смерти, разрывы кишечника, легких, барабанных перепонок, газовая эмбо-
лия, подкожная эмфизема.
Л Е К Ц И Я №5
Тема 5/1 : «Расстройство здоровья и смерть от действия химических
веществ (судебно-медицинская токсикология)»
чебные и воспитательные цели:
1. Судебная токсикология в качестве отравления рассматривает
расстройства здоровья, возникшие от действия ядовитых или сильнодейс-
твующих веществ, поступивших в организм из вне. Курсанты должны усво-
ить, что при судебно-медицинской экспертизе скоропостижной смерти ( в
том числе насильственной) исключение или наличие отравления стоит на
первом месте. В то же время при явных отравлениях или прямых подозре-
ниях на их наступление освидетельствование пострадавших и исследование
трупов входит в обязанности суд-мед эксперта.
2. Воспитывать у курсантов глубокое сознание ответственности при
изучении и освоении основ судебно-медицинской токсикологиии
План лекции:
1. Общее понятие о токсикологии как о науке.
2. Общие клинические проявления острых отравлений.
3. Судебно-медицинская классификация отравлений.
Характеристика групп токсико-наркотических веществ.
Литература:
1. УПК РСФСР.
2. Учебник «Судебная медицина» под ред. проф. Томилина
3. Судебная медицина» Смольянинов (для мед.ВУЗов),
4. Справочник для юристов «Судебно-медицинская эксперти-
за»проф.Томилин В.В.,
5.» Курс лекций по Судебной медицине» проф. Громов,
6.Виноградов «Судебная медицина» (для юристов) М:1991 г.
7.А.А.Солохин «Квалификационные тесты по судебной
медицине»М:1994 г.,
1.ОБЩЕЕ ПОНЯТИЕ О ТОКСИКОЛОГИИ КАК О НАУКЕ.
Токсикология - наука о ядах и отравлениях. Это наука делится на
частную и общую. Общая изучает общие закономерности токсического дейс-
твия различных веществ на организм, вторая изучает особенности дейс-
твия отдельных ядов и изыскивает средства лечения, вызываемых ими от-
равлений. Токсикология разделилась на несколько самостоятельных наук:
• судебная
• промышленная
• пищевая
• военная
В России судебная токсикология, как наука, известна с 19 века, когда
появился самостоятельный курс на кафедре судебной медицины Московского
университета. Большой вклад внес Павлов, который открыл метод условных
рефлексов и обьяснил физиологическое действие яда. Определение понятия
яда вызывает затруднение. Следует подчеркнуть, что абсолютных ядов
нет. Токсическое вещество может стать ядом при известных условиях, то
есть условия действия являются предпосылкой отравления, следовательно,
они должны входить в понятие яда.
Ядами называются вещества, которые действуя химически или физико-
химически, будучи введены в организм в небольших количествах, при оп-
ределенных условиях вызывают расстройство здоровья и смерть. Это опре-
деление применимо к судебной токсикологии, хотя общебиологическое по-
нятие яда шире. При поступлении в организм ядовитое вещество вызывает
отравление или интоксикацию то есть патологическое состояние, которое
характеризуется различными функциональными или органическими нарушени-
ями.
Действие яда зависит от ряда условий:
• условия, зависящие от самого яда
• от состояния организма
• от путей введения
• от внешней среды.
Основное условие действия яда - введение его в количестве (дозе)
несовместимой с нормальной жизнедеятельностью человеческого организма.
Под нарушением нормальной жизнедеятельности понимаются различные про-
явления токсического эффекта - от незначительных функциональных изме-
нений до наступления смерти. Многие вещества, относящиеся к ядам, в
небольших дозах дают терапевтический эффект (лечебный). Для всех ядов
существуют токсические и смертельные ( летальные ) дозы. Токсической
дозой называется минимальное количество вещества, вызывающее болезнен-
ные изменения. Смертельная доза - минимальное количество вещества, вы-
зывающие смерть. Однако доза неразрывно связана с
• концентрацией яда (например HCL в разведенном виде применяется
как лекарство, а концентрированное действует как яд)
• физические свойства ядов.
