Множинні артеріальні аневризми головного мозку: діагностика та хірургічне лікування

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

ІМЕНІ АКАДЕМІКА А.П. РОМОДАНОВА»

СКОРОХОДА ІГОР ІВАНОВИЧ

УДК: 616.133.33 – 007.44 – 07 – 089

МНОЖИННІ АРТЕРІАЛЬНІ АНЕВРИЗМИ

ГОЛОВНОГО МОЗКУ:

ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

14.01.05 нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України».

Науковий керівник доктор медичних наук Яковенко Леонід Миколайович, Державна установа «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України», провідний науковий співробітник.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Зорін Микола Олександрович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри неврології та нейрохірургії факультету післядипломної освіти;

доктор медичних наук, професор Смоланка Володимир Іванович , Ужгородський національний університет МОН України, завідувач кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії.

Захист відбудеться 10.06.2008 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Державній установі «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України» (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32, конференц-зал).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Державної установи «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України» (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

Автореферат розісланий 06.05.2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

к.мед.н., старший науковий співробітник С.Г. Дунаєвська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Множинні артеріальні аневризми (АА) – патологія судин головного мозку, ефективна діагностика та лікування якої до останнього часу детально не розроблені. Проблема зберігає свою актуальність в зв’язку із складностями розпізнавання, вибору технологій та терміну оперативних втручань, гіршими результатами в порівнянні з операціями, які виконуються при поодиноких аневризмах.

Множинність аневризматичного ураження обумовлює труднощі в проведенні радикального хірургічного лікування даної патології судин головного мозку, в значній мірі впливає на його результати та якість життя хворих після операції (Mont’alverneF.,TournadeA., 2002; Kaminogo М., Yonekura М., 2003; Ткачев В.В., Крылов В.В., 2006 та ін.).

Найбільш типовим клінічним проявом захворювання при наявності множинних аневризм судин головного мозку є внутрішньочерепний крововилив внаслідок розриву АА, який, за даними різних авторів, складає від 3% до 34%усіх випадків гострого порушення мозкового кровообігу (SmithR., ZubkovY., 1994; HernesniemiJ., RinneJ., 2003; Vega-BasultoS., Silva-AdanS., 2003; Панунцев В.С., Орлов К.Ю., Асатурян Г.А., 2006 та ін.). При цьому клінічні ознаки розриву АА, результати нейровізуалізуючих досліджень не завжди дозволяють достовірно верифікувати джерело крововиливу, визначити кількість, локалізацію, розміри аневризм та виробити тактику оптимального хірургічного лікування, послідовність виключення аневризм та вибір найбільш ефективних оперативних технологій. Таким чином, хворі з множинними АА складають групу підвищеного хірургічного ризику.

Покращення діагностики та результатів хірургічного лікування множинних АА базується на введенні в діагностичний алгоритм сучасних методик нейровізуалізації (комп’ютерної томографії головного мозку, магнітно-резонансної ангіографії, 3D-КТ ангіографії, тотальної селективної церебральної ангіографії). Їх комплексне застосування після геморагії внаслідок розриву АА дозволяє оптимізувати планування оперативного втручання в складних клінічних ситуаціях.

Зазвичай, при множинних аневризмах клінічні прояви захворювання виникають внаслідок розриву однієї аневризми, а решта виявляються в процесі діагностичного обстеження. Після верифікації множинного аневризматичного ураження, уточнення кількості аневризм, їх локалізації, розмірів та особливостей будови судин основи головного мозку найбільш важливим завданням діагностичного дослідження є достовірне виявлення аневризми, яка розірвалася та визначення послідовності оперативних втручань, направлених на виключення аневризм з кровоплину головного мозку.

