У 14(8,5%) пацієнтів, з довжиною кукси прямої кишки понад 18 см, яким раніше були виконані операції Гартмана з формуванням другої декомпресивної колостоми, при наявності великої різниці отворів анастомозуючих ділянок товстої кишки, відновлення кишкової безперервності було здійснено за допомогою анастомозу бік у бік.
Після виконаних відновних операцій у 36 (23,8%) хворих були проведені ад’ювантні післяопераційні курси хіміотерапії. У більшості випадків хворі одержали 2-3 курси внутрішньовенних інфузій фторурацилу з сумарною дозою 5,0 г і інтервалом між ними у 3-4 тижні.
Результати дослідження та їх обговорення. Інтраопераційнійні ускладнення після виконання відновних операцій за розробленими методиками мали місце у 15(9,9%) (інтервальна оцінка 5,7%<D<15,1% на рівні значущості p= 0,05) хворих. У структурі інтраопераційних ускладнень переважну більшість займав розтин мікроабсцесів передньої черевної стінки і незначних за розміром гнійників черевної порожнини.
Частота післяопераційних ускладнень склала 19,2% (інтервальна оцінка 13,3%<D<25,7% на рівні значущості p= 0,05) - 29 хворих. У структурі післяопераційних ускладнень переважну більшість займали нагнивання післяопераційної рани – 17,2% (5 хворих), та гостра серцево-судинна недостатність – 3(10,3%). Неспроможність швів анастомозу зустрілась тільки у 2 пацієнтів, що склало 6,9% у структурі післяопераційних ускладнень та 2,2% серед 90 хворих, яким відновлення кишкової безперервності було здійснено за допомогою формування міжкишкового анастомозу.
Післяопераційна летальність склала 5,9% (інтервальна оцінка 2,7%<D<10,2% на рівні значущості p= 0,05)- 9 хворих. Найбільш частою причиною летального завершення була гостра серцево-судинна недостатність (3 хворих з 9), рідше – неспроможність швів анастомозу та перитоніт (по 2 хворих з 9). Тромбоемболія легеневої артерії та печінково-ниркова недостатність призвели до летального завершення у 2 хворих.
У групі хворих з використанням дуплікатурного анастомозу (58 випадків) кількість ускладнень склала 20,7% (інтервальна оцінка 11,4%<D<31,9% на рівні значущості p= 0,05). У 4(6,9%) (інтервальна оцінка 1,9%<D<14,7% на рівні значущості p= 0,05) випадках ускладнення потягли за собою летальні завершення.
У групі хворих з використанням позаочеревинного дуплікатурного коло ректального анастомозу (32 хворих) ускладнення відзначені у 4(12,5%) (інтервальна оцінка 3,5%<D<25,9% на рівні значущості p= 0,05 випадках. В одному 3,1% (інтервальна оцінка D<11,8% на рівні значущості p= 0,05) випадку ускладнення стало причиною летального завершення.
У групі хворих з використанням зведення ободової кишки на промежину і подальшою колоректопластикою (61 хворий) ускладнення відзначені у 13(21,4%) (інтервальна оцінка 12,1%<D<32,4% на рівні значущості p= 0,05) випадках. У 4(6,6%) (інтервальна оцінка 1,8%<D<14% на рівні значущості p= 0,05) випадках ускладнення стали причиною летального завершення. Некроз зведеної кишки діагностований у тільки у 2(3,3%) випадках і був кваліфікований як частковий некроз зведеної кишки у межах тунелю (ампули) прямої кишки. Обидва випадки даного ускладнення були купійовані консервативно, без повторних хірургічних втручань із збереженням природнього пасажу кишкового вмісту.
Залежність частоти післяопераційних ускладнень і летальності від способу відновлення кишкової безперервності та довжини кукси дистального відрізку товстої кишки доведена у табл. 1. До таблиці не увійшли відомості щодо результатів відновних операцій у 14 хворих за допомогою анастомозу „бік у бік” виконаного за класичною методикою.
