Аналізуючи причини розвитку ДКС хребтового каналу на шийному рівні, треба відзначити, що у випадках гострого випадіння міжхребцевих дисків характерним був гострий перебіг клінічних проявів, в той час як за наявності шийного спондильозу клінічні прояви захворювання мали хронічний, прогресуючий характер.
Виражений функціональний дефіцит (0–4 бали) було виявлено у 59 хворих, помірно виражений (5–9 балів) — у 118, слабо виражений (10–13 балів) — у 62; пацієнтів з легким функціональним дефіцитом (14–16 балів) не було.
Кореляційний і мультилінійний аналіз виявили залежність клінічних проявів від тривалості захворювання. Ознаки мієлопатії виявлялися переважно у хворих з ДКС хребтового каналу на шийному рівні при тривалості захворювання до 3 років. Пацієнти, у яких домінувала радикулопатія, мали більш короткий анамнез (менше 1 року), хоча досить часто зустрічалися випадки з тривалістю захворювання понад 3 роки. Радикуломієлопатія зазвичай виявлялася в осіб з тривалістю захворювання більше 3 років. Клінічні прояви радикулопатії виявлені у 67 (28%) хворих з ДКС хребтового каналу.
Корінцевий синдром може проявлятися чутливими та руховими розладами внаслідок компресії, а також відображеним проекційним болем, рефлекторно-больовим синдромом. Клінічна симптоматика буде різною і залежатиме від вираженості цих патологічних проявів. Об’єктивізувати неврологічні прояви радикулопатій — складне завдання.
Тяжкість неврологічних проявів оцінювалася за розробленою нами 5-бальною шкалою шийної радикулопатії:
0 — функція кінцівки не порушена;
I — парестезії в ділянці кисті без рухових розладів, біль в області плечового поясу або шиї;
II — гіпестезія в ділянці кисті, легке зниження м’язової сили кисті; біль в області плечового поясу та плеча;
III — гіпестезія в ділянці кисті та передпліччя, біль в області плеча та передпліччя, зниження м’язової сили кисті, обмеження піднімання руки вгору, функціональне використання кінцівки утруднене;
IV — виражена гіпестезія в ділянці кисті та передпліччя, різке зниження сили кисті, біль у передпліччі та зап’ясті, по внутрішній поверхні всієї руки, неможливість піднімання руки вгору;
V — анестезія в ділянці кисті, передпліччя, незначні рухи або плегія кисті, вимушене протибольове положення руки, іноді біль відсутній.
Розподіл хворих в залежності від ступеня вираженості радикулопатії представлений в табл. 6.
Таблиця 6. Ступінь вираженості радикулопатії в доопераційному періоді
| Ступінь вираженості радикулопатії | Частота виявлення радикулопатії | |
| абсолютне число | % | |
| 0 | — | — |
| I | — | — |
| II | — | — |
| III | 7 | 10,5 |
| IV | 22 | 32,8 |
| V | 38 | 56,7 |
| Всього | 67 | 100 |
Дані табл. 6 свідчать про переважання хворих з вираженими клінічними проявами радикулопатії (IV–V ступеня), всім пацієнтам було виконано оперативні втручання. Хворих з менш вираженою радикулопатією зазвичай лікували консервативно.
Частота радикулопатії у хворих в залежності від рівня ураження наведена у табл. 7.
Таблиця 7. Частота радикулопатії в залежності від рівня ураження
| Ураження | Частота виявлення радикулопатії | |
| абсолютне число | % | |
| Поодиноке | ||
| С3–С4 | 3 | 4,5 |
| С4–С5 | 14 | 20,9 |
| С5–С6 | 9 | 13,4 |
| С6–С7 | 35 | 52,2 |
| С7–Th1 | 3 | 4,5 |
| Множинне | ||
| 2 рівні | 3 | 4,5 |
| 3 рівні | — | — |
| 4 рівні | — | — |
| Всього | 67 | 100 |
Клінічні прояви мієлопатії при ДКС хребтового каналу на шийному рівні виявлені нами у 92 (38,5%) хворих.
