Любая психическая деятельность человека является сложной функциональной системой, реализация которой обеспечивается целым комплексом совместно работающих аппаратов мозга, каждый из которых вносит свой вклад в обеспечение этой функциональной системы. Это практически означает, что функциональная система в целом может нарушаться при поражении большого числа зон, причем при различных по локализации поражениях она нарушается по-разному. Каждая зона мозга, участвующая в обеспечении функциональной системы, ответственна за свой фактор, и его устранение приводит к тому, что нормальное осуществление функции становится невозможным. Закономерности построения и распада функциональных систем позволяют нейропсихологу выяснить, какие именно факторы включает в свой состав сложная психическая деятельность и какие именно участки мозга составляют ее нервную основу, но только при сопоставлении всех симптомов, которые отмечаются при наличии одного, строго локализованного очага в коре головного мозга (или в подкорковых образованиях), с одной стороны, и тщательного анализа характера нарушений данной системы при различных по локализации мозговых поражениях — с другой.
Для успешного осуществления сложного движения нужна его четкая пространственная организация, иначе говоря, четкое построение движения в системе пространственных координат. Это условие обеспечивается третичными (зрительно-кинестетически-вестибулярными) отделами теменно-затылочной коры, несоблюдение этого условия приводит к распаду пространственно-организованного движения. Возникает, однако, естественный вопрос: какие другие виды психической деятельности нарушаются при поражении тех же теменно-затылочных отделов мозга, обеспечивающих функцию пространственной организации процессов?
Ограниченный очаг в теменно-затылочной (или нижнетеменной) области левого полушария, приводящий к нарушению пространственной организации восприятия и движения, неизбежно вызывает и другие симптомы: такие больные, как правило, не могут ориентироваться в положении стрелок на часах или в координатах на географической карте; они не могут ориентироваться в плане клинического отделения, где они находятся; не могут решить даже относительно несложные арифметические примеры. Однако указанный очаг не приводит к нарушениям таких процессов, как плавная речь, узнавание или воспроизведение музыкальных мелодий, смена последовательных элементов движения и т.д. Все это показывает, что первая группа отмеченных выше процессов включает в свой состав «пространственный» фактор, в то время как вторая группа процессов этого фактора не включает и поэтому остается сохранной при поражении теменно-затылочных отделов коры.
Разрушение определенных участков левой височной области приводит к выраженному нарушению речевого слуха (делая различение близких звуков речи совершенно недоступным), но сохраняет музыкальный слух неповрежденным.
Поражение теменно-затылочных (нижнетеменных) отделов левого полушария почти неизбежно приводит к нарушению всех этих процессов, и больной с подобной локализацией очага не только испытывает заметные трудности в пространственной ориентировке, но и обнаруживает грубейшие дефекты в счете и в понимании сложных логико-грамматических структур.
Итак, каждая сознательная психическая деятельность представляет собой сложную функциональную систему, которая может нарушаться в разных звеньях и страдать при различных по локализации поражениях головного мозга (но по-разному); в ее состав включены различные факторы, изучение которых открывает новые пути для нейрофизиологического анализа внутреннего строения психических процессов. [2]
Глава 2. Зрительные агнозии
2.1 Проблема изучения зрительных агнозий.
Первое описание зрительной агнозии принадлежит Г. Мунку (1881), который, работая с собаками, имеющими поражения затылочных долей мозга, обнаружил, что «собака видит, но не понимает» того, что видит; собака как будто бы видит предметы (так как не наталкивается на них), но «не понимает» их значения.
