Хірургічне лікування дегенеративних уражень шийного відділу хребта, які викликають компресію спинного мозку та його корінців

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ім. акад. А.П. РОМОДАНОВА АМН УКРАЇНИ »

БАБАЄВ ЕЛЬМАН ХАЛИГ ОГЛИ

УДК: 616.711.1-089:832-001.35

Хірургічне лікування дегенеративних уражень шийного відділу хребта, які викликають компресію спинного мозку та його корінців

14.01.05 — нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ — 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Поліщук Микола Єфремович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії, Київська клінічна лікарня швидкої та невідкладної медичної допомоги, науковий керівник клініки невідкладної нейрохірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, Сташкевич Анатолій Трохимович, ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України», завідувач відділу хірургії хребта з спінальним (нейрохірургічним) центром доктор медичних наук Хижняк Михайло Віталійович, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», завідувач відділення ендоскопічної та лазерної спінальної нейрохірургії доктор медичних наук, професор, Сіпітий Віталій Іванович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії.

Захист відбудеться 16 вересня 2008 р. о 12⁰⁰ годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32, конференц-зал).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

Автореферат розіслано «____» серпня 2008 р.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н., с.н.с. Дунаєвська С.Г.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Серед причин больових синдромів особливе місце посідають дегенеративні процеси шийного відділу хребта (ШВХ), які спричиняють компресію спинного мозку та його корінців (Koller K.K. et al., 2000), розвиваються у осіб працездатного віку та призводять їх до інвалідизації внаслідок розвитку радикулопатії, мієлопатії (Houten J.K. et al., 2000). За даними літератури, дегенеративні компресійні синдроми шийного відділу хребтового каналу можуть бути центральними, латеральними і множинними (Denaro E., Epstein N.E., Grossman W., McAfee P.C., 2000–2001), проявлятися як сенсорними, так і руховими розладами різного ступеня вираженості.

Спірним залишається питання вибору методу лікування: консервативного або хірургічного. При лікуванні дегенеративних компресійних синдромів (ДКС) ШВХ більшість аргументів є на користь застосування не консервативного, а хірургічного методу. Серед 1355 пацієнтів з ДКС, яких лікували консервативно, Epstein N.E. і співавтори (2002) визначили, що у 64% випадків не було виявлено ознак покращення, у 24% погіршилась неврологічна симптоматика. В дослідженнях Clark та Robinson (2004) майже у 50% пацієнтів з ДКС ШВХ, яких лікували консервативно, спостерігалося погіршення стану. Це погіршення в основному градуювалося за ступенем моторного дефіциту, здатністю виконувати щоденні дії. Раннє хірургічне лікування покращує прогноз при ДКС. Montgomery та Brower (2003) виявили, що прогноз після хірургічного лікування ДКС був кращим у пацієнтів з тривалістю клінічних проявів менше року, в молодому віці, за меншої кількості уражених рівнів і при однобічному руховому дефіциті.

Існують різні підходи до лікування даної патології. Незважаючи на те, що переважають хірургічні методи, дискутабельними залишаються вибір доступів до хребтового каналу, обсяги оперативного втручання, методи стабілізації хребта. Ці питання заслуговують на пильну увагу та потребують подальшого вивчення. Сучасні досягнення науки і техніки дозволяють удосконалювати лікувально-діагностичну тактику з мінімізацією функціональних розладів хребта, спинного мозку та його корінців.

Все вищенаведене зумовлює актуальність теми дисертаційного дослідження, необхідність удосконалення розробки методів діагностики та хірургічного лікування радикулопатії, мієлопатії, радикуломієлопатії внаслідок дегенеративного ураження ШВХ з використанням мікрохірургічної техніки з метою максимального збереження функцій спинного мозку та його корінців, впровадження нових стабілізуючих систем, попередження розвитку післяопераційних ускладнень і покращення якості життя хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках комплексної науково-дослідної роботи Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України у 2006–2010 рр. за № держреєстрації 0106U005378 «Відкрите хірургічне лікування дегенеративних процесів шийного відділу хребта, які супроводжуються компресією спинного мозку та його корінців».