За наявності мієлопатії тяжкість неврологічних проявів оцінювалася за 6-бальною шкалою:
0 — немає порушень у нижніх кінцівках;
I — знижена сила в нижніх кінцівках, однак самостійна ходьба можлива, чутливих розладів немає;
II — сила в нижніх кінцівках знижена, хворі можуть ходити з допоміжними засобами, наявні легкі розлади поверхневої чутливості, глибока чутливість не змінена;
III — грубо знижена сила в нижніх кінцівках, хворі здатні лише стояти, явища провідникової гіпестезії, знижена глибока чутливість;
IV — слабкі рухи в нижніх кінцівках, хворі не здатні протистояти силі гравітації, виражені гіпестезія та порушення глибокої чутливості;
V — параплегія, провідникова анестезія, батіанестезія.
Розподіл хворих в залежності від ступеня вираженості мієлопатії подано в табл. 8.
Таблиця 8
| Ступінь вираженості мієлопатії | Частота виявлення мієлопатії | |
| абсолютне число | % | |
| 0 | — | — |
| I | — | — |
| II | 12 | 13 |
| III | 42 | 45,7 |
| IV | 34 | 37 |
| V | 4 | 4,3 |
| Всього | 92 | 100 |
Частота виявлення мієлопатії в залежності від рівня ураження наведено в табл. 9.
Таблиця 9. Частота виявлення мієлопатії в залежності від рівня ураження
| Ураження | Частота виявлення мієлопатії | |
| абсолютне число | % | |
| Поодиноке | ||
| С3–С4 | 3 | 3,2 |
| С4–С5 | — | — |
| С5–С6 | 20 | 21,4 |
| С6–С7 | 21 | 22,9 |
| С7–Th1 | — | — |
| Множинне | ||
| 2 рівні | 40 | 44,1 |
| 3 рівні | 8 | 8,4 |
| 4 рівні | — | — |
| Всього | 92 | 100 |
Проведений кореляційний аналіз виявив залежність глибини неврологічного дефіциту від ступеня компресії та рівня ураження. Переважала група хворих з множинним ураженням (частіше на 2 рівнях, рідше — на 3), випадки поодинокого ураження зустрічалися рідше (частіше — на рівні С5–С6 і С6–С7 сегментів спинного мозку).
Гострий початок захворювання мав місце у 40 пацієнтів, хронічний, прогресуючий — у 52.
Шийна мієлопатія проявлялася руховими розладами у верхніх і нижніх кінцівках (спастичність, гіперрефлексія, патологічні рефлекси Гофмана, Бабінського), слабкістю в кінцівках. У 41 (44,1%) хворого виявлено біль в шиї, плечі, надключичній ділянці. Найбільш характерними були скарги на розлади ходьби, слабкість у кінцівках (переважно нижніх), найбільш загальними ознаками — спастичність і слабкість (також зазвичай у нижніх кінцівках). Хворі скаржилися на слабкість m.iliopsoas, розгиначів ніг і пальців. Мієлопатичні зміни були менш вираженими у верхніх кінцівках.
Клінічні прояви радикуломієлопатії при стенозі хребтового каналу на шийному рівні виявлені у кожного третього хворого — (у 80 (33,5%) пацієнтів).
Вираженість клінічних проявів радикулопатії і мієлопатії сумісно зазвичай корелювали між собою; ми розглядали їх згідно вище наведених шкал оцінки стану хворих при мієло- та радикулопатіях (табл. 10).