На даний час єдина класифікація множинних артеріальних аневризм та закінчена система діагностично-лікувального алгоритму відсутня. Проблематичними залишаються питання визначення термінів, хірургічної тактики, методики оперативного втручання (ендоваскулярної, мікрохірургічної), вибору оптимального хірургічного доступу для транскраніального виключення множинних АА (MountL.А., 1990; YamakiT., TakedaM., 1990; EdnerG., 1991; VajdaJ., 1992; LynchJ., AndradeR., 1993; OrzY., OsawaM., 1996; ZderkiewiczE., 1997; PhuenpathomN., RatanalertS., 1998; OshiroE., RiniD., 1997; JayakrishnanV., RodeschG. etal., 2001; Крылов В.В., Ткачев В.В., 2003; OkuyamaT., SasamoriY., TakahashiH., 2004; Кандыба Д.В., Свистов Д.В., Савелло А.В., 2007 та ін.).

Виходячи із сказаного вище, враховуючи поширеність патології, актуальним є подальше дослідження проблеми діагностики та хірургічного лікування множинних АА головного мозку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Основні матеріалидисертаційної роботи є фрагментами планових науково-дослідних розробок, які виконувалися та виконуються в ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України», зокрема теми НДР за № державної реєстрації 0104U000415 у 2004 – 2006 рр. «Визначити хірургічну тактику та розробити методи профілактики ускладнень при лікуванні внутрішньочерепних аневризм з урахуванням будови артеріального кола великого мозку» (автор був відповідальним виконавцем) та за № державної реєстрації 0107U001194 у 2007 – 2009 рр. «Розробити диференційовані технології хірургічного лікування хворих з артеріальними аневризмами вертебро-базилярного басейну».

Мета дослідження – оптимізація діагностики та покращення результатів хірургічного лікування хворих з множинними артеріальними аневризмами головного мозку.

Завдання дослідження:

1. Дослідити клінічні прояви та інформативність інструментальних методів діагностики для визначення джерела крововиливу при множинних артеріальних аневризмах головного мозку.

2. Провести визначення розмірів аневризм та їх поєднання у кожного хворого, як прогностичної ознаки розриву.

3. Встановити вірогідність розриву аневризм в залежності від їх локалізації.

4. Розробити класифікацію множинних АА з метою оптимізації оперативних втручань, спрямованих на виключення максимальної їх кількості з кровоплину.

5. Визначити покази для проведення мікрохірургічних та ендоваскулярних втручань, розробити етапність та послідовність хірургічного лікування множинних АА головного мозку.

6. Провести аналіз результатів хірургічного лікування множинних АА головного мозку.

Об ’ єкт дослідження – множинні артеріальні аневризми головного мозку.

Предмет дослідження – діагностика та лікувальна тактика при розривах множинних артеріальних аневризм головного мозку.

Методи дослідження: клініко-неврологічне обстеження; нейровізуалізуючі методи: неінвазивні – комп’ютерна томографія (КТ) головного мозку, магнітно-резонансна ангіографія (МРА), комп’ютерна томографія з трьохвимірною реконструкцією (3-DКТ), транскраніальна ультразвукова допплерографія (ТКУЗДГ), електроенцефалографія (ЕЕГ); інвазивні – тотальна селективна церебральна ангіографія (ЦАГ).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі комплексного аналізу клінічних проявів, результатів інструментальних досліджень розроблено алгоритм визначення аневризми, яка спричинила крововилив, при наявності множинних АА.

Проаналізовані прогностичні можливості анатомічних особливостей, локалізації, характеру комбінування аневризм у кожного хворого, які в поєднанні з інструментальними методами, запропонованою класифікацією множинних АА дозволили розробити принципи диференційованого підходу до їх хірургічного лікування.

Застосовано оптимальні оперативні доступи, які дозволяють максимально виключити діагностовані множинні аневризми під час одного або двох оперативних втручань.

Доведена залежність результатів хірургічного лікування множинних АА головного мозку від стану хворого, термінів виконання операції після розриву АА.

Практична значення отриманих результатів. Впроваджено комплекс інструментального обстеження хворих з множинними АА для діагностики аневризми, яка спричинила крововилив, уточнення їх кількості та розташування. Проведено аналіз інформативності клініко-інструментальних методів діагностики розриву аневризми.

Доведена доцільність створення класифікації множинних АА головного мозку, пристосованої до потреб хірургічного лікування хворих з даною патологією.

