Бронхиальная астма

ТРУДНОДИАГНОЗЦИРУЕМЫЕ ГРУППЫ-

1Астма детского возраста -является сложной проблемой,поскольку эпизоды свистящих хрипов,кашель-наиболее частые симптомы простудных заболеваний ,особенно у детей до 3-х лет.Чем младше ребенок,особенно до 5 лет,тем выше вероятность того,что повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов астмой не являются.альтернативные диагнозы : муковисцидоз,с-м первичной цилиарной дискинезии,врожденные пороки развития и т.д.До 5-ти лет диагнозтика БА должна опираться на результатах клинического,физикального обследований.Детей с 4-5 лет можно обучить пользоваться пикфлоуметром(под контролем взрослых).

2Астма пожилых - в пожилом возрасте затруднена как диагнозтика БА на фоне ХНЗЛ, легочной эмфиземы,ИБС, и др., так и оценка степени ее тяжести,вследствие адаптации к образу жизни.

3Профессиональная астма-б лагодарясвоему мягкому течению с редкими обострениями в дебюте,часто диагнозтируется как ХОБ и неправильно лечится.Для подтверждения БА следует провести специфические провокационные тесты с последующим измерением ПИФ на и вне рабочего места

4Сезонная астма -обычно связана с аллергическим ринитом и может проявлятся только периодически,чаще в период цветения. При постановке диагноза большое значение имеет анамнез и углубленное аллергологическое обследование, а также измерение показателей ФВД и проведение ингаляционных тестов с бета-2-агонистами в период обострения.

5Кашлевой вариант. Кашлевой вариант астмы представляет значительную трудность в диагностике данного заболевания. Кашель практически является основным , а иногда и единственным симптомом. У этих больных кашель часто возникает в ночные часы и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами. При постановке диагноза бронхиальной астмы необходимо аллергообследование с проведением кожных тестов и определением уровня общего и специфического IgE, а также определение ФВД с проведением теста с бета-2-агонистами.

ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ БР. АСТМОЙ.

Основные задачи терапии БА основаны на правильном построении индивидуального лечения ,которое зависит от :

-фазы заболевания (фактическая терапия в фазу обострения и стратегическая- в фазу ремиссии)

-тяжести течения заболевания

-клинико-патогенетического варианта

-возрастных особенностей и сопутствующих заболеваний.

Комплексное лечение больных БА состоит из 4-х частей :

1. элиминационная терапия,направленная на устранение причиннозначимых факторов внешней среды.

2. патогенетическая и симптоматическая терапия

3. натуротерапия,включая саногенетическую тренирующую терапию.

4. обучение больных БА.

Фармакотерапия имеет основное значение в фазу обострения БА . Поддерживающая,минимальная и достаточная терапия должна проводиться в фазу ремиссии.Основное значение поддерживающей терапии и натуротерапии – профилактика обострения в фазу ремиссии и уменьшение дозы лекарственного препарата.

1. ЭЛИМНАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ.ПИТАНИЕ.

Термин “элиминация происходит от латинского – eliminare – изгонять, исключать.Элиминация аллергена является обязательным условием при лечении БА .

В первую очередь нужно позаботиться о создании гипоаллергенности быта.Пребывание в среде ,свободной от домашней пыли в течение нескольких часов может значительно облегчить состояние больного .Особенно нужно обратить внимание на спальню,т.к. она представляет опасность по нескольким причинам : здесь сосредоточено много мягких вещей и создаются условия для скопления пыли.клещи домашней пыли также часто обитают именно в спальне, где для них оптимальный температурно-влажностный режим .Следует :

-исключить ковры,мягкие игрушки,накидки

-проветривать помещения квартиры ежедневно в течение 1-2 часов

-перед сном производить влажную уборку в спальне

-для минимального контакта с книжной пылью -регулярно чистить книги , иметь застекленные книжные полки.

При содержании в квартире домашнего животного в первую очередь следует исключить возможную связь БА с аллергией на своего питомца.

