Оцінка гормональної недостатності має обов‘язково проводитись із визначенням тропних гормонів гіпофіза в сироватці крові. При цьому доцільним є визначення АКТГ, кортизолу, ТТГ, тироксину в сироватці крові. Замісну терапію слід спрямовувати на заміщення стероїдів та гормонів щитоподібної залози, орієнтуючись при цьому на базальний рівень кортизолу та вільного Т4 сироватки крові. Досить важливим виявився контроль рівня цукру та основних іонів сироватки крові. У 13 хворих з гіпопітуітаризмом була відмічена гіпоглікемія, у 6 - гіпонатріємія, у цих хворих клінічний стан був значно обтяжений метаболічними порушеннями та створював складну для діагностики та лікування клінічну картину.
Інструментальна діагностика аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом, враховуючи нетиповість клінічної симптоматики, має зразу ж включати диференціацію з іншими захворюваннями ЦНС, що протікають гостро, насамперед, із судинними та запальними захворюваннями. У всіх наших хворих були присутні зміни турецького сідла за первинним типом, що може вказувати на діагноз аденоми гіпофіза вже на догоспітальному етапі. У 23 хворих (25 %) виявлені ознаки локальної інвазії пухлини у вигляді деструкції турецького сідла в різних напрямках.
Комплекс обстеження хворого з інсультоподібним перебігом аденоми гіпофіза має включати себе, крім обов‘язкової рентгенографії черепа, ще й комп‘ютерну та магнітно-резонансну томографії. Поєднання даних рентгенографії, комп‘ютерної томографії та МРТ було достатньо для встановлення діагнозу в більшості випадків ( у 81 хворого, 88,4 % ). Досить частою була необхідність у проведенні диференційної діагностики з ендоселярними аневризмами. Вона проводилась у 11 (11,9 %) хворих. Головним методом для цього була селективна ангіографія, допоміжним – МР-ангіографія. Найбільш інформативною в наших дослідженнях виявилась магнітно-резонансна томографія завдяки можливості уточнення взаємин пухлини із оточуючими мозковими структурами, хіазмою та кавернозними синусами, а також можливості визначення відстані між інтракавернозними ділянками ВСА на коронарних зрізах, що мало особливе значення для планування транссфеноїдальних втручань.
На основі комплексної оцінки даних інструментальної діагностики було уточнено розподіл пухлин в нашій групі за розмірами та поширенням, встановлено їхні важливі відмінності. Насамперед, виявлена велика частка пухлин з вертикальним розміром > 2,5см - 69,6+ 4,8 % (проти 46,7+ 9,1 % в контрольній групі), при чому в підгрупі з гострим перебігом захворювання частка таких пухлин сягала 92,3 %. Відмічена висока кількість пухлин з параселярним інвазивним ростом, 37,0+ 2,2 % спостережень (проти 16,6+ 6,8 % в контрольній групі, р<0,05), що підкреслює більшу активність та агресивність пухлин, що перебігають інсультоподібно. Також привернула до себе увагу відсутність мікроаденом та незначна (2,2 %) кількість ендоселярних пухлин.
Строки оперативних втручань були різними. На них впливали проблеми із первинною діагностикою аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом, велика частка хибних діагнозів та тривале неадекватне консервативне лікування в стаціонарах різного профілю. Таким чином, на першому тижні захворювання було прооперовано лише 18 хворих (19,6 %), на 2 - 4-му – 41 ( 44,6 % ), а 33 (35,4 %) хворих було прооперовано взагалі у строки більше 1 місяця після інсультоподібного дебюту захворювання.
