З метою полегшення практичного використання отриманих даних розроблена універсальна математична модель операційного простору мінілапаротомної рани для вибору оптимального доступу до ЖМ шляхом використання ультразвукової навігації. У тривимірній декартовій системі координат за результатами передопераційного ультразвукового дослідження визначають положення дна й шийки ЖМ, на підставі чого комп’ютерною програмою виконується розрахунок місця розташування центру передбачуваного доступу і його розміри.
При порівнянні основних характеристик підреберного та параректального мінілапаротомних доступів (максимальна доступність, мінімальна травматичність, можливість прогресивного розширення доступу) для виконання ХМД, проведених на 10 трупах, виділено найбільш оптимальний, яким у більшості випадків є підреберний розріз у правому підребер'ї. Доцільним вважаємо розтин шкірних покривів за ходом шкірної складки, м'язової тканини - уздовж ходу їх волокон, що в деяких випадках доповнюється поперечним розкриттям піхви прямого м'яза живота і її відведенням після часткової мобілізації.
Розглянуті положення в просторі ЖМ визначають його зв'язок із вісцеральною поверхнею печінки. Так у розрізі сагітальної площини при дорсопетальному типі положення печінки виділяємо низхідний варіант розташування ЖМ, при вентропетальному – висхідний і при мезопетальному відповідно горизонтальний. У фронтальній площині виділені такі типи його топографії щодо серединної лінії, проведеної через шийку міхура: правосторонній – дно ЖМ розташовується в правій сагітальній площині, проведеної відносно його шийки, лівобічний – у лівій і вертикальний – дно й шийка розташовуються в одній сагітальній площині. Сукупність запропонованих топічних характеристик ЖМ в різних площинах описує його типи положення в просторі.
Крім того, за місцем проекції дна й шийки ЖМ виділяємо такі варіанти проекційної анатомії: грудний варіант – дно й шийка ЖМ проеціюються на передню грудну стінку, черевний варіант – дно й шийка ЖМ проеціюються на передню черевну стінку, костальний варіант – дно й шийка проеціюються на зону, обмежену знизу нижнім краєм ребрової дуги, а зверху – лінією, розташованою вище за нижній край на 3 см. Крім запропонованих варіантів проекційної анатомії виділено змішані варіанти, коли одна з точок проеціюється в одну анатомічну зону, а інша відповідно в іншу: кістково-грудний і кістково-черевний.
Проведена оцінка ефективності кожної з мініінвазвних методик (ЛХЕ, ХМД) для різних анатомічних варіантів розташування печінки й ЖМ. Доведено, що ветропетальне положення печінки, що визначає висхідний тип ЖМ, погіршує доступність відеолапароскопічної методики, а при його поєднанні з кутом нахилу осі жовчного міхура меншим, або рівним 45 градусам і глибиною розташування шийки ЖМ більшою, або рівною 10 сантиметрам у 100% випадків створює досить складні умови для операції. До несприятливих варіантів розташування ЖМ для виконання ХМД відносяться: грудний тип проекції і глибина розташування шийки ЖМ більш ніж 12 см.
На основі виявлених закономірностей про залежність геометрії операційної рани й положення в просторі окремих органів біліарної системи розроблений адаптований до даних умов інструментарій (патент України №23659) і освітлювач, що дозволяє одержати максимальні параметри освітленості оперованих структур (рис. 3). Запропонований інструментарій для виконання відкритих утручань з мінілапаротомного доступу в поєднанні з системою освітлення дозволяє виконувати ХЕ при різних топографо-анатомічних варіантах розташування ЖМ в умовах необхідних параметрів доступності і освітленості.
Відповідно до теорії хірургічної агресивності Р. Mouret (1996) і прогнозовання ризику ускладнень розроблений алгоритм вибору мініінвазивного способу ХЕ (рис.4). Показання для мініінвазивних утручань в основній групі були представлені таким чином. Усім пацієнтам з прогнозованим мінімальним ризиком ускладнень виконували ЛХЕ. При середньому ризику ускладнень поєднували технології ЛХЕ і ХМД, причому вибір методики базувався на особливостях анатомічного положення печінки й ЖМ, сприятливих для того або іншого способу втручання. Показанням до ХМД вважали категорію пацієнтів з наявністю високого прогнозованого ризику ускладнень.