При пыльцевой аллергии основные элиминационные мероприятия сводятся к :

-избегать открывания окон в период цветения без натянутых приспособлений из марли или др. материала.

-уменьшить до минимума поездки вместа сповышенным содержанием пыльцы растений в воздухе (дачи,пригороды)

-соблюдение диеты для избежания перекрестных реакций с пыльцевыми аллергенами

При установлении лекарственной аллергии необходимо исключить препараты,вызывающие аллергическую реакцию, информировать больного о недопустимости употребления данного препарата в будущем и ознакомить с названиями препаратов, в состав которых входит данное химическое соединение.

2. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ И СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Лекарственная терапия БА , как говорилось выше ,делится на фактическую терапию в фазу обострения и стратегическую- в фазу ремиссии .

Все основные препараты ,применяемые для лечения БА делятся на 3 основные группы :

1 БРОНХОЛИТИКИ

К этой группе препаратов относятся В-2 адреномиметики короткого и длительного действия, метилксантины ,М-холинолитики .

Препараты короткого д-я используются для купирования приступа БА ,т.к. эффект наступает непосредственно после приема препарата и длится не более 4-6 часов.Основной эффект достигается ,благодаря такими их свойствами ,как :

-расслабление бронхиальной мускулатуры

-активация мукоцилиарного клиренса

-снижение секреторной активности тучных клеток

-предупреждают бросхоспазм и др.

К ним относятся ингаляционные препараты БЕРОТЕК , ФЕНОТЕРОЛ , САЛЬБУТАМОЛ , ВЕНТОЛИН , АСТМОПЕНТ ,БРИКАНИЛ ,.Эти препараты должны приниматься на больше 4-х раз в сутки ,в противном случае следует откоррегировать базисную терапию.

Препараты длительного д-я используют в качестве базисной терапии БА .Длительность их действия достигает до 10-12 часов.К ним относятся В-2 агонисты длительного д-я –КЛЕНБУТИРОЛ , САЛЬТОКС ,САЛЬМОТЕРОЛ , ВОЛЬМАКС . Метилксантины –механизм действия сводится к ингибированию фермента фосфодиэстеразы, что способствует накоплению цАМФ ,который тормозит соединение актинас миозином и приводит к расслаблению бронхиальной мускулатуры .ТЕОПЕК , ТЕОТАРД ,РЕТАФИЛ , . При назначении данных препаратов следует объяснить больному, что таблетку надо глотать целиком,не разжевывая т.к. длительный эффект их основан на постепенном отщеплении микрогранул лекарственного вещества .вследствии чего концентрация препарата в крови поддерживается в течении длительного времени.Также широко распространены препараты группы М-холинолитиков – АТРОВЕНТ и БЕРОДУАЛ ( ¼ беротека ,который расширяет бронхи для лучшей проходимости основного компонента - 1 дозы атровента).Данные препараты принимаются через небулайзер.В основе данной терапии лежит введение препаратов в аэрозольной форме непосредственно в бронхи с целью получения эффекта через коротткий период времени (5-10 мин.) В качестве лекарственных форм применяют растворы беродуала и вентолина.

НЕБУЛАЙЗЕР-устройство по преобразованию жидкости в аэрозоль под действие сжатого воздуха(струйные) или ультрафиолетовых волн(ультразвукеовые).

Небулайзерная терапия применяется при недостаточном эффекте или невозможности использования ингаляторов и при необходимости целенаправленой доставки высоких доз лекарственных веществ в бронхи.Среди донстоинств можно выделить также отсутствие необходимости координации дыхания больного с поступлением аэрозоля,возможность безопасного исполльзования высоких доз препарата. Отсутствие фреона,возможность подключения к аппарату ИВЛ при тяжелом течении БА.