Мета дослідження — покращення результатів хірургічного лікування та прогнозування наслідків при дегенеративних ураженнях шийного відділу хребта, які супроводжуються компресією спинного мозку та його корінців.

Завдання дослідження: на підставі застосування сучасних методів діагностики та диференційованого хірургічного лікування, що залежить від структурно-морфологічних і функціональних змін хребта, спинного мозку та його корінців:

- визначити роль і місце дегенеративних уражень шийного відділу хребта у розвитку компресії спинного мозку та його корінців;

- вивчити клінічні прояви дегенеративно-компресійних уражень шийного відділу хребта;

- визначити послідовність, а також роль і місце клінічних та інструментальних методів дослідження при дегенеративних компресійних процесах шийного відділу хребта;

- розробити показання та методи хірургічних втручань при різних клінічних формах компресії спинного мозку та його корінців внаслідок дегенеративних уражень шийного відділу хребта;

- удосконалити техніку хірургічних втручань, спрямованих на декомпресію спинного мозку та його корінців з подальшою стабілізацією шийного відділу хребта;

- вивчити найближчі результати та розробити прогностичні критерії хірургічного лікування хворих з дегенеративними компресійними синдромами шийного відділу хребта.

Об’єкт дослідження — радикулопатії, мієлопатії, радикуломієлопатії, зумовлені дегенеративними компресійними процесами шийного відділу хребта, особливості їх діагностики та хірургічного лікування.

Предмет дослідження — хворі з радикулопатіями, мієлопатіями, радикуломієлопатіями, зумовленими дегенеративними компресійними процесами шийного відділу хребта.

Методи дослідження: клінічні — дослідження клінічної картини радикулопатій, мієлопатій, радикуломієлопатій, зумовлених дегенеративними компресійними процесами шийного відділу хребта; інструментальні методи — проведення магнітно-резонансної, комп’ютерної томографії (МРТ, КТ), електронейроміографії (ЕНМГ), стандартної та функціональної спондилографії, спондилографії в ѕ проекції з метою уточнення характеру компресії спинного мозку та його корінців, ступеня звуження хребетного каналу та наявності нестабільності хребта.

Наукова новизна отриманих результатів. Уточнено роль дегенеративних компресійних процесів у розвитку звуження шийного відділу хребтового каналу.

Узагальнено клінічну картину радикулопатій, мієлопатій, радикуломієлопатій внаслідок дегенеративних компресійних процесів ШВХ.

Визначено послідовність і вказано цінність різних методів діагностики дегенеративних уражень шийного відділу хребта з різними клінічними проявами компресії спинного мозку та його корінців.

Визначено показання, розроблено і обґрунтовано диференційовані методи хірургічних втручань при радикулопатіях, мієлопатіях і радикуломієлопатіях, зумовлених розвитком дегенеративних компресійних процесів ШВХ.

Розроблено диференційований алгоритм використання різних хірургічних доступів в залежності від виду дегенеративних компресійних синдромів та рівня ураження ШВХ.

Обґрунтовано впровадження нових методів стабілізації хребта з використанням титанових конструкцій після декомпресійних втручань при радикулопатіях, мієлопатіях і радикуломієлопатіях, зумовлених дегенеративними компресійними процесами ШВХ, які дозволяють в подальшому здійснювати МРТ-контроль.

Практичне значення отриманих результатів. Вивчено особливості клінічних проявів радикулопатії, мієлопатії і радикуломієлопатії при дегенеративних компресійних процесах ШВХ в різні періоди захворювання.

Розроблено принципи та послідовність діагностичних заходів при радикулопатії, мієлопатії і радикуломієлопатії внаслідок дегенеративних компресійних процесів ШВХ.