Понятно, что ядом может быть вещество, только растворимое в раст-
ворителях, имеющихся в животном организме - воде, или липоидах жирах.
Твердое вещество нерастворимое в этих веществах может причинить орга-
низму только механические повреждения, но не может воздействовать как
яд. Пример, сернокислый барий нерастворим и поэтому безвреден, а раст-
воримые соли бария - углекислая и хлористая - очень ядовиты. Ясно, что
быстрее действует газообразное вещество так как попадает сразу в
кровь. При приеме через рот яд быстрее действует, если он принят в
растворе, а е твердом виде.
Вещества, с которыми принят яд, также существенно влияют на про-
цесс отравления. Примерами усиливающегося действия является щелочная
среда для мышьяка, кислая среда для цианистых соединений. Ослабляющее
действие наблюдается при приеме сулемы с богатой белками пищи.Крепкий
чай, кофе ослабляют действие морфина.
Длительность хранения яда и степень сохранности оказывают влияние
на отравление ( отравление Распутина когда цианистый калий который был
подмешан к пироженным под действием окружающей среды воздуха перешел в
безвредный потаж.
Условия действия яда, зависящие от организма:
• возраст, дети чувствительны к опию, алкоголю.Случай отравления
трехлетнего мальчика стопкой водки пьяным дедом.
• состояние здоровья
• вес
• привыкание, это наркотики, алкоголь, когда могут приниматься
смертельные дозы для здоровых людей.
Условия, зависящие от путей введения яда. Это кожные покровы,
слизистые оболочки, подкожная клетчатка, кровь. Например, яд кураре
действует при введении под кожу, а при введении через желудок не ядо-
вит.
Условия действия яда зависящие от внешней среды. Высокая темпера-
тура и повышенная влажность способствует отравлению СО угарным газом(
бани котельни)
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЯДОВ И ОРГАНИЗМА
В результате действия яда на организм нарушается нормальная функ-
ция клеток органов и тканей, что сопровождается расстройством здо-
ровья. Также отравления некоторыми ядами могут возникнуть непоредс-
твенно в след за приемом яда, вызывая рефлекторных шок.Он проявляется
из-за раздражения нервных окончаний в месте приложения яда, что может
быть при отравлении кислотами, щелочами, это будет первичное действие
яда. Затем появляется косвенное действие. Например, ртуть повреждает
клетки почек, а вследствие этого ОПН (острая почечная недостаточность),
т.е. это будет последовательное действие ртути (сулемы).
Поступая в организм и входя во взаимодействие с клетками, яд пре-
терпевает те или иные химические изменения (превращения), что имеет
важное судебно-медицинское значение. Способы введения ядов:
• почки (растворимые в воде и нелетучие яды)
• легкие (газообразные и летучие вещества)
• желудок (морфин)
• кишечник
• печень (мышьяк, наркотики, спирты)
• слюнные железы ( соли тяжелых металлов)
• кожа (фенол)
2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ.
Отравления бывают острые и хронические. Основанием для диагноза
служат:
1. анамнез и распрос родственников и знакомых
2. клинические симптомы
3. лабораторные исследования
Клинические симптомы отравлений:
• явления со стороны желудочно-кишечного тракта: рвота, понос,
слюнотечение, потеря вкуса, аппетита
• сердечная недостаточность: падение давления(фосфор, хлороформ
медикаментозный, клофелин)
• расстройство дыхания: нарушение деятельности дыхательного цент-
ра, поражение дыхательных нервов мышц, самая частая форма расстройства
дыхания - одышка, отек гортани возникает из-за действия едких ядов.