Таблиця 10. Ступінь вираженості радикуломієлопатії в доопераційному періоді
| Ступінь вираженості радикуломієлопатії | Частота виявлення радикуломієлопатії | |
| абсолютне число | % | |
| 0 | — | — |
| I | — | — |
| II | — | — |
| III | 27 | 34 |
| IV | 36 | 45,3 |
| V | 17 | 20,7 |
| Всього | 80 | 100 |
В нашому дослідженні у переважної більшості хворих було діагностовано III–IV ступінь тяжкості радикуломієлопатії; пацієнтів з незначними проявами захворювання лікували консервативно.
Частота виявлення радикуломієлопатії в залежності від рівня ураження наведено в табл. 11.
Таблиця 11. Частота виявлення радикуломієлопатії в залежності від рівня ураження
| Ураження | Частота виявлення радикуломієлопатії | |
| абсолютне число | % | |
| Поодиноке | ||
| С3–С4 | — | — |
| С4–С5 | 5 | 6,6 |
| С5–С6 | 32 | 40,1 |
| С6–С7 | 17 | 20,9 |
| С7–Th1 | — | — |
| Множинне | ||
| 2 рівні | 9 | 11,4 |
| 3 рівні | 9 | 11,2 |
| 4 рівні | 8 | 9,8 |
| Всього | 80 | 100 |
Переважала група хворих з поодинокими ураженнями (частіше на рівні С5–С6 і С6–С7 сегментів); рідше зустрічалися випадки з ураженням на кількох рівнях.
Інструментальні методи діагностики.
Оглядова та функціональна спондилографія. Незважаючи на те, що популярність МРТ в діагностиці спондилогенної симптоматики зростає, ми не стали нехтувати значенням спондилографії при виявленні дегенеративно-компресійних процесів, всім 239 хворим було виконано рентгенографію шийного відділу хребта в 2 проекціях — передній та бічній на апараті TUR D800-3.
116 пацієнтам виконано функціональну та бічну спондилографію з нахилом голови вперед і назад.
Оглядова спондилографія в 2 проекціях є обов’язковим стандартом обстеження хворих з дегенеративно-компресійними процесами ШВХ. Функціональну спондилографію виконували за наявності нестабільності в сегментах хребта.
За наявності клінічних ознак компресії корінця обов’язково проводилася спондилографія в косій проекції або ѕ, коли добре стають помітні всі стінки міжхребцевого отвору, в тому числі, кісткові розростання, які деформують цей отвір як з боку унко-вертебральних зчленувань, так і ззаду — з боку суглобових відростків. Дослідження виконано у 95 хворих.
При вивченні рентгенограм шийного відділу хребта пацієнтів молодого віку у 90 з 92 обстежених були виявлені ознаки функціональних змін фізіологічних вигинів: тотальне або сегментарне випрямлення лордозу з тенденцією до формування кіфозу; різні види нестабільності, в поодиноких випадках — S-подібне викривлення. Особливістю рентгенологічної картини дегенеративно-дистрофічних змін у хворих молодого віку є переважне ураження суглобів — розвиток артозу в дуговідросткових суглобах — у 88 випадках, поєднання деформуючого спондилоартрозу з унко-вертебральним артозом — у 40, зміни тільки в унко-вертебральних зчленуваннях, які розглядаються як початкові прояви остеохондрозу — у 18, початкові прояви патології — у 19. При проведенні у хворих з деформуючим спондилоартрозом і унко-вертебральним артозом функціональної спондилографії виявлена велика питома вага (у 52 спостереженнях) сегментарної нестабільності, що свідчить про слабкість м’язово-зв’язкового апарату. У переважної кількості хворих на остеохондроз явища нестабільності мали локальний характер і досить часто (у 42 випадках) виявлялися на звичайних спондилограмах у бічній проекції.
Позитивну мієлографію , яка базується на контрастуванні субарахноїдального простору препаратами позитивної контрастності, виконано 12 хворим. В якості водорозчинної контрастної речовини ми використовували Омніопак-300.
