АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
« ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ імені проф. О.С. Коломійченка
АМН УКРАЇНИ»
МАЛЬОВАНА ІРИНА ВІТАЛІЇВНА
УДК: 616.284-002.3-02:616.71-085-097
ДИФЕРЕНЦІЙОВАНІ ПІДХОДИ ДО КОРЕКЦІЇ МЕТАБОЛІЧНИХ ПОРУШЕНЬ У ХВОРИХ НА ГНІЙНИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ
14.01.19 – оториноларингологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я. Горбачевського МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, Ковалик Петро Васильович, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України, професор кафедри оториноларингології, офтальмології та нейрохірургії.
Офіційні опоненти:
- доктор медичних наук, Гарюк Григорій Іванович , Харківська медична академія післядипломної освіти, МОЗ України, професор, завідувач кафедри оториноларингології і дитячої оториноларингології.
- доктор медичних наук, Крук Мирослав Богданович , Львівський державний медичний університет ім.Д.Галицького, МОЗ України, професор, завідувач кафедри оториноларингології.
Захист дисертації відбудеться «11» ___квітня___2008 року о _10_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 у державній установі «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України» (03680, м. Київ, вул. Зоологічна, 3)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи
Автореферат розісланий «11» березня 2008 року.
Учений секретар спеціалізованої вченої ради
Доктор медичних наук, професор Шидловська Т.А.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Середні отити належать до розповсюджених захворювань людини. Частота гострих середніх отитів складає 25-30 % від загальної кількості захворювань вуха (Андрейчин Ю.М., Климнюк С.І., 1996; Белоусова А.О., 2005; Гиріна О.М., Рудіченко В.М., 1999). Розповсюдженість хронічного середнього отиту серед дорослого населення складає 5,3 % (Едрев Г., Васильєв Х., Маринова О., 1993; Клименко Д.І., 1998).
Дані патологічні процеси призводять до зниження слуху, спричиняють серйозні ускладнення: мастоїдити, лабіринтити, внутрішньочерепні ускладнення тощо (Дербенова М.Л., 1997; Кокоркин Д.Н., Гусаков А.Д., Березнюк В.В., 1996). Нагальність проблеми обумовлена групою причин: зміною екологічного оточення (Albers F.W., 1996), суттєвим омолодженням патології, несприятливими медико-соціальними наслідками із можливою інвалідизацією пацієнта (Гладуш Ю.И., Дидковский В.Л., 1999; Boulesteix J., Buguu P., Dubreuil C. et al., 1995).
Поглиблене вивчення патогенетичних механізмів формування гострого та хронічного середніх отитів з’ясувало значення дестабілізації окисно-відновних процесів (Гиріна О.М., Рудіченко В.М., 1999), виникнення вторинної імунопатії (Болквадзе Т.Д., 1998; Вохидов Н.Х., 2003), дефіциту факторів місцевого захисту слизової оболонки середнього вуха (Григорьев В.П., Сундетов Ж.С., Лашина Г.Ф., 1983), розповсюдженості запального компоненту та дезорганізації обміну елементів сполучної тканини (Горленко О.М., Попадинець В.В., 2001), складу причинно значимих збудників та їх патогенетичних властивостей (Андрейчин Ю.М., Климнюк С.І., 1996). Результати цих досліджень покладені в основу вдосконалених схем лікування та реабілітаціїданих захворювань (Борисенко О.Н., 2004; Fish U.T., 1980).
Однак, багатогранність порушень різних ланок гомеостазу при отитах наштовхують на думку про їх взаємний дестабілізуючий вплив на системи внутрішніх органів, а з огляду на те, що організм людини – це динамічна система, яка нарощує функціональні резерви, існує потреба встановлення глибини цих порушень. Зокрема, за даними колективу авторів (Горленко О.М., Попадинець В.В., 2001; Дедух Н.В., 2002), доведено, що порушення процесів мінерального обміну, метаболізму вітаміну Д, сполучної тканини, зниження імунологічної реактивності на тлі соматичної патології, спроможні спотворювати інтенсивність остеогенезу (Зацепин С.Т., Радионова С.С., Ягодовский В.О., 1998; Поворознюк В.В., 1999; Bachran L.K., 1993), що загалом не лише погіршує якість життя хворого, але й може призвести до інвалідності. Однак, дослідження, про роль кріоглобулінів в патогенезі різних форм отитів не проводилось. Потребує поглибленого вивчення поширеність остеопатій у осіб, які страждають на отит.