Розроблений диференційований підхід до оперативних втручань у пацієнтів з розривами множинних аневризм.

Покращені результати хірургічного лікування хворих з множинними АА головного мозку.

Результати проведеного дослідження впроваджені в практичну діяльність відділення патології судин головного мозку ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України», навчальний процес кафедр нейрохірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України та Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Разом з науковим керівником доктором медичних наук Л.М.Яковенком визначені мета і завдання роботи. Автор є основним розробником викладених у роботі положень, висновків і рекомендацій. Ним самостійно проаналізована і систематизована вітчизняна та закордонна література по темі дисертації, проведений відбір та вивчення клінічного матеріалу.

Здобувач особисто брав участь у обстеженні переважної більшості та у хірургічному лікуванні 195 хворих. Дисертантом самостійно написані всі розділи дисертації, підібраний і оформлений ілюстративний матеріал.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження доповідалися на ІІІ з’їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003), засіданні вченої ради ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України» (Київ, 2004), IX Конгресі СФУЛТ (Чернівці, 2004), засіданні ради молодих вчених ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України» (Київ, 2005), IV з’їзді нейрохірургів Росії (Москва, 2006), об’єднаному Пленумі правління асоціації кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України в рамках втілення Державної програми запобігання та лікування серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань на 2006–2010 рр. (Київ, 2006), науково-практичних конференціях нейрохірургів України («Актуальні питання невідкладної нейрохірургії», Тернопіль, 2005, «Сучасні технології в нейрохірургії», Ужгород, 2006, «Критерії якості життя хворих після нейрохірургічних втручань», Коктебель, 2007).

Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні спеціалізованої вченої ради ДУ «Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України» сумісно з кафедрами нейрохірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України та Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України 2 листопада 2007 р., протокол № 19.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано18 наукових робіт, з них 6 статей в наукових фахових журналах та збірках наукових робіт, рекомендованих ВАК України, 12 тез у матеріалах з’їздів та конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, 5 розділів, заключення, висновків, списку використаних джерел, додатку. Повний обсяг дисертації становить 164 сторінки машинопису. Робота ілюстрована 67 рисунками та 18 таблицями. Список літератури містить 187 найменувань, в тому числі 91 – кирилицею та 96 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Дослідження ґрунтується на оцінці результатів лікування 291 хворого з множинними АА головного мозку, які знаходились в клініці патології судин головного мозку ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України» за період з 1997 по 2006 рік.

Множинні церебральні аневризми діагностовані у 291 із 1705 хворих з АА, які склали 17,1% (табл. 1).

Таблиця 1

Кількість хворих з множинними аневризмами серед загальної кількості хворих з АА (по рокам)

Простежується збільшення чисельності хворих із поодинокими та з множинними АА, що обумовлено, з нашої точки зору, як тенденцією до зростання судинної патології, так і впровадженням сучасних методів діагностики.

Серед обстежених був 171 (58,8%) чоловік та 120 (41,2%) осіб жіночої статі у віці від 13 до 70 років (табл. 2).

Таблиця 2

Розподіл хворих за віком та статтю

Найбільша кількість хворих з множинними АА виявлена у віці від 31 до 60 років (85,6%) з переважанням осіб чоловічої статі.

Загалом у 291 пацієнта виявлено 645 аневризм (табл. 3). Серед них було 596 (92,4%) мішковидних, 49 (7,6%) – фузіформних. У трьох хворих множинні АА поєднувались з АВМ, у двох – з тромбозом ВСА.

Таблиця 3

Розподіл хворих за кількістю аневризм

По дві аневризми діагностовані у 82,1%, по три – у 15,2%, по чотири – у 2,1%, п’ять – у 0,3%, шість – у 0,3% хворих. У переважної більшості хворих було по дві аневризми.

Аналізуючи АА за розмірами, ми використовували поділ на групи, запропонований Yasargil М. (1984): 1 – малі (до 6 мм), 2 – середні (6-15 мм), 3 – великі (15-25 мм), 4 – гігантські (більше 25 мм в діаметрі). В наших спостереженнях переважали середні за розмірами АА – 363 (56,2%), малих було 192 (29,8%), великих – 65 (10,1%), гігантських – 25 (3,9%).

