Необхідність дослідження впливу гострої та хронічної патології середнього вуха на мінеральну щільність кісткової тканини випливає з встановленого взаємозв’язку між запальним процесом у середньому вусі та порушенням обміну сполучної тканини в цілому. З огляду на це проводилось денситометричне дослідження поперекового відділу хребта на рівні L1 – L4 у хворих на гострий та хронічний гнійний середній отит.
Таблиця 1 – Показники окремих ланок гомеостазу у хворих на гострий та хронічний гнійний середній отит
| Показник | Контроль | ГГСО | ХГСО | Показник достовірності |
|
| CD3 | % |
72,0 ±7,0 | 85,26 ± 0,57 | 45,71 ± 0,66 | р1 <0,001 р2 <0,001 р3 >0,05 |
абс. (·109 /л) |
2,04 ± 0,18 | 3,37 ± 0,08 | 1,32 ± 0,07 | р1 <0,001 р2 <0,001 р3 >0,05 |
|
| IgA, г/л | 1,75 ± 0,05 | 1,78 ± 0,08 | 1,21 ± 0,06 | p1 >0,05 р2 <0,001 р3 >0,05 |
|
| IgM, г/л | 2,79 ± 0,12 | 2,78 ± 0,10 | 2,28 ±0,11 | p1 >0,05 р2 <0,01 р3 >0,05 |
|
| Кальцій, ммоль/л | 2,31 ±0,03 | 2,28 ± 0,04 | 2,17 ± 0,05 | p1 >0,05 р2 <0,001 р3 >0,05 |
|
Лужна фосфатаза, нмоль/(с·л) |
6000,00 ± 0,03 | 4418,00 ± 263,81 | 4541,65 ± 217,78 | р1 <0,001 р2 <0,001 р3 >0,05 |
|
| Оксипролін, мкмоль/л | 29,70 ± 2,12 | 43,86 ±2,91 | 57,13 ± 2,82 | р1 <0,001 р2 <0,001 р3 <0,01 |
|
| Церулоплазмін, мг/л | 198,00 ± 3,31 | 488,42 ± 10,56 | 385,00 ± 10,56 | р1 <0,001 р2 <0,001 р3 <0,001 |
|
| Абсолютні кріоглобуліни, ум. од. | 4,20 ± 0,69 | 164,63 ± 6,58 | 184,03 ± 18,80 | р1 <0,001 р2 <0,001 р3 <0,001 |
|
Примітки: р1 – вірогідність різниці ГГСО у порівнянні із контролем; р2 – вірогідність різниці ХГСО у порівнянні з контролем; р3 – вірогідність різниці між ГГСО та ХГСО. |
|||||
За даними денситометричного обстеження у половини хворих на гострий гнійний середній отит порушень мінеральної щільності кісткової тканини виявлено не було.Величина ВМС у пацієнтів із нормальною мінеральною щільністю була в межах (7,69 ± 0,98) г. Площа хребців у вказаної групи обстежених становила (6,83 ± 0,32) см2 .Остеопенія І ступеня зустрічатись у 25 % хворих на гострий гнійний середній отит. За критерієм Т розмах показників при остеопенії І ступеня становив від -1,475 до -1,025. Величини ВМС у хворих з остеопенією І ступеня була істотно нижчою (p < 0,05) проти таких без остеопенії. Поряд з цим площа хребців у даної групи обстежених істотно не відрізнялась выд аналогічних показників у пацієнтів без остеопенії. У 20,00 % обстежених на гострий середній отит виявлено остеопенію ІІ ступеня. Величина Т при цьому становила -2,0 – -1,4. У даної групи хворих відмічено тенденцію до зменшення площі хребців (p > 0,05) ніж у таких без остеопенії, істотно знижувалось насичення мінеральними речовинами хребця (p < 0,001) при остеопенії ІІ ступеня, ніж у пацієнтів без остеопенії. У 60 % пацієнтів із загостренням хронічного гнійного середнього отиту, змін мінеральної щільності кісткової тканини виявлено не було. Критерій Т у вказаного контингенту обстежених становив від – 0,775 до 0,625. Причому у хворих з фізіологічною кітсковою щільністю, у більшої частини (66,67 %) виявлена тенденція до остеопенії – коливання показника Т із від’ємним значенням від -0,775 до -0,025. Цей факт, свідчить про нестійку рівновагу між насиченням мінеральними речовинами кістки та її ростом, процесами резорбції та мінералізації. Величина ВМС у даної групи хворих становила (7,36 ± 0,46) г. Площа хребців у хворих на хронічний гнійний середній отит з нормальною мінеральною щільністю становила (9,26 ± 0,44) см2 . Порівнюючи ці дані, із такими у хворих на гострий гнійний середній отит, виявляють тенденцію до зниження як площі хребця так і його насичення мінеральними речовинами у пацієнтів із хронічним гнійним середнім отитом. Порушення мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на хронічний гнійний середній отит діагностовано у 40,00 % випадків. На відміну від гострого отиту, при хронічному переважає глибина виявлених порушень мінералізації кістки – у 11,43 % хворих виявлений остеопороз, у решти (28,52 %) – остеопатії. Остеопенія І ступеня зустрічалась у 8,57 % обстежених їз ХГСО. Насиченість кістки мінералами становила 75,00 – 85,25 % (за критерієм Т – -1,45 – -1,225). ВМС та величина площі хребців у хворих з остеопенією І ступеня мала тенденцію до зниження (p > 0,05) у порівнянні з аналогічними показниками у хворих на хронічний гнійний середній отит без остеопенії, так і при остеопенії І ступеня у пацієнтів із гострим гнійним середнім отитом. При виявленні остеопенії ІІ ступеня, насиченість мінералами хребців у даної групи складала 75,50 – 76,25 % від належних, що становило – -1,575 – -1,500 за критерієм Т. Достовірних змін вмісту мінеральних речовин у хребцях та їх площі у порівнянні з групою хворих без остеопенії на хронічний гнійний середній отит, виявлено не було. При остеопенії ІІІ ступеня критерій Т становив -2,075 – -2,050. Величина ВМС та лінійні розміри хребців у даної групи обстежених істотно від аналогічних показників у хворих на хронічний гнійний середній отит бех остеопенії не відрізнялась.
У 11,43 % обстежених із хронічним гнійним середнім отитом, був виявлений остеопороз. Критерій Тпри остеопрозі становив від -4,225 до -2,65 (від 56,50 до 72,75 % від належних). Величина ВМС у хворих з остеопорозом становила (5,83 ± 1,03) г, площа хребців складала (8,85 ± 0,94) см2 . Діагностовані зміни мінеральної щільності кісткової тканини на фоні серднього гнійного отиту свідчать про глибші зрушення насичення поперекових хребців кальцієм при хронічному гнійному середньому отиті, ніж при гострому. Доказом цього служить те, що при гострому середньому отиті не діагностовано жодного випадку остеопорозу, а зміни мінеральної щільності здебільшого відповідали остеопенії І (25,00 %) та ІІ (20,00 %) ступенів. Натомість при хронічному гнійному середньому отиті у 11,4 % обстежених діагностований остеопороз, а у 20,00 % - остеопенія різного ступеня. Таким чином, переважання остеопатій при хронічному отиті відповідають більш тяжкому перебігу патології. Виявлені істотні зміни мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на гострий та хронічний гнійний середній отит потребують не лише цілеспрямованої комплексної корекції, але і обов’язкового перегляду складу медикаментів із вилученням потенційних екскреторів кальцію.
