Діагностичний алгоритм, лікувальна тактика при порушеннях репродуктивної системи, що супроводжується виникненням дисгормональних захворювань молочних залоз

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Алексенко Олексій Григорович

УДК 618.179:618.19-006.03-007.17-07-084-085

ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ, ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ ПОРУШЕННЯХ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ, ЩО СУПРОВОДЖУЮТЬСЯ ВИНИКНЕННЯМ ДИСГОРМОНАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2008

Дисертацією є рукопис.

РоботавиконанавДніпропетровськійдержавній медичній академії МОЗУкраїни.

Науковий керівник:Заслужений діяч науки і техніки України

доктор медичних наук, професор,

Дубоссарська Зінаїда Михайлівна,

Дніпропетровська державна медична академія

МОЗ України, завідувач кафедри акушерства,

гінекології та перинатології факультету

післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

Заслужений працівник освіти України

доктор медичних наук, професор,

Паращук Юрій Степанович

Харківський національний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства і гінекології № 2;

Заслужений працівник освіти України

доктор медичних наук, професор,

Луценко Наталія Степанівна

Запорізька медична академія

післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства і гінекології.

Захист відбудеться «12» червня2008 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському національному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.)

Автореферат розісланий «26» квітня 2008 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор В. В. Лазуренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Висока частота дисгормональних захворювань молочних залоз (ДЗМЗ) у популяції жіночого населення, що коливається в межах від 13,5% до 42%, та її прогресивне збільшення протягом останніх десятиліть (Л.М Бурдіна, 1999; В.Н. Сєров, 2000), з одного боку, а також неухильне зростання сполученої ендокринної генітальної патології та захворювань молочних залоз (Ю.С. Паращук, 2001; Т.Ф. Татарчук та співавт., 2003) - з іншої, зумовлює необхідність не тільки інформованості, але й патогенетично усвідомленої тактики гінекологів у питаннях діагностики й лікування ДЗМЗ.

За сформованою традицією, діагностикою та терапією захворювань молочних залоз займаються онкологи, тому основна увага приділяється злоякісним захворюванням, яким присвячена численна наукова література (І.І.Дідов та співавт., 2000; В.П. Сметник, 2005). До останнього часу мастопатії приділяється менше уваги. У зв'язку з тим, що мастопатія не є злоякісним утворенням, онкологи дотепер дотримуються вичікувальної тактики ведення хворих, обмежуючись періодичними оглядами. За останні роки інтерес до мастопатії помітно зріс, тому були розроблені й впроваджені нові методи верифікації діагнозу, гормональні й морфологічні дослідження різних форм мастопатії.

Розповсюдженість мастопатії серед жінок, що страждають різними гінекологічними захворюваннями, досягає 76 – 97,8% (Н.Г. Гойда, 2000; Н.С.Луценко 2002).

Нова концепція репродуктивного здоров'я містить запобігання й лікування ракових захворювань репродуктивних органів на початкових стадіях. Але, як і раніше, відсутня єдина стратегія щодо обстеження й ранньої діагностики цих захворювань, хоча широко проводяться багатоцільові скринінгові дослідження, вводяться новітні методи діагностики, обговорюються результати, пропонуються нові підходи в тактиці й стратегії реабілітації.

Фізіологічні процеси, що відбуваються в молочних залозах, тісно пов'язані із циклічними змінами в репродуктивній системі. Це дає можливість припустити високу ймовірність виникнення патологічних змін у молочних залозах при різних гінекологічних захворюваннях, які розвиваються в результаті порушень гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи (О.С.Філіппова 2005).

Ендометріоз, лейоміома матки, хронічне запалення додатків матки є одними з найважливіших проблем сучасної гінекології, тому що, частота виникнення ендометріоїдних гетеротопій досягає у жінок репродуктивного віку до 50%, лейоміоми матки коливається від 47% до 52%, хронічного запалення геніталій від 65% до 72% (Л.Х. Хасханова та співавт. 2003). Великий практичний інтерес становить вивчення стану молочних залоз у жінок з комбінованою патологією - доброякісними захворюваннями молочних залоз і супутньою гінекологічною патологією, що стало предметом нашого дослідження.

