Жінці і її партнеру надавалася інформація про фізіологічні механізми дітонародження, періоди пологів, їх тривалість, правила поведінки під час кожного з періодів, про суть фармакологічного втручання в пологах. На заняттях з використанням муляжів проводилося навчання сімейної пари навикам догляду за новонародженим і грудного вигодовування, що сприяло формуванню впевненості жінки в своїх силах і можливостях. Курс короткострокової сімейної підготовки складався з 6–8 сеансів 2 рази на тиждень, починаючи з 30-го тижня вагітності.
Статистична обробка матеріалів проведена з використанням стандартного пакету прикладних програм Excel’2000 для Windows’XP’Professional методами варіаційної статистики, t- та 2 -критеріїв, лінійної кореляції та рангової кореляції Спірмена. При перевірці статистичних гіпотез за рівень значущості приймали p<0,05.
Результати досліджень та їх обговорення. Проведений ретроспективний аналіз 1813 історій пологів показав наявність патології серцево-судинної системи у 14,84 % роділь. Частота пролапсу мітрального клапану (МК) становила 3,20 %, недостатності МК – 1,99 %, ревматизму – 2,32 %, кардіосклерозу – 1,05 %, міокардіодистрофії – 0,50 %, комбінованої аортально-мітральної вади – 0,33 %, міокардиту – 0,22 %, дефекту міжпередсердної перетинки – 0,17 %. Поєднання двох та більше ССЗ відмічалося у 4,03 % жінок.
Органічні ураження серця мали 7,28 % роділь. Співставлення даних цих жінок з такими у роділь, які не мали органічних ССЗ, не виявило якоїсь специфіки щодо віку роділь, паритету пологів і більшості спектру гестаційних ускладнень. Навіть анемія відмічалася з приблизно однаковою частотою. Достовірно частіше на фоні ССЗ траплялися загроза викидня (31,06 проти 22,90%, р<0,04), багатоводдя (6,06 проти 2,68 %, р<0,03), аномалії скорочувальної діяльності матки (21,97 проти 11,06 %, р<0,001). На фоні ССЗ вагітність значно частіше завершувалася патологічними пологами (65,91 проти 44,44 %, р<0,001), що відбувалося виключно за рахунок більшого відсотку операції кесаревого розтину: 43,94 проти 16,89 % (р<0,001). 87,9% цих операцій у вагітних із ССЗ було виконано у плановому порядку. Саме ці “запобіжні” заходи спричинили вкрай низькі показники не тільки нормальних (21,21 проти 35,22 %, р<0,002), але й ускладнених (12,88 проти 20,35 %, р<0,04) пологів у жінок із ССЗ порівняно з іншими вагітними.
Ряд дослідників звертають увагу на "ультрахірургічний" напрямок в клінічному акушерстві країн Європи, Америки, Росії й України (Є.В. Коханевич, 2006; Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, 2006; K. Stahletal., 2003; C.R. Coverstonetal., 2004). У наших дослідженнях виявлено, що такий запобіжний хірургічний засіб як епізіотомія застосовувався при розродженні жінок із ССЗ набагато частіше, ніж у інших випадках (39,19 проти 24,12 %, р<0,004). У жінок з вадами серця пологи вірогідно частіше порівняно з вагітними без ССЗ були обтяжені травмами м’яких тканин пологових шляхів (ТМТПШ): 43,24 проти 29,63 % (р<0,02). Спонтанні розриви траплялися з однаковою частотою – відповідно у 6,76 і 6,87 % жінок. Тобто, розбіжність частоти ТМТПШ була зумовлена виключно відсотком хірургічних травм.
Ми провели детальний аналіз факторів ризику мимовільних ТМТПШ, в результаті якого констатували відсутність вірогідної різниці частоти цих чинників у вагітних із ССЗ та вагітних без цієї патології. При цьому виявлено статистично значуще переважання частоти виконання кюретажу у жінок із ССЗ і ТМТПШ в порівнянні з жінками із ССЗ без ТМТПШ: 18,8 проти 2,4 % (р<0,02).
