Псориаз

Витамин Е (токоферола ацетат) стимулирует клеточный метаболизм, участвуя в биосинтезе ДНК, РНК, в тканевом дыхании. Витамин Е является природным антиоксидантом и защищает обменные процессы жиров, белков и стероидных гормонов от патологических реакций окисления, не сопряженных с преобразованием и аккумуляцией энергии. Витамин Е назначают внутрь и внутримышечно. Для приема внутрь выпускают 5, 10, 30% масляный раствор токоферола ацетата. В 1 мл со- держится соответственно 50, 100 и 300 мг синтетического а-токоферола ацетата. Больным псориазом назначают витамин Е от 15 до 100 мг в сутки в течение 20 – 40 дней. Внутримышечные инъекции из-за болезненности и возможности появления инфильтратов назначают редко. Для инъекций препарат выпускается в ампулах по 1 мл, содержащих 5, 10 или 30% растворы. Для лечения псориаза назначается препарат, содержащий в 1 мл 5% или 10% раствор, т. е. по 50 – 100 мг через день или 2 –.3 раза в неделю, на курс 10 – 12 инъекций. Поскольку витамин Е является синергистом витамина А и потенцирует его действие, применяют комплексный препарат аевит, содержащий в 1 мл аксерофтола ацетат (витамина А) 35 мг – 10000 МЕ и а-токоферола ацетата (витамина Е) – 100 мг. Применяют аевит внутрь в капсулах по 1 мл 1 – 2 раза в день во время еды 20 – 40 дней или внутримышечно (слегка подогревая) по 1 мл 1 раз в день через день, на курс 15 – 20 инъекций.

Витамин F условно относят к витаминам. Он состоит из комплекса ненасыщенных незаменимых жирных кислот – лииоленовой, линолевой и арахидоновой. Ненасыщенные жирные кислоты оказывают существенное влияние на функциональную активность гепатоцитов печени, участвуя в обмене липидов, углеводов, минеральных солей.

Ненасыщенные жирные кислоты содержатся в линетоле – препарате, получаемом из льняного масла. Установлено, что у больных псориазом с гиперхолестеринемией при лечении линетолом снижается содержание холестерина в сыворотке крови, уменьшается коэффициент соотношения холестерин/фосфолипиды, уменьшается содержание b-липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Линетол назначают внутрь по 1 столовой ложке утром непосредственно перед едой или во время еды 1 раз в день курсами в течение 1 – 1,5 мес. с перерывами 2 – 4 нед. Линетол переносится без побочных явлений и осложнений. Противопоказаниями являются колит, энтероколит и гепатохолецистит.

В последние годы больше применяются витаминные препараты, обладающие коферментными свойствами. К ним относятся фосфаден и дипромоний. Фосфаден является одним из активных адениловых нуклеотидов. Входя в состав коферментов (флавина- денин- и никотинамиддинуклеотид), фосфаден оказывает гепатотропное действие, активизирует процессы микроциркуляции, регулирует содержание общих липидов, свободных жирных кислот и b-липопротеидов крови, а также принимает участие в биосинтезе белка и восстанавливает синтез АТФ. Дипромоний - синтетический аналог витамина В15. Метаболическое влияние дипромония обусловлено улучшением функционального состояния печени, липидного обмена, повышением активности эндотермических реакций с нормализацией окислительно-восстановительных процессов и микроциркуляции при синдроме периферической ишемии.

