Діагноз кандидозний стоматит був верифікований на підставі сукупності скарг пацієнтів, кількості на СОПР колоніїутворюючих одиниць грибів роду Candida аlbicans (> 3 lg КУО/мл) та ознак інвазії Candida аlbicans на СОПР.
Порівнюючи отримані результати мікробіологічних досліджень у жінок I, II та III груп встановлено ідентичні значні концентрації висіву грибів роду Candida з поверхні язика та щоки, але у II групі при глибокій мікроскопії брунькування та скупчення міцелію на СОПР не спостерігалося, що свідчить про відсутність у хворих II групи інвазивної форми інфікування.
Відмінності мікробіологічних показників між різними біотопами ПР I, II та III груп полягали в значно вищому кількісному рівні висіву як грибів pоду Candida аlbicans, так і бактеріальної флори з поверхні язика, ніж зі СО щоки. Концентрація грибів Candida аlbicans на поверхні СО щоки складала 4,2±0,03 КУО/мл, з поверхні язика 6,5±0,02 КУО/мл (р<0,05). У жінок п/гр. 1.1. та 3.1. із гіперпластичною формою кандидозу СОПР мікроскопія зіскобу з ПР виявила крім клітин покривного епітелію збільшення кількості макрофагів, лімфоцитів та плазматичних клітин. Як методом бактеріоскопії, так і з допомогою висіву матеріалу на поживні середовища встановлено значну частоту контамінації ПР різними видами стрептококів з превалюванням Str. Salivarius (34 %), Str. Mutans (19 %), Str. Mitis (15 %), Str. Agalactiae (17 %). Кількісні показники висіву умовно-патогенної кокової мікрофлори у хворих з гіперпластичною формою кандидозу досягали високого рівня (4,6±0,02 – 6,4±0,02 КУО/мл). Також в значних концентраціях з ПР висівалися різні види грибів pоду Candida: Candida аlbicans, Candida кruzei, Candida tropicalis, Candida stellatoidea. Кількісні результати їх висіву коливались в межах 5,1±0,02 – 6,2±0,04 КУО/мл. В результаті бактеріологічного аналізу ПР жінок підгрупи 1.2 та 3.2 була виявлена тенденція до збільшення висіву транзиторної мікрофлори та низькі концентрації лактобацил. Відсутність лактобацил зареєстровано у 10 % обстежених, а їх дефіцит у 82 %.
При мікроскопічному дослідженні мікрофлори ПР, піхви, кишечника жінок III групи було переважно виділені гриби роду Candida аlbicans. Бактеріоскопія піхви у жінок з кандидозом свідчить про наявність інвазійної псевдоміцеліальної форми інфікування та проростання грибів у глибокі шари епітелію у 51 % випадків, брунькування – у 16,4 %. Виявлений дисбактеріоз у жінок з поєднаним кандидозом ПР, піхви та травного тракту характеризувався зниженням кількості представників нормальної мікрофлори – біфідумбактерій, лактобацил: ПР – 3,0±0,04 КУО/мл, піхви 2,5±0,03 КУО/мл, кишечника – 3,7±0,03 КУО/мл, нормальної кишкової палички: ПР – 4,0±0,05 КУО/мл, піхви 5,3±0,07 КУО/мл, кишечника 4,3±0,04 КУО/мл.
Мікроскопічний аналіз хворих I та III групи виявив присутність різних видів патогенних стафілококів (золотистий стафілокок у 17 %, стафілокок епідермальний з гемолізом 12 %), ентеробактерій (кишкова паличка у 15 %), клебсієл (12 %), коринебактерій та нейсерій. Кількісний рівень грампозитивної кокової флори висіву з поверхні язика складав 5,3-6,8±0,05 КУО/мл, ентеробактерій – 4,0 – 4,8±0,04 КУО/мл. У 68 % жінок гриби pоду Candida входили до складу двох- та трьохкомпонентних асоціацій з грампозитивними коками та ентеробактеріями. При цьому, у хворих на кандидоз виявлено дефіцит лактобактерій (3,3±0,04 КУО/мл та 3,1±0,02 КУО/мл) (р<0,05).