Естественно, что у человека нарушения зрительных функций протекают значительно сложнее. В клинике локальных поражений головного мозга описаны разнообразные формы нарушений высших зрительных функций, или разные формы зрительных агнозий. Термин «агнозия» впервые использовал 3. Фрейд (1891), который был не только основателем психоанализа, но и крупнейшим невропатологом, занимавшимся изучением функций нервной системы. Описанные им случаи нарушений высших зрительных функций были обозначены как «зрительная агнозия». После 3. Фрейда изучением зрительных агнозий занимались многие авторы; можно сказать, что из всех нарушений психических процессов, которые наблюдаются при локальных поражениях мозга, на феноменологическом уровне лучше всего изучены именно зрительные агнозии.
В проблему изучения зрительных агнозий внесли вклад Д. Нильсен, Г. Тойбер, A. P Лурия , О. Зангвилл , E. П. Кок , Г. Экаэн , Д. Браун , И. М. Тонконогий , Я. А. Меерсон .
Значительно менее изучены природа и структура психических нарушений при зрительных агнозиях и их мозговые механизмы. До сих пор отсутствует общая теория, объясняющая возникновение разных форм нарушений высших зрительных функций, что непосредственно отражается на существующих в нейропсихологии и клинической неврологии классификациях зрительных агнозий. Все они основаны на феноменологическом различении типов нарушений зрительных функций, т. е. на знании того, что именно не воспринимает (или ошибочно воспринимает) больной. Таким образом, в настоящее время не существует единой классификации зрительных агнозий, поскольку нет и единого объяснения природы этих нарушений.
Большинство авторов, исходя из клинической феноменологии, выделяет шесть основных форм нарушений зрительного гнозиса:
1)если больной, правильно оценивая отдельные элементы объекта (или его изображения), не может понять его смысла в целом — это называется предметной агнозией;
2) если он не различает человеческие лица (или фотографии) — лицевой агнозией;
3)если он плохо ориентируется в пространственных признаках изображения — оптико-пространственной агнозией;
4) если он, правильно копируя буквы, не может их читать — буквенной агнозией;
5) если он различает цвета, но не знает, какие предметы окрашены в данный цвет, т. е. не может вспомнить цвет знакомых предметов, — цветовой агнозией;
6) как самостоятельная форма выделяется и симультанная агнозия — такое нарушение зрительного гнозиса, когда больной может воспринимать только отдельные фрагменты изображения, причем этот дефект наблюдается и при сохранности полей зрения.[1]
2.2 Строение зрительного анализатора.
Анализаторные системы человека — сложные многоуровневые образования, направленные на анализ сигналов определенной модальности.
Можно выделить несколько общих принципов строения всех анализаторных систем:
а) принцип параллельной многоканальной переработки информации, в соответствии с которым информация о разных параметрах сигнала одновременно передается по различным каналам анализаторной системы;
б) принцип анализа информации с помощью нейронов-детекторов, направленного на выделение как относительно элементарных, так и сложных, комплексных характеристик сигнала, что обеспечивается разными рецептивными полями;
в) принцип последовательного усложнения переработки информации от уровня к уровню, в соответствии с которым каждый из них осуществляет свои собственные анализаторные функции;
г) принцип топического («точка в точку») представительства периферических рецепторов в первичном поле анализаторной системы;
д) принцип целостной интегративной репрезентации сигнала в ЦНС во взаимосвязи с другими сигналами, что достигается благодаря существованию общей модели (схемы) сигналов данной модальности.
При нейропсихологическом изучении работы анализаторных систем следует различать два типа расстройств:
1) относительно элементарные сенсорные расстройства в виде нарушений различных видов ощущений (светоощущений, цветоощущений, ощущений высоты, громкости, длительности звука и др.);Связан с поражением периферического и подкорковых уровней анализаторных систем, а также первичного коркового поля соответствующего анализатора.
2) более сложные гностические расстройства в виде нарушений разных видов восприятия (восприятия формы предмета, пространственных отношений, символов, звуков речи и т. д.). Обусловлен, прежде всего, поражением вторичных корковых полей, хотя в мозговой организации гностической деятельности принимают участие и многие другие, корковые и подкорковые структуры.