Значительное увеличение числа устойчивых к витаминотерапии форм чешуйчатого лишая, высокая частота заболеваемости тяжелыми формами болезни в виде эритродермического, артропатического и других клинических вариантов дерматоза потребовало внедрение высокоэффективных методов. Широко применяются кортикостероидные препараты (гидрокортизон, преднизолон, триамцинолон, кенакорт и др.). Различные кортикостероидные препараты объединяет общность терапевтического действия. Наиболее выражены свойственные им противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, антинеопластическое и гипосенсибилизируюшее влияние, С внедрением в практику фторсодержащих кортикостероидных препаратов стало возможным более надежно и быстро подавлять воспалительную реакцию и добиваться регресса псориатической сыпи. Особенно хорошо зарекомендовали себя триамцинолон, полькортолон вследствие свойственного эпидермотропного действия. Эти препараты были более эффективны у больных генерализованным, диссеминированным псориазом в прогрессирующей стадии. При длительном существовании процесса, при наличии застарелых очагов или у больных эритродермией или артропатиями эффект более медленный, и с целью получения клинического выздоровления требуется увеличивать дозы. При снижении дозы или при отмене препаратов почти постоянно и быстро возникает обострение или рецидив болезни (синдром отмены). Для получения клинической ремиссии в этом случае требуются уже большие дозы, вызывающие осложнения и побочные явления. Кроме того, у больных, получавших гормоны, возникает резистентность к другим препаратам. В связи с этим применение кортикостероидных гормонов все более и более ограничивается. Их используют в комплексной терапии, в основном при тяжелых формах дерматоза типа псориатической эритродермии и артропатического псориаза. Из имеющегося в настоящее время арсенала гормональных препаратов наиболее часто применяют преднизолон и его дериваты – урбазон, метипред, а также триамцинолон, дексаметазон, полькортолон, кеналог как наиболее эффективные и положительно зарекомендовавшие себя.

Преднизолон и его аналоги – урбазон, метипред назначают внутрь, внутримышечно и внутривенно. При пероральном приеме препарат применяют осторожно, начиная с 16 мг в сутки. Длительность лечения зависит от характера течения заболевания, состояния больного и терапевтической эффективности препарата. Лечение прекращают постепенно, уменьшая дозу под контролем эффективности его действия. В острых случаях лечение проводят интенсивно, применяя внутримышечные и внутривенные (струйно или капельно) методы введения. Преднизолон по 1 – 2 мл (30 – 60 мг), урбазон – по 20 – 40 мг, метилред вводят внутримышечно (пролонгированный препарат) по 1 – 3 мл (0,04 – 0,13 г) 1 раз в 1 – 4 нед.

Полкортолон и кеналог эффективны у больных псориазом вследствие эпидермотропного действия. Полкортолон назначают внутрь по 4 – 8 – 16 мг в 2 – 4 приема, после наступления терапевтического эффекта дозу уменьшают на 1/3-1/2 таблетки до установления минимальной поддерживающей дозы – 0,001 г в день. Кеналог производят в таблетках по 0,004 г и в ампулах с содержанием в 1 мл 40 мг трамцинолона ацетонида. При приеме внутрь назначают вначале по 4 – 6 таблеток в сутки. При положительном терапевтическом результате дозу постепенно сокращают до поддерживающей, после чего возможен переход на поддерживающую эквивалентную дозу кеналога-40, обладающего депонирующей способностью с постепенным всасыванием. Внутримышечные инъекции кеналога-40 производят 1 раз в 2 – 3 нед. У больных тяжелыми формами псориаза приходится по жизненным показаниям применять кеналог-40 внутримышечно сразу без предварительного приема таблеток и увеличивать дозировку до 80 мг в неделю.

Дексаметазон, или дексазон, является фторированным метилпрелнизолоном, обладающим более активным противовоспалительным и антиаллергическим действием. По эффективности 0,5 мг дексаметазона соответствуют примерно 3,5 мг преднизолона, т. е. он в 7 раз активнее преднизолона. Внутрь дексаметазон назначают в 2 – 3 приема по 2 – 3 мг в сутки во время или после еды. Парентерально (внутривенно или внутримышечно) назначают в тяжелых случаях по 1 – 2 мл (0,004 – 0,008 препарата 1 раз в сутки).