В останніх наукових публікаціях наведені дані про наявність у жінок різного віку сполученої доброякісної патології геніталій і молочних залоз, однак, поглиблене вивчення цієї проблеми, що стосується профілактичної спрямованості дій лікаря, виділення груп високого ризику виникнення візуальних форм раку, у доступній нам літературі нечисленні (В.Н. Прилепская, Т.Т. Тагиева 2000).

Дотепер тривають дискусії навколо проблеми вивчення захворювань молочної залози. З одного боку, остаточно не вирішене питання, кому займатися патологією молочної залози: маммологам, акушерам-гінекологам, онкологам або хірургам, а з іншого боку – зростає кількість розвитку доброякісних і злоякісних захворювань молочної залози.

Актуальність проблеми ДЗМЗ зумовлена як високою частотою їх у популяції, так і тим, що деякі проліферативні форми з гіперплазією епітелія розглядаються як фактори підвищеного ризику розвитку раку молочної залози (L. Bergkvist 1998), чим і була продиктована доцільність виконання нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в плані НДР кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії «Вікова ендокринологія репродуктивної системи жінки, профілактика та лікування хвороб естрогенного дефіциту» (№ державної реєстрації 0199U002124), державної науково-технічної програми «Наукове обґрунтування системи заходів по покращенню стану здоров'я, зниженню захворюваності й смертності матерів і дітей України».

Автор визначив шляхи прогностичної значимості і патофізіологічної ролі порушень репродуктивної системи хворих з ДЗМЗ.

Мета і завдання дослідження. Метою даної роботи стало підвищення ефективності лікування ДЗМЗ шляхом визначення прогностичної значимості і патофізіологічної ролі порушень репродуктивної системи, як наслідку генітального ендометріозу, лейоміоми матки, хронічного запалення геніталій, з урахуванням впливу лікування на органи мішені репродуктивної системи.

Для досягнення мети вважали за необхідне вирішити наступні завдання:

1. Дослідити розповсюдженість ДЗМЗ у жінок з гінекологічними захворюваннями (генітальний ендометріоз, лейоміома матки, хронічне запалення геніталій), які супроводжуються порушенням специфічних функцій жіночого організму;

2. Визначити прогностичне значення нейроендокринних порушень при деяких формах гінекологічної патології (при генітальному ендометріозі, лейоміомі матки, хронічному запаленні геніталій) у хворих на мастопатію;

3. Дослідити можливість сучасних діагностичних методів (визначення деяких параметрів гормонального гомеостазу, ультразвукової діагностики, маммографії) у доклінічному виявленні дисгормональних захворювань молочних залоз та виділенні груп ризику з метою проведення пацієнткам превентивної корекції;

4. Вивчити психоемоційну характеристику хворих з генітальним ендометріозом і мастопатією для уточнення факторів ризику формування системних порушень, що призводять до патології молочних залоз;

5. Вивчити та зіставити еволюцію мікробного фактора при запаленнях геніталій з змінами нейроендокринного гомеостазу;

6. На основі концептуальної схеми патогенезу лейоміоми матки, генітального ендометріозу визначити прогноз виникнення мастопатії, клінічні предиктори ефективності гормональної терапії та немедикаментозного впливу при початкових проявах дисгормональних захворювань молочних залоз з обліком преморбідного фону та конкретних нозологічних форм порушень репродуктивного гомеостазу.

Об'єкт дослідження - дисгормональні захворювання молочних залоз.

Предмет дослідження – стан ендокринного гомеостазу, молочних залоз, щитовидної залози, деяких ланок системи гемостазу у жінок із ДЗМЗ і хронічним запаленням геніталій, піхвовий біоценоз, психоемоційна характеристика жінок.

Методи дослідження – анкетування, клінічні, інструментальні, радіоімунні, рентгенологічні, медико-статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Істотною новизною визначається запропонований методичний підхід до вивчення впливу певних нозологічних форм гінекологічної патології на виникнення дисгормональних захворювань молочних залоз у віковому аспекті, залежно від реалізації у жінок репродуктивного потенціалу.

