23. Характеристика реакций острого горя. Основные этапы работы с состоянием острого горя.
Острое горе – определенный синдром с психологической и соматической симптоматикой, длящийся несколько месяцев и переходящий затем в нормальные реакции горя. Продолжительность и интенсивность переживаний индивидуальна и зависит от многих внешних и внутренних причин.
Картина острого г оря: физическое страдание, поглощенность образом умершего, чувство вины, враждебность, утрата моделей поведения.
Реакции горя : отсрочка реакции, застревание на одном из этапов, повышенная активность без чувства утраты, появление симптомов последнего заболевания умершего, психосоматические заболевания, социальная изоляция, яростная враждебность к отдельным лицам, дальнейшая утрата форм социальной активности, вплоть до невозможности выполнять простейшую деятельность самостоятельно, депрессия.
Основные этапы работы : по Джордону :
1) признание потери
2) проживание чувств (принять и прожить боль)
3) обретение навыков жизни в тех сферах, где умерший был главный
4) создание новых связей
24. Горе как нормальный и патологический процесс.
З. Фрейд выделяет, таким образом, две возможные реакции на утрату
, из которых одна описывается как оправданная и нормальная
, а вторая носит характер патологического реагирования
. Нормальным считается переживание печали, а патологический процесс обозначается как меланхолия.
При нормальной реакции горя
(печали) типичны симптомы глубокой удрученности, потери интереса к окружающему миру, утраты способности любить, подавление любой активности. При этом, эти переживания остаются понятными для большинства людей, со временем они редуцируются, и человек вновь обретает душевное здоровье. Вмешательство врача или психотерапевта может быть даже нецелесообразным.
Гораздо более тяжелые симптомы отмечаются при патологическом го
ре. Кроме всех симптомов, характеризующих печаль, здесь могут наблюдаться тяжелые самоупреки, самоуничижение, суицидальные мысли и т. д. Отмечается очень сильная идеализация объекта и фиксация на чувстве вины. При нормальной реакции горя помощь может заключаться
в эмоциональной поддержке человека, эмпатическом выслушивании, сопровождении его в «работе, проделываемой печалью», когда реальность выносит приговор, что любимого объекта больше нет, и человек оказывается перед выбором, хочет ли он разделить ту же участь, или же найти новые объекты привязанности, новые смыслы и цели. При патологическом же процессе
, осложненном указанными выше предпосылками, работа, помимо этого должна заключаться
в высвобождении аффекта обиды, разочарования и ненависти, проживании, осознании и интеграции этих чувств, а также противодействии попыткам отождествления с объектом и поддержании связи с ним таким патологическим путем. Такое отождествление, в конечном счете, основано на использовании достаточно примитивного защитного механизма отрицания, обеспечивает иллюзорное сохранение объекта, что лишает человека свободы для новых привязанностей и переводит страдание в хроническую форму.
25. Направления помощи на различных этапах процесса переживания горя.
Этапы при оказании психотерапевтической помощи в связи с переживанием утраты.
1.
Установление контакта.
На этом этапе важно определить мотивацию клиента, его заинтересованность в результатах терапии, позитивное или негативное отношение к помощи вообще и к терапевту, в частности.
В этой связи следует отметить, что те пациенты, у которых утрата произошла сравнительно недавно достаточно легко идут на установление контакта, имеют сильную мотивацию на работу, просят выделить им дополнительное время, что по-видимому объясняется тяжестью состояния. Та же группа больных, у кого утрата произошла давно, часто настолько привыкают к своему состоянию, что выраженного запроса на помощь не предъявляют. Некоторые из них идут на контакт достаточно настороженно, демонстрируют выраженное сопротивление, часто обесценивают любые попытки психологической помощи. Этот феномен может быть обусловлен как появлением вторичных выгод от болезни, так и, часто неосознанным, но глубоким ощущением враждебности окружающего мира, чувством безнадежности и уверенностью, что никто им помочь не сможет.
Поэтому, установление контакта с этой группой больных следует начинать именно с попыток формирования положительной установки на работу с психологом, психотерапевтом, создания мотивации на выздоровление. Эта задача может быть выполнена путем разъяснения, в чем заключается психологическая помощь, разграничения задач медикаментозной коррекции и психотерапии, проговаривании опасений и тревог со стороны пациентов.
2. «Работа горя» как жизненный этап.