Всі хворі були оперовані з приводу аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом в різні строки від початку захворювання. Операції проводились практично у всіх хворих трасфеноїдальним доступом, крім 1 випадку з протипоказами до трансфеноїдальної хірургії у вигляді непневматизованої клиновидної пазухи та відстанню між інтракавернозними ділянками ВСА менше 10 мм. Цей хворий був оперований одностороннім субфронтальним доступом. Проаналізовані нами хірургічні втручання при аденомах гіпофіза з інсультоподібним перебігом цілком відображають світову тенденцію до малотравматичної мікрохірургії з абсолютним переважанням трансфеноїдальної хірургії в лікуванні пухлин гіпофіза. Крім цього, можемо відмітити, що наявність гострого перебігу захворювання та обтяженого цим стану хворого, переводить, в деяких випадках, хірургічне втручання на аденомі гіпофіза до розряду ургентного, чим ще більше розширює сферу застосування трансфеноїдального підходу, як малотравматичного та такого, що скорочує тривалість оперативного втручання. Наявність сформованої внутрішньопухлинної (ендокапсулярної) гематоми передбачає у більшості випадків хірургічну спрямованість саме на видалення гематоми з декомпресією оточуючих мозкових структур. Слід зауважити, що дисгемічні зміни практично в усіх наших спостереженнях призводили до руйнування структури пухлини, а в випадках із сформованими гематомами – до розрідження внутрішньокапсулярного вмісту. Це, в свою чергу, технічно полегшує процес видалення пухлини та скорочує цей етап операції.
Наявність супутньої артеріальної гіпертензії у багатьох хворих спрямовує нашу увагу до більш ретельного гемостазу для попередження повторних крововиливів в ложе видаленої пухлини. Ми рекомендуємо застосовувати багатоетапний гемостаз з перекисом водню, а в випадках із наявними залишками пухлини (в основному - в кавернозному синусі) використовувати сучасні гемостатичні матеріали (Surgicell, тахокомб). При появі ліквору в рані, що свідчить про дефекти капсули та діафрагми турецького сідла, ми вважаємо доцільним проведення пластики входу до турецького сідла гемостатичними губками на медичному клеї.
Серед особливостей анестезіологічного забезпечення оперативних втручань з приводу аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом слід відмітити необхідність ретельного контролю та корекції артеріального тиску, адекватної корекції гормональної недостатності, використання гемостатиків, а також інгібіторів протеаз (контрикал, гордокс) як протягом операції, так і в ранньому післяопераційному періоді. Крім цього, завжди слід пам‘ятати про необхідність достатньої глибини наркозу на ЛОР-етапах операції.
Особливу увагу було приділено інтраопераційним відмінностям аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом. Головною з них є наявність ендоселярної (а більш точно - інтракапсулярної) гіпертензії, яка була виявлена у 88 наших хворих (97 %). Характер інтраопераційних змін представлено в табл.3.
Таблиця 3
Розподіл спостережень аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом за характером інтраопераційно виявлених змін в пухлині по підгрупах клінічного перебігу захворювання
| Характер змін в тканині пухлини | В підгрупі з гострим початком захворювання | В підгрупі з підгострим початком захворюван-ня | Всього випадків | |
| Абс. | % (M+ m) |
|||
| Геморагічні зміни: | 49 | 35 | 84 | 91,3+ 2,9 |
| 1. Геморагічне просочування | 12 | 21 | 33 | 35,0+ 4,9 |
2. Кров, згортки (гостра внутрішньопухлинна гематома ) |
13 | 2 | 15 | 16,4+ 3,9 |
| 3.Гемолізована рідка кров (підгостра або хронічна внутрішньопухлинна гематома) | 22 | 8 | 30 | 33+ 4,9 |
| 4.Геморагічна кіста (хронічна внутрішньо пухлинна гематома) | 2 | 4 | 6 | 6,6+ 2,5 |
| Безкрівна некротизована тканина пухлини | 3 | 5 | 8 | 9,0+ 2,9 |
Геморагічні зміни переважали (91+ 2,9% випадків) та мали різну виразність: від часткового геморагічного просочування пухлини до формування тотальної гематоми, яка займає практично весь ендокапсулярний простір, повністю руйнуючи саму аденому. Відмічено чітку тенденцію: більша виразність геморагічних змін асоціювалась в наших спостереженнях з більш гострим перебігом захворювання. Тобто, формування гематоми, коли в рану виділялись кров та її згортки ( гостра гематома ) або гемолізат (хронічна гематома ) спостерігались загалом у 35 хворих з гострим перебігом проти 10 хворих з підгострим перебігом захворювання, при чому в цих 10 хворих гематоми не займали всього ендокапсулярного простору, розташовуючись переважно в нижніх відділах пухлини. З іншого боку, у групі з гострим перебігом захворювання було лише 11 випадків геморагічного просочування пухлини (менша вираженість геморагічних змін), а в групі з підгострим – 21 (р<0,1). Безкровна некротизована тканина пухлини без видимих, у тому числі й під мікроскопом, ознак крововиливу спостерігалась у 8 хворих (9 % спостережень). При цьому, 5 з них представляли групу з підгострим перебігом захворювання.