Частое поверхностное дыхание свидетельствует о поражении дыхательного
центра (алколоиды) или нервов дыхательных мышц (кураре), замедленное
редкое дыхание указывает на отек мозга. О токсической асфиксии говорят
тогда, когда яд парализует дыхательный центр: Чейн-Стоксово дыхание
может быть при отравлении морфином опием. Не следует забывать отокси-
ческом отеке легких.
• расстройство со стороны нервной системы: дрожание, судороги, па-раличи, может развиться острая почечная недостаточность из-за паралича
гладкой мускулатуры мочевого пузыря
• психические расстройства : возбуждения, угнетения, галлюцинации,
обмороки
• расстройства со стороны зрения : расширение или сужение зрач-
ков, полная потеря зрения.
• явления со стороны кожи
• повреждения печени
• поражения почек
ПРОИСХОЖДЕНИЕ ОТРАВЛЕНИЙ
В судебно-медицинском отношении отравлений можно выделить четыре
вида:
• отравления другого человека с целью убийства
• самоотравление с целью самоубийства
• отравление, как несчастный случай
• привычные отравления к которым относятся алкоголизм, никотинизм,
морфинизм, алкоголизм.
Целью этих привычных отравлений является стремление к эйфории,
сюда относят даже прием чая, кофе, уксуса, горчицы.
3. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОТРАВЛЕНИЙ.
ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП ТОКСИКО-НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ.
• Отравление едкими ядами (кислоты, щелочи)
• Отравление деструктивными ядами ( ртуть, мышьяк)
• Отравление ядами крови ( угарный газ )
• Отравления, невызывающих заметных морфологических изменений, которые делятся на: парализующие (фос, синильная кислота) и угнетающие
( наркотические, снотворные, медикоментозные, алкоголь)
• Пищевые отравления (бактериальные: микробы, токсины, и небакте-
риальные - продукты растительного и животного происхождения).
Отравление едкими ядами.
Для едких ядов характерно быстрое взаимодействие с тканями в мес-
те соприкосновения, которые сопровождаются раздражающим, некротизирую-
щим и расплавляющим эффектом. Болевые раздражения, возникающие в следс-
твие химического ожога, могут вызывать шок и быструю смерть.
Кислоты имеют водородные соединения, которые отнимают у ткани воду и
вызывают свертывание белков, что приводит к сухому некрозу, возможно
выделение большого количества тепла и вспенивание их вследствие этого
ткани приобретают темно-коричневый или буроватый цвет (расщепление ге-
моглобина). Омертвение ткани образуют плотные струпы, окруженные оча-
гом воспаления (прижизненные). Клиника : боль во рту, по ходу пищево-
да, рвота с темной кровью. При осмотре ожоги кожи вокруг рта серной
кислотой - угольно-черного цвета, азотной - желтоватого цвета, уксус-
ной - темно-красного цвета.
Азотная кислота применяется при производстве удобрений, взрывча-
тых веществ. Чаще - это несчастные случаи , реже самоубийства. Смер-
тельная доза - 8-10 мл. При наступлении смерти вследствие шока при хи-
мическом исследовании азотную кислоту находят в головном мозге, в кро-
ви, в моче. При вскрытии из желудка и кишечника исходит удушливый за-
пах окислов азота. Если человек выздоравливает, то на месте поврежде-
ний образуются рубцы, что приводит к функциональной несостоятельности
желудочно-кишечного тракта.
Серная кислота чаще ингаляционные отравления ( кашель, отек гор-
тани, асфиксия, шок) На коже образуется белый струп, после отпадения
которого образуются плохозаживающие язвы, переходящие в рубцы. Смер-
тельная доза - 5-10 мл. Чаще суицид. После приема яда возникают боли,
рвота бурыми массами( продукты разрушения гемоглобина), кашель от вды-
хания паров, отек гортани, холодный липкий пот, цианоз(синеет) лица,
падение давления, и через 2-3 часа смерть.
