні зміни (65,0 %). А кількість гнійного (15,0 %) та катарально-гнійного (12,5 %) бронхіту зустрічається частіше, ніж у пацієнтів, хворих на туберкульоз легень без супутнього захворювання.
Аналіз показників місцевого імунітету виявив деякі особливості у хворих на поєднану патологію на відміну від хворих на туберкульоз без супутнього ХОЗЛ. Встановлено, що у групі пацієнтів із супутнім ХОЗЛ кількість клітин, виділених із бронхоальвеолярного змиву (БАЗ), дорівнювала (1,01 ± 0,04x106 ), і була вищою, ніж у хворих на туберкульоз без супутньої патології - (0,99 ± 0,01x106 ) клітин. Життєздатність клітин у хворих на поєднану патологію була достовірно нижче - (51,4 ± 3,1) % відповідного показника пацієнтів без супутньої патології, де він, навпаки, був високим – (79,0 ± 1,1) %.
В результаті проведених досліджень встановлено, що зміни цитограми бронхоальвеолярного змиву у пацієнтів обох груп проявлялись зменшенням кількості альвеолярних макрофагів та збільшенням нейтрофільних гранулоцитів і лімфоцитів. Характерною особливістю кількісної структури клітин у хворих на поєднану патологію є більш виразне (Р < 0,05), ніж при ізольованому туберкульозі легень, підвищення проценту лімфоцитів.
Показники функціонального стану альвеолярних макрофагів (АМ), які отримані з БАЗ, були в більшій мірі зниженими у хворих з поєднанням туберкульозу легень і ХОЗЛ. Так, фагоцитарне число (ФЧ) у хворих цієї групи склало (2,0 ± 0,4) ум. од., а у пацієнтів без супутнього ХОЗЛ - (1,7 ± 0,8) ум. од. Процент фагоцитозу (ПФ) у хворих із супутньою патологією склав - (33,9 ± 2,4) %, при туберкульозі легень без супутнього захворювання - (36,3 ± 1,0) %.
Дослідження адгезивної здатності АМ виявило її зниження у хворих обох груп, але при поєднаному перебігу туберкульозу і ХОЗЛ спостерігалась більш виразна тенденція до зниження - (26,4 ± 2,6) %, ніж при туберкульозі легень без супутнього захворювання - (31,2 ± 1,3) %.
При вивчені активності ферменту кислої фосфатази (КФ) встановлено, що вона була суттєво знижена при наявності ХОЗЛ, і склала (2,9 ± 0,2) ум. од. Процент поглинання кислої фосфатази (ППКФ) також був нижчим у пацієнтів цієї групи - (0,3 ± 0,04) %. У хворих на туберкульоз без супутнього ХОЗЛ, навпаки, відмічався високий ППКФ - (0,8 ± 0,05) %, який достовірно відрізнявся від аналогічного показника при туберкульозі легень в поєднанні з ХОЗЛ.
Слід зазначити, що процент НСТ-позитивних клітин у хворих обох груп був значно підвищеним без достовірної різниці між ними.
Гуморальна ланка місцевого імунітету досліджувалась шляхом вивчення вмісту секреторного імуноглобуліну A (SigA) у бронхоальвеолярному змиві. Встановлено, що рівень SІgA був зниженим в обох групах, незалежно від наявності супутнього хронічного обструктивного захворювання легень.
Дослідження стану сурфактантної системи легень (ССЛ) виявило низький рівень її поверхневої активності у пацієнтів обох груп. Вірогідної різниці між показниками поверхневої активності сурфактанту у хворих обох груп встановлено не було, але показники поверхневого натягу мінімального (ПНмін.) та індекс стабільності (ІС) у групі пацієнтів із супутньою патологією були змінені більш виразно.
Корекція виявлених порушень стає більш ефективною завдяки вивченню кореляцiйних взаємозв'зкiв мiж факторами місцевого iмунiтету та станом сурфактантної системи легень.
Проведений аналіз взаємозв’язків між показниками сурфактантної системи легень та клітинним складом БАЗ у групі пацієнтів з поєднанням туберкульозу легень та ХОЗЛ дозволив заключити наступне: коефіцієнт кореляції виявився високим для основних показників ССЛ – індексу стабільності (ІС) і поверхневого натягу мінімального (ПНмін.), (r = - 0,768) вірогідність 1,2. Виявлена велика кількість зв'язків між показниками ССЛ і клітинним складом БАЗ: ІС і АМ (r = 0,48), ІС і Лф (r = 0,46), ПНмін і НГ (r = - 0,3), але ступінь їх слабкий. Високо взаємозв'язаними були характеристики АМ і НГ (r = - 0,971) вірогідність 4,1, менш виражений зв'язок між Лф і НГ (r = - 0,6) та АМ і Лф (r = 0,4). Таким чином, для діагностики сумісної патології – туберкульозу легень і ХОЗЛ – більшу цінність має клітинний склад БАЗ, ніж показники сурфактантної системи легень.
