Все це дозволило виявити строки підвищеного ризику погіршення стану тканин пародонта та виникнення захворювань пародонта, а саме ІІ триместр вагітності, та підтвердило нашу думку про те, що у патогенезі захворювань пародонта у вагітних, окрім гігієни порожнини рота, важливе значення мають й інші фактори, зокрема, порушення гормонального фону під час вагітності.
Ці факти підтвердили й результати цитологічних досліджень: у ІІ триместрі у вагітних із акушерською патологією спостерігали найменшу кількість цитограм І типу – 2,78 % (тоді як в І триместрі ця цифра склала 25 %, а в ІІІ – 8,7 %), і відповідно найвищу кількість запальних цитограм ІІ-типу – 97,22 %.
Існування особливостей клінічного перебігу запальних захворювань пародонта у вагітних із акушерською патологією підтверджувалося й результатами визначення кількості ясенної рідини в ясенних та пародонтальних кишенях (свідоцтво про реєстрацію авторського права № 23156 від 19.12.2007).
У жінок основної групи, в яких вагітність перебігала на тлі порушеного гормонального фону, кількість ясенної рідини була меншою ніж у пацієнток контрольної групи з фізіологічним перебігом вагітності та жінок основної групи з непорушеним гормональним фоном. Так, при генералізованому пародонтиті у вагітних ІІ та ІІІ триместрів контрольної групи та з гормононезалежною акушерською патологією кількість ясенної рідини збільшувалась майже в 2 рази порівняно з жінками з гормонзалежною акушерською патологією. Так, у ІІ триместрі ці величини відповідно склали: 4,75±0,25, 4,5±0,5 та 2,67±1,83 (р<0,01).
Даний факт можна пояснити наявністю прогестеронової недостатності, на тлі якої перебігала вагітність із акушерською патологією. Відомо, що прогестерон викликає розширення капілярів ясен і призводить до їх набряку та гіперемії [С. Lauritzen, А. Klopper, 1983]. Це пояснює, чому у вагітних із акушерською патологією з прогестероновою недостатністю захворювання пародонта супроводжувалися виділенням меншої кількості ясенної рідини. На користь даного твердження свідчив ще й той факт, що наприкінці вагітності (з 37 тижня), коли спостерігали фізіологічне зниженням рівня прогестерону в організмі жінки (фізіологічна передпологова перебудова) ці величини зменшувалися.
Лише у вагітних з гестозами кількість ясенної рідини була трохи вищою за подібні величини контрольної групи. Поясненням тому ми вважаємо генералізований спазм судин системи мікроциркуляції, що призводить до підвищення внутрішньосудинного тиску, стазу крові у капілярах, підвищенню проникності дрібних судин. А оскільки на гестози серед вагітних із акушерською патологією прийшлося лише 9,9 % (11 жінок зі 101 обстеженої) від загальної кількості обстежених, тому це суттєво й не вплинуло на загальні показники.
Підтвердження впливу гормональної складової у патогенезі захворювань пародонта було виявлено і в результатах мікробіологічних та цитологічних досліджень вмісту ясенних та пародонтальних кишень. Порівняння мікробних пейзажів у жінок контрольної групи з вагітними із акушерською патологією з порушеним гормональним фоном показало, що в останніх при хронічному катаральному гінгівіті початкового, І та ІІ–ІІІ ступенів мікробні асоціації ясенних кишень містили менше пародонтопатогенних мікроорганізмів. Це можна пояснити посиленням впливу естрогенів, що мають певну антибактеріальну дію [Г. К. Степанківська, О. Т. Михайленко, 2000], на фоні прогестеронової недостатності. І саме у більшості цих пацієнток спостерігали проліферативні цитограми ІІ-Б типу.