Узагальнюючи результати огляду літератури та ретроспективної частини дослідження, ми дійшли висновку, що гіпотеза стосовно психосоматичного походження акушерських ускладнень на фоні ССЗ є досить обґрунтованою. На її користь свідчили висока асоційованість вад серця з вегето-судинною дисфункцією, специфіка ускладнень вагітності (підвищена частота загрози невиношування) та пологів (аномалії скоротливої діяльності матки). Тому емпіричний етап роботи базувався на дослідженні наступного питання: чи не є причиною надлишково технологічного підходу та агресії при веденні пологів у жінок із ССЗ ігнорування емоційно-особистісної специфіки цих вагітних.
До проспективного дослідження було залучено 140 жінок із ССЗ, з них уроджені вади серця мали 5,0 % пацієнток. Пролапс МК відзначався у 61,4 %, порушення ритму – у 22,9 %, недостатність МК – у 20,7 %, міокардіофіброз – у 18,6 %, хронічна ревматична хвороба серця – у 13,6 % вагітних. Поєднання двох ССЗ було зареєстровано у 23,6 %, трьох вад серця – у 7,1 % обстежених.
У 29,3 % вагітних із ССЗ спостерігалися вегетативні прояви психоневрологічних захворювань. Кожні дві з трьох пацієнток із ССЗ мали супутні соматичні захворювання. Найчастіше зустрічалася патологія органів травлення (26,4 %). У кожної сьомої жінки виявлялися захворювання органів сечовиділення, кожна восьма страждала на хронічний тонзиліт. Гінекологічні захворювання обтяжували анамнез 75,7 % жінок із ССЗ і 26,7 % соматично здорових вагітних (р<0,001).
Ранній термін початку статевого життя (до 17 років) серед жінок із ССЗ був відмічений у 2,2 рази рідше, ніж в контролі (р<0,008). 20,0 % первородящих контрольної групи і 14,3 % групи ССЗ мали штучне переривання вагітності. У жінок із ССЗ 16,1 % вагітностей закінчилися мимовільним абортом або перинатальною смертю, в контрольній групі таких було 2,9 % (р<0,04). Таким чином, кожна шоста вагітність на фоні ССЗ мала завершення, пов'язане зі значною психотравмою.
Перебіг поточної вагітності був обтяжений майже у всіх жінок із ССЗ. В І-ІІ триместрах провідним ускладненням у них була загроза переривання вагітності. В І триместрі вона відмічалася у 33,6 %, в ІІ триместрі – у 30,7 % вагітних із ССЗ. По мірі зростання термінів гестації до домінуючих форм патологічних змін приєдналися анемія (30,7 % – у ІІ триместрі; 32,1 % – у ІІІ триместрі) та хронічна фетоплацентарна недостатність (17,9 % – у ІІ триместрі; 30,0 % – у ІІІ триместрі). Прееклампсія ускладнила вагітність у 13,6 % пацієнток із ССЗ.
Негативний вплив психоемоційного стресу на перебіг пологів може визначити гормональні порушення гестаційної домінанти. Тому важливим елементом нашого дослідження було визначення нейрогормональних чинників акушерських ускладнень у вагітних із ССЗ. Вміст К у сироватці крові жінок із ССЗ був різко знижений як під час вагітності (389,3±15,5 проти 634,3±11,8 нмоль/л, p<0,001), так і в пологах (503,7±20,1 проти 798,2±13,7 нмоль/л, p<0,001). При цьому показник К у пацієнток І групи достовірно перевищував такий у жінок ІІ групи і під час вагітності (460,8±22,1 проти 336,4±18,0 нмоль/л, p<0,001), і в пологах (613,3±27,8 проти 422,7±21,8 нмоль/л, p<0,001), хоч і був суттєво нижчим відносно показника у контролі (p<0,001). У ІІ групі виявлено також дефіцит окситоцину (0,90±0,07 проти 1,14±0,07 нг/мл у І групі, p<0,03 та 1,31±0,06 нг/мл у контрольній групі, p<0,001).