Таблиця 1. Залежність частоти післяопераційних ускладнень і летальності від способу відновлення кишкової безперервності та довжини кукси дистального відрізку товстої кишки
| Довжина кукси дистального відділу товстої кишки | Спосіб відновлення кишкової безперервності | Усього хворих | Безпосередні результати відновних операцій | |||||
| Интраопераційні ускладення | Післяопераційні ускладнення | Післяопераційна летальність | ||||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |||
| до 10 см | За допомогою зведення ободової кишки на промежину |
61 | 9 | 14,8 | 13 | 21,4 | 4 | 6,6 |
| 10-14 см | За допомогою позаочеревного колоректального дуплікатурного анастомозу | 32 | 4 | 12,5 | 4 | 12,5 | 1 | 3,1 |
| 14-18 см і більше | За допомогою внутрішньочеревного дуплікатурного анастомозу | 58 | 2 | 3,4 | 12 | 20,7 | 4 | 6,9 |
| Усього* | 151 | 15 | 9,9 | 29 | 19,2 | 9 | 5,9 | |
*14 пацієнтів, яким відновлення кишкової безперервності після операції Гартмана було виконано за допомогою формування анастомозу „бік у бік” виключені з даної таблиці.
Перевірка значущості відмінності частоти ускладнень післяопераційних у групах з різним способом відновлення кишкової безперервності проводилася за критерієм 
. Відмінностей не виявлено (p>0,55).
Перевірка значущості відмінності частоти летальних випадків у групах з різним способом відновлення кишкової безперервності проводилася за критерієм . Відмінностей не виявлено (p>0,7).
Залежність частоти післяопераційних ускладнень і летальності від часу після виконаної раніше операції Гартмана до відновного хірургічного втручання приведена у табл. 2.
Таблиця 2. Залежність частоти післяопераційних ускладнень і летальності від часу після виконаної раніше операції Гартмана до відновного хірургічного втручання
| Характер ускладнень | Період часу | |||
6-12 місяців n = 73 |
Понад 12 місяців n = 78 |
|||
| абс. | доля,% (вірогідний інтервал,%, p= 0,05) | абс. | доля,% (вірогідний інтервал,%, p= 0,05) | |
| Хірургічні ускладнення | 14 | 19,2 (11 - 28,9) | 6 | 7,7 (2.9 -14,6) |
| Не хірургічні ускладнення | 6 | 8,2 (3.1 -15,5) | 3 | 3,8 (0.7 – 9,2) |
| Усього ускладень | 20 | 27,4 (17.9 - 38,1) | 9 | 11,5 (5.5 -19,5) |
| Усього випадків | 73 | 100,0 | 78 | 100,0 |
Порівняння частоти післяопераційних ускладнень при умові відновлення кишкової безперервності у період до 12 місяців з частотою післяопераційних ускладнень з виконанням відновного хірургічного втручання у строки понад 12 місяців проводилося за критерієм кутового перетворення. Відмінність між групами виявилася статистично значущою на рівні p=0,005. Таким чином частота післяопераційних ускладнень була значно вищою при умові відновлення кишкової безперервності у період до 12 місяців, у порівнянні з виконанням відновного хірургічного втручання у строки понад 12 місяців. На нашу думку це зумовлено продовженням запального процесу у окремих хворих у період до 12 місяців.
Віддалені результати відновних операцій після операції Гартмана вивчені у 98 (76,0%) хворих. П’ятирічне виживання склало 72,9% (інтервальна оцінка 64,9%<D<80,1% на рівні значущості p= 0,05).
Оцінка функціональної діяльності товстої кишки визначалась трьохбальною системою, розробленою в НДІ проктології МОЗ Російської федерації. Якщо до 3-х місячного строку після операції функцію кишечника як “добру” оцінювали 89 (62,7%) (інтервальна оцінка 54,6%<D<70,4% на рівні значущості p= 0,05)хворих, (“задовільно” – 42 (29,6%) (інтервальна оцінка 22,4%<D<37,3% на рівні значущості p= 0,05), “незадовільно” – 11 (7,7%) (інтервальна оцінка 3,9%<D<12,7% на рівні значущості p= 0,05), то до 12 місяців після операції діяльність кишечника як “добру” оцінювали 97% (інтервальна оцінка 93,6%<D<99,2% на рівні значущості p= 0,05) пацієнтів. У групі хворих зі зведенням ободової кишки на промежину і подальшою колоректопластикою для об’єктивізації оцінки функціональної діяльності кишки ми вивчили скорочувальну здатність сфінктерного апарату. З цією метою був використаний сфінктерометр (індикатор м’язових зусиль сфінктера). Аналіз скорочувальної здатності показав, що вже до 6-ти місячного строку тонус сфінктерного апарату відновлюється більш, ніж на 90% від початкового доопераційного рівня.