При дослідженні дії фенспіриду in vitro було виявлено, що цей препарат у значному ступені підвищує фагоцитарну активність АМ у хворих на туберкульоз легень в поєднанні з ХОЗЛ. Так, процент фгоцитозу (ПФ) і фагоцитарне число (ФЧ) достовірно збільшились з (27,5 ± 3,3) % до (42,0 ± 4,4) % та з (1,5 ± 0,2) ум. од. до (2,8 ± 0,2) ум. од. відповідно. Показник поглинання кислої фосфатази також вірогідно підвищився при взаємодії АМ з фенспіридом, а саме: до взаємодії з фенспіридом він складав (0,36 ± 0,06) ум. од., після – (0,5 ± 0,05) ум. од.
Аналіз результатів впливу фенспіриду на функцію фагоцитуючих клітин показав, що найбільш виразно препарат підвищував поглинальну активність АМ у осіб зі зниженими показниками: ПФ підвищився до (34,1 ± 2,8), Р < 0,001, ФЧ - до (2,3 ± 0,3), Р < 0,05. У хворих, аналогічні показники яких до початку лікування не були змінені, під впливом фенспіриду відмічалось збільшення тільки ФЧ.
Проводилось вивчення дії препарату фенспірид на місцевий імунітет у хворих на туберкульоз легень у поєднанні з ХОЗЛ. Дослідження були проведені у 31 хворого на поєднану патологію. Серед них 21 пацієнт на тлі стандартної протитуберкульозної терапії та бронхолітичного засобу іпратропіума броміду додатково отримував фенспірид у дозі 80 мг двічі на добу (основна група). Групу контролю склали 10 пацієнтів, хворих на туберкульоз легень та ХОЗЛ, які також лікувалися протитуберкульозними препаратами та застосовували бронхолітик, але не отримували фенспірид.
Проведене нами дослідження показало, що використання фенспіриду в комплексному лікуванні хворих на поєднану патологію вірогідно підвищує життєздатність клітин та поліпшує співвідношення клітин у БАЗ. Життєздатність клітин, виділених із БАЗ, у хворих, які отримували фенспірид, склала (70,2 ± 0,8) %, що вірогідно (Р < 0,05) відрізняється від аналогічного показника в контрольній групі - (60,0 ± 3,3) %. Відмічено, що наприкінці лікування в основній групі підвищилась також кількість клітин у БАЗ - з (1,01 ± 0,04х106 ) до (1,1 ± 0,03х106 ). У контрольної групи хворих цей показник практично не змінився, і наприкінці лікування склав (1,02 ± 0,02х106 ) клітин.
Порівняння співвідношення клітин БАЗ у хворих основної та контрольної груп показало, що після закінчення комплексної терапії із застосуванням фенспіриду воно значно покращилось, а саме: вірогідно підвищилась кількість альвеолярних макрофагів – до (82,2 ± 1,3) %, а число нейтрофільних гранулоцитів та лімфоцитів знизилось і досягло (3,1 ± 0,6) % та (11,1 ± 0,7) % відповідно. У пацієнтів контрольної групи, які не отримували фенспірид, достовірно знизилось тільки відносне число нейтрофільних гранулоцитів - (3,4 ± 0,7) %., при цьому в меншій мірі, ніж в основній групі.
При вивченні впливу фенспіриду на стан сурфактантної системи легень у хворих з поєднанням туберкульозу легень та ХОЗЛ було встановлено, що показники поверхневої активності сурфактантної системи легень під впливом комплексного лікування із застосіванням цього препарату вірогідно не змінились і склали: ІС – (0,60 ± 0,03) ум. од., ПНмін. – (33,7 ± 1,1) мН/м.
Особливості кореляційних зв'язків між показниками ССЛ і клітинним складом БАЗ після лікування полягали в тому, що зберіглась зворотня залежність між ПНмін. та ІС (r = -0,7) і втратився зв'язок між показниками ССЛ і клітинним складом БАЗ. Найбільш стабільною виявилась структура зв'язків між показниками клітинного складу БАЗ - як до, так і після лікування.