Під час вагітності у ІІ групі відмічалася підвищена екскреція А (28,36±1,02 проти 21,54±0,93 нмоль/доб у І групі, p<0,001 та 22,67±1,00 нмоль/доб у контролі, p<0,001). У пологах тенденція не змінилася. Екскреція НА при вагітності була зниженою на фоні ССЗ (24,93±0,42 проти 27,44±0,81 нмоль/доб у контрольній групі, p<0,008) незалежно від обтяженості пологів. Але в пологах найнижчий рівень НА відмічався у ІІ групі (36,80±1,06 проти 40,38±0,8 нмоль/доб у І групі, p<0,02 та 52,21±1,38 нмоль/доб у контролі, p<0,001). Вивчення коефіцієнту НА/А показало, що обтяженим пологам передувало достовірне переважання А в екскреції катехоламінів під час вагітності (0,93±0,03 проти 1,24±0,08 у І групі, p<0,001 та 1,26±0,05 у контролі, p<0,001). Пологи жінок із ССЗ характеризувалися зниженням коефіцієнту НА/А, його середній рівень на фоні ускладнених пологів був найнижчим (відповідно 0,81±0,04 проти 1,04±0,05, p<0,001 та 1,30±0,06, p<0,001).
У жінок із ССЗ виявлено тісну зворотну залежність між показниками К та А при вагітності (r=-0,62, p<0,001), а також пряму кореляцію К і коефіцієнту НА/А при вагітності (r=0,65, p<0,001) та в пологах (r=0,38, p<0,001). Рівень К в пологах прямим чином корелював із співвідношенням НА/А у пологах (r=0,36, p<0,002).
Комплексне вивчення емоційно-особистісного профілю вагітних показало, що в групі з ССЗ ключовими позиціями, які визначали якість життя, були доступність для жінок нової інформації, необхідної для функціонування в повсякденному житті (rs=0,60, p<0,001); достатність грошей для задоволення потреб (rs=0,52, p<0,001); можливість активного відпочинку (rs=0,46, p<0,001). У контрольній групі ключова тріада була такою: задоволеність станом житла (rs=0,72, p<0,001); доступність нової інформації (rs=0,63, p<0,001); достатність енергії для нормального функціонування в повсякденному житті (rs=0,58, p<0,001). Парадоксально, що в групі ССЗ оцінка задоволеності станом здоров'я не корелювала з інтегральною ОЯЖ (rs=-0,05), тоді як в контролі вона стояла на четвертому за ступенем корельованості місці (rs=0,44, p<0,008).
Дослідження особистісних рис показало, що жінок із ССЗ відрізняли достовірно підвищені невротичність, спонтанна агресивність, депресивність, дратівливість, реактивна агресивність, сором’язливість і емоційна лабільність. Середній рівень реактивної тривожності (РТ) у вагітних з ССЗ був достовірно вище, ніж в контролі: 43,81±0,71 проти 39,77±1,88 бали (p<0,05). Перевищення ОТ було більш значущо: 48,57±0,57 проти 42,93±1,37 бали (p<0,001). У 51,4 % вагітних з вадами серця виявився виражений ступінь РТ, серед соматично здорових жінок таких було 20,0 % (p<0,002). Висока ОТ склала відповідно 72,1 і 33,3 % (p<0,002).