Таким чином, встановлені значні порушення мікроекології ПР у жінок з кандидозним стоматитом із ХУГП вказують на необхідність використання відновних методів терапії, спрямованих не тільки на нормалізацію мікрофлори ПР, але і на санацію інших біотопів організму уражених грибами.
Видова ідентифікація дріжджоподібних грибів, які ізольовані зі СОПР у жінок трьох груп показала розповсюдженість non-albicans видів та появу нових, раніше відомих, як сапрофітні види організмів. Дослідження адгезивності клінічних штамів дріжджоподібних грибів на еритроцитах людини показали, що всі ізоляти належать до неадгезивних (рівень ІМА не перевищував – 1,05), тоді як за нижню межу адгезивності рахують ІМА-1,75.
В результаті визначення чутливості свіжевиділених штамів грибів до антимікотичних препаратів була визначена висока чутливість тільки до 5-НОК (88,2 %), а також до ністатину (51,9 %).
Імунологічні дослідження при гіперпластичній формі кандидозного стоматиту СОПР на фоні ХУГП показали, що абсолютна кількість лімфоцитів складає 56,02 ± 0,12 % від даних у здорових осіб, CD3+ лімфоцитів – 31,45±2,16 %, CD4+ клітин – 37,21±4,3 %, а CD8+ супресорів цитотоксичних – 46,15±0,15 %. У хворих цієї підгрупи спостерігалися значні зміни в цитокіновому статусі, які характеризувалися збільшенням вдвічі (р<0,05) рівня ФНП-б та Іл-1в та зменшеним вмісту Іл-4на 40 %, що свідчить про виражену запальну реакцію. Проте, після проведеного профілактичного лікування відбулося наростання протизапальних цитокінів, які гальмували активність ФНП-б та Іл-1в. При атрофічній формі кандидозного стоматиту СОПР – кількість лімфоцитів складає 48,96±3,6 %, CD3+ лімфоцитів 26,42±2,1 %, CD4+ клітин 27,91±1,2 % та CD8+ супресорів цитотоксичних 30,77±2,3 %. Вірогідно зниженою є абсолютна кількість популяції активованих Т-лімфоцитів (CD25+ лімфоцити) та натуральних кілерних клітин при наявному В-лімфоцитозі (р<0,05). Крім цього в III групі спостерігалося зниження ФА нейтрофільних гранулоцитів, з підвищенням кількості високопатогенних середньо- та дрібномолекулярних ЦІК із порушенням їх елімінації, що призводить до подовження патологічного процесу в організмі. При атрофічній формі кандидозу СОПР з ХУГП виявлені найбільш глибокі порушення балансу цитокінів. У пацієнток III групи в обох підгрупах спостерігалося достовірно високе (р<0,01) в 3 та 4 рази підвищення рівня ФНП – б та Іл-1в до лікування, при цьому в підгрупі з атрофічною формою кандидозу виявлено трикратне зменшення вмісту в сироватці крові Іл-4, що свідчить про тривалий запальний процес. При дослідженні стану місцевого імунітету у хворих трьох груп виявляється вірогідно знижена концентрація S IgA (р<0,05) при підвищеному рівні IgA та IgG, що свідчило при зниженому фагоцитозі про наявність бактеріального інфікування СО.
Експериментальне дослідження препарату «Гівалекс» показало, що гриби роду Candida albicans, виділені у хворих зі СОПР мають до нього високу чутливість – 77,5±1,8 %, що вказує на можливість його застосування, як на етапах лікування та профілактики захворювання. Дослідження виконанні in vitro показали, що розчин «Гівалекс» максимальну антимікотичну здатність має при розведеннях 1:4 и 1:8 з експозицією у 5 хвилин. При дослідженні впливу препарату «Гівалекс» на показники місцевого імунітету порожнини рота встановлена його позитивна дія в розведенні 1:32 на вміст секреторних імуноглобулінів з підвищенням s Іg A с 0,17±0,13 мг/л до 0,22±0,11 мг/л (р<0,05) та зниженням s Іg Е с 16,3±0,16 мг/л до 11,7±0,3 мг/л (р<0,05). Доведена його стимулююча дія (р<0,05) на експресію СД3-рецепторів на Т-лімфоцитах.
