Клініко-мікробіологічне та імунологічне обґрунтування комплексного лікування кандидозу товстої кишки

Аналіз виділення грибів з язика показав характерні риси для хворих обох груп. Причому І та ІІ ступінь колонізації Candida виявлено у 34 (56,7%) хворих І групи та 45 (72,6%) пацієнтів ІІ групи. Але 24 (40,0%)хворі І групи та 8 (12,9%) пацієнтів ІІ групи (р<0,01) мали більш високий ступінь колонізації Candidaalbicans, що можна розглядати як ознаку системного КТК.

Дисбіотичні розлади було виявлено у всіх (100,0%) хворих на КТК та у 87,1% хворих порівняльної групи. Порівняльний аналіз глибини дисбіотичних розладів показав, що у пацієнтів І групи дисбаланс мікробіоти був значно глибшим, хворих з еубіозом в цій групі не виявлено, всі вони мали дисбіотичні розлади з домінуванням субкомпенсованої (Д ІІ) та декомпенсованої (Д ІІІ) форм – у 48,3% та у 41,7% хворих, відповідно (р<0,001).

Дисбаланс мікрофлори ТК в обох групах, головним чином, був обумовлений зниженням біфідо- та ЛБ; зменшеним або підвищеним рівнем Escherichiacoli, збільшенням концентрації її гемолітичних біоварів E.coli (Hly⁺ ), появою умовно-патогенних мікроорганізмів (УПЕ) родів Enterobacter, Serratia, Klebsiella.

Порівняльний аналіз показав, що у групі хворих на КТК у порівнянні зІІ групою зміни кількісних показників були більш виразними, а саме: вдвічі частіше спостерігалося виявлення хворих зі зниженим вмістом ентерококів, зниження вмісту біфідобактерій було у рівної кількості пацієнтів в обох досліджених групах, однак дефіцит ЛБ спостерігався у меншої кількості хворих (36,7%) у порівнянні з 53,2% пацієнтів ІІ групи. Так, підвищений рівень нормальної кишкової палички (E. coli з НФА) в 2,4 рази частіше виявлявся у хворих І групи (ч² =9,33, р<0,05); гемолітичної – в 1,3 рази; лактозонегативної (Lac.^- ) та зі зниженою ферментною активністю (зі ЗФА) у хворих порівняльної групи – не виявлений.

Збільшення УПЕ також біло більш виразним у хворих І групи: Enterobacter виявлені у 5 (8,3%), Klebsiella – у 6 (10,0%), Serratia – у 4 (6,7%).

Порівняльний аналіз стану мікрофлори показав статистично вірогідне зниження рівня ешерихій з НФА в І групі (р<0,05) та достовірне збільшення рівня Candida albicans (р<0,001) у вмісту ТК.

За результатами ендоскопічного дослідження (ректоромано-, сигмо-, колоноскопія) діагностично значущих макроскопічних ознак КТК не встановлено. Відсутність візуальних змін СОТК відзначалась у понад третини хворих на КТК (22,4%). У 41,4% хворих з КТК були діагностовані субатрофічні зміни СО.

При цитологічному дослідженні дріжджоподібні клітини або нитки міцелію в І групі були виявлені лише у 15 (28,3%) випадках та у 13 (21,0%) – ІІ групи (що може відображати поверхневе вегетування Candida).

Нами аналізувались зміни деяких показників імунологічного статусу в залежності від дисбіотичних змін кишечнику. Констатовано зниження рівня лімфоцитів в обох групах із прогресуванням дисбіозу кишечнику. Крім зниження кількості лімфоцитів, привертає на себе увагу також наявний дисбаланс між окремими їх субпопуляціями. Зокрема, при поглибленні дисбіозу з І ст. на ІІ ст. показник CD4 (%) зменшився у 1,17 та 1,06 разів у І та
ІІ групі, CD8 – у 1,06 та 1,19 разів, збільшився індекс CD4/CD8 у 1,03 та 1,16 разів, відповідно. При порівнянні Д ІІ з Д ІІІ показник CD4 (%) збільшується у 1,09 та 1,15 разів в І та ІІ групах, CD8 (%) – у 1,07 та 1,3 рази, причому індекс CD4/CD8 у І групі зростає у 1,04 рази, а у ІІ групі зменшується у 1,25 разів.

Основними характерними порушеннями імунної системи у досліджених хворих були лімфоцитопенія на фоні зниження кількості лейкоцитів, при цьому ці зміни більш виражені в І групі.

