Оглавление
Введение
Глава I.Теоретические основы изучения особенностей структуры речевого дефекта у детей с врождёнными расщелинами губы и нёба
1.1 Исторический аспект изучения и преодоления речевой и неречевой симптоматики у детей с врождёнными расщелинами губы и нёба
1.2 Особенности структуры речевого дефекта у детей с врожденными расщелинами губы и неба
Глава II. Методика обследования голоса у детей с врождёнными расщелинами губы и нёба
Заключение
Библиографический список
Введение
Актуальность изучения темы «Особенности структуры речевого дефекта у детей с врожденными расщелинами губы и неба» мотивирована тем, что расщелины верхней губы и неба в структуре врожденных дефектов являются наиболее тяжелым пороком развития лица и челюстей, приводящим к значительным анатомическим и функциональным нарушениям.
Врождённые расщелины губы и нёба являются причинами тяжёлой речевой патологии, называемой открытая органическая ринолалия.
По данным Отдела Здравоохранения частота рождения детей с врождёнными расщелинами губы и нёба (ВРГН) в мире составляет 0,6 - 1,6 случая на 1000 новорожденных (по данным исследователя Алмазовой Е.С). Имеется тенденция к увеличению данного показателя, одной из причин которого является резкое ухудшение экологии. В результате этого появляется множество дополнительных эндогенных факторов, способствующих возникновению врождённых аномалий. Так, в США отмечено колебание частоты этого порока: от 0,78 в штате Нью-Йорк, до 1,82 на Гавайях, 0,94 в Алабаме и даже до 2,5 на 1000 новорождённых в Нью-Мехико. Ежегодно в России появляется от 3,5 до 5 тысяч подобных детей, до 54% которых составляют пациенты с врождёнными односторонними сквозными расщелинами верхней губы и нёба [8].
Данной проблемой активно занимаются хирурги, стоматологи, логопеды и психологи, поскольку изучение этиологии врождённых расщелин губы и нёба представляет некоторую трудность, в силу широких масштабов различных по происхождению причин данной патологии.
Объект исследования – структура речевого дефекта у детей с расщелинами губы и нёба.
Предмет исследования – особенности речевых и неречевых симптомов у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба.
Цель исследования – выявление особенностей структуры речевого дефекта у детей с врожденными расщелинами губы и неба.
Гипотеза – врождённые расщелины губы и нёба обусловливают появление патологических особенностей структуры речевого дефекта.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
· Изучить и проанализировать психолого-педагогическую и медицинскую литературу по проблеме исследования.
· Изучить особенности речевой и неречевой симптоматики у детей с врождёнными расщелинами губы и нёба.
· Изучить методику обследования голосовых расстройств у детей с врождёнными расщелинами губы и нёба.
В данной работе были применены следующие методы:
Методы теоретического познания:
· Метод анализа;
· Метод синтеза;
· Метод дедукции.
Методы эмпирического исследования:
· Метод наблюдения;
· Метод мысленного эксперимента;
· Метод описания.
Структура курсовой работы: работа состоит из введения, 2-х глав (1 глава - теоретический анализ информации по представленной теме; 2-я глава – методика обследования голоса у детей с врождёнными расщелинами губы и нёба), заключения, библиографического списка.
Объем курсовой работы составляет 27 страниц. Всего проанализировано 9 литературных источников.
Глава I. Теоретические основы изучения особенностей структуры речевого дефекта у детей с врождёнными расщелинами губы и нёба
1.1 Исторический аспект изучения и преодоления речевой и неречевой симптоматики у детей с врождёнными расщелинами губы и нёба
История изучения структуры речевого дефекта у детей с врождёнными расщелинами губы и нёба претерпела длинный путь развития, в который включались врачи, психологи, дефектологи, заинтересованные данной проблемой.