Згідно з рекомендаціями О.В.Малоштана (2005) виділено ряд хворих, у яких виконання ЛХЕ з накладенням пневмоперітонеума супроводжується високим операційним ризиком. До таких віднесені пацієнти з такою супутньою патологією серцево-судинної системи: гіпертонічна хвороба IIБ-III ст., ішемічна хвороба серця з проявами порушень серцевого ритму або недостатністю кровообігу II-III ст. У цієї категорії пацієнтів, які страждали на ЖКХ, були виконані втручання з мінілапаротомного доступу, що не було пов'язано з використанням напруженого пневмоперитонеуму й дозволило уникнути гемодинамічних порушень і ускладнень.
Запропонована методика визначення індивідуально-оптимального мінілапаротомного доступу для виконання операції ХМД була використана в усіх пацієнтів основної групи, яким (з урахуванням розробленого алгоритму вибору мініінвазивного способу лікування ЖКХ) був показаний даний вид хірургічної допомоги. Результати хірургічного лікування в досліджуваних підгрупах представлені в табл. 3.
Число завершених операцій в основній групі й групі порівняння істотно не відрізнялося й склало 94,3% і 94,5% відповідно. Відзначимо, що загальний відсоток конверсій в обох групах так само був практично однаковий: в основній – 5,7%, у групі порівняння – 5,5%. Проте, в структурі конверсій спостерігались істотні відмінності. Так, переходу на широку лапаротомію в основній групі не спостерігалося, в групі порівняння всі конверсії були виконані таким чином. Велика частина конверсій ЛХЕ в основній групі (3 з 4) переведена в мінілапаротомію з подальшим виконанням ХМД, таким чином, не змінювалась мініінвазивна технологія хірургічного лікування, а мінявся лише її метод. І лише в одному випадку був необхідним перехід на щадливу лапаротомію (доступ 12см).
Причини конверсії в обох групах так само мали істотні відмінності. Якщо в групі порівняння необхідність переходу на широку лапаротомію в 3 випадках була обумовлена кровотечею й лише в одному – неможливістю ідентифікації елементів гепатодуоденальної зв'язки, то в основній групі половина конверсій (2 випадки) виконана з причин, не пов'язаних зі складністю маніпуляцій та ідентифікації трубчастих структур.
Відмінності в середній тривалості операцій у групах були статистично достовірні й для основної склали – 53,14±22,8 хв, а для групи порівняння – 65,16±33,8 хв.
З інтраопераційними ускладненнями в основній групі ми не стикалися. У групі порівняння вони мали місце у 6,8% випадків (5 пацієнтів). Причиною ускладнень у 2 пацієнтів була кровотеча з міхурової артерії, у 1 – кровотеча з ложа ЖМ. Причому тривалі заходи щодо його зупинки були безуспішними, у зв'язку з чим усім виконана ускладнена конверсія (широка лапаротомія, ХЕ). У 2 пацієнтів групи порівняння (2,7%) інтраопераційні ускладнення під час операції не спостерігались і лише в післяопераційному періоді у зв'язку з надходженням по дренажу тонкокишечного вмісту був установлений факт травматичного пошкодження дванадцятипалої кишки. Дані пацієнти не потребували додаткового оперативного лікування.
Загальна кількість ускладнень, що виникли в післяопераційному періоді в основній групі була практично в 3 рази менше й склала 5,8%, а в групі порівняння – 13,7%. Ускладнення в основній групі представлені післяопераційною пневмонією, яка мала місце у 2 пацієнтів (2,9%) і гострою серцево-судинною недостатністю, яку так само спостерігали в 2 випадках (2,9%). Слід зазначити, що всі ускладнення у хворих основної групи мали місце в категорії пацієнтів старшої вікової групи (69 – 84 роки, причому їх середній вік склав 76,3±6,2) на фоні вираженої супутньої патології.