На первых же психокоррекционных сессиях бывает целесообразным разъяснение пациентам сути происходящих с ними процессов, и основных стадий процесса горевания. Необходимость этого, по нашему мнению, обусловлена тем, что пациенты часто испуганы своим состоянием, спрашивают «почему так тяжело» и «закончится ли это когда-нибудь». Как бы отвечая на этот вопрос, они могут говорить, что теперь они никогда не смогут радоваться, возврат к прошлому невозможен и, следовательно, «это никогда не закончится», будущее видится в самом мрачном свете. Поэтому, объяснение им сути происходящего с ними, а также рассказ о психотерапевтической работе с другими клиентами, пережившими сходную ситуацию, позволяет им сориентироваться, увидеть свое состояние как бы в рамках конкретного этапа, с позиций жизненной перспективы, а значит сделать первый шаг на пути построения будущего.
Необходимость рассмотрения сущности процесса горевания может быть также обусловлена тем, что часто родственники и знакомые пациентов стараются изо всех сил отвлечь человека, говорить с ним на какие угодно темы, кроме темы утраты, сами избегают тяжелых эмоций. Они «из лучших побуждений» веселят горюющих, приглашают их в компании и т.д. Не разрешая таким пациентам проявлять свои чувства, родственники могут сердиться, что человек никак не может забыть о случившемся, дают понять, что поведение человека неадекватно, и, тем самым, только усиливают тяжесть состояния. В такой ситуации человек, переживший утрату, часто оказывается в изоляции, испытывает глубокий стыд и вину, чувствует себя в тягость окружающим.
Поэтому, задачей психолога является проведение совсем другой тактики беседы, позволение клиенту свободно и полно выражать свои эмоции, противодействие попыткам подавления и отрицания негативных чувств.
Кроме этого, по нашему мнению, на этом этапе важно быть внимательным к фразам, которые могут означать формирование негативного жизненного сценария, своеобразного программирования себя на страдания («теперь я никогда не выйду замуж», «я никогда не смогу радоваться» и т.п.). Видимо, целесообразно конфронтировать эти высказывания, выражать несогласие, относить их за счет проделываемой работы горя, по окончании которой человек может быть свободен для новых контактов.
3. Проработка темы вины и агрессии.
Если утрата действительно значима, обычно в первых же сессиях начинает звучать тема виновности перед умершим. Люди вспоминают мелкие ссоры, конфликты, эпизоды невнимания со своей стороны, как бы выражая тем самым потребность исправиться, построить отношения по-другому, как будто это могло предотвратить потерю.
Как указывалось выше, потребность в выражении чувства вины может иметь разные корни. Самым первым аспектом является то, что человеку в тяжелой ситуации легче признать виновность, чем беспомощность перед потерей. Проигрывая другие варианты поведения, он как бы справляется со смертью, отрицая ее неизбежность. Ведь, поведи он себя по-другому, смерти могло бы не произойти, значит «что-то можно было сделать».
Вступать в конфронтацию с этими высказываниями следует, на наш взгляд очень осторожно, имея в виду, что чувство вины может служить защитой от другого, более разрушительного аффекта, связанного с ощущением беспомощности перед случившимся.
Другим важным аспектом является то, что вина может означать смещение агрессии в адрес умершего на себя, что может быть признаком подавления сильного гнева, обиды, разочарования. Ведь, если человек был значим и, в то же время, не давал достаточно тепла и любви, теперь становится невозможным получить то, чего не хватало. Часто именно неосознанные и невысказанные обиды не позволяют «отпустить», закончить отношения с утраченным объектом.
Стратегической задачей работы с этими чувствами является преобразование самоагрессии в агрессию. Хотя, следует отметить, что это как правило, сопровождается очень сильным сопротивлением. Пациенты не хотят признавать наличие негативных, социально неприемлемых качеств, протестуют против разрушения идеализации.
Поэтому в беседе с такими пациентами акцент, по нашему мнению, должен быть сделан не на разрушение идеализации, что так пугает пациентов, а на выявление и проговаривание того, что не устраивало в отношениях с этим человеком, как можно было бы изменить отношения, если бы это было возможно. Так, одна из пациенток, находящаяся в тяжелейшем состоянии после потери матери в ходе терапевтических сессий пришла к осознанию, что мать при всем ее идеальном образе недостаточно уделяла ей внимания, часто отвергала ее, не понимала дочь, не ценила ее попыток позаботиться о родителях. По-видимому, этот недостаток внимания, относящийся скорее всего к далекому детству, и не позволил ей вовремя отделиться от матери, построить нормальную семейную жизнь. Пациентка рассказывала, что отдыху с мужем она всегда предпочитала общение с родителями, что естественно привело к разводу, причем ситуация повторилась не один раз.
