Психотропные препараты 2

Как отмечалось ранее, в основе депрессивных состояний лежит длительное снижение концентрации медиаторов моноаминной природы – дофамина, норадреналина и серотонина. В связи с этим наиболее надежным путем вывода больных из состояния депрессии является повышение концентрации моноаминов в мозге путем воздействия на отдельные стороны их метаболизма.

По нейрохимическому механизму действия все антидепрессанты делят на 3 подкласса:

1) ингибиторы моноаминооксидаз (ИМАО);

2) ингибиторы обратного захвата моноаминов (ИОЗ);

3) антидепрессанты со смешанным механизмом действия.

Моноаминооксидазы (МАО) – ферменты, осуществляющие окислительное дезаминирование и инактивацию моноаминов, т. е. угнетающие передачу возбуждения в соответствующих синапсах. Существует два типа МАО (А и В). МАО типа А активирует в основном дезаминирование норадреналина, адреналина, дофамина, серотонина и тирамина, а МАО типа В – дезаминирование фенилэтиламина и некоторых других аминов.

Различают ИМАО обратимого и необратимого действия, избирательного и неизбирательного. Неизбирательные действуют на различные типы моноаминооксидаз, избирательные – только на определенный тип МАО.

В 1957 г. при изучении некоторых производных гидразида изоникотиновой кислоты было обращено внимание на их эйфоризирующее действие. Наиболее эффективным оказался препарат, названный ипрониазидом (2-изопропил-1-изоникотиноилгидразин). Ипрониазид и его ближайшие аналоги оказались эффективными антидепрессантами, но в связи с неизбирательностью и необратимостью действия при их применении наблюдались нежелательные побочные эффекты. Препараты этой группы полностью разрушают МАО, и для ресинтеза фермента требуется не менее двух недель. Невозможным оказалось также использование этих препаратов одновременно с рядом других лекарственных средств (вследствие нарушения их метаболизма).

Новое поколение ИМАО оказались препаратами обратимого действия и нашли широкое применение. Из необратимых ИМАО на сегодняшний день используется лишь ниаламид , отличающийся от ипрониазида более длинной углеводной цепочкой, наличием третьей аминогруппы и дополнительного бензольного кольца.

Второй подкласс антидепрессантов – ингибиторы обратного захвата (ИОЗ) . Механизм действия этих препаратов состоит в том, что они блокируют обратный нейрональный захват нейромедиаторов – моноаминов пресинаптическими окончаниями, в результате чего происходит их накопление в синаптической щели и активация синаптической передачи.

В зависимости от избирательности действия препаратов на отдельные нейромедиаторы выделяют несколько групп ИОЗ: а) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) ; б) селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) ; в) ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (ИОЗНС) и др.

Представители третьего подкласса антидепрессантов – препараты со смешанным механизмом действия – оказывают тормозное влияние как на ферментативное разрушение моноаминов, на их нейрональный захват, так и на другие нейронные и нейрохимические механизмы.

В связи с чрезвычайной важностью проблемы борьбы с депрессивными состояниями в последние годы ведется поиск новых групп препаратов, действие которых не ограничивается вышеуказанными механизмами (ингибированием МАО и обратного захвата моноаминов). Так, предлагаются вещества – стимуляторы соответствующих рецепторов постсинаптической мембраны, блокаторы пресинаптических рецепторов, холинолитики, препараты, действующие на гипоталамо-гипофизарную систему (антагонисты глюкокортикоидов, ингибиторы синтеза кортизола, антагонисты рецепторов кортикотропин-рилизинг-фактора), антагонисты Р-субстанции и др. В стадии разработки и апробации находятся антидепрессанты внутриклеточного действия (влияние на вторичные мессенджеры). Дискуссионным на сегодняшний день является лечение депрессий тиреоидными гормонами.

Кроме «типичных» антидепрессантов, некоторые клиницисты выделяют в отдельные группы тимонейролептики, антидепрессанты с седативным и стимулирующим компонентами действия, антидепрессанты – нормотимики (соли лития , блокаторы кальциевых каналов и др.

4 .6.2. Классификация и основные представители антидепрессантов

Ввиду поистине огромного количества используемых на сегодняшний день препаратов антидепрессивного действия, детальная их классификация чрезвычайно затруднена. Поэтому имеет смысл представить эту классификацию в виде следующей развернутой таблицы (табл. 8).