Після проведеного лікування у хворих I групи (п/гр. 1.1 та 1.2) спостерігалося повне одужання у 84,2±0,05 % хворих. Дані мікробіологічного та імунологічного обстеження свідчать про ефективність проведеного лікування.
В результаті проведеного лікування хворих III групи (п/гр. 3.1 та 3.2) спостерігалось повне одужання у 92,8 % хворих. При мікроскопічному дослідженні дріжджоподібних грибів, псевдоміцелій не визначений. Показники Candida аlbicans становили 3,0±0,04 КУО/мл. Висів Lactobacillus 6,6±0,04 КУО/мл (I ступінь дисбіозу). Кількість біфідумбактерій, лактобацил становила 10,2±0,07 та 6,6±0,04 КУО/мл, відповідно. Кількість грибів роду Candida становила у ПР – 3,0±0,04, піхві – 3,2±0,06, кишечнику – 3,9±0,04 КУО/мл.
При імунологічному дослідженні спостерігалося достовірне підвищення майже всіх основних показників імунного статусу. Так, кількість лейкоцитів зросла на 39,16 % (р<0,01), абсолютний вміст лімфоцитів – на 32,59 % (р<0,01), CD3+ лімфоцитів – на 78,0 %, CD4+ клітин – на 71,88 %, CD8+ – на 33,32 %, CD25+ лімфоцитів – на 20,59 %, NK- клітин – на 77,78 %, при зменшенні В-лімфоцитозу на 4,88 %, підвищення функціональної активності Т-лімфоцитів та зменшення їх проліферативної здатності, ФІ зріс на 19,41 %, ФЧ – на 49,2 %- при зниженні їх метаболічної активності на 24,72 % (р<0,05). Позитивна динаміка характерна була і для непатогенних ЦІК при зниженні вмісту патогенних (11-19S та <11 S) ЦІК, підвищення синтезу антитіл В-лімфоцитами, опосередкованого CD4+ лімфоцитами-хелперами. Рівень сироваткових IgG, IgA та IgM достовірно зріс на 22,09 % та 21,05 % (р<0,05) відповідно при невірогідно вираженому В-лімфоцитозі.
Покращилася поглинальна та перетравлювальна функція фагоцитів, знизився рівень IgG та мономерної молекули IgA, що свідчило про зменшення активності запального процесу та бактеріального (грибкового) обсіменіння. Підвищився рівень S IgA на 51,72 % (р<0,01), рівні IgA та IgG (IgG – на 44,25 %, р<0,01), зростання ФЧ на 31,71 %, що в цілому також характеризувало стан місцевого імунітету СОПР в межах норми. Після проведеного лікування вміст Іл-1в, статистично достовірно зменшився вдвічі (р<0,01), ФНП-б – на 46 %, а рівень Іл-4відновився до показників здорових осіб.
Клінічне обстеження хворих у віддалені строки було здійснено через 6 та 12 міс. Через 6 міс. Після проведеного лікування у пацієнток ІІІ групи повторних рецидивів кандидозної інфекції не спостерігалось. Через 12 міс. рецидиви кандидозного стоматиту та ХУГП спостерігали у 12 хворих (15,3 %).
У хворих ІІ групи клінічні прояви кандидозного ураження СОПР були відсутні, як через 6, так і через 12 міс. Проте рецидиви ХУГП були визначені через 12 міс. у 21 % обстежених.
Отримані результати свідчать про високу ефективність запропонованих диференційованих схем лікування та доцільність проведення підтримувальної терапії.
ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі вирішене актуальне науково-практичне завдання сучасної стоматології, що полягає в підвищенні ефективності лікування кандидозного ураження СОПР у жінок із ХУГП кандидозної етіології з досягненням стійкої, тривалої ремісії на підставі вивчення клінічних, мікробіологічних та імунологічних особливостей патогенезу, притаманних визначеним формам кандидозного стоматиту, шляхом розробки нових диференційованих підходів до комплексного лікування.