Органические кислоты (уксусная кислота...) Наиболее часты бытовые
отравления. Смертельная доза столового уксуса 200 мл, эссенции -
20-40 мл. Уксусная кислота очень быстро образует струп, поэтому пов-
реждение неглубокое. Причина смерти - асфиксия, при вдыхании паров,
или тяжелые поражения легких. Поражение почек, печени, поражение цент-
ральной нервной системы. следы ожога в окружности рта могут отсутство-
вать, но в пищеводе находят серо-бурые пленки, образованные пластами
мертвого эпителия.
Щелочи. Действуют ОН ионами и вызывают набухание белка, образуя
влажный некроз, который очень легко проникает в глубину тканей не об-
разуя зоны отграничения (демаркационная линия не образует). Сильные
щелочи растворяют мышцы, нервную ткань, кожу, волосы, ногти. Цвет пов-
режденных тканей зеленоватый. Если не наступила смерть, то образуются
рубцы. Отравление щелочами по клинике напоминает отравление кислотами.
Смерть наступает при сердечной недостаточности и коллапсе. Распознава-
нию отравления щелочами помогает наличие белого струпа и характерный
запах от внутренних органов. Разведенные щелочи опасны. К таким отрав-
ление каустической содой, гашеной известью, известкой.
Нашатырный спирт. Смертельная доза - 25-50 мл. Вызывает поверх-
ностные болезненные воспалительные реакции с образованием отека.При
избытке яда - паралич нервной системы, быстрая смерть при явлениях ас-
фиксии (судороги, цианоз, остановка дыхания) На вскрытии аммиачный за-
пах, который сохраняется на 3-4 дня после приема яда.
Перекись водорода. Смертельная доза 100мл, принятых внутрь. Сразу
наступает потеря сознания, изо рта появляется кровавая пена, рвота,
отек головного мозга. Смерть через несколько часов, или через сутки
после принятия яда. На вскрытии в ж.к.т. большое количество газов, мо-
жет быть разрыв желудка.
Марганцовка. Смертельная доза - 20 гр внутрь. Смерть в результа-
те отека гортани, асфиксия, находят в печени.
ОТРАВЛЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНЫМИ ЯДАМИ.
Эта группа веществ вызывает разрушение (деструкцию) органов и
клеток организма: повреждается печень, сердечная мышца, почки. К дест-
руктивным ядам относят тяжелые металлы. Яды обладают местным раздража-
ющим действием. Тяжелые металлы с белками образуют альбуминаты, кото-
рые нерастворимы в воде. Переход животных белков в металлические альбу-
минаты сопровождается распадом цитоплазмы живой ткани. Многие яды отк-
ладываются в органах, особенно в печени. В судебной медицине имеет
значение ртуть, мышьяк.
РТУТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Ртуть испаряется при комнатной температуре, опасно вдыхание паров
ртути, так же опасны соли ртути (сулема). Ртуть и ее препараты (суле-
ма) попадают через слизистые оболочки дыхательной, желудочно-кишечной
или мочеполовой систем. Ртуть связывает ферменты белков и подавляет
активность всех живых тканей. Клиника: В первой стадии отравления пре-
обладают изменения со стороны ж.к.т., слизистая рта набухает, появля-
ется рвота. Вторая стадия - упадок сердечной деятельности, потеря соз-
нания, судороги, пострадавший не может стоять на ногах. Третья стадия
• поражение органов, выделяющих ртуть: почки, толстый кишечник, пото-
вые железы ( ртутный стоматит - на зубах темная кайма, десна синевато-
го цвета. На вскрытии: в местах введения яда имеются все формы воспа-
ления вплоть до некроза. В почках сулемовый некроз ( сулемовая почка),
в кишечнике - сулемовая дизентерия (язвы),) наблюдаются перерождение
печени. Основное при длительном отравлении препаратами ртути - пораже-
ние ЦНС. Определить отравление трудно. Самый достоверный способ - оп-
ределение ртути в моче, в рвотных массах, в слюне, в кале.