Уточнено лікувальну тактику в пери- та післяопераційному періоді, розроблено методи ефективного хірургічного лікування радикулопатії, мієлопатії і радикуломієлопатії внаслідок дегенеративних компресійних процесів ШВХ.

Основні положення дисертації включені в навчальний процес кафедри нейрохірургії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, впроваджені в практичну роботу клініки спінальної нейрохірургії ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», нейрохірургічної клініки лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги (ЛШНМД) м. Києва, нейрохірургічних відділень Київської та Закарпатської обласних клінічних лікарень і в подальшому знайдуть застосування в практичній роботі інших лікувальних закладів нейрохірургічної мережі України і Азербайджану.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Автор проаналізував дані наукової літератури з проблеми, що ним вивчалася, а також застосував власний і досвід клініки спінальної нейрохірургії ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», клініки нейрохірургії ЛШНМД (м. Київ) у лікуванні 239 хворих з радикулопатіями, мієлопатіями і радикуломієлопатіями, зумовленими дегенеративними компресійними процесами ШВХ. Дисертант брав безпосередню участь в обстеженні більшості хворих та проведенні оперативних втручань, а також в аналізі клінічних спостережень.

Дисертантом узагальнено дані спондилографії, КТ, МРТ, вивчено зміни нейрофізіологічних показників при дегенеративних ураженнях ШВХ з компресією спинного мозку та його корінців.

Автором самостійно розроблено та обґрунтовано показання до операції, хірургічну тактику та методи оперативних втручань у пацієнтів з дегенеративними ураженнями ШВХ, які спричиняють компресію спинного мозку та його корінців.

Здобувачем самостійно написані всі розділи дисертації, проведені аналіз і обробка отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали, положення і висновки дисертації доповідалися на IV Всеросійському з’їзді нейрохірургів (Москва, 2006), науково-практичній конференції нейрохірургів України «Критерії якості життя хворих після нейрохірургічних втручань» (Коктебель, 2007), IV З’їзді нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 2008).

Апробація дисертації відбулася на сумісному засіданні кафедр нейрохірургії, медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України та співробітників ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», кафедри нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (протокол №4 від 25 січня 2008 р.).

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 22 друковані праці, з них: 21 стаття у фахових виданнях, 1 тези доповіді.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, семи розділів власних досліджень, підсумку, висновків, списку використаних літературних джерел, додатку. Загальний обсяг роботи становить 230 сторінок машинопису. Ілюстративний матеріал представлений 19 таблицями та 65 малюнками. Список використаних джерел містить 226 посилань, з яких 44 — кирилицею, 184 — латиницею.

Основний зміст дисертації

Матеріал та методи дослідження. Робота основана на результатах обстеження і лікування 239 хворих з клінічними проявами компресії спинного мозку та його корінців внаслідок дегенеративних уражень ШВХ. Хворі перебували на лікуванні у клініках ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» та ЛШНМД м. Києва в період з 1994 по 2006 рр.

Для статистичного аналізу отриманих результатів було розроблено стандартизовану базу даних в програмі Microsoft Exel 2002, до якої заносилися стандартизовані дані щодо неврологічного статусу, рівня ураження, хірургічної тактики та результатів оперативного втручання. Для більшості з цих даних було розроблено перемінні шкали та бальну оцінку. Розрахунки середніх неврологічних показників, t-критерію та порівняння їх до та після операції виконано за допомогою програми Microsoft Excel 2002 і статистичного додатку до неї — Analysis ToolPaсk. Подальший кореляційний аналіз, факторний, кластерний аналіз та аналіз за допомогою моделі мультилінійної регресії виконано в програмі STATISTICA, StatSoft, Inc. 1999. Було проаналізовано: взаємозалежність особливостей ураження і локалізації ДКС; особливості клінічної картини в залежності від локалізації дегенеративного компресійного ураження; зв’язок післяопераційних результатів з доопераційними неврологічними проявами, особливостями локалізації, ступенем компресії спинного мозку, обсягом оперативного втручання.

