Аденоми гіпофіза з інсультоподібним течією: діагностика, хірургічне лікування

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Державна установа «ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА А.П.РОМОДАНОВА»

ГУК МИКОЛА ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК:616.432-006.55-036-005.1-07.089

АДЕНОМИ ГІПОФІЗА З ІНСУЛЬТОПОДІБНИМ ПЕРЕБІГОМ: ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

14.01.05 – нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України»

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор, академік АМН України Зозуля Юрій Панасович , ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України», директор.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Смоланка Володимир Іванович , Ужгородський національний університет Міністерства освіти і науки України, завідувач кафедри нервових хвороб та психіатрії із курсом нейрохірургії та фтизіатрії;

доктор медичних наук Яковенко Леонід Миколайович , ДУ «Інститут нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова АМН України», провідний науковий співробітник.

Захист відбудеться «06» травня 2008 р. о 12⁰⁰ годині на засіданні cпеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32, конференц-зал)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32)

Автореферат розісланий «___» 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої

ради, к.мед.н, ст.н.с. С.Г. Дунаєвська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У діагностиці та лікуванні аденом гіпофіза останнім часом досягнуто значного поступу. Нажаль, діагностика нетипових випадків перебігу аденом гіпофіза, насамперед, гіпофізарної апоплексії, все ще залишається ускладненою, що призводить до значного запізнення надання хірургічної допомоги. Гіпофізарна апоплексія як гостре порушення кровообігу при аденомі гіпофіза (“внутрішньопухлинна гіпофізарна апоплексія”, “внутрішньоаденоматозна апоплексія”, ”геморагічні аденоми гіпофіза” тощо) за даними різних авторів сягає 20- 25 % (Вайншенкер Ю.К., 2001; Кадашев Б.А., 2007). Зважаючи на те, що самі аденоми гіпофіза складають близько 10 % новоутворень центральної нервової системи, а пухлини ЦНС становить 2-5 % від загальної кількості онкологічних хворих (Зозуля Ю.П., 1999), частку апоплексій навіть в загальній структурі онкопатології слід вважати відчутною. На сучасному етапі розвитку медицини в світі, зокрема нейровізуалізуючих досліджень (КТ, МРТ, МР-АГ), вдається точно визначити розміри пухлини, їх локалізацію, характер росту і співвідношення з оточуючими структурами мозку, провести диференціацію між різними типами пухлин. (Шкарубо А.Н., 2007) Проте, питання діагностики при аденомах гіпофіза з інсультоподібним перебігом в Україні далеке від свого вирішення. Гострий період проявів аденоми гіпофіза з інсультоподібним перебігом з розвитком окорухових і зорових порушень на тлі значної загальномозкової симптоматики зумовлює високу частоту первинного хибного діагнозу інсульту або ж менінгоенцефаліту. При цьому зовсім не враховують ознак гіпопітуітаризму або вторинної адреналової недостатності, що призводить до значного погіршення якості лікування цих хворих. Враховуючи, що аденоми гіпофіза з інсультоподібним перебігом у більшості випадків потребують термінових патогенетично обґрунтованих лікувальних заходів, включно з хірургічним лікуванням, то саме помилки в діагностиці призводять до втрати або глибокої інвалідизації хворих. Таким чином, питання діагностики та лікування аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом на сьогодні слід вважати недостатньо вивченим, що й зумовило вибір напрямку дисертаційного дослідження, а саме на основі аналізу великого клінічного матеріалу ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України» дослідити чинники та механізми розвитку інсультоподібного перебігу при аденомах гіпофіза, особливості клініки та гормональних порушень, визначити загальні підходи до діагностики та лікування таких хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з науковими темами інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України за № держреєстрації 0104U000412 – «Визначити особливості діагностики і комбінованого лікування хворих на гормонозалежні та гормоноактивні пухлини головного мозку»(2004-2006 рр.).

Метою роботи є покращення діагностики та хірургічного лікування аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом.