Застосування запропонованого тактичного алгоритму вибору мініінвазивного втручання дозволило поліпшити результати хірургічного лікування хворих на ЖКХ. Поєднане використання відеолапароскопічних технологій і операцій з мінілапаротомного доступу стало відмовою від конверсій на широку лапаротомію в основній групі. Незважаючи на те, що загальна кількість конверсій у досліджуваних групах практично не змінилася, структура їх має принципові відмінності. Так, 3 з 4 конверсій в основній групі виконані із збереженням мініінвазивного характеру втручання.
Загальна тривалість операцій зменшилася з 65,16±33,8 хв до 53,14±22,8 хв. Інтраопераційні ускладнення в основній групі не зустрічалися, у групі порівняння склали 6,8%. Післяопераційні ускладнення знизилися з 13,7% до 5,8%. Летальність в основній групі відсутня, у групі порівняння склала 2,7%.
При оцінці результатів хірургічного лікування хворих у підгрупах досліджувальних груп (з різним ризиком прогнозованих ускладнень) аналізували критерії, які повинні розглядатися під час будь-якого мініінвазивного втручання: виконання плану операції, частота конверсії, тривалість операції, тривалість післяопераційного періоду, частота виникнення післяопераційних ускладнень, летальність.
Для порівняння ефективності тієї або іншої методики використовували систему бальної оцінки, що дозволило проводити зіставлення даних і уявити їх наочно. Такі показники, як тривалість операції, тривалість післяопераційного періоду, частота післяопераційних ускладнень і летальність аналізували як в основній, так і в контрольній групах. Якщо в основній групі аналізований кількісний показник мав статистично значуще позитивне значення в порівнянні з іншою групою (зменшення тривалості операції, зниження показника частоти післяопераційних ускладнень і т.д.), то виставляли оцінку +1 бал. Якщо аналізований показник мав негативне значення в основній групі, виставляли оцінку– 1 бал. Рівність показників оцінювали в 0 балів.
У представленому аналізі за нульовий рівень прийнята точка інверсії, при якій ефективність досліджуваних способів мініінвазивного лікування однакова. Ліворуч від рівня інверсії знаходиться область низької ефективності, протилежно – область високої ефективності.
З усіх аналізованих критеріїв оцінки в I підгрупі пацієнтів, тривалість операції в основній групі була статистично нижчою, ніж у хворих групи порівняння. Різниця між іншими критеріями була статистично недостовірна. Таким чином, ефективність ізольованого застосування відеолапароскопічних технологій у пацієнтів з прогнозованим мінімальним ризиком ускладнень операції ХЕ вища, ніж поєднане використовування ХМД і ЛХЕ.
Порівняння ефективності ХЕ в II підгрупі пацієнтів показало перевагу поєднання методик ХМД і ЛХЕ. Статистично достовірні відмінності між аналізованими критеріями отримані лише в тривалості операції, яка в основній групі склала 50,46±21,37 хв, а в групі порівняння – 58,78±19,59 хв. Ми пояснюємо це тим, що при збільшенні технічної складності втручання етап виділення ЖМ із спайок, зрощень, ідентифікація міхурової протоки й артерії, їх виділення і кліпування, видалення самого ЖМ з використанням відеолапароскопічних утручань значно збільшується. Застосування ж технології операцій з мінілапаротомного доступу в цьому випадку істотно не відображається на термінах утручання за рахунок більшої доступності самого методу.
Застосування операції ХМД в III підгрупі основної групи дозволило підвищити ефективність лікування в порівнянні з відповідними показниками групи порівняння на 2 умовні бали за двома категоріями: тривалість оперативного втручання й тривалість післяопераційного періоду. Статистично значуще зниження часу операції ХМД обумовлене перевищенням складності необхідних маніпуляцій над доступністю відеолапароскопічних технологій. Застосування окремих прийомів відкритої операції при ХМД відкриває додаткові можливості, що очевидно перевищують такі при ЛХЕ, що власне й забезпечує кінцевий результат.
Особливості лапароскопічних технологій, які полягають у використанні електрокоагуляції й дисекції тканин, можуть мати загрозливі ускладнення, результатом яких і стало достовірне збільшення тривалості післяопераційного періоду в контрольній групі хворих. Так, у 2 випадках мало місце нерозпізнане під час операції пошкодження дванадцятипалої кишки, унаслідок чого сформувалися нориці, які надалі закрилися самостійно. Описані ускладнення зіграли домінуючу роль у збільшенні середнього післяопераційного ліжко-дня.