Вперше комплексно проаналізовані дані психоемоційної характеристики, показників гормонального гомеостазу в зіставленні зі станом молочних залоз у жінок, що мали в анамнезі безплідність і/або невиношування вагітності як наслідок лейоміоми матки, генітального ендометріозу, хронічного запалення геніталій для визначення надійності резервів репродуктивної системи, прогнозування реабілітації дітородної функції.

Удосконалено клініко-лабораторно-діагностичне обґрунтування ефективності лікувальної тактики у хворих на мастопатію, що складається з медикаментозних і немедикаментозних методів впливу.

Уперше визначені концептуальні зв’язки виникнення дисгормональних захворювань молочних залоз, що мають патогенетичну спільність із розповсюдженою гінекологічною патологією (лейоміомою матки, генітальним ендометріозом, хронічним запаленням геніталій), з обліком обтяженого гінекологічного, перинатального анамнезу, преморбідного фону, що дозволило підвищити клінічну ефективність запропонованої лікувально-реабілітаційної програми.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі клініко-статистичних досліджень: створено концептуальне положення про прогнозування факторів ризику виникнення дисгормональних захворювань молочних залоз у пацієнток з порушенням функції системи репродукції (при генітальному ендометріозі, лейоміомі матки, хронічному запаленні геніталій); удосконалено діагностичний алгоритм при сполучені патології геніталій і органів-мішеней: молочних залоз і щитоподібної залози; розроблено основні принципи лікувальної тактики, організації реабілітаційних заходів на міждисциплінарному рівні у хворих з мастопатією та порушеннями репродуктивної системи різного ґенезу. Доведено позитивний вплив диференційованої гормонотерапії, системної ензимотерапії, натуропатичних засобів, місцевого застосування гестагену, гомеопатичних засобів, спрямованих на відновлення ендокринного гомеостазу; визначено диференційовані показники до формування груп ризику щодо виникнення дисгормональних захворювань молочних залоз у віковому аспекті, профілактиці системних порушень у хворих з гінекологічною патологією; обґрунтована та доведена необхідність спостереження лікарів гінекологів за хворими з ДЗМЗ.

Удосконалений діагностичний алгоритм та засоби профілактики ДЗМЗ у пацієнток з генітальним ендометріозом, лейоміомою матки, хронічним запаленням геніталій впроваджені в практику жіночих консультацій Вільногірської ЦМЛ, Верхньодніпровської ЦРЛ, Криничанської ЦРЛ, міської лікарні № 9 м. Дніпродзержинськ, Дніпропетровської обл.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізовано літературу та здійснено патентно-інформаційний пошук за темою дослідження, розроблені основи теоретичного й практичного напрямку роботи, сформульовані мета та завдання дослідження. Автор особисто обстежив і провів лікування 130 пацієнток з ДЗМЗ та 20 практично здорових жінок з наступною статистичною обробкою отриманих результатів лікування.

Дисертант особисто проаналізував, стосовно виявлення ДЗМЗ, ефективність роботи жіночої консультації центральної міської лікарні м.Вільногірська за 2003 - 2007 р.р.

Автором сформульовані всі положення та висновки, інтерпретовані отримані наукові та практичні результати, розроблені практичні рекомендації. Самостійно написані всі розділи дисертації, науково-практичні висновки та рекомендації, які впроваджено в практику охорони здоров'я та опубліковано в наукових виданнях. У результаті особисто дисертантом визначені основні фактори ризику виникнення ДЗМЗ. Автор роботи розробив, клінічно апробував і впровадив у практику охорони здоров'я концептуальну модель прогнозування, діагностики та лікування ДЗМЗ і супутньої їм гінекологічної патології.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації та її фрагменти були викладені на Пленумах Асоціації акушерів-гінекологів України (м. Київ, 2003; м. Львів, 2004 р.р.), на регіональних конференціях у різних областях України (2001,2002,2003 р.р.) Матеріали дослідження неодноразово були представлені на обласних науково-практичних засіданнях Дніпропетровського відділення асоціації акушерів-гінекологів України (2005, 2006 р.р.).