Задачі дослідження :

1) встановити можливі причини, провокуючі чинники та механізми розвитку інсультоподібного перебігу аденом гіпофіза;

2) визначити особливості неврологічної симптоматики при аденомах гіпофіза з інсультоподібним перебігом;

3) встановити фактори, які впливають на форми клінічного розвитку захворювання при аденомах гіпофіза з інсультоподібним перебігом;

4) визначити особливості гормональних порушень при аденомах гіпофіза з інсультоподібним перебігом;

5) встановити діагностичний алгоритм при аденомах гіпофіза з інсультоподібним перебігом на підставі аналізу можливостей та інформативності сучасних інструментальних методів обстеження хворих;

6) визначити особливості екстраселярного поширення аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом на основі даних інструментальних методів обстеження та інтраопераційних знахідок залежно від форм перебігу захворювання;

7) вивчити особливості диференційної діагностики при аденомах гіпофіза з інсультоподібним перебігом;

8) встановити особливості хірургічного лікування при аденомах гіпофіза з інсультоподібним перебігом;

9) визначити чинники, які впливають на результати хірургічного лікування хворих з інсультоподібним перебігом аденом гіпофіза. Встановити оптимальні строки проведення оперативних втручань на підставі аналізу найближчих та віддалених результатів хірургічного лікування.

Об’єкт дослідження : аденоми гіпофіза з інсультоподібним перебігом.

Предмет дослідження: діагностика та хірургічне лікування аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом.

Методи дослідження:

В роботі використано: клінічні обстеження хворих (включаючи неврологічне, нейроофтальмологічне та отоневрологічне дослідження); комплексні інструментальні обстеження з використанням сучасних діагностичних методів (рентгенографія черепу, КТ, МРТ, МР-АГ, селективна та каротидна АГ); лабораторні методи, включно з радіоімунними дослідженнями гормонів сироватки крові; статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначені дві основні клінічні форми інсультоподібного перебігу аденом гіпофіза (гостра, підгостра) на основі систематизації та детального ретроспективного аналізу клінічного матеріалу аденом гіпофіза за останні 10 років. Автором встановлено залежність форм розвитку інсультоподібного перебігу аденом гіпофіза від ступеня внутрішньопухлинних геморагічних змін, напрямків екстраселярного поширення цих пухлин, їхньої інвазивності на основі співставлення інтраопераційних морфологічних знахідок з клінічною маніфестацією захворювання. В результаті проведених досліджень виявлено особливості поширення аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом у порівнянні з аденомами гіпофіза типового перебігу. На підставі клініко-інструментального співставлення досліджуваної та контрольної груп хворих встановлено вищу частоту гормональної недостатності як важливу особливість інсультоподібного перебігу аденом гіпофіза. Вивчено динаміку розвитку гіпопітуітаризму при аденомах гіпофіза з інсультоподібним перебігом та особливості його корекції.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено та обґрунтовано діагностичний алгоритм для аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом, доведено необхідність раннього розпізнавання даної патології. Визначена лікувальна тактика при недостатності гормонів гіпофіза та покази до замісної гормонотерапії при аденомах гіпофіза з інсультоподібним перебігом. Клінічно обґрунтовані оптимальні строки хірургічних втручань при аденомах гіпофіза з інсультоподібним перебігом. Доведена необхідність ургентної хірургічної допомоги для деяких варіантів розвитку захворювання при аденомах гіпофіза з інсультоподібним перебігом. Розроблений діагностичний алгоритм при аденомах гіпофіза з інсультоподібним перебігом впроваджено в практику у відділенні позамозкових пухлин №1 ДУ «Інститут нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова АМН України».

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Особисто проведено патентно-інформаційний пошук і аналіз наукової літератури. Спільно з науковим керівником академіком АМН України Зозулею Ю.П. сформульовано ціль і завдання дослідження, обговорені результати і висновки. Самостійно проведені клінічні дослідження й аналіз результатів проведених хірургічних втручань.