Отравление мышьяком. Опасен белый мышьяк - белый порошок, который
применяется для травли вредных животных, для протравы семян и поэтому
он доступен. Мышьяк - это капиллярный яд, сосуды парализуются, расши-
ряются, полнокровие органов, падение давления вследствие того, что
происходит переполнение кровью капилляров живота (брюшных капилля-
ров),а сердце, мозг остаются без крови, поэтому происходит потеря соз-
нания, судороги, параличи. Яд может действовать непосредственно на
сердце. Выделение мышьяка происходит медленно: почками, кишечником,
потом, молоком, слюной. имеются две формы острого отравления: желудоч-
но-кишечная ( рвота, понос, уменьшается обьем мочи, голос хриплый,циа-
ноз, кома). Если мышьяк вводится в кровь или под кожу, то наступает
другая форма - паралитическая ЦНС ( головокружение, головная боль, су-
дороги, потеря сознания, паралич дыхания). смерть наступает через 4-12
часов или к концу суток. Смертельная доза 0,1-0,2 гр. В судебно- меди-
цинской практике наиболее интересна хроническое отравление мышьяком.
Различают следующие стадии хронического отравления:
• слабая форма: потеря аппетита, тошнота, поносы.
• параличи кожи и слизистых оболочек : насморк, хрипота,пигмента-
ция живота, выпадение волос.
• поражение ЦНС : параличи, слепота.
• конечная стадия: одышка и смерть от перерождения сердца.
Диагноз на живом человеке и на трупе затруднен, при судебно-медицинс-
кой экспертизе необходимо учитывать то, что мышьяк довольно долго сох-
раняется в печени, а при хронических отравлениях в волосах. данным
препаратом пользовались в России в 19 веке, когда в течении длительно-
го времени с целью отравления в пищу добавлялся мышьяк.
ОТРАВЛЕНИЕ КРОВЯНЫМИ ЯДАМИ.
Эта группа ядов, попадая в кровь , разрушает эритроциты, клетки
крови, и гемоглобин выходит в плазму- это гемолитические яды ( грибы,
змеиный яд), но яд может превращать гемоглобин в недеятельное, нерабо-
чее состояние.
Действие угарного газа. Газ связывается с гемоглобином крови, эритро-
циты не могут переносить кислород, возникает острое кислородное голо-
дание, асфиксия. однако яд может действовать непосредственно на ЦНС и
сердечную мышцу. Клиника: головная боль, мышечная слабость, тошнота,
покраснение лица, шум в ушах, нарастает мышечная слабость, руки налиты
свинцом, угнетение сознания, однако руки действовать могут: можно сту-
чать, разбить стекло. Наступает непроизвольное мочеиспускание и появ-
ляется кал, лицо бледнеет, челюсти сжаты, сознание угасает, дыхание
редкое, наступает кома. Это развивается в течение нескольких часов и
если больной не спасен, то наступает смерть от паралича дыхания. Если
пострадавший спасен, то бессознательное состояние быстро проходит на
свежем воздухе: появляется пульс, тошнота, рвота, потеря памяти о про-
исшедшем. На вскрытии: ярко-красные трупные пятна, кровь жидкая, мно-
жественные кровоизлияния в органах. для судебно-химического исследова-
ния берется кровь во время вскрытия только из полостей сердца в обьеме
10мл.
ОТРАВЛЕНИЕ ЯДАМИ, НЕВЫЗЫВАЮЩИЕ ЗАМЕТНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
• Парализующие
• Угнетающие
• Возбуждающие и судорожные
• Действующие на периферическую нервную систему.
Яды, угнетающие ЦНС - этиловый и его суррогаты, морфин, снотворные
средства.