Іншою важливою проблемою отіатрії є пластика післяопераційної порожнини при загальнопорожнинній операції середнього вуха, вдосконалення слуховідновних операцій. Передопераційна підготовка та правильне виконання в технічному відношенні хірургічних втручань не гарантують від ускладнень в післяопераційний період. Обраний напрямок покликаний підвищити ефективність цілеспрямованої діагностики остеопатій при гострому та хронічному середніх отитах з наступною корекцією медикаментозної терапії шляхом нормалізації мінеральної щільності кісткової тканини, що забезпечить природні темпи її приросту.
Зв’язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри оториноларингології, офтальмології, нейрохірургії ТДМУ ім. І.Я. Горбачевського на тему „Вторинний остеопороз: патогенетичні механізми формування, клініко-інструментальні та біохімічні маркери ранньої діагностики, профілактика і лікування”, що виконується за планом МОЗ України (№ державної реєстрації 0104U004523). Тема дисертаційної роботи затверджена проблемною комісією «Отоларингологія» МОЗ та АМН України (протокол № 9 від 25.09.2007 року).
Мета дослідження: підвищити ефективність діагностики та лікування гнійних середніх отитів, що перебігають на фоні остеопенії шляхом винаходу інформативних клініко-лабораторних та інструментальних методів діагностики захворювання та вдосконалення методів патогенетичної терапії.
Завдання дослідження:
1. Виділити найбільш інформативні клінічні та лабораторні критерії, що характерні для гнійних середніх отитів.
2. Дослідити особливості мінералізації та лінійних розмірів поперекових хребців L1 -L4 у пацієнтів з різними клінічними варіантами отитів.
3. Виявити особливості стану імунної системи, обміну сполучної тканини, кальцій-фосфорного обміну в залежності від форми отиту та ступеня остеопенії.
4. Оптимізувати схеми лікування гострого та хронічного гнійного середнього отиту, що супроводжуються остеопенією шляхом використання кальцеміну.
5. Відстежити ефективність модифікованих схем лікування в катамнезі при гострому та хронічному гнійному середньому отиті.
Об’єкт дослідження: гострий та хронічний гнійний середній отит.
Предмет дослідження: структурно-функціональний стан кісткової системи, патогенетичні механізми формування порушень, методи їх лікування і профілактики.
Методи дослідження: використані клінічні та лабораторні методи методи дослідження у пацієнтів із гострим та хронічним гнійним середнім отитом, біохімічні методи дослідження стану обміну сполучної тканини, кальцій-фосфорного обміну, інтенсивності запального компоненту, імунологічні дослідження з метою вивчення стану клітинної та гуморальної ланок імунітету, інструментальні методи дослідження мінеральної щільності кісткової тканини та статистичні методи вивчення здобутих методів дослідження.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше визначено рівень кріоглобулінів крові та відстежена його інформативність як критерію запального процесу.
На основі отриманих даних запропоновано модифікований діагностичний алгоритм діагностики остеопатій. Вперше досліджені та співставлені особливості імунологічної реактивності, інтенсивності метаболізму сполучної тканини, кальцій-фосфорного обміну та церулоплазміну у хворих на гнійні середні отити.
За допомогою денситометрії визначено насиченість кісткової тканини кальцієм в залежності від форми середнього отиту, віку хворих та тривалості захворювання. Патогенетично обгрунтовані та апробовані модифіковані схеми лікування із використанням диференційовано імуномодулятора протефлазиду та остеопротектора кальцеміну.
Доведено ефективність застосування кальцеміну, що сприяло покращенню механізмів остеогенезу та окремих ланок гомеостазу (сполучнотканинний обмін, кріоглобуліни, церулоплазмін).
Доведена ефективність призначення протефлазиду у випадку імунної недостатності внаслідок частих загострень середнього отиту з позиції клінічних, лабораторних критеріїв стабілізації окремих ланок гомеостазу.