Спостерігались достовірні зсуви показників (у порівнянні з показниками в групі контролю) у пацієнтів І групи: зниження вмісту відносної (р<0,001) та абсолютної (р<0,01) кількості CD4 та імунорегуляторного індексу (р<0,01); у ІІ групі відзначалося зменшення відносної кількості лімфоцитів (р<0,05) та CD4 (р<0,001) (табл. 1).

Таблиця 1

Показники імунологічного захисту в групах обстежених пацієнтів

Примітки: 1. ^* – р<0,05 – порівняно з контролем; 2. ^** – p<0,01 –порівняно з контролем; 3. ^*** – р<0,001 –порівняно з контролем; 4. ^# – р<0,05 –порівняно з групою порівняння.

Кореляційний аналіз не виявив зв’язку між збільшенням кількості Candida albicans та клінічними проявами, що, на наш погляд, може демонструвати відсутність специфічних клінічних проявів КТК.

У І групі ступінь дисбіозу корелює з наявністю нальоту на язику r_s =0,256 (р<0,05), з деякими представниками мікрофлори: біфідобактеріями r_s =-0,674 (р<0,01), ЛБ r_s =-0,299 (р<0,05), Candida albicans r_s =0,327 (р<0,05), ешерихіями з НФА r_s =-0,337 (р<0,01) (рис.1).

Рис. 1. Кореляційний зв'язок між ступенем дисбіозу і головними клінічними проявами у хворих на КТК

Candida albicans у мікробіологічному дослідженні має кореляційні зв’язки з ентерококами r=-0,349 (р<0,01) і E. сoli з НФА r=-0,409 (р<0,01), що вказує на зростання ешеріхій при зменшенні популяційного вмісту грибів, відображає здатність мікрофлори кишечнику самостійно відновлювати мікробіоценоз за рахунок вироблення кишковими паличками коліцинів – білково-ліпідно-вуглеводних комплексів з антибактеріальною дією. У ІІ групі зв’язків між популяціями мікроорганізмів немає.

Кореляційний аналіз співвідносин між Т-супресорами та клінічною картиною захворювання у групі хворих з КТК виявив зв'язок з проносами r=0,323 (р<0,05), закрепами r_s =0,475 (р<0,01), пальпаторною болючістю живота r_s =-0,323 (р<0,05). Активація CD8 (абс. ч.) збільшує рівень CD4 (абс. ч.) r_s =0,772 (р<0,01), однак зменшує індекс CD4/CD8 r_s =-0,294 (р<0,05).

Т-хелпери (%) корелюють з скаргами пацієнтів на нудоту r=-0,296 (р<0,05); з рівнем Т-супресорів (%) та з імунорегуляторним індексом r=0,483 (р<0,01). CD4 (%) зменшує вміст у ТК Proteus рр. r=-0,399 (р<0,05) та впливає на рівень Candida albicans r=0,400 (р<0,01). Це відображає достовірну прогностичну впливовість зростання рівня показника CD4 (%) у хворих на КТК при збільшенні кількісного вмісту Candida albicans у копрокультурі.

Отже, проведені дослідження підтверджують існування тісного зв’язку між клінічними проявами основного захворювання, станом мікробіоценозу кишечнику та імунної системи. Паралельна реєстрація змін у біоценозі кишечнику та імунному статусі показала, що при дисбіозі порушення спостерігаються у всіх ланках досліджуваних систем. Ця обставина дозволяє вважати мікрофлору кишечнику людини високочутливою індикаторною системою, яка відображає стан імунологічної системи організму, а імунний дисбаланс - фактором патогенезу, що об’єднує запальні процеси слизових оболонок людини. Отримані в роботі дані свідчать, що застосування антимікотика “Натаміцину”, пробіотика “Пробіовіту”, а також імуномодулятора рослинного походження “Ехінацеї” в комплексному лікуванні пацієнтів з КТК забезпечують інволюцію ознак захворювання. Покращення загального стану пацієнтів з ефективною елімінацією Candida та нормалізацією показників мікробіоценозу кишечнику дозволяють зробити висновок про доцільність та перспективність застосування комплексної терапії.