Постепенно она оказалась способной выразить чувства обиды и гнева, которые в неосознанной форме существовали всегда, и были лишь обострены ситуацией потери.
Так же в терапевтических целях могут быть использованы методики, позволяющие выразить агрессию в косвенной форме, например методика символдрамы «Лев» и др.
4. Проработка травматических воспоминаний.
Часто пациенты жалуются, что их буквально преследуют воспоминания, связанные с потерей, которые являются особенно травматичными.
Практика показывает, что к таким травматическим эпизодам относятся воспоминания о получении известия, что человек умер, или обнаружение человека мертвым, день похорон и т.д.
Для облегчения этой симптоматики может быть использована техника быстрых движений глаз (ДПДГ - десенсибилизация и переработка движениями глаз). Автор этой методики - американский психотерапевт Фрэнсин Шапиро.
Одна из основных предпосылок ДПДГ состоит в том, что большая часть психопатологий основана на предшествующем жизненном опыте, восходящем обычно к раннему детству. Цель психотерапии с помощью ДПДГ состоит в быстрой переработке доставшегося нам от прошлого дисфункционального наследия и преобразовании этого наследия в нечто полезное для нас. С помощью ДПДГ дисфункциональная информация претерпевает спонтанные изменения своей формы и значимости.
Как правило, при удачном проведении техники глазодвигательной десенсибилизации исчезновение навязчивого характера травматических воспоминаний сопровождается чувством освобождения и притока энергии, так как бесконечная переработка травмы безусловно отнимает много сил, способствует астенизации. Это выражается также и в том, что пациенты в большей степени становятся способными к проявлению агрессии, как это можно проследить в последовательности терапевтических сессий.
5. Завершение работы.
Как уже было отмечено, в остром состоянии пациенты не видят будущего, отрицают, что в будущем возможно что-то хорошее.
Однако, по словам М. Мамардашвили: «Человек начинается с плача по умершему». Он писал: «Нельзя жить, если жизнь не освещена тем особым напряжением, что сопутствует переживанию смерти, которая как таковая не может быть эмпирически переживаемым состоянием человека...» (3,с.209). Смерть может стать событием в жизни, став «обостренным чувством сознания». Поэтому конечной целью работы с собеседником может стать превращение острого горя в это «обостренное чувство сознания».
Поэтому, несмотря на тяжесть переживания, факт столкновения со смертью может открыть человеку возможность жить по-другому, найти новый смысл и способ взаимодействия с окружающими, при том, что воспоминание о потере, если она значима, конечно будет сохраняться. Часто через страдания человек приобретает уникально новый опыт, лучше узнает себя, а иногда и получает доступ к ресурсам, которые были до этого невостребованы.
Эти взгляды, если позволяет состояние собеседника, могут быть высказаны ему, однако именно на фазе интеграции, когда чувства гнева, обиды и др. каким-то образом выражены и прожиты, накал эмоций постепенно ослабевает, и происходит принятие потери.
На этом этапе становится возможен разговор о будущем. Человек ищет для себя новые смыслы и ценности, пересматривает ошибки из прошлого. И, если работа проходит успешно, обретает способность радоваться, и испытывать чувства любви и привязанности.
26. Факторы суицида у взрослых
1) поведенческие признаки
склонность к опрометчивым, безрассудным поступкам, чрезмерное употребление алкоголя или таблеток, любые внезапные поведенческие или настроенческие признаки, особенно отдаляющих от близких, посещение врача без очевидной необходимости, расставание с дорогими вещами или деньгами, приобретение средств для совершения суицида, приведение дел в порядок, пренебрежение внешним видом, туннельное сознание
2) вербальные признаки
уверение в беспомощности и зависимости от других, прощание, разговоры или шутки о желании умереть, сообщение о конкретном плане, медленная и менее выразительная речь, высказывания-самообвинения
3) эмоциональные признаки
амбивалентность (двойственность) чувств, беспомощность и безнадежность, переживание горя, нарушение сна, аппетита, головные, сердечные боли, чувство вины, ощущение неудачи, поражения, повышенный уровень тревоги, страха, растерянность и рассеянность.
27. Специфика детского суицида
- граница между истинным и демонстративно-шантажным суицидальным поведением весьма условна;
- обнаруживается высокая готовность к принятию суицидального решения под воздействием ситуационных факторов различной степени значимости;
- не оформлено представление о смерти (многие дети, которых удалось спасти, до конца не осознавали последствий своих действий и на самом деле не хотели умирать; более младшие из них думали, что умрут не навсегда, "попугают" маму с папой или того, кому хотели досадить, отомстить и проснуться).