2 ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Негормональные препараты – стабилизаторы мембран ИНТАЛ (КРОМОЛИН Na ) , ТАЙЛЕД (НЕДОКРОМИЛ Na ) - в 10 раз сильнее интал , ДИТЕК(1/4 беротека и 1 доза интала) ,ИНТАЛ ПЛЮС (1/4 венталина и 1 доза интала ).Препараты снижают выделение медиаторов воспаления, цитокинов и тучных клеток и тормозят активность эозинофилов,макрофагов,нейтрофилов и тромбоцитов. Также они уменьшают чувствительность эфферентных нервых окончаний бронхов(подавляют рефлекторный бронхоспазм).

Гормональные препараты – топические(местного применения) ингаляционные, такие как ФЛИКСАТИД , ИНГАКОРТ ,БУДЕСОНИД(обладает противогрибковым эффектом).Преимущество ингаляционных стероидов в снижении системных побочных эффектов практически до минимума.Длительное использование препаратов может осложнится дисфонией,осиплостью голоса, кандидозом ротовой полости,остеопорозом.Для получения большего эффекта глюкокортикоиды следует принимать через 20-40 минут после В-2 агонистов короткого действия.

При невозможности добиться стабилизации состояния больного спомощью ингаляционных стероидов назначаются системные препараты внутрь –ПРЕДНИЗОЛОН ,МЕТИПРЕД , КЕНАКОРТ , ДЕКСАМЕТАЗОН.Суточная доза препарата составляет 20-40 мг преднизолона в день .При стабилизации состояния в течение 10-14 дней дозу постепенно уменьшают на1/4 таблетки в 2-3 дня,доводя дозу до минимальной поддерживающей(0.5-2 таблетки).Принимая таблетки следует запивать молоком.Побочные эффекты при длительном приеме перораль-ных стероидов более многочислены и выражены –это кушингоидный с-м, стероидные язвы ,стероидный диабет ,нарушения полового созревания и менструального цикла, оральный и системный кандидоз ,АГ ,катаракта , нарушения психики , иммунодепрессия и т.д.

При исследовании динамики иммунного статуса под влиянием КС терапии выявлено четкое воздействие системных препаратов на лимфоциты, в зависимости от режима их применения : при использовании коротких курсов ударынми дозами возникает относительная лимфопения (депрессивный эффект прямо пропорционально зависит от дозы гормона ). Длительная терапия поддерживающими дозами вызывает подобные изменения , которые ,однако являются более стойкими и выражеными .В первую очередь угнетается популяция Т-супрессоров , снижается биоцидность нейтрофильных гранулоцитов.Поэтому терапия системными стероидами должна сочетаться с применением иммуномодуляторов .

3 МУКОЛИТИКИ

Основное фармакологическое свойство данной группы препаратов связанно со способностью деполимеризации и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон.Они способствуют стимуляции образования сурфактанта, нормализуют измененную бронхолегочную секрецию т.к. уменьшают вязкость и адгезивные свойства мокроты,а так же облегчают ее выведение из бронхов.

Представителями муколитической группы препаратов являются – БРОМГЕКСИН и ЛАЗОЛВАН .

Большое внимание в последнее врмя уделяется средствам народной медицины: при БА рекомендуется назначать грудные сборы ,в состав которых входят КОРЕНЬ АЛТЕЯ , СОЛОДКИ ,ЛИСТЬЯ МАТЬ И МАЧЕХИ , ШАЛФЕЯ ,ПОДОРОЖНИКА ЛАВАНДА , МЯТА ,ЭВКАЛИПТ , ФИАЛКА ТРЕХЦВЕТНАЯ ,ЛИПОВЫЙ ЦВЕТ и др.

3. НАТУРОТЕРАПИЯ (НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ )

Это применение в лечебных целях естесственных и преформириванных природных факторов , также использование способности человека к самоисцелению .

По характеру воздействия на больного методы натуротерапии делятся на 4 основные группы : -элиминационная терапия –разгрузочно-диетическая терапия, эфферентная терапия-методы гемафереза (гемосорбция ,плазмоферез ,цитаферез ) , постуральный дренаж.