За допомогою факторного аналізу нами було встановлено, що у вагітних із ССЗ підвищення обох видів тривожності асоціювалися зі зниженням ОЯЖ, працездатності, підвищеною частотою негативних емоцій, недоступністю важливої для життєдіяльності інформації. Крім того, на фоні підвищеної РТ їм були властиві побоювання за свою безпеку в повсякденному житті, незадоволеність своїм зовнішнім виглядом, сексуальна невдоволеність, скарги на відсутність умов для активного відпочинку. Шкали FPI тісно корелювали з тривожністю. При підвищенні невротичності, депресивності, емоційної лабільності, фемінності збільшувалися рівні РТ і ОТ. Остання, крім того, була пов'язана з вираженими дратівливістю, сором’язливістю, замкненістю та інтроверсією, що свідчило про наявність у вагітних психологічного захисту у вигляді реакцій “відходу”, що виявлялося в обмеженні контактів, недовір'ї, астенізації організму на фоні сильних захисних реакцій.
Досліджуючи соціально-емотивні предиктори акушерських ускладнень, ми з’ясували, що середнє значення оцінки якості життя (ОЯЖ) у жінок ІІ групи було дещо нижчим, ніж у вагітних І групи (71,1±1,7 проти 66,8±1,2 бали, p<0,04). Останні набагато частіше були задоволені взаємовідносинами з родичами (p<0,001), своїм зовнішнім виглядом (p<0,001) та менше скаржилися на безсоння (p<0,009). При цьому низькі оцінки якості сімейного життя у жінок ІІ групи зустрічалися вкрай рідко (4,3 проти 23,5 %, р<0,01). Ці вагітні вірогідно частіше стверджували, що їх почуття до чоловіка посилилися (p<0,01); що життя в сім’ї залежить від їх волі (p<0,03); що в них не виникало думок про розлучення (p<0,04). Але рівень тривожності у цих вагітних був значно вищим, ніж у І групі: середня РТ – 46,8±1,1 проти 40,1±1,6 бали (p<0,001), ОТ – 51,2±0,6 проти 44,1±1,3 бали (p<0,001). Виражений ступінь ОТ у 1,8 рази частіше відмічався у ІІ групі (84,8 проти 47,1 %, р<0,01).
Ускладнення пологів були пов’язані з підвищенням невротичності, депресивності, дратівливості, сором’язливості, інтроверсії, емоційної лабільності і низькою маскулінізацією психотипу. Маскулінна перебудова у вагітних є дуже впливовою предиспозицією успішності пологової діяльності. Дослідження взаємозв’язків маскулінізації психотипу з іншими даними не виявило суттєвого впливу на неї вікового чинника та паритету пологів. ОЯЖ у жінок маскулінного типу перевищувала таку в групі фемінного психотипу (72,0±1,7 проти 65,5±1,0 бали, p<0,002). Високий ступінь ОЯЖ у останніх зустрічався вкрай рідко (2,4 проти 20,5 %, р<0,02). Вагітні з високим рівнем маскулінізації психотипу частіше відмічали достатність енергії для повсякденного життя, задоволеність своїм зовнішнім виглядом і можливостями для активного відпочинку, були достовірно менш тривожними. Відсоток фемінних вагітних з вираженим ступенем РТ був більше в 2,2 рази (73,2 проти 33,3 %, p<0,001), ОТ – в 1,4 рази (80,5 проти 56,4 %, p<0,02). Крім того, маскулінізацію вагітних із ССЗ супроводжувало достовірне зниження невротичності, депресивності, інтроверсії, емоційної лабільності та підвищення ступеня спонтанної агресивності, товариськості, врівноваженості та відвертості.
За нашими даними, маскулінізація психотипу є суттєвим чинником фізіологічного перебігу пологів: при її наявності відсоток нормальних пологів у жінок із ССЗ склав 64,1 проти 22,0 % у жінок з високим рівнем фемінності (p<0,001). Найбільша розбіжність стосувалася частоти хірургічних ТМТПШ, вони були спричинені 60,0 % жінкам фемінного і лише 15,8 % маскулінного психотипу (p<0,001).