Проаналізувавши вплив використаної схеми лікування на симптоматику КТК, було виявлено позитивну динаміку усіх клінічних проявів. У всіх хворих відзначено достовірне зникнення болю, при цьому середній бал інтенсивності прояву цього симптому зменшився в 11 разів (р<0,001). Лише третину хворих продовжувало турбувати здуття: помірно виражене – у 20,8% (р<0,05), виражене у 7,5% пацієнтів (р<0,001), тобто середній показник прояву зменшився у 2,5 рази (р<0,05). Аналіз вираженості симптомів за середніми показниками показав достовірне зменшення нудоти у 30 разів (р<0,001), гіркоти у роті – у 3,5 рази (р<0,01), відрижки – у 19 разів (р<0,001) та печії – у 8,5 рази (р<0,001). Меншу частину хворих продовжували турбувати порушення випорожнення кишечнику, такі, як проноси (у 20,8% хворих) і закрепи (у 13,2% пацієнтів), тоді як до лікування ця частина складала значно більший відсоток (49,1% та 30,2%, відповідно). При цьому відзначено достовірне зменшення середнього балу закрепів у 5,8 разів (р<0,01), проносів – у 4,5 рази (р<0,05).

Аналіз результатів дослідження показав, що у хворих з КТК після лікування спостерігалася позитивна динаміка змін кількісного та якісного складу мікрофлори ТК. Кількість хворих з Д ІІІ та Д ІІ дисбіозом значно зменшилася – у 7,3 рази (р<0,001) та 1,5 разів, з компенсованою (Д І) зросла у 7 (р<0,01) разів. Після лікування спостерігалось повне відновлення мікрофлори у 12 (23,1%) хворих.

Комплексне лікування призводить до покращення показників форм дисбіозу (М±m) з lg КУО/г 2,31±0,09 до лікування – до 1,19±0,12 після (р<0,001). Ефект проведеної терапії чітко простежується на динаміці елімінації Candida albicans з lg КУО/г 5,61±0,17 до 0,48±0,17 (р<0,001) та збільшенні кількості біфідо- lg КУО/г 7,30±0,16 до 7,79±0,02, а також ЛБ lg КУО/г з 5,29±0,25 до 5,38±0,2.

Кореляційний аналіз у хворих з КТК після комплексної терапії виявив зв'язок між зростанням ступеня дисбіозу та підвищенням росту ешерихій Hly⁺ r_s =0,368 (р<0,01) і УПЕ r_s =0,306 (р<0,05), одночасно з зниженням біфідобактерій та ЛБ r_s =-0,546 (р<0,01) і r_s =-0,418 (р<0,01), відповідно.

Таким чином, кореляційний коефіцієнт між ступенем дисбіозу та вмістом біфідобактерій після лікування зменшився з r_s =-0,674 до r_s =-0,546, а між ступенем та ЛБ зріс з r_s =-0,299 до r_s =-0,418, що, перш за все, пояснюється використанням в комплексному лікуванні “Натаміцину” і високою чутливістю ЛБ до антибіотиків. Кореляційний аналіз демонструє взаємозв’язок між кількісними популяціями мікроорганізмів у вмісту ТК: при збільшенні біфідобактерій вміст ентерококів r=-0,36 (р<0,01) знижується, але популяція лактозонегативних ешерихій r=0,316 (р<0,05) зростає.

Кореляційний аналіз виявив також зв’язки між показником вмісту CD8 (10⁹ /л) та популяціями мікроорганізмів у копрокультурі після комплексного лікування хворих. Доведено, що при збільшенні CD8 підвищується зростання роду протей r_s =0,330 (р<0,05) та знижується вміст ЛБ r_s =-0,330 (р<0,05).

Виявилось, що в результаті застосованої комплексної терапії у пацієнтів спостерігається нормалізація імунологічних показників. Вміст Т-хелперів достовірно збільшився після курсового лікування в 1,27 разів (р<0,05) та Т-супресорів в 1,2 рази, що вказує на відновлення імунорегуляції та робить можливим оцінити перспективи перебігу вторинного імунодефіциту.

Отже, застосована схема лікування хворих на КТК позитивно впливає на клінічну картину, інволюцію дисбіозу, нормалізацію показників мікробіоценозу кишечнику, динаміку ендоскопічних змін СОТК, що дозволяє зробити висновок про ефективність та патогенетичну обґрунтованість призначення комбінації “Натаміцину”, “Пробіовіту”, “Ехінацеї” в комплексному лікуванні КТК. Сукупність цих змін дозволяє говорити про достатньо високу ефективність лікування хворих на КТК та рекомендувати дану схему для широкого застосування в лікуванні цієї патології.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі на підставі клінічних, мікробіологічних, цитологічних, інструментальних та імунологічних досліджень розкрито особливості виникнення та перебігу КТК, патогенетично обґрунтовано доцільність його комплексного лікування з використанням антимікотика “Натаміцину”, пробіотика “Пробіовіту” та імуномодулятора “Ехінацеї”.