Загальна оцінка ефективності мініінвазивних методів лікування ЖКХ залежно від ступеня прогнозованого ризику оперативного втручання представлена як графік..
Проведений аналіз результатів і ефективності методик мініінвазивного лікування ЖКХ свідчить про те, що ХМД є сучасним високотехнологічним методом хірургічного лікування. Удосконалення лікувально-діагностичного підходу при лікуванні ЖКХ і її ускладнень сприяло поліпшенню результатів хірургічного лікування, що дозволило знизити кількість ускладнень з 13,7% до 5,8%.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі представлено теоретичне обгрунтування й розв'язування актуальної задачі сучасної хірургії – поліпшення результатів лікування хворих на ЖКХ шляхом упровадження запропонованого алгоритму вибору способу мініінвазивного втручання.
1. ХМД є сучасною високотехнологічною операцією, яка об'єднує в собі можливості як класичної, так і лапароскопічної хірургії, не втрачаючи при цьому властивості мініінвазивного втручання.
2. Раціональний вибір мінідоступу з використанням запропонованої методики й програмного забезпечення дає необхідні параметри доступності для упевненого маніпулювання в зоні втручання.
3. Вибір мініінвазивного способу лікування ЖКХ повинен здійснюватися з урахуванням як топографо-анатомічних варіантів просторового положення печінки й ЖМ, так і ступеню розповсюдженості запальних змін у зоні втручання.
4. Розроблений інструментарій для виконання відкритих утручань із мінілапаротомного доступу в поєднанні з системою освітлення дозволяє виконувати ХЕ в умовах необхідних параметрів доступності й освітленості.
5. Упровадження в клінічну практику вдосконаленої хірургічної тактики на основі диференційованого вибору мініінвазивного способу лікування хворих на ЖКХ дозволило зменшити число післяопераційних ускладнень з 13,7% до 5,8%.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Комплексне обстеження хворих на ЖКХ повинне включати крім загальноприйнятих клініко-біохімічних, ендоскопічних, рентгенологічних досліджень проведення ультразвукового сканування органів черевної порожнини з обов'язковим визначенням як патологічних змін у зоні втручання, так і особливостей топографо-анатомічного положення печінки й ЖМ.
2. При виборі мініінвазивного способу втручання необхідно грунтуватись на оцінці соматичного статусу пацієнта, ступеню розповсюдженості запальних змін у зоні втручання і його індивідуальному просторово-анатомічному положенні органів гепатобіліарной системи.
3. Для забезпечення оптимального просторового співвідношення мінілапаротомної рани й органів зони втручання доцільне використання розробленого програмного забезпечення, що дозволить забезпечити максимальні параметри доступності.
4. Поєднання інструментів серії “Міні-асистент” з розробленим оригінальним пристроєм для операцій на ОЧП з мінілапаротомного доступу дозволяє в переважній більшості випадків виконати ХЕ без технічних складнощів і уникнути ускладнень.
5. При неможливості виконання операції лапароскопічним способом, або при виниклих ускладненнях, оптимальним доступом для їх корекції є мінілапаротомія в правому підребер'ї з косо-поперечного розрізу, що дозволяє адекватно коригувати ускладнення, при збереженні принципів мініінвазивного втручання.
ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Скорый Д.И., Литвиненко А.Н. Топографоанатомические критерии минилапаротомного доступа для выполнения открытой лапароскопической холецистэктомии // Харківська хірургічна школа. – 2005. – №2. – С. 55 – 57.
2. Литвиненко А.Н., Скорый Д.И. Опыт выполнения открытой лапароскопической холецистэктомии из минилапаротомного доступа в условиях центральной районной больницы // Харківська хірургічна школа. – 2005. – №4. – С. 85 – 87.
3. Скорый Д.И.Выбор индивидуально-оптимального минилапаротомного доступа для выполнения холецистэктомии // Харківська хірургічна школа. – 2006. – №1. – С. 261 – 264.