Доцільність клінічного застосування препарату фенспірид у комплексному лікуванні хворих на туберкульоз у поєднанні з ХОЗЛ визначалась шляхом порівняння показників ефективності лікування цієї групи хворих з контрольною.
Аналіз отриманих результатів показав, що найбільш помітно зменшувались симптоми інтоксикації на 3-му місяці лікування у пацієнтів обох груп, але в більшій мірі - у хворих основної групи, які додатково отримували фенспірид.
Стосовно бронхолегеневих симптомів можна зазначити, що позитивна динаміка відбувалась у пацієнтів обох груп. Це проявилось зменшенням виразності задишки, інтенсивності кашлю та кількості виділеного харкотиння вже наприкінці 1-го місяця лікування. Але найбільш помітні результати були отримані по закінченні 3-го місяця лікування. У пацієнтів основної групи, які додатково отримували фенспірид, після 3-х місяців лікування відмічено достовірне зменшення одного з основних симптомів – задишки, виразність якої склала (0,9 ± 0,8) балів.
Дослідження стану слизової оболонки бронхів після лікування свідчить про те, що більш виразна позитивна динаміка відбувалась у пацієнтів основної групи, які додатково отримували фенспірид. Так, катаральна форма ендобронхіту в цій групі хворих після лікування була виявлена тільки у 21,1 %, тоді як у контрольній групі – у 33,3 %, катарально-гнійна форма – у 10,5 % та 11,1 % відповідно. Позитивна динаміка з боку проявів гнійного ендобронхіту була відмічена тільки у хворих основної групи – кількість його зменшилась з 21,1 % до 10,5 %, чого не спостерігалось у контрольній групі (33,3 % - як до, так і після лікування).
Аналізуючи динаміку лабораторних показників, виявлено, що тенденція до їх нормалізації відмічається в обох групах уже після першого місяця лікування, але найбільш значні зміни відбулися тільки на 3-му місяці лікування хворих. Так, кількість лейкоцитів стала нормальною в обох групах. Збільшене ШЗЕ залишилося підвищеним у 2,6 % пацієнтів основної групи та у 8,6 % - контрольної. Лімфопенія зберігалась у 5,3 % та 8,6 % хворих основної та контрольної груп відповідно. Моноцитоз у пацієнтів основної групи на момент закінчення лікування не спостерігався, а у хворих, віднесених до групи контролю, був наявним у 2,8 %.
На 3-му місяці лікування в обох групах було відмічено зменшення проявів бронхіальної обструкції. Слід зазначити, що у пацієнтів, які отримували фенспірид додатково до комплексної терапії, показники бронхіальної прохідності не тільки покращились, а навіть досягли норми у більшості хворих.
Оскільки одним з найважливіших критерієв стану бронхіальної прохідності є значення показника ОФВ1 , ми проаналізували більш детально саме його динаміку в залежності від варіантів терапії. Але слід зазначити, що цей показник був зниженим у пацієнтів, які хворіли на супутнє ХОЗЛ ІІ стадії (Наказ № 433 від 03.07.2006 “Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю ”Пульмонологія”). Так, якщо на початку лікування ОФВ1 у пацієнтів основної та контрольної груп з ХОЗЛ ІІ ст. суттєво не відрізнявся і складав (67,5 ± 2,7) % та (64,0 ± 2,9) % відповідно, то наприкінці лікування у хворих основної групи цей показник достовірно підвищився, і склав (83,8 ± 2,7) % на відміну від контрольної групи, де середнє значення ОФВ1 склало (67,3 ± 2,8) %.
Наявність бактеріовиділення спостерігалось у більшості обстежених пацієнтів. У хворих як основної, так і контрольної груп бактеріовиділення припинилось переважно на 2-3 місяцях лікування. Наприкінці лікування наявність МБТ у харкотинні спостерігалось тільки у 1 (2,6 %) хворого основної та у 2 (5,7 %) пацієнтів контрольної групи. Отримані дані свідчать, що строки припинення бактеріовиділення у пацієнтів основної та котрольної груп суттєво не відрізнялись, і становили (2,0 ± 0,2) та (2,2 ± 0,3) місяців відповідно.
Характеризуючи динаміку рентгенологічних змін слід зазначити, що розсмоктування інфільтративних та вогнищевих утворень у легенях хворих обох груп починалось вже на 1-му місяці лікування, досягаючи максимуму через 2 місяця, і завершувалось, як правило, на 3-4 місяцях лікування.