Практичне значення отриманих результатів. На підставі проведених досліджень обґрунтована доцільність розширення комплексу діагностичних заходів з визначення метаболізму кісткової тканини у хворих на гнійний середній отит. Показана необхідність денситометричного обстеження хворих на середній отит в залежності від особливостей клінічного перебігу. Обґрунтовані методи корекції порушень мінералізації кісткової тканини в комплексній терапії хворих. Катамнестичні спостереження за пацієнтами, що отримували модифіковані схеми патогенетичного лікування, довели ефективність застосування кальцеміну. Доведена ефективність призначення протефлазиду у випадку імунної недостатності внаслідок частих загострень середнього отиту. Запропонований обсяг обстежень та доповнена патогенетична терапія сприятимуть проведенню індивідуального лікування та реабілітації хворих на середні отити, що підвищить ефективність диспансерного спостереження цих хворих.
Результати дисертації впроваджені в роботу лікувально-профілактичних установ Тернопільської обласної комунальної клінічної лікарні, Тернопільської відділкової клінічної лікарні ст. Тернопіль, Бучацької центральної комунальної районної лікарні, Вінницької центральної районної клінічної лікарні.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений аналіз та узагальнення основних результатів наукових досліджень, які виконані вітчизняними та зарубіжними вченими з даної тематики. Обґрунтована актуальність дослідження, підбір хворих, проведення розширеного комплексу досліджень, впровадження диференційованих методів лікування, аналіз та статистична обробка результатів клінічних і лабораторних досліджень, дана їх інтерпретація, сформульовані висновки та практичні рекомендації, розроблені та впроваджені в практику вдосконалені лікувальні заходи. Висновки та практичні рекомендації сформульовані за безпосередньої участі наукового керівника. Дисертантом підготовлені до друку статті та тези, виступи на наукових форумах.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи висвітлювались на VII Міжнародному конгресі студентів молодих вчених (Тернопіль, 2003 р.), підсумковій науково-практичній крнференції Тернопільського державного медичного університету „Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (2005 р.), щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів «Невідкладні стани в оториноларингології» (Ялта, 2006 р).
Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковані 9 робіт, з них 4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України до публікації матеріалів дисертаційних робіт та 5 тез.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, 6 розділів, висновків, рекомендацій щодо наукового і практичного використання здобутих результатів, списку використаних джерел (містить 247 найменувань),додатків. Повний обсяг дисертації складає 158 сторінок тексту, робота проілюстрована 41 таблицю і 27 рисунками. Бібліографічний опис літературних джерел, ілюстрації та додатки викладено на 28 сторінках.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. На базі оториноларингологічного відділення Тернопільської обласної клінічної комунальної лікарні, відділкової клінічної лікарні станції Тернопіль та консультативного-лікувального центру Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського обстежено 103 пацієнти із гнійним середнім отитом, причому гострий гнійний середній отит діагностовано у 51 хворого, хронічний – у 52 пацієнтів. Вік хворих становив від 17 до 60 років. Обидві групи обстежених були рівні за статевим та віковим показником. Контрольною групи слугувала група у кількості 40 обстежених без виявленої ЛОР-патології.
Проводився детальний збір скарг, уточнювались дані анамнезу хвороби та життя, детально проаналізовані дані харчового анамнезу. Клінічне обстеження пацієнтів передбачало: об’єктивний статус з боку внутрішніх органів; при цьому особлива увага надавалась кістковій системі. Усім хворим фізикальне обстеження доповнювалось загальноклінічними лабораторними та інструментальними методами досліджень. При наявності супутньої патології хворих оглядали спеціалісти вузького профілю та проводились спеціальні методи обстеження за показами.