Постуральный дренаж – процедура, облегчающая эвакуацию бронхиального секрета путем придания телу специальных ,дренажных положений ,при которых определенные зоны легких находятся выше уровня бифуркации трахеи.В таком положении мокрота продвигается под воздействием силы тяжести по направлению к главным бронхам и трахее соскоростью 1-2.5 см/мин., достиает зоны бифуркации, где максимальна чувствительность кашлевого рефлекса и удаляется с помощью кашля .

Оптимальное дренажное положение для средних и нижних далей легких – лежа на животе с опущеной головой или лежа на спине с подложеной под таз подушкой в течение 25-30 мин. ,а затем с помощью кашлевых приемов дренирует мокроту . Приемы кашлевой дисциплины-

-кашель “про себя” имитация кашлевых толчков

-“ступеньчатый кашель” после плавного глубокого вдоха – на выдохе 2-3-4 кащлевых толчка .

Тренирующая терапия – ЛФК ,носовая дыхательная гимнастика ,

- дыхание с сопротивлением (увеличивает выносливость дыхательной мускулатуры, улучшает вентиляционно-перфузионное соотношение)

- волевая ликвидация глубокого дыхания сэлементами аутотренинга(носовое дыхание с плавным неглубоким вдохом ,сдержаным выдохом и экспираторной паузой в течение 3-5 секунд )

- гипербаро- и гипобаротерапия – при понижении барометрического давления механически облегчается дыхание ,особенно выдох, а воздействие гипоксической среды приводит к гипоксемии ,вызывающей ряд компенсаторных реакций (стимуляция симпатикоадреналовой и гипофизарно- надпочечниковой систем ) что и способствует ликвидации бронхиальной обструкции. При повышении давления окружающего воздуха – облегчается вдох и создается небольшое сопротивление выдоху ,аналогично действию ЛФК ;также оказывается благоприятный эффект на кожные проявления аллергии (эксудативный диатез ,нейродермит).

- спелеотерапия – метод лечения ,основанный на положительном влиянии естесственных и искусственных пещер .Наиболее важным лечебныи фактором является спелеоаэрозоль,состоящий из дисперстных частиц с примесью всех составных элементов ,содержащихся в водах горной породы.Наибольшее распространение получила спелеотерапия в условиях микроклимата соляных выработок.Введение в дыхательные пути гипертонического раствора хлорида Na вызывает осмотическую трансудацию в просвет бронха ,а накопление слизи в бронхах вызывает кашлевой рефлекс .

- КВЧ-терапия –ускоряет процессы регенерации тканей , повышает резистентность к бактериальным и вирусным инфекциям ,улучшает микроциркуляцию ,реологические свойства крови ,снижает пристрастие к алкоголю и табаку и тд. .

- метод специфической иммунотерапии(СИТ)- проводится бытовыми аллергенами отечественного производства. Этот метод высокоэффективен для лечения бронхиальной астмы, особенно если проводится не один, а несколько курсов лечения. Так, при терапии аллергенами дерматофагоидных клещей после первого курса положительный результат наблюдался в 75% случаев, а после второго курса лечения – в 83,3%.Кроме обычно применяемого при специфической иммунотерапии введения аллергена в виде уколов (парентерально), ученые предложили введение аллергенов дерматофагоидных клещей и плесневых грибков в виде капель через нос (эндоназально).Хотя эндоназальное введение аллергенов давало менее выраженный и кратковременный эффект (положительная реакция отмечена в 66% случаев), такое введение аллергенов позволяет отказаться от уколов, уменьшает количество побочных реакций и позволяет использовать этот метод у детей младшего возраста. Для снижения частоты обострения приступов у детей рекомендовано периодически проводить пятидневные курсы специфической иммунотерапии.

- АУФОК крови – способствует повышению бактерицидной активности крови ,снижает вязкость крови ,уменьшает адгезию и агрегацию ее форменных элементов,активирунет антиоксидантную защиту .