Таблица 8

Фармакодинамическая классификация антидепрессантов и средств с тимоаналептическими и психостимулирующими свойствами

4 .6.3. Особенности действия различных антидепрессантов

Особенности химического строения и конкретные нейрохимические механизмы действия различных антидепрессантов в значительной мере определяют и особенности их фармакологического действия. Так, у некоторых антидепрессантов тимолептический эффект сочетается со стимулирующим действием (ниаламид, моклобемид, бупропион, флуоксетин, дезипрамин, имипрамин, имизин, анафранил, нортриптилин ), а у других больше выражен седативный компонент (амитриптилин, тримипрамин, доксепин, амоксапин, миансерин, протиаден, азафен, фторацизин ). Большое число препаратов обладают сбалансированным действием (мапротилин, досулепин, пиразидол, кломипрамин, сертралин, пароксетин ).

Кроме того, некоторые антидепрессанты могут оказывать побочное действие, сходное с влиянием представителей других классов психотропных препаратов. Так, у мапротилина антидепрессивное действие сочетается с анксиолитическим и седативным эффектами. Пиразидол влияет не только на симптомы депрессии, но оказывает также ноотропное действие, улучшая когнитивные функции ЦНС.

4.7. Ноотропные препараты (ноотропы)

4 .7.1. Механизмы действия ноотропов

Исследование и внедрение в медицинскую практику ноотропных препаратов началось с 1972 г., когда Гиургеа синтезировал пирацетам (ноотропил ). Он же впервые использовал термин «ноотропы» для обозначения веществ, оказывающих специфическое активирующее влияние на интегративные функции мозга, стимулирующих обучение, улучшающих память и умственную деятельность, повышающих устойчивость мозга к экстремальным воздействиям, снижающих неврологические дефициты, улучшающих корково-подкорковое взаимодействие.

Средств, которые бы полностью отвечали этим требованиям, в настоящее время не существует, да и вряд ли можно ожидать, что могут быть созданы препараты, оказывающие столь многогранное, комплексное положительное влияние на сложнейшие функции организма. Тем не менее термин «ноотропы» вошел в медицинский обиход, и препараты, обладающие в той или иной степени перечисленными выше свойствами, стали объединять в группу ноотропных средств. Ноотропы не оказывают выраженного психостимулирующего или седативного действия, не вызывают специфических изменений биоэлектрической активности мозга. Вместе с тем они стимулируют передачу возбуждения в нейронах центральной нервной системы, облегчают передачу информации (улучшают взаимодействие) между большими полушариями головного мозга, улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии за счет уменьшения потребности нервных клеток в кислороде. Ноотропы активизируют синтез белков, РНК и АТФ, улучшают утилизацию глюкозы, обладают мембраностабилизирующим действием. Энергетический потенциал мозга увеличивается за счет ускорения оборота АТФ, повышения активности аденилатциклазы и ингибирования нуклеотидфосфатазы.

Многие ноотропные препараты являются хорошими ангиопротекторами – они оказывают позитивное гемодинамическое влияние, усиливая мозговой кровоток.

Ноотропные препараты быстро завоевали популярность и широко используются в неврологии и невропатологии – для лечения последствий нейрохирургических операций, инсультов, черепно-мозговых травм, энцефалитов и других нейроинфекций. Хорошие результаты получены также при использовании ноотропов в гериатрической и педиатрической практике.

Особенностью ноотропных препаратов является их относительно низкая токсичность, хорошая переносимость, отсутствие (или, по крайней мере, редкость) побочных явлений, а также отсутствие серьезных противопоказаний к применению.

4 .7.2. Основные представители ноотропов и особенности их действия

По химическому строению все ноотропные препараты можно объединить в две группы:

1) производные аминокислот и карбоновых кислот;

2) синтетические и полусинтетические препараты.

Представителями первой группы являются следующие:

- аминалон (гамма-аминомасляная кислота);

- пикамилон (производное ГАМК и никотиновой кислоты);

- натрия оксибутират (натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты);

- фенибут (производное γ-амино-β-фенилмасляной кислоты);

- пантогам (кальциевая соль гомопантотеновой кислоты);

Препараты этой группы структурно связаны с ГАМК, т. е. имеют сходство с ней в химическом строении и механизмах действия. Основное влияние препаратов, по-видимому, реализуются на уровне ГАМК-рецепторов.

Представители второй группы ноотропных препаратов:

- пирацетам (ноотропил, пирамем);

- пиридитол (пиритинол, энербол, энцефабол);

- ацефен (производное парахлорфенилуксусной кислоты);

- анирацетам ;

- фентропил ;

- нооглютил ;

- такрин ;

- амиридин ;

- мексидол ;

- инстенон ;

- деанол .