Дисертант особисто виконав аналіз і статистичну обробку результатів дослідження, написав всі розділи дисертації, зробив оформлення ілюстративного матеріалу.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені на ІІІ з‘їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003 рік) та на науково-практичній конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю НМУ імені О.О.Богомольця (Київ, 2003 рік).

Апробація дисертації відбулася на засіданні Вченої Ради ДУ «Інститут нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова АМН України» спільно з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця та Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, членами Української асоціації нейрохірургів (5.10.2007), протокол засідання № 17.

Публікації. Результати дисертаційної роботи опубліковані у 4 статтях у вітчизняних фахових виданнях, визначених ВАК України та 4 тезах доповідей на з‘їздах та конференціях.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, підсумків, висновків, списку використаних літературних джерел, додатків. Обсяг дисертації становить 140 сторінок, робота ілюстрована 20 таблицями та 19 рисунками, разом із списком джерел та додатками складає 175 сторінок. Список використаних літературних джерел містить 228 найменувань, з них кирилицею 48, латиницею -180.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дисертаційна робота виконана в ДУ «Інститут нейрохірургії імені акад. А.П.Ромоданова АМН України». Робота базується на вивченні 92 спостережень хворих з аденомами гіпофіза з інсультоподібним перебігом, які були оперовані у 1996 - 2006 рр. Дані спостереження є вибіркою з майже 2 тис. випадків аденом гіпофіза у хворих, які перебували на лікуванні в Інституті в зазначений проміжок часу. Середній вік хворих досліджуваної групи – 43,7 роки. Найстаршою була жінка 64 років, наймолодшим - чоловік 19 років. Різниці між загальною кількістю чоловіків та жінок практично не було. Середній вік в обох статевих групах також не відрізнявся. Контрольну групу склали 30 хворих, оперованих з приводу аденом гіпофіза в 2005-2006 рр. в інституті нейрохірургії. Це хворі з класичним, поступово-прогредієнтним перебігом захворювання, всі випадки верифіковані гістологічно. До групи включені порівну (по 15 хворих ) жінки та чоловіки, віком від 20 до 67 років, середній вік склав 40,6 роки.

Всім хворим проведене повне клініко-інструментальне обстеження, яке включало детальне вивчення анамнезу захворювання, неврологічне, нейроофтальмологічне (в динаміці), отоневрологічне обстеження, застосовувались сучасні інструментальні нейровізуалізуючі методи обстеження, загальноклінічні, біохімічні та серологічні лабораторні дослідження. В 45 % випадків хворі були переведенні з інших лікувальних установ України різного профілю, в тому числі, неврологічних та нейрохірургічних стаціонарів, після проведеного первинного обстеження та консервативного лікування. При вивченні цих випадків враховувались дані представленої медичної документації (деталізація анамнезу), а також дані раніше проведених лабораторних та інструментальних досліджень. Особлива увага приділялась аналізу анамнестичних даних, динаміці зорових розладів, особливостям неврологічних та ендокринних порушень.

Краніографічні обстеження проводили всім пацієнтам. Комп’ютерна та магнітно-резонансна томографії виконані практично всім хворим. Обмеженням могла була лише велика вага хворого (більше 130 кг у 2 випадках). Комп’ютерно-томографічні дослідження проведені на апараті «Соматом» (фірми «Siemens»), який встановлений в Інституті нейрохірургії, а також на спіральних комп’ютерних томографах Somatom фірми Siemens в центрі променевої діагностики АМН України. На вищезгаданих як аксіальних, так і спіральних томографах виконувались також і уточнюючі контрастні дослідження з внутрішньовенним підсиленням препаратами тріомбраст та ультравіст (15 досліджень), контрольні післяопераційні обстеження. При обстеженнях на спіральних томографах при проведенні диференційної діагностики зі злоякісними пухлинами виконано 3D-комп’ютерну реконструкцію кісток основи черепу в 3 випадках. Магнітно-резонансні обстеження виконувались на апараті Образ-1 напруженістю магнітного поля 0,2 Тс, що установлений в Інституті нейрохірургії, а також на апаратах виробництва фірми Siemens з напруженістю поля 1,5 Тс в центрі променевої діагностики АМН України. З 2006 р. деякі обстеження виконані на сучасному магнітно-резонансному томографі (Siemens) відділу нейровізуалізуючих досліджень інституту нейрохірургії. На вказаних МР-томографах виконано ще 9 контрастних досліджень з препаратом “магневіст”(гадолініум), 13 МР-ангіографій, проводились МР-динамічні та контрольні обстеження.