В процессе лечения глюкокортикоидами возможны побочные эффекты и осложнения, особенно часто возникающие при длительном их назначении. Наряду с противовоспалительным и антиаллергическим им свойственно иммунодепрессивное, цитостатическое действие. Одновременно они проявляют себя катаболическим механизмом метаболических реакций с выделением калия и кальция и задержкой натрия в тканях, что приводит к мышечной слабости, активизации инфекции, появлению отеков, ожирению по типу синдрома Иценко – Кушинга с наличием гипертонии. Глюкокортикоиды стимулируют повышенное образование глюкозы и способствуют формированию истинного сахарного диабета, приводят к развитию язвы желудка или кишечника, остеопороза (чаще в области позвоночника), повышению возбудимости ЦНС, из-за чего наблюдается бессонница, повышенная раздражительность, эйфория. Кортикостероидные гормоны противопоказаны больным сахарным диабетом, инфекционными заболеваниями, гипертонией, эпилепсией. Для профилактики катаболических осложнений кортикостероиды назначаются в комплексе с анаболическими препаратами типа неробола (метандростенолон, метиландростендиол) по 0,005 г 2 раза под язык в течение 20 – 25 дней. Препараты про- лонгированного действия (феноболин, ретаболил) вводят внутримышечно 1 раз в 7 – 10 – 15 дней по 50 мг. С целью нормализации минерального обмена внутрь назначают препараты калии (панангин, калия оротат), кальция (кальция хлорид, глюконат, глицерофосфат); натрия хлорид (поваренная соль) ограничивают. Одновременно ограничивают жиры и углеводы, а в пищу вводят дополнительно белки и витамины (кальция пантотенат, аевит).

Наряду с гормонами применяются и цитостатические препараты (метотрексат). Однако близость значений его лечебной и токсической доз способствует многочисленным осложнениям. Часто наблюдаются гепатиты, диспепсические явления, эрозивные очаги на слизистой оболочке ротовой полости, угнетение гемопоэза, геморрагический синдром. Однако побочные явления быстро исчезают после отмены препарата.

Лучшей переносимости метотрексата способствует дополнительное применение малых доз кортикостероидов, витаминов, иммуностимуляторов Сочетание дробных приемов метотрексата с иммуноморректорами типа натрия нуклеотида, декариса позволяет резко уменьшить гепатотоксичность, повысить эффективность лечения чешуйчатого лишая до получения клинического излечения Помимо метотрексата, в лечении чешуйчатого лишая применяют и другие цитостатические средства с целью ингибиции фактора роста пролиферации кератиноцитов и угнетения усиленного синтеза белка и метаболизма нуклеиновых кислот.

Антиметаболический препарат – гидроксимочевина (гидроксиуреа, биосупрессин) – также используется в лечении чешуйчатого лишая и довольно широко. Причина этого в достаточно высокой эффективности и меньших побочных явлениях по сравнению с метотрексатом и другими цитостатиками. Однако выявленные изменения полового хроматина свидетельствуют о необходимости осторожного применения этого препарата для лечения лиц молодого возраста.

В лечении псориатического артрита на протяжении многих лет используются негормональные противовоспалительные средства – бруфен, индометацин, бутадион, вольтарен, метиндол, самицилаты. Установлены их отчетливый терапевтический эффект и хорошая переносимость. Названные противовоспалительные препараты стабилизируют мембраны лизисом, угнетают интенсивность пролиферативных воспалительных реакций, повышают уровень энергообеспеченности обменных и иммунных процессов.

Не утратила своего значения в лечении псориаза пиротерапия. Повышение температуры тела является мощным фактором, мобилизующим фагоцитарную активность лейкоцитов, синтез интерферона, защитные реакции ретикулоэндотелиальной системы и функцию гипофизарно-адреналово-надпочечниковой системы. Гипертермия может быть вызвана инъекциями пирогенных веществ. Для пиротерапии используется пирогенал, получивший признание из-за отсутствия сенсибилизирующих свойств. Пирогенал – бактериальный пироген, получаемый в виде сложного безбелкового липополисахаридного комплекса из культуры синегнойных и брюшнотифозных микобактерий. Пирогенал вводят внутримышечно по 25 – 60 минимальных пирогенных доз (МПД) в постепенно увеличивающемся количестве до 100 – 150 МПД на инъекцию через день или 2 раза в неделю. Курс лечения составляет 10 – 12 инъекций.