На мієлограмах при стенозі хребтового каналу в шийному відділі виявлявся відносно широкий мозок в обмеженому просторі каналу. Спостерігалися тонкі обриси контрастної речовини в бічних просторах на рівні від С6–С7 до С2–С3 та уповільнене проходження контрастної речовини. Спинний мозок був немовби розширений; виявлена картина імітувала інтрамедулярний об’ємний процес. Знімок у бічній проекції дозволяв встановити зменшення передньо-заднього (сагітального) розміру хребтового каналу.
При шийних стенозах бічні простори хребтового каналу залишалися відносно широкими, основний тиск створювався в сагітальному напрямку.
За наявності стенозу хребтового каналу на шийному рівні одним з основним чинників формування стенозу були грижі шийних дисків. Грижа шийного диска мала чітку типову мієлографічну картину: повне або часткове припинення просування контрастної речовини, поява лакунарних зображень і радикулярні «ампутації» контрастної речовини. В наших спостереженнях при грижах диску зустрічалась лакунарна мієлографічна картина — контрастна речовина наче огинала дискову грижу, визначаючи її локалізацію: латеральна — у 5 випадках, серединна — у 4, множинна — у 3. При бічних грижах дефект заповнення чітко окреслював грижу збоку. Серединні грижі спричиняли часткову зупинку контрастної речовини по середній лінії. При множинних бічних грижах на мієлограмах визначалися множинні лакунарні зображення. Множинні серединні грижі проявлялися картиною «чоток» або «перетяжок» на рівні кількох дисків.
Комп’ютерна томографія. На сьогоднішній день даний метод обстеження не є основним для діагностики гриж міжхребцевих дисків, однак у ряді випадків допомагає виробити показання до хірургічного лікування. 32 хворим було виконано КТ-дослідження на апараті фірми Siemens.
Сканування на комп’ютерному томографі виконувалося при товщині зрізу 5 мм і величині кроку 2 мм; подальша реконструкція зображення здійснювалася в сагітальній і фронтальній площинах. За необхідності КТ доповнювалася позитивною мієлографією.
Комп’ютерні томограми дозволяли чітко підтвердити діагноз стенозу хребтового каналу шляхом вимірювання його розмірів у сагітальній та фронтальній площинах, а також обчислення його площі. За допомогою КТ визначалися абсолютні кількісні критерії стенозу (сагітальний розмір менше 11,5 мм, площа — менше 2,5 см2 ). Звуження вважалося незначним, якщо площа хребтового каналу становила 2,5–1,7 см2 (8 хворих); помірним — 1,7–1 см2 (15 спостережень), значним — менше 1 см2 (8 пацієнтів). Аксіальні скани давали змогу уточнити причини розвитку стенозу хребтового каналу.
Основними недоліками КТ є: обмежені можливості характеристики тканини (лише за рентгенівською щільністю), променеве навантаження, переважно поперечна площина дослідження (реконструкція зображення в сагітальну, фронтальну або косу площини потребує великої кількості тонких зрізів, повної нерухомості пацієнта під час дослідження і має низьку роздільну здатність).
Магнітно-резонансна томографія на апаратах різних фірм(General Electric, Philips, Siemens) проведена 199 хворим.
Дегенеративні зміни в міжхребцевих дисках індукували розвиток супутніх дегенеративних змін у прилеглих відділах тіл хребців, що проявлялося зміною сигналу на Т1 - і Т2 -зважених зображеннях. В одних випадках мало місце зниження інтенсивності сигналу на Т1 - і Т2 -зважених МРТ-зображеннях, в інших — підвищення. У першому випадку наявність зони гіпоінтенсивності в субкортикальних відділах тіл хребців можна пояснити розвитком склеротичного процесу кісткової тканини та зникненням жирового компоненту кісткового мозку; в другому — процеси жирової дегенерації кісткового мозку переважали над склерозом.