Виявлені в процесі дослідження зміни вимагали призначення модифікованих схем лікування з урахуванням порушень мінеральної щільності та дисбалансу імунної системи. Лікування вторинного імунодефіциту клітинної ланки імунітету та дисімуноглобулінемії, які були виявлені у хворих на хронічний гнійний середній отит, проводили препаратом „Протефлазид” у віковій дозі з розрахунку 6-8 мг/кг, через рот 1-2 курси за схемою. Лікування остеопенії проводилось препаратом „Кальцемін” у віковій дозі через рот, 1 – 2 курси (місяць прийому, три місяці перерви). Катамнестичне спостереження тривало від 6 місяців до 3 років і охоплювало 20 хворих на гострий гнійний середній отит та 25 – на хронічний. Проведений аналіз катамнестичних даних з метою вивченняя суб’єктивного та об’єктивного статусу, динаміки клінічних симптомів отиту, які отримували кальцемін, виявив покращення загального стану у переважної більшості обстежених (при ГГСО – 88,89 %, при ХГСО – 90,91 %). Вивчення в динаміці показників сполучнотканинного обміну встановило істотне зниження ОП при всіх формах отиту, величини яких істотно не різнились від контрольних. Проте, відмічено достовірне зниження рівня ОП у пацієнтів з ГГСО, які отримувала кальцемін у модифікованих схемах лікування у порівнянні з групою хворих, що отримували протефлазид та пацієнтами з ХГСО. Попри достовірне зниження рівнів ЦП у всіх групах обстежених при обох клінічних варіантах отиту, нормалізація його рівня відбулась лише у хворих на ГГСО, котрі отримували кальцемін. Істотне зниження абсолютної кріоглобулінемії виявлено при обох формах отиту ((32,27 ± 5,92) ум. од., при гострому та (34,96 ± 6,23) ум.од., при хронічному гнійному середньому отиті), проте її рівень утримувався (p < 0,001) підвищеним у порівнянні із показниками групи контролю ((4,20 ± 0,69) ум. од.). Звертає на себе увагу достовірно нижчі показники КГ2-1 у тієї групи хворих, які приймали кальцемін у порівнянні із тими, які отримували протефлазид. Повторне визначення мінеральної щільності кісткової тканини проводилось на момент ремісії отиту через 6 місяців – 3 роки від першого обстеження. При обстеженні в динаміці у хворих на гострий отит було встановлено зниження частки остеопатій від 50,00 % до 14,29 % та зростання відсотку нормальної щільності кісткової тканини до 85,71 %. Приріст мінеральних речовин в хребцях у вказаної групи хворих коливався від 2,83 до 13,43 % на рік.
Динаміка змін мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на хронічний гнійний середній отит до і після лікування (%)
Ступінь мінералізації кісткової тканини у хворих на хронічний гнійний середній отит після проведеного лікування зазнав суттєвих змін. Показник мінеральної щільності кісткової тканини в межах фізіологічного був виявлений у 60,87 % обстежених.У 78,57 % пацієнтів з нормальною мінеральною щільністю показники її утримувались у фізіологічних межах і при повторному обстеженні. Величина приросту кісткової маси у даної групи коливалась від 0,96 до 11,76 % на рік. Остеопенія І ступеня при повторному обстеженні зустрічалась у 13,04 % відносно 8,7 % до лікування.Величина насичення поперекових хребців мінералами у пацієнтів цієї групи, площа хребців величини мали тенденцію до зниження, порівнюючи з аналогічними показниками у хворих без остеопенії.У 50,00 % хворих цієї групи виникнення остеопенії пов’язане з низьким приростом кісткової маси на фоні нормальних показників мінеральної щільності кісткової тканини при першому обстеженні. У 50,00 % хворих остеопенія І ступеня була результатом лікування остеопенії ІІ ступеня. Вказані пацієнти отримували лікування остеопенії шляхом прийому двох курсів препарату „Кальцемін” і повторно обстежувались через два роки.Остеопенія ІІ ступеня була виявлена у 8,69 % обстежених проти 8,57 % до лікування.Характерною ознакою цієї групи обстежених були низькі темпи нарощення кісткової маси (1,8 – 3,24 % на рік) у порівнянні з фізіологічними.Остеопенія ІІІ ступеня при повторному обстеженні була виявлена у 8,69 % проти 5,71 % при першому обстеженні.Групу хворих з остеопенією ІІІ ступеня склали ті пацієнти, у яких при першому обстеженні був виявлений остеопороз. Проміжок між обстеженнями складав 6-12 місяців, що при прирості кісткової маси в межах фізіологічного (6,24 – 7,80 % на рік) вказує на високу ефективність кальцеміну в даній групі обстежених. При повторному обстеженні звертає на себе увагу зниження частки остеопорозу серед хворих на хронічний гнійний середній отит від 11,43 до 8,71%. Зменшення частки діагностованого остеопорозу пов’язане з переходом його в остеопенію менш вираженого ступеня, а саме, у половини хворих з остеопорозом покращились результати денситометрії в межах остеопенії ІІ ступеня під впливом проведеного лікування. Показник критерію Z при цьому становив від -4,75 до -3,975. Величина ВМС та лінійних розмірів хребців у даної групи хворих істотно знижені (p < 0,05) в порівнянні з аналогічними у пацієнтів з остеопатіями, так і без них. Проаналізувавши отримані дані, можна припустити, що причиною недостатнього ефекту лікування у одному з випадків є низький приріст кісткової щільності (0,9 % на рік), в іншому – особливості перебігу основного захворювання.