Успешно в лечении псориаза применяются адаптогены: экстракт алоэ жидкий, настойка лимонника, настойка заманихи, экстракт левзеи жидкий и экстракт элеутерококка жидкий. Несмотря на многочисленные возможности терапии псориаза, процесс, как правило, остается длительным, часто рецидивирующим. С целью воздействия на различные патологически измененные механизмы обмена веществ применяется гемодез – кровезаменитель с выраженным дезинтоксикационным действием. Препарат в количестве 300 – 400 мл вводят внутривенно капельно со скоростью 80 – 100 капель в минуту с интервалами 3 – 4 дня, на курс 5 – 8 вливаний.

Заслуживает внимания применение гепарина, особенно в терапии тяжелых форм псориаза. Исследования по использованию гепарина констатировало иммунодепрессивное, цитостатическое, противовоспалительное действие гепарина . Гепарин вводят подкожно в область живота, начиная с 5000 ЕД 4 раза в сутки в течение 7 – 10 дней, затем по 2 раза в сутки также 7 – 10 дней, а затем в виде поддерживающей дозы 1 раз в сутки через день в количестве 10 – 15 инъекций.

Широко используются медицинской практике ингибиторы фосфодиэстеразы. К ним относятся препараты метилксантиновой группы – теофиллин, эуфиллин, кофеин, трентал, папаверин, АТФ и некоторые антигистаминные средства (тавегил, фенкарол, дипразин).

В динамике течения псориатической болезни с каждым годом наблюдаются изменения в сторону пролонгирования и отягощения процесса, поэтому ведутся дальнейшие поиски новых, более действенных методов.

Средства наружной терапии. При лечении больных псориазом издавна широко используют мази с учетом стадийности процесса, так как местная терапия повышает эффективность медикаментозного лечения. В прогрессирующей стадии часто применяют 2% салициловую мазь, борно-салидоловую мазь (мазь Рыбакова), ланолиново-водный крем Унны. При выраженном воспалительном процессе с экссудативным компонентом назначают мази и кремы с кортикостероидными гормонами. Хорошее противовоспалительное, антиаллергическое и рассасывающее действие оказывают такие мази, как флуцинар, деперзолон, оксикорт, лоринден С, лоринден А и др. С целью ускорения лечебного эффекта у больных чешуйчатым лишаем кортикостероидные мази наносят после снятия чешуек и корок 2% салициловой или серно-салициловыми мазями. На местах выраженной инфильтрации, в области обширных бляшек мази наносят под повязку. Полного излечения псориаза не достигается. Однако, мази или кремы с кортикостероидами показаны во всех стадиях псориаза и особенно в период прогрессирующего течения, В стационарной и регрессивной стадиях рекомендуются дегтярные и серно-дегтярные мази, 5 – 10 и 20% ихтиоловые, 5 – 10% ихтиол-нафталановые. Особенно ускоряется процесс регресса эффлоресценций при комбинации дегтярных, ихтиоловых или нафталановых мазей с кортикостероидными. Целесообразна смена мазевых средств, так как нередко наблюдаются “привыкание” кожи к одной и той же мази. Особенно необходима смена средств наружной терапии в стадии регресса, когда следует интенсифицировать рассасывание инфильтрата бляшек. При отсутствии свежих высыпаний можно постепенно повышать концентрацию активно действующих компонентов мазей и кремов. Назначаются 2 – 5% белая ртутная мазь, !0 – 15% серно-дегтярная, 20 – 33% серная, мазь Вилькинсона, 0,5 – 10% хризорсебиновая, 0,5 – 1% цигнолиновая (диоксиантраноловая), антраминовая или мазь “Псориазин” и “Антипсориатикум”, обладающие не только отшелушивающим и противовоспалительным, но и редуцирующим и пластическим действием.

Местное лечение больных чешуйчатым лишаем серными, дегтярными, салициловыми мазями, особенно при распространенном процессе, требует постоянного контроля за функцией почек. Дегтярные мази, помимо токсического действия, вызывают у некоторых больных фолликулиты, что является показанием для их отмены. Значительное лечебное действие проявляется и при употреблении мазей с метилксантиновыми соединениями: 5 – 10% теофиллиновая, 2 – 5% эуфиллиновая и 2 – 5% папавериновые мази и кремы.