Висновки
1. У дисертації узагальнений досвід і запропоновано нове вирішення актуальної наукової проблеми, щодо реабілітації хворих на рак товстої кишки після обструктивних резекцій типу Гартмана. Висловлена необхідність хірургічної реабілітації хворих. Можливість виконання відновно-реконструктивних операцій обмежена незадовільними безпосередніми результатами.
2. Підвищення ефективності способів, які були застосовані для відновлення безперервності товстої кишки після операцій типу Гартмана, пов’язано з індивідуалізацією вибору обсягу оперативного втручання, яке ґрунтується на вивченні довжини кукси прямої кишки і топографоанатомічних взаємовідношень органів малого таза, при яких формування кишкових анастомозів носить принципово різний характер: довжина менше 8-10 см передбачає зведення ободової кишки на промежину з формуванням колоректального анастомозу в ампулі прямої кишки; довжина 10-14 см передбачає формування поза очеревинного дуплікатурного колоректального анастомозу; довжина 14-18 см та більше передбачає формування внутрішньоочеревинного колоректального анастомозу; довжина понад 18 см передбачає формування внутрішньочеревного дуплікатурного колоколоанастомозу.
3. Розроблені відновно-реконструктивні способи оперативних втручань (формування дуплікатурного внутрішньочеревного анастомозу, формування позаочеревинного колоректального дуплікатурного інвагінаційного анастомозу і зведення ободової кишки на промежину з подальшою колоректопластикою) дозволяють одержувати задовільні безпосередні результати лікування. Загальна кількість післяопераційних ускладнень склала 19,2% (інтервальна оцінка 13,4%<D<25,8% на рівні значущості p=0,05), післяопераційна летальність 6% (інтервальна оцінка 2,8%<D<10,3% на рівні значущості p=0,05), причому лише у 2,6% (інтервальна оцінка 0,7%<D<5,8% на рівні значущості p=0,05) випадків летальне завершення було зумовлене ускладненнями хірургічного характеру, пов’язаними із застосуванням розроблених способів відновлення безперервності товстої кишки.
4. Розроблені способи відновно-реконструктивних втручань дозволили у 97,0% (інтервальна оцінка 93,6%<D<99,2% на рівні значущості p=0,05) одержати задовільні функціональні результати, оцінені хворими на “добре” і “задовільно”.
5. Розроблені способи відновно-реконструктивних операцій дозволяють одержати задовільні результати п’ятирічного виживання хворих – 72,9% (інтервальна оцінка 64,9%<D<80,1% на рівні значущості p= 0,05).
6. Одержані задовільні функціональні результати лікування дозволяють рекомендувати впровадження розроблених способів відновно-реконструктивних операцій після обструктивних резекцій товстої кишки типу Гартмана у лікувальних закладах, незалежно від віку пацієнтів, довжини кукси прямої кишки і топографоанатомічних взаємовідношень органів черевної порожнини і малого таза.
Практичні рекомендації
1. Відновлення кишкової безперервності доцільно використовувати через 12 місяців після виконаних раніше обструктивних резекцій.
2. При довжині кукси прямої кишки менше 8-10 см відновлення кишкової безперервності доцільно виконувати за допомогою зведення ободової кишки на промежину з формуванням колоректального анастомозу в ампулі прямої кишки за розробленої в клініці методикою.
3. У хворих з довжиною кукси прямої кишки 10-14 см при відновленні кишкової безперервності треба використовувати позаочеревний дуплікатурний колоректальний анастомоз за розробленою в клініці методикою.
4. При наявності кукси прямої кишки з довжиною 14-18 см та більше при відновленні кишкової безперервності треба застосовувати внутрішньочеревний дуплікатурний колоанастомоз.
Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації
1. Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана / Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э., Бухтеев С.В., Борота А.В., Ефимочкин О.Е., Псарас Г.Г. // Клiнiчна хiрургiя. – 2000. - №5. – С.39-41. Автором описаний спосіб формування дуплікатурного анастомозу для відновлення кишкової безперервності.
2. Способ инверсионного закрытия временной колостомы // Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э., Псарас Г.Г., Борота А.В., Ефимочкин О.Е., Бухтеев С.В. // Клiнiчна хiрургiя. – 2000. - №6 – С.15-17. Автором наведений новий спосіб закриття тимчасових колостом у хворих на рак товстої кишки.
3. Восстановление непрерывности кишечника после выполнения операции Микулича / Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Бухтеев С.В., Золотухин С.Э., Псарас Г.Г., Ефимочкин О.Е. // Клiнiчна хiрургiя. – 2000. - №7. – С.31-33. Автором вивчені безпосередні та віддалені результати у хворих при відновленні кишкової безперервності пiсля операцii Мiкулiча iз застосуванням дуплiкатурного анастомозу.
4. Непосредственные и отдаленные результаты лечения рака толстой кишки / Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э., Бухтеев С.В., Псарас Г.Г., Ефимочкин О.Е., Донец Л.В. // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 2000. – Т.9, №4. – С.552-557. Автором вивченi безпосереднi результати пiсля операцій у хворих на рак товстої кишки при використанні дуплікатурного анастомозу.
5. Восстановление непрерывности толстой кишки после выполнения операции Гартмана / Бондарь Г.В., Псарас Г.Г., Васильев С.Д., Золотухин С.Э., Бухтеев С.В., Борота А.В. // Клiнiчна хiрургiя. – 2001. - №10. – С.56-58. Автором вивченi результати відновлення кишкової безперервності при застосуванні дуплікатурного анастомозу та операцii Дюамеля.
6. Бухтеев С.В. Качество жизни больных с осложненным раком толстой кишки // Тезисы П съезда онкологов стран СНГ. – 23-26 мая 2000 года, Киев, 2000. - №1326.
7. Колоректопластика в восстановительной хирургии рака толстой кишки / Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Бухтеев С.В., Борота А.В., Золотухин С.Э., Дьячков О.Н. // Всероссийская конференция “Актуальные проблемы колопроктологии” с международным участием: Тезисы доклада. – Ростов-на-Дону, 2001. – С. 154.
8. Combined resection of the rectum and bladder in patients with rectal cancer / Bondar G., Basheyev V., Zolotukhin S., Borota A., Psaras G., Yefimochkin O., Bukhteyev S. // Przeglad Lekarski. – 2000. – Vol.57, №6. – P.59.
9. Large intestine continuity restoration after Hartmann procedure / Basheyev V.H., Bukhteyev S.V., Psaras G.G., Yefimochkin O.E., Donets V.l. // Przeglad Lekarski. – 2000. – Vol.57, №6. – P.51.
10. The restoration of large intestine continuity after Hartmann procedure using modified Duhamel’s operation / Bondar G.V., Bondarenko N.V., Bukhteyev S.V., Zolotukhin S.E., Psaras G.G. // Przeglad Lekarski. – 2000. – Vol.57, №6. – P.57.
11. The results of application of dublicate invaginate anastomos in restoration of the intestinal continuity after Hartmann operation / Bondar G.V., Bukhteyev S.V., Zolotukhin S.E., Psaras G.G., El-Dhaiby M.K. // 4-th International Conferense on Biology, Prevention and Treatment of Gastrointestinal Malignancies. – 6-8 September 2001. – Koin. – P.100.
12. Surgical reabilitation after Hartmann’s obstructive resection / Bondar G., Bukhteyev S., Basheyev V., Yefimochkin O., Zolotukhin S. // 7-th Central Congress of coloproctology and viscerosynthesis Italian-Baltic week. – 2-4 june 2002. – Kaunas, Lithyania. – P.216.
13. Colorectoplastic in regenerative surgery of the colon after Hartmann operation / Bondar G.V., El-Dhaiby M.K., Efimochkin O.E., Buhteev S.V., Zolotukhin S.E. // 4-th Central European Congress of Coloproctology and Viscero-synthesis. - 16-19 Аpril 1997. - Brno. - P.102.
8-09-2015, 19:08