Дані про інструментальні дослідження, що були виконані хворим приведені в табл. 1.

Таблиця 1.

Обсяг застосування основних інструментальних методик дослідження у хворих з інсультоподібним перебігом аденом гіпофіза

В якості допоміжних застосовувались методи ультразвукової діагностики, а саме доплерогафія судин головного мозку, у 8 хворих. Двом хворим проведено радіоізотопне дослідження з туморотропним Тс-99 (ОФЕКТ) при велетенських пухлинах.

Усім хворим проведено визначення рівнів тропних гіпофізарних гормонів: соматотропіну (СТГ), пролактину (ПРЛ), тиреотропіну(ТТГ), кортикотропіну (АКТГ); а також (за показами у 44 пацієнтів ) гормонів щитоподібної залози та кортизолу в сироватці крові радіоімунним методом. Визначали базальний рівень (БР) цих гормонів (забір крові проводили зранку, натщесерце) переважно на базі радіоізотопної лабораторії інституту. Дослідження АКТГ та контрольні дослідження деяких гормонів на етапі післяопераційного спостереження хворих проводились в інших лабораторіях м.Києва (“Діла”,”МТМ”).

За клінічним перебігом захворювання наші хворі були розділені на дві групи. Групу з гострим перебігом захворювання склали 52 хворих (57 %), групу з підгострим перебігом – 40 хворих (43 %). Головним критерієм розподілу хворих в підгрупах була бурхливість розвитку клінічної симптоматики, причому в групі з гострим перебігом загальномозкова симптоматика домінувала над вогнищевою, а в групі з підгострим перебігом була менш вираженою, порушень свідомості не було. Особливостей вікового складу всієї досліджуваної групи аденом гіпофіза не було, середній вік хворих склав 43,6 років, що відповідає середньому віку хворих у контрольній групі – 40,6 років. Статевий розподіл та середній вік в підгрупах не мав статистично достовірних особливостей.

Всі 92 пацієнта були оперовані. За хірургічним доступом у 91 хворого (99 %) операції виконано транссфеноїдальним доступом, лише у 1 – транскраніальним (одностороннім субфронтальним), 1 %. 84 (91,3 %) хворих раніше не оперувались, аденоми гіпофіза у них виявлені вперше. У 8 (8,7 %) хворих операції на аденомі гіпофіза були повторними (інсультоподібний перебіг при продовженому рості пухлини), при цьому у трьох з них первинні операції були також з приводу аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом, а у 5 - на первинних операціях не було виявлено ознак порушення кровообігу в пухлині.

Операції проводились у різні строки від початку захворювання, що було пов’язано переважно із затримкою надходження хворого до спеціалізованого стаціонару, тривалим лікуванням в нехірургічних стаціонарах з хибними діагнозами, тривалим обстеженням тощо. Таким чином, орієнтуючись на гострий епізод початку захворювання, розподіл 92 операцій за строками їх проведення був такий:

- на першому тижні – 19, (20,7 % спостережень), з них лише 2 протягом перших 24 годин захворювання;

- на першому місяці захворювання – 41 операція (44,6 %);

- після місяця від гострого епізоду – 32 операції (34,7 %).