При ДКС хребтового каналу на Т1 -зважених МРТ-зображеннях і сагітальній та аксіальній проекціях виявлялися стискання дуального мішка та зникнення епідуральної жирової клітковини на рівні звуження. За допомогою томограм також можна було виявити потовщення жовтої зв’язки, спричинене її хронічною травматизацією, дегенеративні зміни міжсуглобової поверхні міжхребцевих суглобів, наявність остеофітів.
Ступінь ДКС хребтового каналу краще за все було оцінювати за Т2 -зваженими магнітно-резонансними томограмами в сагітальній площині, що зумовлене кращою візуалізацією в цьому режимі цереброспінальної рідини. Аксіальні томограми застосовуються для оцінки ступеня звуження каналу і міжхребцевих отворів.
Електронейроміографія. Одним з необхідних методів обстеження хворих з компресійним ураженням ШВХ є ЕНМГ — комплексний метод, оснований на застосуванні електричної стимуляції периферичних нервів з наступним вивченням викликаних потенціалів м’язів, які ними знервуються, (стимуляційна електроміографія) і нервів (стимуляційна електронейрографія). Цей метод діагностики використовувався нами у пацієнтів з підтвердженим неврологічним дефіцитом, а також з метою об’єктивної оцінки результатів оперативного лікування. Електроміографія з використанням концентричних електродів виконана у 26 оперованих хворих. Спастико-атрофічний тетрапарез був діагностований у 20 випадках, спатичний — у 6. Нас цікавили ступінь та розповсюдженість ураження мотонейронів передніх рогів спинного мозку.
ЕНМГ-зміни у 90% випадків корелювали з неврологічними проявами захворювання, у 75% — з даними МРТ. У 82% хворих було відзначене покращення ЕНМГ-показників в післяопераційному періоді.
Таким чином, ЕНМГ є високоінформативним методом функціональної діагностики і разом з МРТ допомагає уточнити показання до застосування того чи іншого виду хірургічного втручання, а також об’єктивно оцінити функціональні зміни в післяопераційному періоді.
Особливості хірургічного лікування хворих з ДКС хребтового каналу на шийному рівні. Хірургічні доступи до тіл шийних хребців і вмісту хребтового каналу доцільно розподілити на такі групи:
А. задні доступи (ламінектомія, геміламінектомія, інтерламінектомія, ламінопластика);
Б. задньо-бічні доступи з резекцією суглобових виростків;
В. бічні доступи:
· міжм’язовий (між mm. scaleni);
· ключично-сосцеподібний (до проекції заднього краю кивального м’язу, між mm. scalene та судинно-нервовим пучком);
· черезпоперечновідростковий.
Г. передньо-бічні доступи:
· підщелепний — для підходу до верхніх шийних хребців;
· для підходу до С2–Th2-хребців;
· паратрахеально (грудино-під’язиковий доступ);
· по передньому краю кивального м’язу;
· поперечний розріз від заднього краю кивального м’язу до середньої лінії шиї.
Д. Передні черезпорожнинні доступи до верхніх шийних хребців:
· трансоральний;
· трансфарингеальний — над-під’язиковий;
· трансфарингеальний під-під’язиковий.
Нами виділено дві окремі групи показань до оперативного лікування хворих з радикулопатією та мієлопатією. За наявності ознак радикулопатії показаннями до хірургічного втручання були:
- корінцевий біль, який не піддавався комплексному повноцінному консервативному лікуванню впродовж 2 місяців і призводив до інвалідизації хворого; верифікований компремуючий субстрат;
- гіперальгічна форма компресійного корінцевого синдрому (стійкий больовий синдром), резистентний до терапевтичної корекції протягом 1 місяця;
- синдром повного або майже повного порушення провідності корінця, небезпека незворотних змін в грубо стиснутому корінці;
- поєднання корінцевого синдрому з більш вираженим іншим компресійним або рефлекторним синдромом часто призводить до інвалідизації хворого.
Розроблено алгоритм хірургічного лікування пацієнтів з радикулопатією при ДКС ШВХ.