Типовим проявом ГПМК при множинних АА був розрив однієї з них з формуванням внутрішньочерепних крововиливів: САК – 168 (57,7%), субарахноїдально-паренхіматозних – 73 (25,1%), субарахноїдально-вентрикулярних - 15 (5,2%), субарахноїдально-паренхіматозно-вентрикулярних – 21 (7,2%). У 14 (4,8%) пацієнтів внутрішньочерепних крововиливів не виникало.

Створений для найбільш повноцінного обстеження хворих алгоритм включавклініко-неврологічний огляд, КТ головного мозку, люмбальну пункцію при відсутності компресійно-дислокаційного синдрому, тотальну ЦАГ (контрастування усіх чотирьох судинних басейнів), МРА, 3-D КТ головного мозку, ТКУЗДГ при наявності ангіоспазму, ЕЕГ. Проведення такого комплексу клініко-інструментальних методів слугувало меті – визначенню загальної кількості, розташування та уточнення серед наявних кількох АА тієї, яка стала джерелом геморагії і, в подальшому, її першочергового виключення з кровоплину. Сучасний діагностичний комплекс дозволяє диференційовано використовувати вказані методики, які в складних клінічних випадках допомагають оптимально провести діагностичний і лікувальний процес, зменшуючи ризик ускладнень під час операції і в післяопераційний період.

Клінічна картина крововиливу при аневризматичній хворобі судин головного мозку проявлялася оболонковими, загальномозковими і вогнищевими симптомами, ступінь вираженості яких залежав від масивності та його розповсюдженості, а також локалізації АА, яка розірвалася. Вогнищеві неврологічні симптоми проявлялися минущими пірамідними ознаками, порушеннями чутливості, мови, парезом окорухового нерва. Психомоторне збудження, інколи епілептичний приступ в перші години після крововиливу, легкі, але стійкі симптоми подразнення стовбуру мозку були більш типовими для розриву аневризм ПМА–ПСА. Розрив АА перикальозної артерії, зазвичай, частіше ніж інші, в тому числі і аневризми ПСА, супроводжувався порушеннями в емоційно-психічній сфері. Наявність чіткої вогнищевої неврологічної симптоматики і незначний ступінь загальномозкових симптомів частіше відмічались при розривах аневризм СМА та аневризм супраклиноїдного відділу ВСА. Мозочкова недостатність у вигляді атаксії, порушення координації рухів, ністагму виявлялись при розриві аневризм задньо-нижньої мозочкової артерії. Ми дійшли висновку, що клінічний перебіг розривів АА не мав особливостей, пов’язаних з їх множинністю (оскільки розривається, зазвичай, тільки одна з аневризм), а, в основному, залежав від локалізації аневризми та масивності геморагії. У 14 хворих без внутрішньочерепного крововиливу неврологічна симптоматика проявлялася псевдотуморозними ознаками з порушенням функцій прилеглих анатомічних структур, які обумовлювалися об’ємною дією АА і до госпіталізації та обстеження в судинній клініці Інституту нейрохірургії попередньо діагностувалися як пухлини головного мозку (аденоми гіпофізу, менінгеоми базальної локалізації).