У вагітних із акушерською патологією з порушеним гормональним фоном при генералізованому пародонтиті спостерігали менш строкату картину мікробіоценозу ясенних та пародонтальних кишень порівняно з вагітними контрольної групи (жінки з фізіологічним перебігом вагітності) з аналогічними стоматологічними діагнозами. У останніх виявлялися більше грампозитивних та грамнегативних коків. Цей факт можна пояснити гормональним фоном: у вищезгаданих пацієнток основної групи спостерігали виражену та помірну прогестеронову недостатність поряд зі зниженням рівня естрогенів в організмі жінки.
Аналізуючи отримані дані можна відмітити певну закономірність: у вагітних із акушерською патологією, що перебігала на фоні прогестеронової недостатності поряд з фізіологічним або підвищеним рівнем естрогенів у організмі жінки, наприкінці вагітності в ясенних та пародонтальних кишенях зменшувався відсоток пародонтопатогенних мікроорганізмів та зростала доля грампозитивних та грамнегативних коків, характерних для мікробіоценозу ясенних кишень клінічно здорових тканин пародонта [В. И. Покровский, О. К. Поздеев, 1999; Н. Ф. Данилевский, А. В. Борисенко, 2000; С. І. Сивовол, 2001].
Цитологічне вивчення вмісту ясенних та пародонтальних кишень (свідоцтво про реєстрацію авторського права № 24336 від 24.04.2008) та вивчення букальних мазків (свідоцтво про реєстрацію авторського права № 23298 від 25.12.2007) також підтвердили роль гормональних змін у виникненні захворювань пародонта у вагітних із акушерською патологією. ІІ-Б мазки спостерігали у вагітних із акушерською патологією на фоні прогестеронової недостатності, що супроводжувалась ще й підвищенням естрогенного впливу. Вплив естрогенів залежить від їх дози [Г. К. Степанківська, О. Т. Михайленко, 2000]. Малі та середні дози стимулюють розвиток яєчників та дозрівання фолікулів, великі – пригнічують овуляцію, а дуже великі – викликають атрофічні процеси. Отже, можна припустити, що проліферативний вплив естрогенів у вагітних обумовлений кількома факторами – дозою та певним співвідношенням між естрогенами та прогестероном.
У процесі цитологічного вивчення букальних мазків у вагітних із акушерською патологією отримали підтвердження високої чутливості тканин пародонта до естрогенного впливу за рахунок значної кількості естрогенчутливих рецепторів [В. М. Копейкін та співавт., 1995] – естрогенні букальні мазки спостерігали у 89,29 % випадків. Поряд з цим не відмічали якісних ознак значного прогестеронового впливу на епітелій порожнини рота – не спостерігали а ні зрілих складчастих поверхневих клітин, а ні посиленої десквамації епітеліальних клітин проміжного шару у вигляді груп та пластів. Так, у вагітних із акушерською патологією у букальних мазках пластування майже не виявлялося: «–» при помірній прогестероновій недостатності визначався у 21,43 %, а при вираженій у 60,71 % випадків.
Вивчення стану пародонта залежно від змін гормонального статусу у вагітних із акушерською патологією показало: у пацієнток на фоні прогестеронової недостатності поряд зі зниженням рівня естрогенів (естрадіол, естріол) були виявлені більш тяжкі хвороби пародонта. Так, у пацієнток з генералізованим пародонтитом незалежно від триместру вагітність перебігала на тлі зниження естрогенного фону поряд з прогестероновою недостатністю: у однієї половини (50 %) вираженої і у другої – помірної. Тоді як у вагітних з клінічно здоровими тканинами пародонта – на фоні тієї самої прогестеронової недостатності (помірна, виражена) рівень естрогену в 75 % випадків був підвищеним. Це дозволило нам припустити, що у вагітних із акушерською патологією на фоні зниження прогестерону відбувається посилення впливу естрогенів, що й зумовлює розвиток переважно легких клінічних форм захворювань пародонта – хронічного катарального гінгівіту початкового, І ступенів. А зниження рівня естрогенів приводить до розвитку більш тяжких уражень пародонта. До того ж відомо, що прогестерон чинить імунодепресивний вплив [А. Д. Подтетенов, Т. В. Братчикова, Е. М. Орлов, 2000].