В табл. 1 відображено нозологічні фактори, які найчастіше спричиняють розвиток радикулопатії, мієлопатії і радикуломієлопатії, в більшості випадків вони поєднувалися між собою.

Таблиця 1. Розподіл хворих за нозологічними факторами, які спричинили формування ДКС ШВХ

В досліджуваній групі було 160 (66,9%) чоловіків та 79 (33,1%) жінок. Вік хворих коливався від 20 до 70 років, середній вік — 47,4 року.

Розподіл хворих за статтю і віком подано в табл. 2.

Таблиця 2. Розподіл хворих за статтю і віком

Результати кореляційного аналізу, представлені в табл. 2, свідчать, що найчастіше явища радикулопатії, мієлопатії, радикуломієлопатії, зумовлені ДКС ШВХ зустрічались у осіб чоловічої статі — 160 спостережень. Серед чоловіків домінували дві групи хворих: 20–44 років — 61 і 45–59 років — 82 осіб. Чоловіки літнього віку піддавалися хірургічному втручанню значно рідше — 17 спостережень. Серед жінок також переважала група хворих середнього віку — 39 спостережень; вікові групи 22–44 і 60–74 років зустрічалися рідше — 31 і 9 випадків відповідно.

Переважання пацієнтів віком 45–59 років як серед чоловіків, так і жінок, зумовлене тим, що в середньому віці дегенеративно-компресійні процеси хребта та їх клінічні прояви (радикулопатія, мієлопатія, радикуломієлопатія) досить виражені. Ця група хворих заслуговує на увагу ще й тому, що хворі середнього віку зазвичай працездатні і при своєчасній діагностиці та лікуванні здатні в подальшому продовжувати працювати. Хворі 20–44 років зустрічаються дещо рідше, оскільки в молодому віці прояви радикулопатії, мієлопатії, радикуломієлопатії в багатьох випадках ще не мали вираженої клінічної картини, і більшість таких пацієнтів лікувалися консервативно. Найменшу кількість хворих похилого віку (60–74 роки) ми пояснюємо тим, що, незважаючи на виражені вікові дегенеративно-компресійні зміни хребта з клінічними проявами радикулопатії, мієлопатії, радикуломієлопатії, більшість таких пацієнтів лікувалися консервативно у невропатолога через обтяжений соматичний статус або консерватизм погляду спеціалістів.

Тривалість перебігу захворювання коливалася від 2 місяців до 10 років. Нами було виділено 3 групи пацієнтів в залежності від тривалості захворювання на момент госпіталізації до нейрохірургічного стаціонару: до 1 року, 1–3 роки, понад 3 роки (табл. 3).

Таблиця 3. Розподіл хворих, з урахуванням статі, за тривалістю захворювання

Найбільшу кількість хворих було віднесено до групи з тривалістю захворювання до 1 року — 99 спостережень та 1–3 роки — 77; дещо менше — понад 3 роки — 63 випадки.

У 92 (38,5%) хворих з ДКС ШВХ мали місце клінічні прояви мієлопатії, у 80 (33,5%) — радикуломієлопатії, у 67 (28%) — радикулопатії.

Виражені клінічні прояви радикулопатії частіше виявлялися у хворих з тривалістю захворювання до 1 року (переважно 3–6 місяців). У пацієнтів з явищами мієлопатії та радикуломієлопатії анамнез захворювання був більш тривалим. В ряді випадків тривалий перебіг захворювання до моменту звернення по нейрохірургічну допомогу пояснюється тим, що хворі багато років поспіль лікувалися консервативно у невропатолога.

Наші спостереження включали загально-клінічні, неврологічні, нейрохірургічні, рентгенологічні, електрофізіологічні методи обстеження.