Дослідження зв’язку особистісних рис та нейрогормонального стану вагітних із ССЗ виявило (табл.), що при вагітності найнижчі рівні К спостерігалися у інтровертів та жінок з низьким ступенем маскулінізації. Високі емоційна лабільність та підвищена тривожність також спричиняли суттєве зниження К. У пологах спостерігалася така ж сама тенденція. Показник окситоцину був позбавлений особистісної специфіки. Найвищі показники А під час вагітності і в пологах відмічалися у жінок з низьким ступенем маскулінізації, у них були знижені рівні НА при вагітності та найнижчі серед усіх груп значення коефіцієнту НА/А в обидва терміни дослідження. Жінок з високим ступенем ОТ та емоційної лабільності характеризували високі рівні А під час вагітності та вкрай низькі співвідношення НА/А під час вагітності та в пологах. Крім того, висока емоційна лабільність була пов’язана зі зниженням рівня НА під час вагітності та підвищеними показниками А у пологах. Інтровертів під час вагітності характеризували достовірно високі значення А і низькі НА та НА/А. У цих жінок в пологах був різко підвищений А.
Таблиця Нейрогормональні особливості вагітних з кардіальною патологією в залежності від особистісних якостей, M±m
| Підгрупа | Кортизол, нмоль/л | Окситоцин в пологах, нг/мл | А, нмоль/доб | НА, нмоль/доб | НА/А | ||||
| вагітність | пологи | вагітність | пологи | вагітність | пологи | вагітність | пологи | ||
| В залежності від маскулінізації | |||||||||
| Підгрупа F, n=41 | 309,8± 16,6 c |
405,1± 20,3 c |
0,992± 0,077b |
29,01± 0,95c |
49,12± 1,55b |
23,71± 0,74 c |
37,13± 1,15 c |
0,84± 0,03 c |
0,78± 0,03 c |
| Підгрупа М, n=39 | 472,9± 19,0 *** c |
607,3± 26,8 *** c |
1,016± 0,071 b |
21,72± 1,05***a |
40,44± 2,10***a |
26,83± 0,78 ** |
39,57± 0,90 c |
1,29± 0,06 *** |
1,04± 0,05 *** b |
| В залежності від екстраверсії | |||||||||
| Підгрупа In, n=24 | 305,6± 25,0 c |
389,5± 37,2 c |
0,956± 0,102 b |
28,21± 1,29b |
48,32± 2,52 a |
23,48± 1,03b |
37,50± 1,51c |
0,87± 0,06 c |
0,82± 0,06 c |
| Підгрупа Ex, n=56 | 425,2± 17,4 *** c |
552,6± 21,0 *** c |
1,024± 0,061 c |
24,28± 1,28 ***a |
43,42± 1,69 ***a |
25,98± 0,65 * |
38,67± 0,85 c |
1,14± 0,05 *** |
0,94± 0,04 c |
| В залежності від вираженості емоційної лабільності | |||||||||
| Підгрупа S, n=34 | 475,0± 19,3 c |
596,9± 25,4 c |
1,038± 0,073 b |
23,36± 1,22 |
41,41± 1,83 |
27,44± 0,53 |
38,60± 1,21 c |
1,27± 0,07 |
1,00± 0,06 c |
| Підгрупа L, n=46 | 326,0± 17,9 *** c |
434,8± 25,3 *** c |
0,979± 0,074 c |
27,01± 1,37 * b |
47,46± 2,40 **a |
23,60± 0,81 *** b |
38,11± 0,94 c |
0,90± 0,04 *** c |
0,84± 0,03 * c |
| В залежності від вираженості особистісної тривожності | |||||||||
| ПідгрупаНТ, n=25 | 505,5± 22,5 c |
653,7± 25,9 c |
1,082± 0,093 a |
17,76± 0,52 c |
38,90± 1,90 |
24,69± 1,05 a |
40,06± 0,99 c |
1,42± 0,07 |
1,09± 0,06 a |
| ПідгрупаВТ, n=55 | 336,5± 15,6 *** c |
435,5± 21,2 *** c |
0,968± 0,063 c |
28,96± 0,58 ***a |
47,61± 2,64 |
25,48± 0,67 |
37,53± 0,97 c |
0,89± 0,03 *** c |
0,83± 0,03 *** c |
| Контроль, n=30 | 634,3± 11,8 |
798,2± 13,7 |
1,315± 0,057 |
22,67± 1,00 |
42,03± 1,61 |
27,44± 0,81 |