Дисертаційна робота була апробована на спільному засіданні кафедр акушерства і гінекології, та акушерства, гінекології та перинатології Дніпропетровської державної медичної академії.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових праць, з них у спеціальних виданнях, рекомендованих ВАК України – 3 (2 самостійно), 2 у збірниках наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України, а також розділ в учбово-методичному посібнику для лікарів акушерів-гінекологів – 1.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках машинописного тексту без списку літератури. Складається зі вступу, аналізу наукових джерел, власних п'яти глав дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел вітчизняних 171 та іноземних авторів 68. Робота ілюстрована 2 малюнками та 32 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Відповідно до мети та поставлених задач проведено комплексне поглиблене дослідження 130 жінок, які знаходилися на диспансерному обліку із приводу порушень гормонального гомеостазу, що призвели до гінекологічної патології та дисгормональним захворюванням молочних залоз (ДЗМЗ), і 20 жінок практично здорових зі збереженою менструальною та генеративною функціями, без патології молочних залоз. Однорідність клінічного матеріалу визначало те, що в групу тематичних хворих були строго по протоколу дослідження відібрані хворі з конкретними клінічними формами гінекологічної патології та дисгормональними захворюваннями молочних залоз. Тривалість спостереження склала, в середньому, 6 років (2001-2007 рр.). Хворі, які перебували під спостереженням – це працівники Вільногірського гірничо-металургійного комбінату, що звернулися за лікувальною допомогою до жіночої консультації Вільногірської центральної міської лікарні та були консультовані в діагностичному центрі кафедри акушерства, гінекології та перинатології Дніпропетровської державної медичної академії. Всім пацієнткам було проведене поглиблене клінічне обстеження з ретельним вивченням спадковості, загального та спеціального анамнезу, перенесених інфекційних, соматичних і гінекологічних захворювань, шкідливих звичок, професійних шкідливостей, умови праці, побуту.

Усі пацієнтки з гінекологічною патологією та порушеннями системи репродукції були обстежені відповідно до клінічних протоколів Наказу МОЗ України № 676 від 31.12.2004р. «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». Крім того, для досягнення поставленої мети дослідження був розроблений удосконалений комп'ютерний варіант клінічних протоколів обстеження жінок з різною гінекологічною патологією та ДЗМЗ.

До первинного огляду був ретельно проведений аналіз анамнестичних даних. Важливе значення в розумінні причин виникнення ДЗМЗ мали дані про перенесені та, особливо, супутні захворювання статевих органів, печінки й щитоподібної залози, які зустрічались в 87,3% випадках. Особливої уваги заслуговували відомості про характер та час початку менструацій, які наведені в табл. 1.

Таблиця 1

Особливості становлення менструальної функції у пацієнток з ДЗМЗ

Ураховували вік настання першої вагітності, число пологів, штучних і мимовільних абортів. Особлива увага приділялася психоемоційній характеристиці й наявності стресових ситуацій, що могло сприяти виникненню порушень у репродуктивній системі. У 44 (33,8%) хворих мастопатія виникала на тлі генетичної схильності, у зв'язку із чим важливо було встановити характер захворювань у найближчих родичів, особливо акцентувати увагу на захворюваннях жіночих статевих органів і молочних залоз. Уточнювали скарги, час їхньої появи, зв'язок із менструальним циклом, наявність виділень із сосків, їхній колір, тривалість появи.

Клінічне обстеження містило в собі огляд, при якому фіксували свою увагу на характері статури, типі ожиріння, особливостях оволосіння з особливим акцентом на стан молочних залоз і мануальне дослідження, при якому вивчали ступінь формування залоз, форму, розміри, стан покривів шкіри, соска, наявність шкірних рубців, втягнень, набрякнень, пігментацій тощо.

Проводили поверхневу й глибоку пальпацію молочних залоз і регіональних лімфатичних вузлів, що дозволяло визначити консистенцію молочних залоз, симетричність, наявність ущільнень, їхній характер, поширеність, наявність набряку та співвідношення з навколишніми тканинами.

Особливу увагу приділяли наявним вузловим утворенням, визначали їхній розмір, щільність, однорідність, кількість, рухливість, що стало підставою для консультації онколога-маммолога.

При гінекологічному дослідженні оцінювали стан зовнішніх статевих органів, піхви й шийки матки, розмір, положення, форму, консистенцію і рухливість матки та її додатків.