Предприняты также попытки лечения псориаза мазями, содержащими противовирусные средства. Назначают теброфенвую, оксолиновую, бонафтоновую (1 – 2 – 3%), а также 1 – 3% интерфероновую и 2 – 5% алпизариновую мази. Эти мази способствуют разрешению высыпаний, особенно при мелкопапулезных диссеминированных эффлоресценциях, Кроме того, они хорошо переносятся больными и не вызывают побочных явлений. С целью ускорения разрешения псориатических элементов применение дегтярных, ихтиоловых мазей сочетают с УФО. При этом УФ-лучи не только ускоряют разрешение воспалительных очагов, но и предупреждают развитие дерматита от этих мазей в тех случаях, когда их назначают в значительной концентрации (5 – 10 – 15%).

В связи с наличием у больных псориазом метаболических расстройств, проявляющихся как количественными сдвигами в содержании холестерина, углеводов, белков, микроэлементов и витаминов, так и существенными ферментными патологическими состояниями, считается целесообразным регулировать режим питания, ограничивая употребление в пищу продуктов, содержащих животные жиры и белки, углеводы и пряности. Большое значение имеет и закаливание организма, увеличение мобильности, подвижности в виде лечебной физкультуры или в виде занятий спортом.

Перспективные методы лечения. В последние годы происходят значительные совершенствования методов лечения псориаза. Дополнительно к традиционным схемам и методам разрабатываются активные эфферентные способы, основанные на детоксицирующем и иммунокорригирующем эффектах. В связи с углубленными вирусологическими исследованиями расширяются показания к применению комплекса антибиотиков с противовирусными средствами. Сужены показания для применения цитостатинов и иммуносупрассивных препаратов. Осторожнее и сдержаннее назначаются кортикостероидные гормоны дли общей терапии и ограничивается их местное применение.

Уже в первые годы после внедрения кортикостероидов выявились их отрицательные свойства. При снижении дозы и отмене препарата почти всегда и очень быстро наступает рецидив. Для купирования обострения требуется значительное увеличение дозы, сопровождающееся осложнениями и побочными явлениями. Особо следует отметить, что у больных, получавших кортикостероиды, быстрее наступали рецидивы, резистентные к другим методам терапии. С применением кортикостероидных гормонов связывают участившиеся случаи тяжелого течения пустулезного псориаза.

На основании данных, полученных при изучении результатов фотохимиотерапии, стало известно, что этот метод является одним из наиболее эффективных при псориазе. Однако непродолжительные во многих случаях сроки клинической ремиссии, а также частые побочные действия и осложнения свидетельствуют о необходимости сокращения сроков лечения и применения фотохимиотерапии как составной части комбинированной схемы в сочетании с эфферентными методами или использовать селективную фототерапию.

Широкое внедрение в практику лечения дерматозов эфферентных методов – итог многолетних поисков эффективных способов борьбы с эндогенными токсическими факторами, изменяющими систему гомеостаза. Характерной чертой эфферентной терапии является элиминация (удаление) из организма ксенобиотиков самыми различными способами. Для выведения из организма аутотоксических продуктов метаболизма издавна применялись такие примитивные способы, как назначение рвотных и слабительных средств, кровопускание, форсированный диурез.

В настоящее время разработаны такие перспективные методы дезинтоксикации, как гемодиализ, гемосорбция, гемофильтрация, ультрафильтрация и плазмаферез.

У больных псориазом, особенно тяжелыми хроническими формами, имеют место перегруженность патологическими иммунными циркулирующими комплексами, блокирование, подавленность физиологических систем защиты и регуляции, функциональные нарушения желудочно-кишечной системы. Все это обусловливает развитие синдрома эндогенной интоксикации, в результате которого в организме накапливается избыточное количество промежуточных и конечных метаболитов, оказывающих токсическое действие на функциональное состояние важнейших систем. Эфферентные методы оказывают детоксицирующее системное воздействие, при котором в результате удаления ксенобиотиков и различных токсических факторов осуществляется нелекарственная стимуляция систем естественного иммунитета, физиологических механизмов саногенеза с нормализацией жизненных процессов.