Дослідження стану системного імунітету проводилось в період ремісії отиту в терміні від 4 місяців після першого обстеження. В цілому, після проведеної імунологічної корекції, відмічається достовірна нормалізація усіх складових клітинного імунітету (p < 0,001), які до лікування значно відрізнялись від показників норми. В процесі обстеження відмічено достовірна нормалізація CD3, хоча навіть і в період ремісії не відмічалось нормалізації кількості загальних Т-клітин, при ХГСО, кількість яких істотно різнилась від аналогічних у групі контролю (р < 0,001). У пацієнтів з ГГСО та ХГСО відмічалась нормалізація кількості в периферичній крові CD72, CD16, CD4 у порівнянні з результатами, отриманими в контрольній групі. Що стосується Т-супресорної популяції, то було встановлено її підвищення у порівнянні з вихідними даними, але вони утримувались зниженими порівняно з контролем (р < 0,001) у пацієнтів з ХГСО. Зміни в гуморальній ланці імунітету після проведеної імунологічної корекції у обстежених полягали насамперед у істотній нормалізації кількості IgG (р < 0,001), не залежно від форми отиту. Важливим моментом впливу протефлазиду на гуморальну ланку було достовірне підвищення IgA при ХГСО, що досягли фізіологічної концентрації (р > 0,05). Рівні IgM при ГГСО та ХГСО істотно покращились у порывнянны з контрольною групою (р < 0,01). Отримані результати свідчать про виражений імуномодулюючий ефект протефлазиду, який полягає у нормалізації показників клітинної ланки імунітету та активації синтезу IgGта IgA, які мають вирішальне значення для тривалості досягнутої ремісії.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення та запропоновано нове рішення актуального наукового завдання – підвищення ефективності діагностики та лікування гострого та хронічного гнійного середнього отиту, що перебігають на фоні остеопенії шляхом виділення інформативних клініко-лабораторних та інструментальних методів діагностики захворювання і вдосконалення методів патогенетичної терапії. Доведена ефективність модифікованих схем лікування гнійних середніх отитів в залежності від характеру порушень окремих ланок гомеостазу.
1. Гострий та загострення хронічного гнійного середнього отиту у хворих відрізняється критеріями активності запального процесу:
а) у випадку гострого гнійного середнього отиту домінує яскравий запальний синдром, який супроводжується у 31,4 % випадків запальними змінами в периферичній крові, підвищеним рівнем кріоглобулінів (p < 0,05), максимально високим вмістом гострофазового білка запалення – церулоплазміну (p < 0,001);
б) у хворих на хронічний гнійний середній отит загострення клінічно представлено провідними синдромами: больовим, втратою слуху, виділеннями з вуха, хронічної інтоксикації, які доповнюються істотно високим значенням кріоглобулінів в крові (p < 0,001) у поєднанні з низькою інформативністю показників периферичної крові (лейкоцитоз у 28,8 %).