Первые работы были написаны врачами. Их усилия были направлены на полное оперативное восстановление небного свода, чтобы вновь образованная небная занавеска (мягкое небо) была достаточно длинной и подвижной и могла бы соприкасаться с задней стенкой глотки, изолируя полость рта от полости носа. Считалось, что достижение этого эффекта обеспечит возможность произвольного замыкания прохода между носоглоткой и носом и создаст предпосылки для устранения носового оттенка в речи или устранит его полностью.
Н. И. Пирогов (1844), Н. В. Воронцовский (1875), М. И. Пайкин (1936), в своих работах обсуждали вопрос о том, в какой степени размеры неба способны видоизменяться под влиянием оперативных мероприятий; какие показатели размеров неба благоприятствуют наиболее успешной логотерапии при ринолалии.
Ученик Н. И. Пирогова Н. В. Воронцовский в 1870 г. сообщал, что периостальная уранопластика сделала самый замечательный шаг вперед на пути к восстановлению нормальной речи. Он считал причиной сохранения гнусавости после уранопластики вторичное укорочение мягкого неба, напряжение его по ширине и недостаточность подвижности. Однако, по его мнению, при ежедневном правильном упражнении в произношении, в чтении еще лучше, если возможно, под наблюдением опытных руководителей в училищах глухонемых, речь мало-помалу становится внятнее.
Проблемами комплексного изучения и устранения речевых расстройств у детей с челюстно-лицевой патологией за рубежом занимались D. C. Wilson, H. I. Morris, B. J. McWilliams, E. T. McDonald, C. Van Riper, M. E. Morley, и т.д.
В ходе постепенного медицинского и педагогического изучения сущности дефекта и возможностей его преодоления выработались два направления в педагогических методах устранения нарушений речи при открытой гнусавости. Одно из них — немецкое, — принятое в Германии и в ряде других стран (Г. Гуцман, 1924; Г. Арнольд, 1959; М. М. Ванкевич, 1926; В. А. Каретникова, 1927; М. Е. Хватцев, 1931, 1959). Оно исходит из принципа первоначальной иррадиации возбуждения, вызываемой сильными раздражителями, благодаря которой в комплексную деятельность нормальных речедвигательных органов вовлекаются дефектные органы (мягкое небо и др.).
В немецкой школе логотерапевтические мероприятия предлагалось сочетать с применением электро- и вибромассажа, после чего вводились за-нятия по артикуляционному и дыхательному тренингу. Первые 2—3 месяца больные должны были использовать фальцетный голос, далее они переходили к овладению грудным голосом. Второе направление, условно называемое французским, базируется на постановке правильного дыхания и голоса. (С. Борель-Мезони, 1929; В. Ведю, 1929). Это направление основывается на физиологически естественных, ненапряженных дифференцировках речевых движений, преимущественно дыхательных.
Представители обоих направлений исходили из необходимости достижения произвольного замыкания небно-глоточного затвора, что возможно при обеспечении подвижности небной занавески, смыкании валика Пассавана с небной занавеской (мягким небом).
Наиболее ярким выразителем немецкого направления является профессор
Г. Гуцман. В разработанной им методике предлагается конкретная система упражнений для улучшения небно-глоточного затвора. Он рекомендует проводить речевую тренировку с применением обтуратора или носового зажима. Смыкание небной занавески с валиком Пассавана и вследствие этого улучшение небно-глоточного затвора достигается при накладывании обтуратора или зажимании крыльев носа, так как в это время образуется сильное давление во рту, которое способствует подъему небной занавески кверху. В основе речевых упражнений — использование голоса повышенной громкости.
Продуктивность громкого произношения обусловливается тем, что при громкой речи имеет место сильная иннервация всех внутренних частей ротовой полости; при этом повышается активность небной занавески.
Речевые упражнения рекомендуется начинать с тренировки в произнесении сочетания «апа», в котором первый звук «а» произносится голосом обычной высоты и силы, а сочетание «па» сильнее, причем второй звук «а» «выталкивается» с особой силой и более высоким голосом. Аналогично отрабатывается произношение других гласных звуков. Постепенно переходят к произношению отработанных сочетаний звуков без обтуратора или носового зажима.