28. Принципы консультирования при суицидах
1. Прояснение отношений. Раппорт, связь, принятие, чувства, понимание, информация, поддержка. Консультант должен быть самим собой, без продуманной игры. Будьте спокойны, заинтересованы, уверены в себе, познавайте. Принимайте абонента без вызова и критики и позвольте ему/ей рассказать свою историю по-своему. Ваша основная роль - выслушать и собрать информацию, чтобы помочь оценить ситуацию, а не советовать. Вы адвокат абонента. Ваша работа - поддержка. Вчувствуйтесь: возможно, Вам не удастся отождествиться с ситуацией, но вы можете проникнуться чувствами. Слушайте с откликом, т.е. транслируйте абоненту, что слышите его, на уровне чувств. Дайте знать абоненту, как Вы его слышите, сообщив ему, что голос звучит расстроено, или зло, или депрессивно, или испугано. Сообщите, какие чувства слышны в голосе. Не отождествляйте абонента с чувством. Например, утверждение "В вашем голосе слышна злость" побудит абонента под- твердить это или отрицать вместо прояснения, что же за чувство лежит за этой злостью. С другой стороны, утверждение "Вы злитесь", в основном, приводит к спору, или, по крайней мере, к односложному ответу. Помните, что это его звонок. Постарайтесь прояснить его чувства без осуждения. Спросите абонента, как он чувствует. Возможно, он уже изначально испытывает определенные эмоции. И это пугает само по себе. Фразы абонента, типа "Я никогда не знал, что способен чувствовать такое", "Я боюсь, что сделаю что-либо" или "Я не понимаю, что со мной случилось" ясно показывают, что он испытывает новые для себя эмоция или более сильные, чем когда-либо ранее. Когда такое случается, абоненту говорят, что он расстроен, т. к. его тревожит сила или новизна таких чувств. Собирайте как можно больше информации, не показывая интереса исследователя. Не задавайте вопросов, как будто вы заполняете анкету. Не просите произносить по буквам имена и названия, пока не почувствуете уверенности, что ваши поиски информации не являются неприятными абоненту. У вас есть 3 причины для сбора информации:
1) Установить отношения с абонентом: попросить его описать свои переживания и ситуацию, высказывая интерес и участие.
2) Оценить летальность.
3) Позволить абоненту излить чувства по поводу своего опыта и ситуации.
2. Выяснение проблемы. Часто суицидальным абонентом владеют чувства смущения и дезорганизации. Одна из важнейших обязанностей консультанта - помочь абоненту разделить основную и побочные проблемы. Например, жена рассказывает о клубке ситуаций, демонстрируя чувства отчаяния, потери ценностей, сопровождая свой монолог непрекращающимися всхлипываниями. Расспросы показывают, что ее главная проблема - отношения с мужем.
3. Оценка суицидального потенциала - летальности. Оценка суицидального потенциала должна основываться на основной модели критериев летальности (описаны выше) применительно к индивидуальному случаю. Высокая задействованность двух критериев говорит о высоком суицидальном потенциале. Помните, что небольшой кризис способен задеть, и тогда абонент подвергается уже многочисленным факторам суицидального кризиса. Чем большее количество негативных факторов задействовано в описании стиля жизни, тем выше суицидальный риск. Тон голоса, частота слов, одышка или громкое дыхание могут сказать больше, чем вербальный уровень. Летальность зависит от степени вероятности того, что абонент покончит с собой немедленно или в ближайшем будущем. Число критериев летальности меняется с наблюдениями и опытом. Суицидальный потенциал варьирует в терминах летальности от минимума, где нет опасности потерять жизнь, до максимума, где вероятность смертельного исхода огромна и смерть может наступить в ближайшее время. Как только вы начали разговор с суицидальным абонентом, Вы взяли на себя определенную ответственность за предотвращение самоубийства. Чтобы это сделать, следует произвести точную оценку летального риска суицидального поведения. лан действий, который Вы составите, будет зависеть от оценки проблемы, личности и доступных ресурсов.
4. Оценка ресурсов Это важно как при оценке суицидального потенциала, так и для того, чтобы помочь абоненту составить план действий. У абонента есть как внутренние, так и внешние ресурсы. Что следует сделать абоненту, чтобы обрести силы пережить кризис? Внутренние ресурсы: работнику следует спросить, случалось ли подобное ранее и как абонент
9-09-2015, 20:14