2. Поширеність остеопеній серед хворих з середніми отитами рівномірна (гострий – 50,0 %, хронічний гнійний середній отит – 40,0 %), однак тривалий, клінічно тяжчий хронічний перебіг, який зумовлений органічними середнього вуха, спонукає до виникнення глибшого дефіциту мінералізації кісткової тканини із порушенням лінійних розмірів поперекових хребців. Свідченням цього є діагностовані при хронічному гнійному середньому отиті остеопенія І – ІІІ ступеня (20,00 %) та остеопороз (11,43 %), попри наявну остеопенію лише І – ІІ ступеня при гострому.
3. Загострення хронічного гнійного середнього отиту супроводжується активацією обміну сполучної тканини з істотно високою продукцією оксипроліну (p < 0,05) на тлі гіпокальційемії (p < 0,05), вторинної недостатності клітинної ланки імунітету та дисімуноглобулінемії за рахунок дефіциту IgA (p < 0,05); активація запального процесу при гострому гнійному середньому отиті обумовлена дестабілізацією обмінних процесів у сполучній тканині, внаслідок підвищення показників системного імунітету (p < 0,05) на тлі нестійкої рівноваги кальцій-фосфорного обміну.
4. Комплексну терапію гострого та хронічного гнійного середнього отиту, що перебігають на тлі остеопенії, слід доповнювати кальцеміном, що сприяє покращенню стану мінералізації кісткової тканини, стабілізації обміну сполучної тканини. Діагностовану вторинну імунонедостатність клітинної ланки імунітету ІІ ступеня при відсутності остеопенії потребує призначення імунокорегуючого препарату – протефлазиду.
5. Катамнестичне спостереження за хворими на гострий та хронічний гнійний середній отит, що отримували модифіковані схеми лікування з’ясувало, що досягнуто позитивних клінічних результатів, стабілізувались показники мінерального обміну і темпи прибавлення кісткової маси. Запропоновані модифіковані схеми лікування дозволили досягнути позитивних клінічних результатів, стабілізації показників мінерального обміну і темпів прибавлення кісткової маси.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Хворим, що страждають на хронічний гнійний середній отит понад 5 років, необхідно визначати вміст в крові кальцію, лужної фосфатази, оксипроліну, кріоглобулінів; при наявності порушень існує потреба у денситометричному обстеженні поперекового відділу хребта.
2. Хворим на гострий гнійний середній отит з метою оцінки глибини запального процесу рекомендується визначати рівень церулоплазміну та кріоглобулінів крові. У випадку частих загострень ГРВІ (понад 3-4 рази на рік), необхідно визначати рівень кальцію, лужної фосфатази, оксипроліну, а у разі потреби – денситометрію хребта.
3. Для корекції остеопенічного синдрому слід призначати кальцемін по 1 таблетці двічі на добу протягом 30 днів з наступною перервою 3 місяці, далі – прийом у попередній дозі протягом 30 днів.
4. Для стабілізації показників клітинного імунітету та зменшення частоти загострень хронічного гнійного середнього отиту рекомендується вживання протефлазиду за схемою 1-ий тиждень – по 5 крапель 3 рази на добу; 2-3-ій тиждень – по 10 крапель 3 рази на добу; 4-ий тиждень – по 8 крапель 3 рази на добу через рот.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Ковалик П.В., Мальована І.В. Швидкість втрати кісткової маси у хворих на гострі і хронічні середні отити в менопаузі. - Здобутки клінічної та експериментальної медицини. – 2003. - №2. – С.51-54.
2. І.В. Мальована Стан мінеральної щільності кісткової тканини за показником Т у хворих на хронічні гнійні середні отити, що лікувались консервативно та після радикальних операцій на вусі. – Журн. вушн., горл. і носов. хвороб. – 2006. - №3-с. – С. 46.
3. І.В. Мальована Стан імунної системи у хворих на гнійні середні отити. – Журн. вушн., горл. і носов. хвороб. – 2006. - №3-с. – С. 46-47.
4. І.В. Мальована Диференційовані схеми лікування остеопеній у хворих на хронічний гнійний середній отит. – Журн. вушн., горл. і носов.
8-09-2015, 22:01