Гностические расстройства, возникающие при корковых очагах поражения, носят название агнозий. В зависимости от пораженного анализатора различают зрительные, слуховые и тактильные агнозии.[1]
Основными уровнями зрительной системы каждого полушария являются: сетчатка глаза(4)-периферический уровень; зрительный нерв(II)(5);область пересечения зрительных нервов(хиазма)(7);зрительный тракт(место выхода зрительного пути из области хиазмы)(8); наружное или латеральное коленчатое тело (НКТ или ЛКТ)(9); подушка зрительного бугра, где заканчиваются некоторые волокна зрительного пути(10); путь от наружного коленчатого тела к коре (зрительное сияние) и первичное 17-е поле коры мозга (11),(12); левая половина зрительного поля(1), правая половина зрительного поля(2) .(рис.3) [3]
 |
[2]
Работа зрительной системы обеспечивается II, III, IV и VI парами черепно-мозговых нервов. Поражение каждого из перечисленных уровней, или звеньев, зрительной системы характеризуется особыми зрительными симптомами, особыми нарушениями зрительных функций.
Первый уровень зрительной системы — сетчатка глаза — представляет собой очень сложный орган, который называют «куском мозга, вынесенным наружу».Рецепторный строй сетчатки содержит два типа рецепторов: колбочки и палочки.
У человека глаза расположены во фронтальной плоскости, вследствие этого зрительные поля обоих глаз перекрываются (позволяет человеку выполнять точные манипуляции руками под контролем зрения, а также обеспечившим точность и глубину видения ) .
Зрительная информация, воспринимаемая двумя глазами или только одним глазом (левым или правым), проецируется на разные отделы сетчатки и, следовательно, поступает в разные звенья зрительной системы. В целом, участки сетчатки, расположенные к носу от средней линии (нозальные отделы), участвуют в механизмах бинокулярного зрения, а участки, расположенные в височных отделах (темпоральные отделы),- в монокулярном зрении.
Поражения сетчаточного уровня зрительной системы разнообразны: это разные формы дегенерации сетчатки; кровоизлияния; различные заболевания глаз, в которых поражается также и сетчатка (н/р глаукома) - во всех этих случаях поражение, как правило, одностороннее, т. е. зрение нарушается только в одном глазу.
Второй уровень работы зрительной системы — зрительные нервы. Они очень коротки и расположены сзади глазных яблок в передней черепной ямке, на базальной поверхности больших полушарий головного мозга. Разные волокна зрительных нервов несут зрительную информацию от разных отделов сетчаток. Волокна от внутренних участков сетчаток проходят во внутренней части зрительного нерва, от наружных участков — в наружной, от верхних участков — в верхней, а от нижних — в нижней. Поражения зрительного нерва приводит к расстройству сенсорных зрительных функций только в одном глазу, причем в зависимости от места поражения страдают зрительные функции соответствующих участков сетчатки. Важным симптомом поражения зрительного нерва является отек начала (соска) зрительного нерва (слева или справа), который может привести к его атрофии.
Третье звено зрительной системы- хиазма. Происходит неполный перекрест зрительных путей. Волокна от нозальных половин сетчаток поступают в противоположное (контралатеральное) полушарие, а волокна от темпоральных половин — в ипсилатеральное. Благодаря неполному перекресту зрительных путей зрительная информация от каждого глаза поступает в оба полушария, волокна, идущие от верхних отделов сетчаток обоих глаз, образуют верхнюю половину хиазмы.
При поражении хиазмы возникают различные (чаще симметричные) нарушения полей зрения обоих глаз (гемианопсии) вследствие поражения соответствующих волокон, идущих от сетчаток. Поражение разных отделов хиазмы приводит к появлению разных видов гемианопсий( битемпоральной, бинозальной, верхней квадрантной, нижней квадрантной, односторонней нозальной гемианопсии (при разрушении наружной части хиазмы с одной стороны))
При поражении зрительных канатиков , соединяющих область хиазмы с наружным коленчатым телом, возникает гомонимная (односторонняя) гемианопсия( могут быть полными или неполными).