Розсмоктування вогнищевих змін відбулося в середньому через (5,1 ± 0,1) місяців лікування в основній групі пацієнтів та через (6,1 ± 0,3) місяців - у контрольній (Р < 0,001).
Деструктивні зміни у легенях до лікування відмічались у 34 (89,5 %) пацієнтів основної групи та 32 (91,4 %) – контрольної. Виявлено, що строки загоєння каверн були достовірно меншими в основній групі, ніж у контрольній, а саме - (4,1 ± 0,3) та (5,0 ± 0,3) місяців відповідно (Р < 0,05).
Таким чином, встановлено, що у хворих на туберкульоз легень при його поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень клінічні прояви є більш тяжкими. Виявлено, що у хворих на поєднану патологію відбуваються більш виразні зміни у стані місцевого імунітету та сурфактантної системи легень.
Проведені дослідження продемонстрували, що фенспірид позитивно впливає на більшість факторів місцевого захисту, що, в свою чергу, обумовлює більш швидку регресію клініко-рентгенологічних симптомів у групі хворих, які отримували цей препарат додатково до комплексного лікування. Зменшення респіраторних явищ і запалення трахеобронхіального дерева, покращення функції зовнішнього дихання, скорочення термінів загоєння деструктивних змін у легенях дозволяє підвищити ефективність лікування хворих на туберкульоз легень у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень шляхом застосування фенспіриду.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено нове вирішення актуальної задачі сучасної фтизіатрії - виявлення особливостей порушень факторів місцевого захисту у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень та їх корекція шляхом застосування препарату фенспірид, що суттєвого зменшує прояви респіраторних симптомів, підвищує показники функції зовнішнього дихання, зменшує явища запалення трахеобронхіального дерева і, таким чином, позитивно впливаючи на перебіг супутнього захворювання, призводить до підвищення ефективності лікування хворих на туберкульоз легень.
1. Особливістю поєднання туберкульозу легень і хронічного обструктивного захворювання легень є більш тяжка клінічна картина, порушення вентиляційної функції легень переважно за обструктивним типом, має місце значна кількість катаральних (65,0 %) гнійних (15,0 %) та катарально-гнійних (12,5 %) форм ендобронхіту при ендоскопічному дослідженні.
2. При туберкульозі легень у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень виявлені суттєві порушення місцевого імунітету, які проявляються зниженням життєздатності клітин бронхоальвеолярного змиву до (51,4 ± 3,1) % на тлі підвищення їх кількості - (1,01 ± 0,01x106 ); порушенням співвідношення клітин у БАЗ - зменшення числа АМ до 68,6 % та підвищення проценту Лф до 20,6 %; дисфункцією альвеолярних макрофагів - зниженням їх адгезивної (26,4 ± 2,6) % та поглинальної здатності - ПФ склав (33,9 ± 2,4) %, ФЧ – (2,0 ± 0,4) ум. од.
3. У хворих на туберкульоз легень у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень відмічається зниження поверхневої активності сурфактанту, що проявилось підвищенням поверхневого натягу - (39,6 ± 0,9) мН/м і зниженням індексу стабільності - (0,50 ± 0,03) ум. од.
4. Виявлена кореляційна залежність між показниками сурфактантної системи легень і клітинним складом бронхоальвеолярного змиву. Спостереження за характером та виразністю змін кореляційних зв’язків у процесі лікування може бути використано для оцінки тяжкості перебігу захворювання та ефективності терапії, що проводиться.
5. Фенспірид invitro позитивно впливає на функціональну активність альвеолярних макрофагів, які виділені з бронхоальвеолярного змиву хворих на туберкульоз легень у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень – підвищує їх фагоцитарну активність (ПФ підвищився на 10,5 %). Ефективність стимуляції поглинальної здатності альвеолярних макрофагів може бути використана як прогностичний тест для оцінки доцільності призначення цього препарату та визначення ефективності його дії.
6. Використання патогенетичного препарату фенспірид у комплексному лікуванні хворих на туберкульоз легень у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень вірогідно підвищує життєздатність (на 19,5 %) клітин, виділених з бронхоальвеолярного змиву, нормалізує їх кількість та співвідношення, значно підвищує функціональну активність альвеолярних макрофагів, а також впливає на кількість та виразність кореляційних зв’язків між показниками сурфактантної системи легень та клітинами БАЗ.
7. Тривале, протягом 3-х місяців, застосування препарату фенспірид у дозі 80 мг 2 рази
8-09-2015, 22:38