- Лазеротерапия – в настоящее время проводятся исследования положительного влияния этого метода на течение БА.Доказано , что использование инфракрасного лазерного излучения в комплексе с базисной терапией способствует более полному купированию симптомов обострения : прекращению приступов удушья ,кашля ,уменьшению потребности в ингаляционных В-2 агонистах короткого действия.Выявлена достоверная зависимость выраженности + эффекта лазеротерапии на состояние бронхиальной проводимости от величины прироста ОФВ1 при исходной пробе с фенотеролом ; по данным реографии отмечено улучшение гемодинамики малого круга кровообращения.

ЛЕЧЕНИЕ БА ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ .

В настоящее время при лечении БА используется так называемый "ступенчатый" подход. Его цель - достижение максимального контроля симптомов заболевания путем подбора оптимальных для данного больного препаратов и их доз, которые дают минимум побочных эффектов. Схематически этот подход может быть изложен следующим образом:
1 СТУПЕНЬ - легкое эпизодическое течение. Легкую эпизодическую астму следует лечить путем активного выявления провоцирующих факторов и их устранения. Такой подход, значимый и для других групп больных, у пациентов с легкой эпизодической астмой в ряде случаев эффективен без использования каких-либо дополнительных лечебных мероприятий.
При недостаточной его эффективности для снятия симптомов могут быть использованы бета₂ -агонисты короткого действия , "по требованию".

Эти же препараты или кромогликат натрия применяются профилактически перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном.
2 СТУПЕНЬ - легкое персистирующее течение. Для этой группы больных препаратами выбора должны являться ингаляционные противовоспалительные средства (стабилизаторы мембран тучных клеток). Они назначаются на длительный срок и практически лишены существенных побочных эффектов.
В настоящее время все большее место среди препаратов противовоспалительного действия отводится блокаторам лейкотриеновых рецепторов (аколат,эриспал) .
Кратковременно возникающие ухудшения -приступы удушья или затруднения дыхания - купируются бета₂ -агонистами короткого действия , которые назначаются не чаще 3-4 раз в сутки. Повышение потребности в бета₂ -агонистах означает необходимость усиления противовоспалительной терапии.
3 СТУПЕНЬ - течение средней тяжести.
Терапия больных этой группы должна быть индивидуализированной, с использованием, в различных комбинациях, практически всего арсенала противоастматических средств.
Основная роль отводится противовоспалительным препаратам - в том числе и ингаляционным глюкокортикостероидам (ГКС).
Для контроля над симптомами, особенно ночными, показано использование бронходилатирующих препаратов (b₂ -агонисты, метилксантины, холинолитики), преимущественно пролонгированного действия . Выбор зависит от эффективности препарата и его переносимости.
4 СТУПЕНЬ - тяжелое течение. Учитывая значительную выраженность воспалительных изменений, ведущее место в терапии больных этой группы принадлежит ингаляционным ГКС в сочетании с минимальными , индивидуально подобранными дозами системных ГКС , вводимых перорально.
Основной задачей при лечении больных тяжелой БА является снижение потребления ГКС, особенно системных. Это достигается разумным комбинированием их с различными группами бронхолитических препаратов, преимущественно пролонгированного действия .
В ряде случаев снизить дозу ГКС можно применяя их с недокромилом натрия , который обладает высокой противовоспалительной активностью.
В соответствии со ступенчатым подходом к лечению БА при достижении и сохранении стабильных результатов (в течение нескольких недель или месяцев) можно снизить интенсивность медикаментозной терапии до уровня, необходимого для поддержания контроля заболевания ("ступень вниз").
Переход на "ступень вверх" (усиление медикаментозного лечения) необходим при невозможности контроля заболевания на предыдущей ступени при условии правильного выполнения больным назначений врача.

• создать адекватные представления о характере заболевания,
• помочь пациенту в выполнении индивидуального плана лечения,
• научить его ориентироваться в изменениях своего состояния и правильно на них реагировать.

Пациентов следует знакомить с доступной им популярной медицинской литературой, проводить обучение в системе "астма-школ".