1. Серед умов виникнення КТК найбільш вагоме значення має вживання антибіотиків (75,0%), що достовірно перевищує інші чинники виникнення цієї патології у хворих гастроентерологічного профілю (р<0,01). Серед клінічних проявів КТК домінують больовий синдром (80,0%), здуття (58,3%), проноси (45,0%) та закрепи (33,3%). При цьому частота клінічних синдромів у більшості хворих достовірно перевищує аналогічні показники у хворих без КТК (р<0,05).

2. Усі хворі на КТК (100,0%) характеризувалися різноманітними дисбіотичними змінами, тоді як при відсутності КТК стан еубіозу мають лише 12,9% пацієнтів (р<0,05). Питома вага сумарного показника дисбіозу ІІ та ІІІ ступенів (90,0%) достовірно перевищує відповідний відсоток хворих (10,0%) з І ступенем дисбіозу (р<0,05). При цьому основним показником синдрому надлишкового бактеріального росту у хворих на КТК виявилися Candidaalbicans>lg 4 КУО/г (95,0%) (р<0,0001) та ешерихій з НФА >lg 8 КУО/г (45,0%) (р<0,05), які достовірно перевищують аналогічні критерії у групі пацієнтів без КТК (0% та 17,7%, відповідно).

3. За характером та частотою виявлених ендоскопічних змін слизової оболонки товстої кишки (77,6%) пацієнти з КТК фактично не відрізняються від хворих без КТК (83,9%).При цитологічному дослідженні колонобіоптатів аналогічно виявлено відсутність достовірної різниці (р>0,05) за вмістом дріжджоподібних між обома групами хворих. Вказані обставини свідчать про обмежену самостійну роль ендоскопічних та цитологічних досліджень в діагностиці КТК.

4. КТК супроводжується змінами неспецифічної ланки імунітету, що проявляється достовірним (р<0,05) зниженням у сироватці крові показників CD8 до рівня (0,25±0,02)Ч10⁹ /л аналогічного показника хворих без КТК (0,32±0,04)Ч10⁹ /л. Вказані зміни поєднуються зі зменшенням показника CD4 та індексу імунорегуляції CD4/CD8 в І та ІІ групах пацієнтів відносно здорових осіб ІІІ групи ((33,12±1,22)Ч10⁹ /л та (1,87±0,08)Ч10⁹ /л, відповідно), (р<0,01).

5. Комплексне лікування КТК з включенням до схеми антимікотика “Натаміцину”, пробіотика “Пробіовіту”, імуномодулятора “Ехінацеї” призводить до достовірного зменшення у більшості хворих больового синдрому (р<0,001), проносів (р<0,01) та здуття живота (р<0,05).

6. Клінічна ефективність лікування КТК супроводжується підвищенням кількості хворих з єубіозом до 23,1% (р<0,001), зменшенням частоти тяжких форм дисбіозу, переважно за рахунок зменшення дисбіозу ІІІ ступеня (р<0,001), достовірної елімінації Candidaalbicans (у 100,0% хворих) зі зменшенням ступеня контамінації від 5,61±0,17 до 0,48±0,17 (р<0,001). Після проведеного лікування спостерігаються ознаки покращення неспецифічної ланки клітинного імунітету за рахунок достовірного збільшення сироваткового рівня СД4 до (0,47±0,03)Ч10⁹ /л (р<0,05).

7. Комплексне лікування КТК з використанням антимікотиків, пробіотиків та імуномодуляторів патогенетично обґрунтовано його позитивним впливом на клінічний перебіг захворювання, поліпшення та нормалізацію показників мікробіоценозу і покрашення показників загального імунітету.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для більш об’єктивної оцінки стану хворих на КТК рекомендується окрім традиційних ендоскопічного, цитологічного та мікробіологічного досліджень оцінювати сироватковий рівень СD4 та СD8.

2. Хворим на КТК з виявленим зниженим сироватковим рівнем CD4,CD8,CD4/CD8, що може відображати тяжкий дисбіоз та несприятливий прогноз, резистентність до антимікотичної терапії, необхідно рекомендувати терапію з додатковим використанням пробіотиків та імуномодуляторів.

3. З метою підвищення ефективності лікування КТК рекомендоване призначення комплексного лікування: “Натаміцин” по 400 мг на добу 10 діб, “Пробіовіт” по 2 капсули на добу 14 днів, “Ехінацея” по 2 капсули на добу перорально протягом 1 місяця.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇЇ

1. Власова О.М. Ендоскопічна оцінка ефективності лікування кандидозу товстої кишки // Медичні перспективи. - №3 – С. 60-64.