4. Скорый Д.И. Изучение параметров доступности минилапаротомной раны и определение ее критериев // Всеукраинская научно-практическая конференция “Вклад молодых учених в развитие медицин ской науки и практики”. Сб. тез. – Х. – 2006. – С.108-109.
5. Скорый Д.И., Супличенко М.В Опыт операций из минилапаротомного доступа с элементами открытой лапароскопии в лечении желчнокаменной болези и ее осложнений // IV научно-практическая конференция мол. ученых. Сб. тез. – Х. – 2006. – С.40-42.
6. Пат. 23659 Україна, МПК(2006) А61В 17/00. Пристрій для оперування на органах черевної порожнини з мінілапаротомного доступу / Бойко В.В., Скорий Д.І., Литвиненко А.М. / (73) ІЗНХ АМНУ, з.u200611559 от 02.11.2006; опубл. 11.06.2007, Бюл.№8, 2007р.
7. Скорый Д.И., Гогия М.О. Влияние топографо-анатомических особенностей гепатобилиарной зоны на сложность выполнения миниинвазивной холецистэктомии // IV научно-практическая конференция мол. ученых. Сб. тез. – Х. – 2007. – С.10-11.
8. Бойко В.В., Замятин П.Н., Удербаев Н.Н., Скорый Д.И., Наконечный Е.В. Хирургия повреждений печени. – Харьков:2007. – 240с.
9. Тищенко А.М., Малоштан А.В., Смачило Р.М., Иванников С.В., Клесова М.А., Брицкая Н.Н., Скорый Д.И. Недостаточность культи пузырного протока после лапароскопической холецистэктомии: причины, профилактика, лечение // Харківська хірургічна школа. – 2006. – №4. – С. 34 – 37.
10. Тищенко А.М., Скорый Д.И., Малоштан А.В., Смачило Р.М., Клесова М.А., Брицкая Н.Н. Сравнение эффективности различных миниинвазивных методик лечения желчнокаменной болезни // Університетська клініка. – 2007. – Т.3. – №1. – С. 103 – 106.
АНОТАЦІЯ
Скорий Д.І. Клініко-топографічне обгрунтування способів мініінвазивного лікування хворих на жовчнокам'яну хворобу. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03 - хірургія. Харківський національний медичний університет, Харків, 2008.
Дисертація присвячена проблемі хірургічного лікування жовчнокам'яної хвороби і її ускладнень.
Проведене комплексне вивчення доступності мінілапаротомної рани для виконання холецистектомії, визначений діапазон показників та їх межі, які відповідають необхідній дистантній аподактильній техніці оперування. Розроблена універсальна математична модель операційного простору мінілапаротомної рани з використанням ультразвукової навігації при виборі оптимального доступу до жовчного міхура.
У роботі вперше проведена оцінка ефективності кожної з мініінвазвних методик (ЛХЕ, ХМД) при різних анатомічних варіантах положення печінки й ЖМ в зоні втручання. Доведено, що вентропетальне положення печінки, що визначає висхідний тип ЖМ, значно погіршує доступність відеолапароскопічної методики, а при його поєднанні з кутом нахилу осі жовчного міхура меншим, або рівним 45 градусам і глибиною розташування шийки ЖМ більшою, або рівною 10 сантиметрам у 100% випадків створює досить складні умови для операції. До несприятливих варіантів розташування ЖМ для виконання ХМД відносяться: грудний тип проекції і глибина розташування шийки ЖМ більш ніж 12см.
На основі нових отриманих знань про залежність геометрії операційної рани й положення в просторі окремих органів біліарної системи розроблений адаптований до даних умов інструментарій (деклараційний патент України №23659) і освітлювач, що дозволяє отримати максимальні параметри освітленості оперованих структур.
З урахуванням виділених критеріїв ризику ускладнень і топографо-анатомічних особливостей розташування печінки й ЖМ розроблений алгоритм вибору мініінвазивного втручання у хворих на ЖКХ. Удосконалення лікувально-діагностичного підходу при лікуванні ЖКХ і її ускладнень сприяло поліпшенню результатів хірургічного лікування, що дозволило знизити
8-09-2015, 22:16