У всіх хворих оцінювався соматичний статус, виконувалися аускультація легень, серця з обов’язковим проведенням електрокардіографії; загальні аналізи крові та сечі, біохімічні дослідження. Неврологічне обстеження включало вивчення анамнезу захворювання, неврологічного статусу, рухових і чутливих розладів, виявлення патологічних рефлексів, порушень функції тазових органів. Інструментальні методи обстеження включали: оглядову спондилографію у двох проекціях, функціональну спондилографію в положенні максимального згинання і розгинання, рентгенографію в ѕ укладці, мієлографію, КТ, МРТ, ЕНМГ.

Таблиця 4. Обсяг інструментального обстеження хворих

Дані табл. 4 свідчать про те, що найчастіше хворим виконувалася спондилографія — оглядова, функціональна та в ѕ проекції, а також КТ і МРТ. Останніми роками частіше застосовується МРТ. У всіх хворих застосовувалися кілька методик обстеження: оглядова і функціональна спондилографія — у 198, спондилографія і МРТ — у 199, спондилографія і КТ — у 32 пацієнтів.

Всім 239 хворим було виконано оперативні втручання, усунуто компресію корінців та/або спинного мозку. Зі стаціонару з покращенням виписано 210 (87,9%) пацієнтів, без змін — 20 (8,4%), з погіршенням — 9 (3,8%). Летальних випадків не було.

Особливості клінічних проявів, діагностики та лікування хворих з радикулопатіями, мієлопатіями, радикуломієлопатіями внаслідок дегенеративних уражень ШВХ наведені у відповідних розділах дисертаційної роботи.

Центральна компресія характеризується стисканням вмісту спинномозкового каналу та проявляється синдромом мієлопатії; її було виявлено у 92 (38,5%) випадках. Латеральна компресія вмісту спинномозкового каналу характеризується стисканням корінців у міжхребцевих отворах, що проявляється синдромом радикулопатії; її було діагностовано у 67 (28%) хворих. Комбінована компресія зумовлена стисканням спинного мозку та його корінців і проявляється синдромом радикуломієлопатії; її було виявлено у 80 (33,5%) пацієнтів.

За тривалістю клінічних проявів захворювання всі хворі були розподілені на 3 групи (табл. 5).

Таблиця 5. Залежність видів клінічних проявів від тривалості захворювання

Переважали групи хворих з тривалістю клінічних проявів від кількох місяців до 1 року — 99 (41,4%) і від 1 до 3 років — 77 (32,2%); менш численною була група пацієнтів з тривалістю захворювання більше 3 років — 63 (26,4%).

Клінічна картина дегенеративних процесів ШВХ проявляється цілою гамою неврологічних розладів і не може бути охарактеризована за допомогою однієї або кількох ознак. Певний інтерес представляє сумарна оцінка неврологічного стану хворого за шкалою Японської ортопедичної асоціації (JOA) (табл. 6), яка широко використовується у сучасних дослідженнях (Fujimura et al., 2002). Ця шкала враховує рухові, чутливі і тазові розлади та дозволяє однією цифрою охарактеризувати стан пацієнта. При цьому оцінка «0 балів» свідчить про цілковите порушення функції спинного мозку та наявність вираженого неврологічного дефіциту, тоді як стан здорової людини, без неврологічних проявів захворювання, відповідає оцінці «17 балів». При сумі балів 0–4 неврологічний дефіцит вважається вираженим, 5–9 балів — помірно вираженим, 10–13 балів — функціональним або слабо вираженим, 14–16 балів — свідчить про наявність легкого функціонального дефіциту.

Оцінюючи стан хворого за цією шкалою в процесі лікування, ми маємо змогу математично визначити наявність або відсутність змін і навіть судити про темпи його покращення (погіршення). Додаючи нараховані бали, можна отримати кількісну характеристику неврологічного статусу пацієнта.

Отриманий результат у відсотках характеризує ступінь відновлення функцій спинного


8-09-2015, 23:15