Діагноз аденоми гіпофіза був верифікований за даними гістологічних досліджень тканини видаленої пухлини у всіх хворих. Аденом перехідного (змішаного) типу було 40, хромофобних - 34, еозинофільних було 3, в 15 випадках були виявлені некротизовані клітини аденоми, про приналежність яких до певного гістологічного типу говорити було складно. При аналізі гістоструктури аденом гіпофіза в наших спостереженнях звертає на себе увагу, насамперед, відсутність базофільних аденом (що можна пояснити відсутністю класичних випадків хвороби Іценко-Кушинга в наших спостереженнях); досить невелика кількість еозинофільних пухлин. Розподіл аденом гіпофіза за гістологічною приналежністю в підгрупах не мав особливостей. Слід відмітити досить високу частоту випадків де спостерігалось формування так званого фетального типу (тип Крауза) – у 4 аденом перехідного типу та в 1 хромофобної. Оскільки фетальний тип гістоструктури аденоми гіпофіза по деяким літературним даним пов‘язують з більшим ступенем інвазивності, то ми можемо припустити зв‘язок цих випадків та підвищеної кількості інвазивних аденом по даним інструментальних методів в наших спостереженнях.
Результати хірургічного лікування аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом оцінювались нами за декількома критеріями. Летальних випадків не було. Регрес загальномозкової симптоматики спостерігався у всіх хворих вже в ранньому післяопераційному періоді. У 3 хворих (3,3%) з тяжким вихідним станом відновлення свідомості та регрес загальномозкової симптоматики тривав більше 1 тижня. У більшості хворих із порушеннями зорової функції було досягнуто або повного відновлення, або значного її покращення. Лише у 5 хворих змін зорової функції не відбулося, ще у 5 пацієнтів із залишковими показниками зору спостерігалось навіть погіршення зорової функції. Ці випадки становили загалом 10,9 % і були детально проаналізовані щодо причин таких незадовільних результатів. Всі хворі представляли собою групу з гострим перебігом захворювання, але були оперовані із значним запізненням на фоні сформованого симптомокомплексу гіпопітуітаризму та декомпенсованої ендокринно-зумовленої поліорганної патології. Всі пухлини мали значне супраселярне поширення, у всіх хворих були виражені геморагічні внутрішньопухлинні зміни. Крім цього, тривалість зорових порушень, які зразу були тяжкими від інсультоподібного початку захворювання, була значною в усіх спостереженнях, перевищуючи 2 тижня, а у 4 хворих (4,3 %) навіть 1 місяць. На очному дні – сформована первинна атрофія зорових нервів. Вік трьох з цих хворих перевищував 60 років. Таким чином, нами була виявлена залежність між результатами відновлення зорової функції в післяопераційному періоді з тяжкістю зорових порушень та, головне, їхньою тривалістю. Це можна пояснити тим, що тривала компресія опто-хіазмального комплексу пухлиною, яка стрімко та значно збільшилась у розмірах, призводить до ішемічних та трофічних змін в зорових нервах, відновлення яких після певного часу вже неможливе, особливо на фоні поліорганної патології. Випадки погіршення, а саме зникнення залишків зору, можна пояснити стрімкою декомпресією при видаленні великих пухлин з внутрішньокапсулярними гематомами. При цьому можливе поглиблення ішемічних змін в зорових нервах, а також опущення хіазми в порожнину турецького сідла.