52,21± 1,38 |
1,26± 0,05 |
1,30± 0,06 |
| Примітка. *, **, ***– достовірна відмінність підгрупи М від підгрупи F, підгрупи Ех від підгрупи In, підгрупи L від підгрупи S, підгрупи ВТ від підгрупи НТ, a , b , c – від контрольної групи відповідно p<0,05, p<0,01 і p<0,001. | |||||||||
Резюмуючи результати дослідження, ми дійшли висновку, що тривога у вагітних із ССЗ є облігаторним механізмом емоційного стресу, а механізми їх інтрапсихічної адаптації перешкоджають формуванню повноцінної родової домінанти (рис.). Взаємодіючи з соматичними системами організму, механізми інтрапсихічного захисту утворюють захисну функціональну систему, пристосовуючи організм до меж існування, зміненого серцево-судинною патологією. Але на фоні вагітності ця захисна система через нейрогормональні адаптаційні механізми вступає у протидію з гестаційною домінантою. Тому шляхи зниження ступеня цієї протидії доцільно було шукати в галузі свідомих стратегій, спрямованих на елімінацію психологічної загрози, в якості головних були обрані емоційно-орієнтовані копінг-стратегії.
За період сімейної підготовки вдалося суттєво поліпшити психоемоційний стан вагітних. Вони демонстрували достовірно вищу, ніж до занять, задоволеність сімейними стосунками: 54,9 % виставили їм високу оцінку, і не було жодної низької (відносно 30-32 тижнів p<0,02; групи порівняння – p<0,05). У групі порівняння за цей період оцінка задоволеності шлюбом дещо знизилася. Показник ОЯЖ був менш динамічним. У групі порівняння її середній рівень знизився порівняно з 30–32 тижнями (p<0,04), в основній групі – дещо підвищився, тому перед пологами в основній групі середня ОЯЖ була вірогідно вища, ніж у групі порівняння (p<0,02), а відсоток низьких оцінок – достовірно нижчим (2,0 проти 14,5 %, p<0,02).
В жодній групі дослідження не виявлено статистично значущою динаміки показників РТ. Проте їх зміни на рівні тенденцій спричинили виникнення достовірної розбіжності між основною групою та групою порівняння: в останній частіше зустрічалася виражена РТ (60,9 проти 39,2 %, p<0,02). При цьому була нівельована відмінність середнього значення та розподілу ступенів вираженості РТ в основній групі від таких у контролі. Більш чітка тенденція виявлена щодо ОТ. Психопрофілактична робота з сім’єю сприяла суттєвому зниженню рівня ОТ у вагітних: відсоток жінок із високим ступенем знизився з 76,7 до 58,8 % (p<0,05). У групі порівняння таких вагітних було достовірно більше – 76,8 % (p<0,04).
Особистісні характеристики вагітних групи порівняння та контрольної групи були найменш динамічними: достовірної різниці при порівнянні показників у 30–32 тижні гестації з такими перед пологами не отримано стосовно жодної із шкал опитувальника FPI. У вагітних групи порівняння також, як і раніше, відмічалися достовірно підвищені відносно показників контрольної групи рівні невротичності, депресивності, реактивної агресивності та емоційної лабільності. Крім того, деяке підвищення середньої оцінки за шкалою сором’язливості у групі порівняння на фоні її зниження у соматично здорових вагітних спричинило вірогідну розбіжність між
8-09-2015, 19:42