Проведене клінічне дослідження стану тканин пародонта у вагітних свідчить, що активність запальних та дистрофічно-запальних процесів у пародонті тісно пов’язана зі строком вагітності, її перебігом та гігієною порожнини рота. Встановлена прямопропорційна залежність поширеності та ступеня тяжкості хвороб пародонта від триместру вагітності та стану гігієни порожнини рота. Вивчення результатів опитування та визначення гігієнічних індексів порожнини рота (Грін-Вермільйона та Федорова-Володкіної) у вагітних із акушерською патологією виявило недостатній рівень знань та навичок щодо індивідуального гігієнічного догляду за порожниною рота.
Саме тому для даної категорії пацієнток був розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів. У І триместрі вагітності, коли мікробні асоціації були представлені переважно пародонтопатогенною мікрофлорою, а місцевий імунітет різко пригнічений [І. В. Сидоренко, 1994; Ю. Г. Чумакова, 1996], рекомендували пацієнткам зубні пасти з антибактеріальними агентами. А в ІІ триместрі – радили чергувати зубні пасти з антибактеріальними властивостями із зубними пастами з протизапальними властивостями, оскільки крім вираженої бактеріологічної картини на цей час припадав пік запальних клінічних проявів.
Дані про реакцію тканин пародонта на збільшення циркулюючих в крові статевих стероїдних гормонів та дані про погіршення гігієнічного стану порожнини рота і значні зміни мікробіологічних та цитологічних показників ясенних та пародонтальних кишень, дозволили розробити схему лікування захворювань пародонта у вагітних із акушерською патологією. Внаслідок проведеного дослідження були встановлені терміни найбільшого ризику виникнення і розвитку захворювань пародонта, що вказувало на необхідність диференційованого підходу до здійснення лікувально-профілактичних заходів з урахуванням терміну вагітності. Саме в ІІ триместрі вагітності спостерігали найвиразніші запальні явища в тканинах пародонта. Враховуючи критичні етапи розвитку плода (до ІІ триместру вагітності завершується органогенез плода і до 20 тижня вагітності закінчується формування плаценти [А. О. Кемерова зі співавт., 1999, Г. К. Степанківська, О. Т. Михайленко, 2000]), був зроблений висновок, що призначення лікувальних схем необхідно проводити після 20 тижня в ІІ триместрі вагітності. До лікувальних схем у ІІ триместрі були включені: «Клімадинон», «Лісобакт», «Стоматидин» та рослинні антисептики (свідоцтво про реєстрацію авторського права № 24335 від 24.04.2008).
Призначення «Клімадинону» було виправданим внаслідок його біологічного впливу через естрогенчутливі рецептори [В. М. Копейкін та співавт., 1995] на тканини пародонта. Він має естрогеноподібні та допамінергічні властивості та позитивно діє на параметри кісткового метаболізму, що підтверджено впливом на біохімічні маркери репарації кісткової тканини – інсуліноподібний фактор росту та кістково-специфічну лужну фосфатазу.
Запропонований комплекс лікувально-профілактичних методів для лікування хронічного катарального гінгівіту був впроваджений у 40 вагітних, а для лікування генералізованого пародонтита у 28 вагітних із акушерською патологією ІІ триместру у віці 18–40 років. Пацієнток ділили на 2 групи: основну та контрольну. Усім пацієнткам було проведене повноцінне клініко-лабораторне обстеження до та після лікування.
Клінічний ефект лікування гінгівіту був позитивним у 20 (100,0 %) пацієнток основної та у 19 (95,0 %) контрольної груп пацієнток, а генералізованого пародонтиту відповідно у 15 (100,0 %) та 12 (92,31 %) вагітних із акушерською патологією.
Загальна тривалість лікування у жінок основної групи для зменшення рівня запального процесу в тканинах пародонта в середньому складала на два відвідування менше, ніж в контрольній групі. Сприятливі результати лікування були підтверджені даними індексної оцінки стану тканин пародонта (індекси Грін-Вермільйона, РМА) та лабораторних досліджень (визначення мікробного пейзажу пародонтальних кишень та кількості ясенної рідини, вивчення цитологічних та букальних мазків).