2. Степанов Ю.М., Власова О.М. Современные представления о кандидозе органов пищеварения // Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 2004. - Вип. 35. – С. 135-142. Автором самостійно проведено збір літературного матеріалу, інтернет пошук нових джерел та підготовка роботи до друку.

3. Степанов Ю.М., Власова О.М. Ефективність препарату “Пробіовіт” у комплексному лікуванні кандидозу кишечнику // Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 2006. – Вип.37. – С. 581-586. Автором самостійно проведено збір матеріалу, його статистичний аналіз та підготовка роботи до друку.

4. Степанов Ю.М., Власова О.М. Стан імунорегуляції у хворих на кандидоз товстої кишки // Гастроентерологія. – Дніпропетровськ, 2007. – Вип.38.– С. 435-441. Автором самостійно проведено збір літературного матеріалу, інтернет пошук нових джерел та підготовка роботи до друку.

5. Степанов Ю.М., Власова О.М. Клініко – мікробіологічне обґрунтування антимікотичного лікування кандидозу товстої кишки // Гастроентерологія – Дніпропетровськ, 2007. - Вип. 39. – С. 394-403. Автору належить визначення мети роботи, самостійно проведено збір матеріалу, його статистичний аналіз та узагальнення отриманих даних.

6. Пат. №24890, UA, МПК А61К 35/00 Спосіб лікування кандидозу товстого кишечнику / Власова О.М., Степанов Ю.М. (UA) –Заяв. 18.09.2006; Опубл. 25.07.2007. – Бюл. № 11. Автором самостійно проведено аналіз первинного матеріалу, сформульовано формулу винаходу.

7. Власова О.М. Перспективи антимікотичної терапії кандидозу шлунково-кишкового тракту // Матеріали 78-ої підсумкової наукової конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю. - Чернівці, 2004. - С. 109.

8. Степанов Ю.М., Власова О.М. Сучасні проблеми діагностики та лікування кандидозу кишечнику // Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції вчених. – Харків, 2004. - С.112. Автором самостійно проводився збір матеріалу та аналіз.

9. Власова О.Н. Вопросы лечения кандидоза кишечника // Матеріали міжнародного наукового медичного конгресу студентів та молодих вчених. – Тернополь, 2005. - С.8.

10. Власова О.М., Степанов Ю.М. Ефективність комплексного антимікотичного лікування кандидозу товстої кишки // Матеріали 78-ої підсумкової наукової конференції студентів та молодих учених ДДМА. – Дніпропетровськ, 2007. – С. 115 - 116. Автором самостійно проведено збір матеріалу, його статистичний аналіз та підготовка роботи до друку.

АНОТАЦІЯ

Власова О.М. Клініко-мікробіологічне та імунологічне обґрунтування комплексного лікування кандидозу товстої кишки. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36 – гастроентерологія. – Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, ДУ “Інститут гастроентерології АМН України”, Дніпропетровськ, 2008.

Дисертаційна робота присвячена удосконаленню діагностики і лікування кандидозу товстої кишки (КТК). Проведено комплексне дослідження клінічної симптоматики, оцінено характер змін мікрофлори кишечнику та визначено їх взаємозв’язок з досліджуваними клініко-лабораторними порушеннями, ендоскопічних і цитологічних змін слизової оболонки товстої кишки, характеру порушень загального захисту у хворих гастроентерологічного профілю з супутнім КТК.

До дослідження залучено 147 пацієнтів, з них 60 хворих з супутнім КТК і 25 осіб без патології кишечнику, що склали контрольну групу.

Встановлені значущі об’єктивні мікробіологічні і імунологічні критерії КТК, що дало змогу визначити маркери захворювання і запропонувати комплексний спосіб його лікування.

Обґрунтовано патогенетично необхідність комплексної терапії у хворих на КТК з використанням препаратів “Натаміцин”, “Пробіовіт”, “Ехінацея” та доведена її ефективність.

Ключові слова: кандидоз товстої кишки, критерії діагностики, дисбіоз, імунний захист, комплексне лікування.

АННОТАЦИЯ

Власова О.Н. Клинико-микробиологическое и иммунологическое обоснование комплексного лечения кандидоза толстого кишечника. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.36 – гастроэнтерология. – Днепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины, ДУ “Институт гастроэнтерологии АМН Украины”, Днепропетровск, 2008.

Диссертационная работа посвящена изучению диагностических критериев кандидоза толстого


8-09-2015, 22:15