Четвертый уровень зрительной системы — наружное или латеральное коленчатое тело (НКТ или ЛКТ).Это часть зрительного бугра, важнейшее из таламических ядер, представляет собой крупное образование, состоящее из нервных клеток, где сосредоточен второй нейрон зрительного пути. При полном поражении НКТ возникает полная односторонняя гемианопсия (левосторонняя или правосторонняя), при частичном поражении — неполная, с границей в виде вертикальной линии .Помимо НКТ существуют и другие инстанции, куда поступает зрительная информация, — это подушка зрительного бугра, переднее двухолмие и стволовая часть мозга. При их поражении никаких нарушений зрительных функций не происходит. что указывает на их иное назначение. Передние двухолмие регулирует целый ряд двигательных рефлексов, стволовые структуры мозга участвуют в регуляции обще неспецифической активации мозга через коллатерали, идущие от зрительных путей.
Пятый уровень зрительной системы — зрительное сияние (пучок Грациоле) — довольно протяженный участок мозга, находящийся в глубине теменной и затылочной долей. Эта область мозга поражается весьма часто (при кровоизлияниях, опухолях, травмах и др.), что приводит к гомонимной гемианопсии, т. е. выпадению полей зрения (левого или правого). Из-за широкого расхождения волокон в пучке Грациоле гомонимная гемианопсия часто является неполной, т. е. слепота не распространяется на всю левую (или правую) половину поля зрения. Последняя инстанция — первичное 17-е поле коры больших полушарий, расположено главным образом на медиальной поверхности мозга в виде треугольника, который направлен острием вглубь мозга. . Важнейшим анатомическим признаком 17-го поля является хорошее развитие IV слоя коры, куда приходят зрительные афферентные импульсы; IV слой связан с V слоем, откуда «запускаются» местные двигательные рефлексы, что характеризует «первичный нейронный комплекс коры».
В задней части 17-го поля представлено бинокулярное зрение в передней части — периферическое монокулярное зрение.
При поражении 17-го поля в левом и правом полушариях одновременно (что может быть, например, при ранениях затылочного полюса) возникает центральная слепота. Когда же поражение захватывает 17-е поле одного полушария, возникает выпадение полей зрения с одной стороны, причем при правостороннем очаге возможна «фиксированная» левосторонняя гемианопсия, когда больной как бы не замечает своего зрительного дефекта. При поражении 17-го поля граница между «хорошим» и «плохим» участками полей зрения проходит не в виде вертикальной линии, а в виде полукруга в зоне fovea, так как при этом сохраняется область центрального видения, которая у человека представлена в обоих полушариях, что и определяет контур пограничной линии.
У больных имеется не полное, а лишь частичное поражение 17-го поля, что приводит к частичному выпадению полей зрения (скотомам); при этом участки нарушенных полей зрения по форме и величине в обоих глазах симметричны. При менее грубых поражениях 17-го поля возникают частичные нарушения зрительных функций в виде снижения (изменения) цветоощущения, фотопсий (т. е. ощущение ярких вспышек, «искр», иногда окрашенных, появляющихся в определенном участке поля зрения).[1]
Рис.4.
Поражение зрительного нерва(б) приводит к слепоте на один глаз.
Поражение зрительной хиазмы в ее внутренних отделах(в)- к выпадению обоих внешних полей зрения.
Поражение зрительного тракта (г), зрительного сияния (е) или зрительной коры одного полушария (ж)-к выпадению противоположных полей зрения, что в невралгии обозначается как контрлотеральная гомонимная гемианопсия.[2]
2.3 Зрительные агнозии и ее виды.
3.1 Высшие гностические зрительные функции.