Ефективність розроблених лікувальних комплексів підтверджена віддаленими результатами комплексної терапії захворювань пародонта. Повторні огляди проводили у наступні терміни: вперше – одразу після вагітності протягом перших
2–3 місяців, вдруге – за півтора роки (18 місяців) після лікування.
Через 6 місяців при повторному огляді пацієнток, у яких під час вагітності спостерігали хронічний катаральний гінгівіт, задовільний стан ясен відмічали у 94,44 % (17 жінок) пацієнток основної та лише у 83,33 % (15 обстежених) контрольної груп вагітних. А за півтора роки (18 місяців) ці величини відповідно склали 94,12 % (16 жінок) та 81,25 % (13 пацієнток).
У пацієнток з генералізованим пародонтитом після лікування з використанням «Клімадинону» задовільний стан пародонта у перші 3 місяці після вагітності відмічали у 93,33 % (14 оглянутих) жінок, а за рік – у 84,62 % пацієнток (11 жінок).
У контрольній групі задовільні результати лікування були виявлені відповідно у 84,62 % (11 обстежених) жінок та 72,73 % (8 жінок) обстежених пацієнток. Віддалені результати комплексного лікування вагітних із акушерською патологією хворих на генералізований пародонтит, яким в терапії застосовували «Клімадинон» (основна група), показали тенденцію до тривалої клініко-рентгенологічної стабілізації.
Отже, розроблений лікувальний комплекс дозволив підвищити ефективність лікування та скоротити терміни лікування хворих. Запропоновані лабораторні показники слугують як прогностичні критерії успішності лікування гінгівіту та пародонтиту та дозволяють визначати тактику терапевтичної дії на патогенетичні механізми запальних та дистрофічно-запальних захворювань тканин пародонта.
ВИСНОВКИ
В дисертаційній роботі представлене нове вирішення наукової задачі сучасної стоматології – підвищення ефективності профілактики та лікування захворювань пародонта у вагітних із акушерською патологією на основі удосконалення методів їх діагностики, обґрунтування та розробки схем профілактики, лікування та оцінки їх ефективності:
1. Встановлена висока розповсюдженість захворювань тканин пародонта, яка становить 96,04 % у вагітних із акушерською патологією та 100 % у вагітних з фізіологічним перебігом вагітності. Переважав хронічний катаральний гінгівіт, розповсюдженість якого у вагітних із акушерською патологією в І триместрі склала 82,35 %, у ІІ – 85,15 %, а в ІІІ – 82,18 %. Для жінок з фізіологічним перебігом цей показник склав незалежно від триместру 80 %. Відсоток пацієнток з генералізованим пародонтитом серед вагітних із акушерською патологією у ІІ та ІІІ триместрах склав – 12,87 %, а з фізіологічним перебігом – 20 %.
2. Виявлена залежність показників розповсюдженості уражень пародонта від тривалості перебігу вагітності в обох групах. У вагітних із акушерською патологією в І триместрі вона складає 88,24 %, зростає в ІІ триместрі – 98,02 % і зменшується в ІІІ триместрі – 96,04 %. Аналогічна тенденція відмічена й у вагітних з фізіологічним перебігом вагітності.
3. Встановлена залежність розвитку захворювань пародонта в обох групах вагітних від змін гормонального статусу. На фоні зниження рівня прогестерону (і, відповідно, відносного посилення впливу естрогенів) розвиваються більш легкі форми ураження тканин пародонта. Зниження рівня естрогенів на фоні прогестеронової недостатності є критерієм ризику розвитку більш тяжких уражень тканин пародонта. Так, у пацієнток з генералізованим пародонтитом незалежно від триместру вагітність перебігала на тлі зниження естрогенного фону поряд з прогестероновою недостатністю: у однієї половини (50 %) вираженої і в другої – помірної. Тоді як у вагітних з клінічно здоровими тканинами пародонта – на фоні тієї самої прогестеронової недостатності (помірна, виражена) рівень естрогену в 75 % випадків був підвищеним.