Зі спеціальних методів обстеження були використані: УЗД органів малого тазу, черевної порожнини (печінки, нирок), щитоподібної залози; для уточнення патології молочних залоз проводилася маммографія з 6 по 12-й день менструального циклу, при аменореї в будь-який день менструального циклу, як скринінгові методи, застосовували комп'ютерну інфрачервону термографію та УЗД молочних залоз. Усім жінкам була проведена кольпоскопія шийки матки із цитологічним дослідженням на атипові клітини, цитологічне дослідження при наявності виділень з молочних залоз. З метою вивчення параметрів гормонального гомеостазу проводилося визначення в плазмі крові радіоімунним методом рівня ФСГ, ЛГ, Прл, Т, F, Е2, Пр, ТТГ, Т3, Т4, рівень Ant до ТПО (використовували набори фірми ІОБХ (м. Мінськ, Білорусь) та IMMUNOTECH фірми «Acoultercompany» (Чеська республіка)). У хворих в групі із хронічними запальними захворюваннями геніталій і порушеннями репродуктивної функції вивчався мікробіоценоз піхви та ендоцервікса. При необхідності (наявності гирсутного синдрому) визначали добову екскрецію сумарних 17-кетостероїдів (17-КС) і ДЕА. У групі хворих з лейоміомою матки проводили фракційне діагностичне вишкрібання з наступним гістологічним дослідженням ендометрія й цервікального каналу або гістероскопію із прицільною біопсією ендометрія. При необхідності використовували інфрачервону термографію щитоподібної залози, хребта та надійний метод діагностики кількісної оцінки мінеральної щільності кісткової тканини – периферичну денситометрію у хворих групи ризику остеопорозу, на апараті Pixi корпорація LunarCorp. (США). Хворим також були проведені клініко-біохімічні дослідження, що характеризували стан печінки, нирок, згортаючої системи крові, рівень глюкози.

Таким чином, після проведення всього комплексу обстежень були виділені наступні клінічні групи за гінекологічною патологією, які представлені в табл. 2.

Таблиця 2

Розподіл тематичних хворих на клінічні групи

Формування й редагування первинної бази досліджених даних проведені на персональній обчислювальній машині „Pentium 4 Mobile PC” у системі „Windows XP Professional” пакетом „ Microsoft Excel”.

Усі види статистичної обробки виконані за допомогою стандартного пакета „Statistica for Windows-6.0”. Обчислення основних статистичних показників і параметрів розподілу досліджуваних даних у цілому й по окремих групах виконано процедурою „Descriptive Statistics”.

Результати досліджень та їх обговорення.

З урахуванням анамнестичних, клінічних і лабораторних даних тематичні пацієнти були розділені на 4 групи: 1 група – 48 (36,9%) жінок із ДЗМЗ на тлі генітального ендометріозу; 2 група – 44 (33,8%) пацієнтки із захворюваннями молочних залоз і лейоміомою матки; 3 група – 38 (29,3%) жінок із ДЗМЗ та хронічним запаленням геніталій; 4 група – 20 практично здорових жінок (контрольна група);

У першій групі у хворих з ДЗМЗ та генітальним ендометріозом нами був проведений комплексний клініко-гормональний, психологічний і функціональний аналіз, залежно від стадії та ступеня поширення, давнини захворювання та залучення в патологічний процес різних функціональних систем жіночого організму, що дало можливість установити особливості психоемоційного стану з виділенням клінічних предикторів при даному захворюванні. Розроблені діагностичні критерії ендометріозу у хворих із ДЗМЗ дозволили не тільки оптимізувати діагностичну програму, але й сприяли вибору раціональної терапії: при необхідності переходу від консервативної тактики до оперативного лікування при органозберігаючих підходах. Вперше була зіставлена диференційно-діагностична цінність ультразвукового сканування й маммографії при зовнішніх формах генітального ендометріозу й мастопатії, що дозволило їх рекомендувати в сучасних діагностичних технологіях при гінекологічних захворюваннях, які супроводжувалися патологією молочних залоз.

Аналізуючи анамнестичні дані, було відзначено, що значна кількість обстежених хворих перенесли різні


8-09-2015, 22:02