Высшие гностические зрительные функции обеспечиваются прежде всего работой вторичных полей зрительной системы (18-е и 19-е) и прилегающих к ним третичных полей коры больших полушарий. Вторичные 18-е и 19-е поля расположены как на наружной конвекситальной, так и на внутренней медиальной поверхностях больших полушарий. Они характеризуются хорошо развитым III слоем, в котором осуществляется переключение импульсов из одного участка коры в другой.[1]
Отличительная особенность вторичных зон затылочной коры заключается в том, что IV (афферентный) слой клеток, принимающий раздражения, приходящие от сетчатки, представлен здесь значительно слабее, чем в первичных (проекционных) отделах коры (17-е полеБродмана); наоборот, верхние (ассоциативные) слои коры (II и III); состоящие преимущественно из клеток с короткими аксонами, составляют основную массу всей толщи коры вторичных, или «проекционно-ассоциацонных», отделов (18-е и 19-е поля), которые получили в последнее время название «intrinsic cortical areas».По морфологические исследования, общее число нервных клеток в отдельных слоях первичной и вторичной коры затылочной области различно. Если в первичной зоне зрительной коры (17-е поле) преобладают клетки, расположенные в IV (афферентном) слое, то во вторичной зоне зрительной коры (18-е поле) преобладают клетки, расположенные в верхних (II и III) «ассоциативных» слоях коры .
Особую роль вторичных отделов зрительной коры в организации сложнейших процессов зрительного восприятия показали в опытах, проведенных выдающимися неврологами и нейрохирургами(Петцлем, Ферстером, Пенфилдом) во время операций на этих отделах мозговой коры. Они показали, что раздражение первичных (проекционных) отделов затылочной области слабым электрическим током вызывает у больного появление элементарных зрительных ощущений в виде «фотопсий» (светящихся точек, языков пламени, цветовых пятен и т. п.). Раздражение правой затылочной области ведет к возникновению «фотопсий» в левой, а раздражение левой затылочной области - к появлению «фотопсий» в правой части зрительного поля.
Совершенно иные явления возникают при раздражении вторичных отделов зрительной коры. В этих случаях электрическое раздражение того или иного пункта коры вызывает не элементарные зрительные ощущения, в сложные оформленные зрительные галлюцинации (образы цветов, животных, знакомых лиц и т. д.). Иногда всплывают целые сложные сцены, например больной, видит своего знакомого, идущего со стороны и делающего ему знак рукой, и т. п. Эти галлюцинации отражают прежний зрительный опыт субъекта, и, следовательно, раздражение вторичных отделов зрительной коры пробуждает следы тех зрительных образов, которые хранятся в долговременной зрительной памяти человека.(рис 5)[2]
Рис.5 Характер зрительных галлюцинаций ,возникающих при раздражении первичных и вторичных отделов зрительной коры( по Петцлю , Ферстеру , Пенфилду).
1. 
светящиеся шары
2. окрашенный свет
3. белый свет
4. голубые диски с красным кольцом
5. пламя, надвигающееся со стороны
6. голубой туман, надвигающийся со стороны
7. лица, звери идущие со стороны
8. друг, идущий со стороны и делающий знак
9. лица
10. звери
11. лица и бабочки
12. полет птицы ,проходящей со стороны
13. желтый цвет
14. лица и животные вниз головой
15. человеческие фигуры
16. фигуры
17. шум, голоса
18. шум
19. ,20 шум барабана
21, 22 вкусовые галлюцинации
23. ощущения движений в языке
24,25,26 вестибулярные галлюцинации
27,28,29 насильственно издаваемые звуки
30. насильственно произнесенные слова [2]
Характер работы вторичных зон затылочной коры -обеспечение синтеза зрительных возбуждений и создание тем самым физиологической основы для сложного зрительного восприятия. Локальные поражения этих областей не приводят к гемианопсиям, не вызывают выпадения отдельных участков зрительного поля, не
9-09-2015, 19:35