4. Встановлено, що рівень естрогенної насиченості організму вагітних корелює зі змінами клітинного складу ясенних та пародонтальних кишень. Розроблений метод експрес-діагностики естрогенної насиченості організму, який на основі вивчення букальних мазків та цитологічного вмісту ясенних та пародонтальних кишень дозволяє судити про гормональний стан організму вагітних. Так, цитограми ІІ-Б типу спостерігали у жінок із акушерською патологією ІІ триместру, вагітність яких перебігала на тлі помірної прогестеронової недостатності та підвищеного рівня естріолу в 87,5 % випадків і лише у 12,5 % – на фоні вираженої прогестеронової недостатності та фізіологічного рівня естріолу.
5. Запропонована методика терапевтичного лікування уражень пародонта у вагітних із акушерською патологією з використанням препарату «Клімадинон» сприяє швидкій ремісії захворювання, запобігає прогресуванню запального та дистрофічно-запального процесу в пародонті. Після проведеного лікування генералізованого пародонтиту спостерігається нормалізація основних клініко-лабораторних показників стану пародонта. Застосування даної методики дозволяє досягти сприятливого клінічного ефекту лікування у віддалені терміни спостережень, порівняно з контрольною групою обстежених. За півтора роки ці цифри відповідно склали 84,62 % та 72,73 % жінок.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Результати проведених клініко-анамнестичних та лабораторних досліджень у вагітних із акушерською патологією дозволяють рекомендувати для запровадження у практику наступне:
1. Для оцінки ефективності лікування та прогнозування перебігу гінгівіту та пародонтиту у вагітних із акушерською патологією рекомендується, поряд із загальновідомими методами, використовувати спрощений метод кількісного визначення ясенної рідини у ясенній борозні із застосуванням індикатору бромкрезолового зеленого та метод експрес-діагностики естрогенної насиченості організму за допомогою букальних мазків та вивчення цитологічного вмісту пародонтальних кишень. Розроблені методи діагностики та прогнозування досить інформативні, прості та доступні у застосуванні.
2. Розроблений комплекс лікувальних заходів рекомендується для лікування хронічного катарального гінгівіту та генералізованого пародонтиту у вагітних із акушерською патологією залежно від терміну вагітності.
3. Найбільш доцільним є профілактичний огляд вагітних, незалежно від перебігу вагітності, лікарем-стоматологом один раз на триместр, тобто тричі за вагітність та у перші 2–4 місяці після пологів.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
(* – особистий внесок здобувача)
1. Борисенко А. В. Актуальні питання організації стоматологічної допомоги вагітним жінкам (огляд) / А. В. Борисенко, О. О. Шекера // Науковий вісник Національного медичного університету імені О. О. Богомольця. – К., 2006. – № 2. – С. 159–163 (* – інформаційний пошук та аналіз джерел літератури, написанні статті).
2. Борисенко А. В. Жіночі статеві гормони в патогенезі захворювань пародонта у вагітних / А. В. Борисенко, О. О. Шекера // Науковий вісник Національного медичного університету імені О. О. Богомольця. – К., 2007. – № 1. – С. 152–158 (* – проведення клініко-лабораторного обстеження вагітних із акушерською патологією, аналіз отриманих результатів та написанні статті).
3. Шекера О. О. Актуальність вивчення захворювань пародонта у вагітних із акушерською патологією / О. О. Шекера // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского «Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения». – Часть ІІІ. – Том 143. – Сімферополь : Издательский центр КГМУ, 2007. – С. 251 (* – проведення клініко-лабораторних досліджень, статистична обробка даних, аналіз результатів, написання статті).
4. Борисенко А. В. Бактеріологічний спектр вмісту ясенних та пародонтальних
8-09-2015, 23:44