Отравление этиловым спиртом. Степень токсичности спиртных напит-
ков зависит от количества алкоголя. Сивушные масла при содержании свы-
ше определенных пределов могут усиливать токсичность напитков. Острые
отравления этиловым спиртом стоят на первом месте среди этиловых от-
равлений, исследуемых в судебно-медицинской практике. Смертельной до-
зой для человека считается 7 - 8 мл. чистого этилового спирта на 1 кг
массы. В организм алкоголь может поступать различными путями : при
приеме внутрь, подкожном, вв, ректальным и при вдыхании его паров.
Этиловый спирт действует на ЦНС. Он вызывает короткий наркотический
период, который быстро сменяется периодом паралича. Нарушается дея-
тельность коры головного мозга ( торможение), а подкорковые центры
возбуждаются ( агрессия ), если дозы увеличиваются - подкорка также и
наступает кома. Происходит нарушение координации мышц антогонистов,
походка неуверенная, расширение сосудов тела воспринимается как ощуще-
ние тепла и теплоотдача усиливается. При приеме алкоголя на пустой же-
лудок содержание его в крови через 40 минут, реже через 15 минут. При
повторных приемах алкоголя всасывание ускоряется в связи с подготов-
ленностью слизистых ЖКТ. Если в желудке пища богатая белками, то вса-
сывание происходит медленнее. Шипучие вина содержат углекислоту, кото-
рая резко ускоряет время всасывания алкоголя. С момента поступления в
организм алкоголя начинается расщипление и выведение его под действием
специального фермента, которого у алкоголиков немного. При выведении
из организма ведущее значение имеют почки и легкие. Основное затрудне-
ние состоит в установлении промежутка времени, который прошел от прие-
ма спиртных напитков до наступления смерти. Если это обстоятельство не
установлено, то действие эксперта сводится лишь к толкованию степени
опьянения субьекта в период наступления смерти на основании данных о
количественном содержании алкоголя в крови трупа. Установить количест-
во спиртных напитков, принятых незадолго до смерти эксперт не может,
следственным путем эти сведения так же добыть трудно, поэтому возмож-
ности экспертизы расширяются и сводятся к установлению алкогольной ин-
токсикации. Для этого эксперт должен хорошо знать закономерности расп-
ределения алкоголя в жидкостях, органах, тканях организма. Кровь явля-
ется универсальным материалом в данном виде экспертиз живых лиц и тру-
пов. Возможно исследование выдыхаемого воздуха. выделяют три степени
опьянения:легкое, среднее, тяжелое. В методических указаниях «О судеб-
но-медицинской диагностики смертельных отравлениях этиловым спиртом и
допускаемых при этом ошибках» главного судебно-медицинского эксперта
Минздрава РФ рекомендована ориентировочная схема для определения сте-
пени выраженности алкогольной интоксикации.
Содержание алкоголя в крови в промилях Функциональная оценка
менее 0,3 отсутствие влияния алк.
0,5 - 1,5 легкое опьянение
1.5 - 2,5 опьянение ср. тяжести
2,5 - 3 сильное опьянение
3 - 5 тяжелое, может смерть
5 - 6 смерть
Экспертиза алкогольной интоксикации у живых лиц проводится по оп-
ределенным правилам, которые изложены в приказе Минздрава N523 от
22.12.54 г. «О мерах улучшения экспертизы алкогольного опьянения». При
исследовании трупа кровь для исследования берут из периферических сосу-
дов в течении двух суток после смерти, берут мочу и ткани органов.
Смерть может наступить при любой степени опьянения. Трудность для экс-
пертной оценки представляют случаи комбинированного действия алкоголя
и лекарственных средств. Если труп находился в воде, то количественно
не определяют алкоголь, а определяют лишь факт принятия алкоголя.Если
в трупе обнаружены повреждения с кровоизлияниями, то эти сгустки нап-
равляют для определения в них алкоголя. Если в крови трупа найден ал-
коголь,
29-04-2015, 04:54