Важлива роль при обстеженні хворих з внутрішньочерепними крововиливами належить КТ головного мозку, яку проведено 291 хворому в першу – другу добу перебування в клініці. Співставлення різних шляхів поширення крові в субарахноїдальних просторах, цистернах, шлуночках головного мозку і ділянках формування внутрішньочерепних гематом з локалізацією аневризм дозволило виділити вогнищеві КТ ознаки аневризми, яка розірвалася. Так, при розриві аневризми ПМА–ПСА характерна наявність крові спереду від ІІІ шлуночка, між передніми рогами бокових шлуночків і в базальних відділах міжпівкульної щілини. При розривах АА перикальозної артерії кров, в основному, поширюється і заповнює міжпівкульну щілину та верхньомедіальні відділи лобних ділянок. Розриви аневризм ВСА, СМА характеризуються переважанням крові в латеральній щілині. При утворенні внутрішньомозкової гематоми вона, зазвичай, знаходилася в латеральній щілині, скроневій долі. Прорив крові в бокові шлуночки відбувається через медіобазальні структури і нижній ріг бокового шлуночка. При розривах аневризм ВСА, в залежності від конфігурації аневризми, розповсюдження крові може бути різним: в базальних цистернах і параселярно, в латеральній щілині, але відмічається її переважання з гомолатеральної сторони. Для розриву аневризм ВББ характерна наявність крові в охоплюючій цистерні, в IV і III шлуночках головного мозку. Отже, локалізація та розповсюдженість САК в базальні цистерни, розташування внутрішньомозкового крововиливу, внутрішньошлуночкової геморагії та вогнищ ішемії при проведенні КТ у хворих з множинними аневризмами дозволяли попередньо визначити ту аневризму, яка була причиною крововиливу.

Тотальна ЦАГ є найбільш інформативним методом діагностики множинних АА головного мозку, яка проводилася як у гострому, так і в більш віддалених після розриву АА періодах. Вона виконувалася в стандартних та додаткових проекціях у 291 хворого (100%). Це забезпечило візуалізацію розмірів АА, їх структури та ширини шийок, що допомагало у виборі методу (транскраніального, ендоваскулярного або комбінованого) оперативного втручання, оцінці стану колатерального кровообігу, виявленні наявності і розповсюдженості церебрального вазоспазму, мас-ефекту. Контрольні ангіографічні обстеження після оперативних втручань з приводу множинних АА головного мозку виконано 194 (68,6%) пацієнтам.

Додаткова діагностична інформація отримана при виконанні МРА, 3-D КТ, ТКУЗДГ, ЕЕГ, яка, в поєднанні з даними КТ і ЦАГ, давала можливість уточнити діагноз. У 39 (13,4%) хворих проводилась МРА і у 5 (1,7%) – 3-D КТ в сумнівних випадках діагностики множинних АА, а також аневризми, яка була причиною геморагії. ТКУЗДГ виконана 95 (32,6%) хворим, у яких, за даними неврологічної симптоматики і ЦАГ, відмічався ЦВС, з метою діагностики його вираженості та динамічного спостереження. ЕЕГ проведена 37 (12,7%) хворим, які перенесли внутрішньочерепні крововиливи з метою оцінки функціонального стану мозку (наявності вторинних вогнищевих і загальномозкових змін, судомної готовності мозку, особливо у випадках, коли розрив АА супроводжувався епілептичним нападом). Це допомагало убезпечити хворого від ускладнень при підготовці до операції і в післяопераційний період, проводячи необхідну медикаментозну корекцію.

Таким чином, аневризму, яка розірвалася, діагностували комплексно за допомогою ознак, до яких відносилися розміри АА, особливості її конфігурації (нерівність контурів з наявністю дивертикулів, нерівномірне контрастування порожнини аневризми на серії ангіограм, обумовлене частковим тромбуванням), спазм судин, прилеглих до аневризми, локалізація гематоми.

Результати власних досліджень. Серед 291 хворого з множинними АА внутрішньочерепні крововиливи діагностовані у 277 (95,2%). Стан хворих після перенесеного розриву АА оцінювався за шкалою HuntW. iHessR. (Н-Н) (1968) і у більшості пацієнтів (66,9%) відповідав ІІ і ІІІ ступеню тяжкості (рис. 1) та залежав від масивності САК, наявності паренхіматозного компоненту, прориву крові в шлуночкову систему головного мозку, наявності та вираженості ангіоспазму, вторинних ішемічних змін, наявності та ступеню гідроцефалії, соматичної патології (гіпертонічної хвороби, атеросклерозу судин головного мозку, захворювань легень, серця, нирок).

Внутрішньочерепні крововиливи внаслідок одного розриву при множинних АА діагностовано у


8-09-2015, 19:28