1. Кандидозне ураження СОПР серед жінок, хворих на ХУГП кандидозної етіології зустрічається у 72,9 %, кандидоносійство без виражених клінічних ознак – у 27,1 %. У всіх пацієнток з ХУГП була визначена 100 % потреба у санації ПР (індекс КПВ-12,7±1,31 – 14,2±1,2) та професійної гігієни (індекс Грін-Вермільона – 1,7±0,7 – 2,8±1,2 балів). Серед клінічних особливостей кандидозного стоматиту був визначений більш тяжкий перебіг атрофічної форми порівняно з гіперпластичною. У всіх жінок була знижена швидкість слиновиділення та збільшена в’язкість слини.
2. Мікроскопічний аналіз СОПР хворих з ознаками кандидозного стоматиту (I та III групи) свідчить, що більш інформативним є глибинний шар СО щоки та язика, де було виявлено крім клітин злущенного епітелію значну кількість лейкоцитів та явища клітинного поліморфізму, із суттєвим зростанням частоти вияву грибів роду Candida в формі псевдоміцелію: зі щоки до 20 %, з язика до 37 % та одночасною присутністю різних видів патогенних стафілококів (золотистий стафілокок у 17 %, стафілокок епідермальний з гемолізом 12 %), ентеробактерій (кишкова паличка у 15 %), клебсієл (12 %), коринебактерій та нейсерій. Кількісний рівень грампозитивної кокової флори висіву з поверхні язика складав 5,3-6,8±0,05 КУО/мл, ентеробактерій – 4,0 – 4,8±0,04 КУО /мл. У 68 % жінок гриби pоду Candida входили до складу двох- та трьохкомпонентних асоціацій з грампозитивними коками та ентеробактеріями. При цьому, у хворих на кандидоз виявлено дефіцит лактобактерій (3,3±0,04 КУО/мл та 3,1±0,02 КУО/мл) (р<0,05).
3. Проведені бактеріологічні дослідження свідчать про суттєві дисбіотичні зміни показників мікроекології ПР. Відмінності між різними біотопами ПР I, II та III груп полягають в значно вищому кількісному рівні висіву як грибів pоду Candida, так і бактеріальної флори з поверхні язика ніж зі СО щоки. Концентрація грибів роду Candida аlbicans на поверхні СО щоки складала 4,2±0,03 КУО/мл, з поверхні язика 6,5±0,02 КУО/мл (р<0,05). У II групі при глибокій мікроскопії брунькування та скупчення міцелію на СОПР не спостерігалося, що може свідчити про відсутність у хворих II групи інвазивної форми інфікування. Проте високий рівень обсіменіння СОПР грибами роду Candida аlbicans (> 3 lg КУО/мл) при відсутності клінічних ознак кандидозу є потенційним резервуаром кандидозної інфекції, яка спроможна до генералізації. Отримані дані вказують на необхідність своєчасної санації порожнини рота з використанням антибактеріальних заходив, як попередження можливих рецидивів захворювання та здійснення комплексного підходу до лікування жінок з ХУГП.
4. Показники мікроекології різних біотопів організму (ПР, піхва, кишечник) повністю підтвердили наявність генералізації мікотичного процесу та вираженість дисбактеріозу III ст. у жінок з кандидозом СОПР із супутньою ХУГП. При цьому у 71 % жінок штами грибів виділені з порожнини рота, кишечника та піхви, мали чутливість до однакових антимікотичних препаратів. Це, по-перше, може свідчити про ідентичність штамів грибів, що мають патогенетичне значення при сполучному кандидозі різних біотопів організму хворих, а, по-друге, вказує на необхідність використання у комплексному лікуванні цих хворих відновлюючих методів терапії, направлених не тільки на нормалізацію мікрофлори ПР, але і на санацію інших біотопів організму уражених грибами.