Аналіз відновлення функції окорухових нервів показав, що у більшості хворих (66 %) з окоруховими розладами було досягнуто або повне відновлення функції окорухових нервів, або значне покращення після курсів відновлювальної та стимулюючої терапії в ранньому післяопераційному періоді. У 12 (34 %) хворих окорухові розлади залишались стійкими та реагували на консервативне лікування і стимуляцію незначним чином. Для відновлення функції окорухових нервів чіткої, статистично достовірної залежності від тривалості захворювання та строків проведення оперативного втручання встановлено не було, одначе була виявлена пряма залежність виразності окорухових розладів від ступеня параселярного поширення, а для випадків з найбільш стійкими розладами - від наявності інвазивного росту в кавернозні синуси. Важливим було оцінити ступінь відновлення гормональної функції передньої долі гіпофіза та необхідності проведення замісної гормональної терапії. Із 41 хворого (44,6 % спостережень), які мали гіпопітуітарні порушення перед операцією, у 18 базальні рівні кортизолу та тироксину нормалізувались вже протягом першого тижня після операції. У 23 хворих була призначена замісна терапія невеликими дозами стероїдів та тироксину на нетривалий період з подальшим лабораторним контролем через 2 місяці. Тільки 13 з них (31,7 %) потребували подальшої замісної терапії. Явища нецукрового діабету у 2 хворих регресували, у 1 значно зменшились. Швидкість та повноцінність відновлення нормальної ендокринної функції гіпофіза мали певну статистичну тенденцію до залежності від строків оперативного втручання (р<0,1). Серед хворих, в яких після операції не відбулося нормалізації або ж значного покращення гормональної функції гіпофіза, більшість була оперована в строки після 1 місяця від початку захворювання, а симптомокомплекс гіпопітуітаризму був повністю сформований. При цьому у таких хворих було відмічено зниження практично всіх тропних гормонів нижче нормальних базальних рівнів, а також спостерігались метаболічні порушення у вигляді гіпоглікемії та гіпонатріємії, які тяжко піддаються лікуванню. Вивчення наших спостережень в гострому періоді захворювання показало, що клінічне наростання проявів недостатності гормонів гіпофіза відбувається неодночасно із інсультоподібним початком захворювання. Поява та наростання симптомів гіпопітуітаризму починається з 3 – 7 доби захворювання поступово, що було підтверджено лабораторно при вивченні рівня гормонів гіпофіза на першому та другому тижнях захворювання. Симптоматика недостатності гормонів гіпофіза обтяжує діагностику основного захворювання (аденоми гіпофіза), поглиблює тяжкість стану хворих, ускладнює підбір адекватної терапії, а також підвищує анестезіологічні ризики при нейрохірургічному втручанні, незважаючи на часткову клінічну компенсацію, яка може наступати на 2 – 3 тижні захворювання. Зважаючи на ендокринні прояви, динаміку та повноту їх відновлення у віддалені строки, можна стверджувати, що найкращі результати були досягнуті у хворих, оперованих на 1 тижні захворювання (р<0,1).
Віддалені результати хірургічного лікування були оцінені у всіх хворих. Середній катамнез склав 4,3 роки. До активної роботи (або домашньої роботи та самообслуговування у пенсіонерів) повернулося 79 хворих (85,9 %). 13 хворих (14,1 %) потребували постійної замісної гормональної терапії, при чому у всіх досягнуто задовільної компенсації. Глибока інвалідизація 11 хворих (10,9% ) була пов‘язана з поганою функцією зору, із них у 2 (2,2 %) – ще й з наслідками перенесених порушень кровообігу в півкулях головного мозку.