Хірургічне лікування мієлопатії було спрямоване на усунення всього комплексу патологічних факторів, які зумовлювали дисфункцію нервово-судинних утворень хребтового каналу. Тільки після з’ясування патогенезу мієлопатії в кожному конкретному випадку вирішувалося питання про показання до операції та обирався оптимальний метод лікування.
У хворих з ДКС хребтового каналу на шийному рівні за наявності ознак мієлопатії оперативне втручання було показане у таких випадках:
- виражені провідникові порушення, особливо при блокаді ліквор них шляхів;
- клінічні прояви мієлопатії у вигляді порушення ходи, наростання парезу і слабкості у нижніх і верхніх кінцівках, розлади функції тазових органів;
- прогредієнтний перебіг захворювання;
- груба деформація хребтового каналу навіть при незначному ступені дисфункції спинного мозку, оскільки хронічна травматизація нервово-судинних утворень хребтового каналу поглиблює вираженість спінальних розладів;
- динамічне стискання спинного мозку і особливо його судин внаслідок патологічної рухомості хребців, що загрожує розвитком грубих незворотних спінальних розладів;
- поєднання навіть легкої спінальної недостатності з вираженим корінцевим синдромом або іншими проявами шийного остеохондрозу, які виявляються при ДКС хребтового каналу і призводять до інвалідизації хворого.
Нами розроблено алгоритм хірургічного лікування хворих з мієлопатією, зумовленою дегенеративно-компресійними процесами ШВХ; вибір хірургічної тактики залежав від виду та вираженості компресії, збереженості нормального лордозу, поширеності ДКС.
Ламінектомія показана хворим з ДКС хребтового каналу на шийному рівні і вираженою задньою компресією мозку за наявності прогресуючої мієлопатії середнього або тяжкого ступеня вираженості, дегенеративного компресійного ураження кількох сегментів ШВХ; при поєднанні ознак мієлопатії та радикулопатії (за такої ситуації форамінотомія на кількох рівнях поєднується з ламінектомією). Ламінектомія застосовується з метою попередження прогресування неврологічної симптоматики; за сприятливих умов — спостерігається її регрес. При задній декомпресивній ламінектомії у хворих з ДКС хребтового каналу на шийному рівні виконувалося видалення задніх елементів (остистих відростки, дуг, потовщеної жовтої зв’язки, гіпертрофованих суглобових відростків), які компремували дуальний мішок і його вміст. Такий доступ може комбінуватися з переднім доступом, коли проводиться передня декомпресія тіл хребців, міжхребцевих дисків, задньо-медіанних і задньо-латеральних остеофітів.
Задній доступ може спричинити виникнення нестабільності, хоча нам вдавалося її попередити шляхом збереження суглобових відростків.
Ламінектомія була виконана у 21 хворого з ДКС ШВХ, у 9 — вона була доповнена стабілізацією хребта за допомогою систем різних видів. В післяопераційному періоді покращення стану відзначалося у 16 пацієнтів, змін не спостерігалося — у 4, погіршення у вигляді поглиблення рухового дефіциту — у 1 хворого.
На відміну від ламінектомії, ламінопластика не супроводжувалася розвитком післяопераційної нестабільності. Існує кілька методик виконання ламінопластики. Ми використовували методику Nakano (open-door laminoplasty — ламінопластика за типом «відкритих дверей») у всіх хворих. За період з 2001 по 2006 рр. ламінопластика була застосована в 11 пацієнтів, за наявності гриж шийних дисків, розташованих форамінально, ламінопластика поєднувалася з мікрофорамінотомією. В ранньому післяопераційному періоді зменшення інтенсивності або зникнення болю відзначене у 10 хворих, покращення провідникової чутливості — у 9, функції тазових органів — у 8; зменшення провідникових рухових порушень — у 9, сегментарних і корінцевих розладів — у 7. У 4 пацієнтів спостерігалося перманентне поглиблення
8-09-2015, 23:15