5. Зміни в імунній системі визначені у жінок хворих як на гіперпластичну, так і на атрофічну форму кандидозу СОПР із супутньою ХУГП. Вони стосуються достеменного (р<0,05) зниження вмісту основних популяцій лімфоцитів із фенотипом – СD3+ , СD4+ , СD8+ та вмісту популяцій Т-лімфоцитів – СD25+, СD22+ та кілерних клітин СD16+, з одночасним підвищенням метаболічної активності нейтрофілів та патогенних ЦІК (11-19 S та <11S) і зниженням рівня сироваткових IgG, IgA, IgM. З боку місцевого імунітету має місце вірогідно знижена концентрація S IgA при підвищеному рівні IgA та IgG, що свідчило при зниженому фагоцитозі про наявність бактеріального інфікування СО. В цілому, виявлені високодостовірні зміни в імунній системі характеризуються як вторинний імунодефіцит, що є показанням до застосування індивідуально підібраних імуномодулюючих препаратів для корекції системного та місцевого імунітету.
6. В дослідах in vitro встановлено, що препарат «Гівалекс» в розведеннях 1:4 та 1:8 з експозицією у 5 хвилин має не тільки виражену антимікотичну та антибактеріальну дію, але і сприяє відновленню мікроекологічних порушень у ПР. Найбільш ефективною імуностимулючою дією на СD2-рецептори Т-лімфоцитів має розведення препарату «Гівалекс» 1:8-1:32, на фагоцитарну активність – 1:4–1:32. Отримані клініко-лабораторні дані стали підставою до використанні з’ясованих параметрів у комплексному лікуванні хворих на кандидозний стоматит як з наявністю супутньої ХУГП, так і без неї.
7. Використання для лікування кандидозного ураження СОПР у жінок із ХУГП нових патогенетично спрямованих методів, що передбачають диференційоване системне та місцеве використання етіотропної антимікробної терапії, імуномодулюючих препаратів у комбінації з пробіотичними засобами, дозволило отримати високу клінічну ефективність, повну санацію організму жінок та нормалізування біоценозів всіх біотопів організму, а також позитивні зміни як в клітинній, так і в гуморальній ланці імунітету, що свідчить про повну адекватність розроблених схем лікування.
8. На етапі реабілітації хворих із кандидозним ураженням СОПР із супутньою ХУГП визначена доцільність проведення підтримувальної терапії (через 6 та 12 міс.), спрямованої на попередження рецидивів кандидозної інфекції, пробіотичними засобами у комбінації із локальним антимікотиком та імунокоректором.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. При наявності в анамнезі жінок ХУГП кандидозної етіології необхідно: провести стоматологічне обстеження; здійснити санацію ПР; здійснити професійну гігієну ПР, з наданням індивідуальних рекомендацій стосовно уходу за ПР; провести мікробіологічне дослідження біотопів ПР (щока, язик).
2. Лікування та обстеження жінок хворих на кандидоз СОПР із супутньою ХУГП повинно проводитись сумісно з лікарями-гінекологами.
3. Діагноз кандидозний стоматит може бути верифікований на підставі наявності сукупності скарг пацієнтів, кількості на СОПР колоніїутворюючих одиниць грибів роду Candida аlbicans, за умови перевищення 3 lg КУО/мл, та ознак інвазії Candida аlbicans на СОПР.
4. Аналіз клітинного складу СОПР, морфологічного стану епітелію, а також врахування характеру взаємодії між клітинами гриба і епітеліоцитами можуть бути використані в клінічній практиці, як критерії прогнозування перебігу захворювання та вибору раціональних методів терапії.
5. До початку комплексного лікування хворих із кандидозом СОПР із супутньою ХУГП слід визначити наявність дисбіотичніх змін в різних біотопах організму (ПР, піхва, кишечник), з’ясувати чутливість виділених бактерій до різних антимікотичних препаратів, дослідити стан системного та місцевого імунітету з визначенням чутливості імунних клітин до імунокоректорів.
6. В схемах комплексного лікуванняхворих на кандидоз СОПР із супутньою ХУГП необхідно використовувати відновлювальні методи терапії, спрямовані не тільки на нормалізацію мікрофлори ПР, але і на санацію інших біотопів організму, ураженого грибами.
7. Після завершення первинного курсу лікування через 6 та 12 міс.хворим на кандидоз СОПР із супутньою ХУГП необхідно призначитипідтримуючу терапію з метою попередження
8-09-2015, 22:21