Таким чином, особливості клініки аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом являє собою, на даний момент, найбільшу складність в діагностиці та наданні своєчасної допомоги цим хворим. Відмічається значне запізнення в постановці діагнозу, більшість хворих з інсультоподібним перебігом аденом гіпофіза оперується нами із запізненням. Ми вважаємо доцільним відноситись до аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом, як до окремої клінічної групи нейроонкологічних хворих, що потребують особливої уваги, проведення диференційної діагностики, своєчасної оцінки ендокринологічного статусу, призначення адекватної замісної гормонотерапії. Також важливо звернути увагу і на те, що у певній кількості випадків, наявність гострих геморагічних змін в аденомі гіпофіза формує тяжкий стан хворих та переводить надання допомоги при традиційно “плановій” аденомі гіпофіза до розряду ургентних. Аденоми гіпофіза з інсультоподібним перебігом потребують подальшого вивчення, удосконалення хірургічної допомоги, спрямованої на проведення оперативних втручань в оптимальні строки. Зазначення інсультоподібного епізоду в перебігу захворювання, в сукупності з визначенням внутрішньопухлинних порушень кровообігу, на нашу думку, може стати однією із складових в сучасній клінічній класифікації аденом гіпофіза.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі підвищення ефективності діагностики та хірургічного лікування аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом. За результатами дослідження 92 випадків аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом (1996-2006 рр.) було введено термін «аденома гіпофіза з інсультоподібним перебігом», обґрунтовано критерії виділення такої окремої клінічної групи випадків аденоми гіпофіза. Виявлено, що, насамперед, проблеми неадекватної діагностики даної патології в Україні призводять до несвоєчасного хірургічного лікування та значного погіршення його результатів. Результати проведеного дослідження окреслюють шляхи покращення діагностики та хірургічного лікування аденом гіпофіза.
1. Причиною виникнення інсультоподібного перебігу при аденомі гіпофіза є порушення кровообігу в пухлині. Провідним патофізіологічним механізмом в 91 % випадків є геморагічний, в 9 % випадків порушення кровообігу в аденомах відбуваються за ішемічним типом. Найбільш частим провокуючим фактором є артеріальна гіпертензія ( у 56,5+ 5,2 % випадків).
2. Симптомокомплекс захворювання є варіабельним та відрізняється від типового при аденомах гіпофіза наступним: гострим початком та появою загально-мозкової симптоматики у всіх хворих, швидким (протягом доби) розвитком зорових (72,8+ 4,6 %) та окорухових (35,9+ 5,0 %) порушень порушеннями свідомості (25+ 4,5 %), менінгеальних симптомів (14,1 + 3,6 %).
3. Форми клінічного перебігу безпосередньо залежать від ступеня екстраселярного поширення аденоми гіпофіза та виразності внутрішньопухлинних геморагічних змін. Значне супраселярне поширення при вираженій геморагії в пухлині асоціюється із гострим перебігом захворювання.
4. Для аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом характерною є висока частота гіпофізарної недостатності (гіпопітуітаризму), що спостерігається в 44,6+ 5,2% випадків.
5. Алгоритм обстеження хворих з підозрою на інсультоподібний перебіг аденоми гіпофіза має включати рентгенографію турецького сідла, МРТ, КТ. Комплексна оцінка даних цих методів дозволяє правильно встановити діагноз у 88,4 % без необхідності проведення додаткових досліджень.
6. Особливостями поширення аденом гіпофіза з інсультоподібним перебігом в порівнянні з контрольною групою аденом гіпофіза типового перебігу слід вважати:
а) достовірно більшу частку пухлин з вертикальним розміром > 2,5см - 69,6+ 4,8 % (проти 46,7+ 9,1 % в контрольній групі), причому в підгрупі з гострим перебігом захворювання частка таких пухлин сягає 92,3 %;
б) відносно високу кількість пухлин з параселярним інвазивним ростом, 36,9+ 2,2 % спостережень (проти 16,6+ 6,8 % в контрольній групі, р<0,05);
в) відсутність мікроаденом гіпофіза та незначну (2,2 %) кількість ендоселярних пухлин.
7. Найбільше значення має проведення диференційної діагностики інсультоподібного перебігу аденоми гіпофіза з мішковидною аневризмою ендо-параселярної локалізації (інфра- та супракліноїдні, каротидно-офтальмічні аневризми), що є необхідним в 11,6 %
8-09-2015, 21:47