Найближчі результати хірургічного лікування оцінювались за такими основними критеріями як регрес загальномозкової симптоматики, регрес зорових та окорухових порушень, відновлення нормальної ендокринної функції та необхідність замісної гормональної терапії. Віддалені результати хірургічного лікування були оцінені у всіх хворих. Середній катамнез склав 4,3 роки.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У 56,5 + 5,2 % хворих провокуючим фактором було підвищення артеріального тиску в стресових ситуаціях (нервово-емоційне та фізичне перенапруження), що є статистично достовірним, порівняно із групою контролю – р<0,05. Певна статистична тенденція присутня і щодо таких провокуючих факторів, як оперативні втручання на щитоподібній залозі, внутрішніх органах (3,3+ 1,9%) та променева терапія (2,2+ 1,5%), що, безперечно, можна розглядати як стресові фактори. У 4 хворих (4,4+ 2,1%) порушення кровообігу в аденомі відбулися на фоні терапії великими дозами бромкриптину, що має велике значення для спостереження та консервативного лікування аденом гіпофіза.

Основні клінічні симптоми аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом представлені в табл.2.

Таблиця 2

Частота основних клініко-неврологічних проявів аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом та їхній розподіл по клінічних підгрупах

Порушення полів зору спостерігались не у всіх хворих з порушеною гостротою зору ( 54 спостереження, 58,6+ 5,2 % ), що має певну відмінність від типового перебігу аденом, де частота порушень гостроти зору та порушень полів практично співпадають. Основною особливістю вогнищевої симптоматики при аденомах гіпофіза з інсультоподібним перебігом є висока частота окорухових розладів (35,9+ 5,0%), які виникали стрімко, протягом доби, а, інколи, і одночасно із інсультоподібним дебютом захворювання. Найчастіше зустрічалась одностороння тотальна офтальмоплегія або одностороннє ураження ІІІ пари черепно-мозкових нервів.

В наших спостереженнях кількість клінічно гормонально активних та неактивних аденом була приблизно однаковою (49 та 51% відповідно). Порівняння з контрольною групою, де частка гормонально неактивних пухлин склала 35 % має статистичну тенденцію. Серед гормонально активних пухлин в нашій групі 34 (36,9 %) були пролактинсекретуючими, 5 (5,4 %) – СТГ-продукуючими, ще 5 (5,4 %) мали змішану гормональну активність СТГ та пролактину. Симптоматика хвороби Кушинга у поєднанні з гіперпролактинемією спостерігалась у 1 хворої. Різниця в частоті пролактином в порівнянні із контрольною групою виявилась недостовірною, хоча відсутність випадків класичної хвороби Іценка-Кушинга та дещо менша кількість випадків акромегалії являє собою виразну статистичну тенденцію.

Ознаки гіпопітуітаризму, або ж недостатності тропних гормонів гіпофіза, спостерігались у 41 хворого ( 44,6+ 5,2% ). Вони спостерігались в групі з гострим перебігом у 27 хворих та з підгострим перебігом у 14 хворих. Висока частота гіпопітуітарних порушень у порівнянні з контрольною групою є статистично достовірною ( р<0,05 ) і є характерною ознакою клінічного перебігу аденом в досліджуваній групі. Клінічні прояви гіпопітуітаризму у вигляді артеріальної гіпотонії, брадикардії, блідості та сухості шкіри, ламкості волосся та нігтів, порушення моторики кишечника, астеноневротичних порушень потребують правильної та своєчасної оцінки та призначення адекватної замісної гормональної терапії з перших днів захворювання. В наших спостереженнях клінічні прояви гіпопітуітаризму, які більше зумовлені недостатністю АКТГ, а отже і стероїдів, з‘являлися швидше, вже на першому тижні захворювання, а потім мали тенденцію до компенсації. Зміни, пов‘язані із недостатністю гормонів щитоподібної залози, статевих


8-09-2015, 21:47