Для досягнення поставленої мети дослідження виконувались спеціальні методи обстеження. Проводився біохімічний аналіз крові (визначення загального білку, кальцію, фосфору, магнію та активності лужної фосфатази) за загальновідомими методиками (А.А. Покровский, 1969). Оцінка стану обмінних процесів у сполучній тканині ґрунтувалась на визначення оксипроліну (В.В. Меншиков, 1987) у сироватці крові. Визначення рівня кріоглобулінемії крові проводилось за методиками Константинової Н.А. (1989). Активність запального процесу оцінювалась за рівнем церулоплазміну в крові, який визначався заметодом Равіна (1969). Дослідження стану імунної системи включало визначення вмісту основних класів імуноглобулінів крові методом методом радіальної імунодифузії в гелі (G. Mancini, 1965) та показників клітинного імунітету, який досліджувався методом моноклональних антитіл (Росія, 1999). Вивчення мінеральної щільності кісткової тканини проводилось методом двохфотонної рентгенівської денситометрії поперекового відділу хребта на рівні L1 -L4 на апараті «LunarDPX-A» з наступною обробкою даних щодо середніх величин вмісту мінералів в кістці (г/см2 , %) та лінійних розмірів хребців (см). Статистичну обробку було проведено на персональному комп’ютері GenuineIntel Сeleron з використанням прикладного пакету програм MicrosoftExel-5,0 та статистичних програм «Statistica» (StatSoftInc., 1995).
Комісією з питань біоетики Тернпільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського (протокол № 12) порушень морально-етичних норм при проведені науково-дослідної роботи на виявлено.
Результат досліджень та їх обговорення.
У процесі роботи обстежено 103 пацієнти із гнійним середнім отитом, причому гострий гнійний середній отит діагностовано у 51 хворого, хронічний – у 52 пацієнтів. Вік хворих становив від 17 до 60 років. У розподілі за статтю у групах обстежених переважали пацієнти чоловічої статі (при гострому гнійному середньому отиті – 70,59 %, при хронічному – 59,62 %). Аналізуючи тривалість хвороби у різних групах з’ясували, що більшість пацієнтів спостерігались з приводу хронічного гнійного середнього отиту понад 5 років (71,2 %).
Деталізація даних анамнезу життя у кожного пацієнта дозволила відмітити провідні фактори, що сприяють виникненню загострення отиту, серед яких особливе значення мали епізоди ГРВІ при ХГСО. Останні зустрічались з частотою 4-6 разів на рік у 50,98 % обстежених; натомість у випадку ГГСО – переважала із частотою 2-4 рази на рік (57,69 %). Цілеспрямовано вивчався склад продуктів в розрізі їх вмісту білка, кальцію, що є обов’язковою складовою гармонійного мінерального обміну та кісткової щільності у пацієнтів (Поворознюк, В.В., Лук’янова О.М., 2000; Badenhop-StevensN., MatkovieV., 2004; TsukaharaN., EzawaI., 2004). За даними опитування з’ясувалось, що практично половина хворих отримує достатню кількість кальцію з продуктами харчування (ГГСО – 54,90 %, ХГСО – 65,39 % пацієнтів) та лише третина споживає фізіологічну кількість білка в щоденному раціоні. Фізикальні дослідження середнього вуха виявили характерну патологічну картину гострого та загострення хронічного гнійного середнього отиту. У хворих на гострий гнійний середній отит при дослідженні прохідності слухової труби виявлено переважання порушення прохідності ІІ ступеня у 35,3 %, у хворих на хронічний - переважало порушення прохідності ІІІ ступеня у 38,4 %. Дані отримані за допомогою камертональних методів дослідження свідчать про порушення звукопроведення як у хворих на гострий так і хронічний гнійний середній отит. Наведені відомості аудіометричного дослідження вказують на те, що у обстежуваних хворих, особливо при хронічному гнійному середньому отиті, була різко виражена приглухуватість з втягненням в процес функції звукосприйняття.
У ході комплексного клінічного обстеження була діагностована представницька супутні патологія, котра переважала при хронічному гнійному середньому отиті. А саме, у 81,3 % - деформація носової переділки, у 46,8 % - синуїт, у 43,7 % - гіпертрофія задніх кінців нижніх носових раковин. На противагу, при гострому гнійному отиті у 39,2 % виявлено деформацію носової переділки, синуїт (25,4 %), гіпертрофія задніх кінців носових раковин (17,6 %). Проводився кількісно-якісний аналіз популяційної характеристики лімфоцитів та вмісту основних класів імуноглобулінів в сироватці у хворих на гострий та хронічний гнійний середній отит. В результаті дослідження було виявлено достовірне зменшення кількості CD3, що різнилось від показників контрольної групи (p < 0,001). Щодо CD4 та CD8, то відмічалось достовірне зниження (p < 0,05) їх кількості в периферичній крові у порівнянні з групою контролю. Рівень CD16 мав тенденцію до зниження, проте від норми суттєво не різнився (p < 0,05). Істотне зниження вмісту компонентів клітинної ланки імунітету спричиняв імунодефіцитний стан у хворих. Виявлений переважаючий імунодефіцит ІІ ступеня (при ХГСО – 67, 65 %, при ГГСО – 60, 00%) очевидно, є вторинним. Виявлено лише тенденцію до зниження (p > 0,05) відносної кількості CD72 у обох досліджуваних групах. Дослідження вмісту імуноглобулінів у пацієнтів із загостренням хронічного гнійного середнього отиту показало, що у більшості таких пацієнтів спостерігалась дисімуноглобулінемія, у той час як у пацієнтів із гострим середнім отитом рівні імуноглобулінів від групи контролю суттєво не відрізнялись. В обох групах обстежених рівень IgG не відрізнявся від значень контрольної групи та суттєво не різнився при різних клінічних варіантах отиту; встановлено зниження вмісту IgA (p < 0,001), IgM (p < 0,01) у сироватці крові пацієнтів із хронічним гнійним середнім отитом. Така дисімуноглобулінемія, що здебільшого залежить від дефіциту IgA, і обумовлює специфічність перебігу хронічного гнійного середнього отиту.
Проводилось визначення вмісту кріоглобулінів в крові у пацієнтів з ГГСО та ХГСО з метою визначення активності запального компоненту при отитах. У обстежених із гострим середнім отитом КГ1 був достовірно вищим (p < 0,05) від аналогічного у пацієнтів із хронічним та контрольної групи. Серед обстежених, рівні КГ2 знаходились в одному діапазоні величин та істотно різнились із групою контролю ( р < 0,001). Відповідно, підвищується і різниця між рівнями КГ, яка була вищою при хронічному гнійному середньому отиті і складала (184,03 ± 18,80) ум. од. (при гострому – (164,63 ± 6,58) ум. од., p < 0,001). Абсолютний рівень КГ при обох клінічних варіантах отитів істотно перевищував аналогічні показники групи контролю (4,20 ± 0,69) ум. од., р < 0,001). Висока кріоглобуліненмія під час загострення вказує на низьку імунологічну спроможність організму, утримання її під час ремісії запального процесу – один із факторів, що вказує на ризик виникнення тривалих частих загострень. Аналогічних досліджень у доступній медичній літературі не знайдено.
З метою оцінки запального компоненту при гострому та загостренні хронічного гнійного отиту використовувався один із альтернативних методів його визначення – по вмісту церулоплазміну крові. В процесі дослідження було виявлено достовірне збільшення вмісту ЦП у крові хворих на гострий гнійний середній отит більш ніж у 2 рази у порівнянні із контрольною групою (р < 0,001).Загострення хронічного гнійного середнього отиту також супроводжувалось достовірним підвищенням ЦП в сироватці крові (p < 0,001) у порівнянні із контролем. Звертає на себе увагу значне переважання (p < 0,001) вмісту ЦП при гострому гнійному середньому отиті аналогічний при хронічному. Поясненням цього явища, очевидно, є вища активність запальних реакцій при гострому перебігу отиту. На відміну від гострого, чисельні загострення хронічного гнійного середнього отиту виснажують фізіологічні механізми запалення.
З метою вивчення інтенсивності обміну речовин у кістковій тканині визначався рівень оксипроліну (ОП) у хворих на ГГСО та ХГСО. Встановлено, що максимально високий рівень ОП в крові характерний для загострення хронічного гнійного середнього отиту (p < 0,001). Процеси остеогенезу прямо залежать від активності анаболічних процесів, на що вказує, зокрема, рівень загального білка в крові. У ході дослідження був виявлений фізіологічний рівень загального білка у обох групах обстежених. Звернуло на себе увагу істотне зниження кальцію (p < 0,001) в сироватці крові хворих на хронічний
8-09-2015, 22:01