Определенный минимум упражнений, по словам Г. Гуцмана, пациент должен проделывать ежедневно в течение всей своей жизни.
Принцип первоначальной иррадиации возбуждения отражен в ряде других работ. Так, Бейсс предлагает в работе с ринолаликами использовать акцентуированный шепот, так как такой шепот требует точного функционирования затвора небной занавески и, следовательно, улучшает его.
Э. Фрешельсом предложен толчкообразный метод устранения дефекта речи. При таком методе работы одновременно с энергичной фонацией или произнесением коротких звуковых сочетаний производятся резкие толчкообразные направления движения крепко сжатых кулаков, поднятых до уровня груди. Предполагается, что развиваемая при этом энергия иррадирует на все работающие в этот момент мускулы и заставляет их производить добавочную работу, ведущую к развитию и укреплению небного затвора.
Изыскивая наиболее эффективные пути преодоления дефекта, специалисты-логопеды совместно с врачами обращались к новым способам анализа дефекта.
Так, логопедом Н. И. Серебровой совместно с врачом Л. В. Дмитриевым (1969) был применен метод рентгенографии, позволяющий видеть динамику коррекционной работы с детьми с ринолалией и прогнозировать возможность полного восстановления функции речи одними логопедическими приемами. Применение этого метода показало, что эффективность логопедической работы зависит от ряда факторов:
· от подвижности мягкого неба и задней стенки глотки;
· от расстояния между задней стенкой глотки и мягким небом;
· от ширины средней части глотки.
Был предложен один из вариантов логопедической работы при данном речевом нарушении: на логопедических занятиях больные обучались основным правилам речевого выдоха. Он должен производиться при напряжении небной занавески, опущенном корне языка, возможно большем опускании нижней челюсти.
Одновременно с отработкой правильного речевого дыхания методика предусматривала коррекцию голоса и артикуляции звуков.
Наблюдения Н. И. Серебровой подтвердили предположения о том, что для нормального звучания голоса не обязательно полное смыкание мягкого неба с задней стенкой глотки. Если расстояние между мягким небом и задней стенкой глотки меньше, чем расстояние между мягким небом и спинкой языка, то в процессе обучения можно получить речь без носового оттенка.
Таким образом, вклад в развитие изучения и преодоления данной речевой патологии внесли многие учёные. Следует отметить особую заслугу врачей: хирургов и стоматологов, как советских так и зарубежных.
1.2 Особенности структуры речевого дефекта у детей с врожденными расщелинами губы и неба
Наличие врожденных расщелин неба ставит ребенка в неблагоприятные условия для его физического развития. Чем обширнее дефект, тем большие нарушения претерпевает детский организм в период своего развития.
Наличие расщелин губы и нёба влечет за собой появление целого ряда симптомов, существенно осложняющих физическое и речевое развитие ребенка с первых дней жизни. В соответствии с этим, принято различать первичные и вторичные нарушения в структуре речевого дефекта.
Под первичными нарушениями в структуре речевого дефекта при ринолалии принято понимать нарушения физиологического характера, или особенности неречевой симптоматики, обусловленные врождёнными расщелинами. К ним преимущественно относят:
1) Нарушение питания (сосания, глотания) с самого рождения
В анамнезе детей, рожденных с грубым дефектом неба (полной или неполной расщелиной), отмечается, что грудное вскармливание было невозможным. Молоко попадает в дыхательные пути, ребенок захлебывается, и приходится переводить ребёнка на капельное вскармливание с ложечки или из пипетки. Так же пища часто попадает в складки недоразвившегося неба, в носовую полость, евстахиевы трубы, носоглотку, застаивается там, вызывает раздражение и воспалительные процессы слизистых оболочек [1].
2) Нарушение функционирования органов артикуляции
Дети с врожденной расщелиной с самого рождения вынуждены инстинктивно приспосабливаться к своему дефекту. Это приспособление выражается прежде всего своеобразным расположением языка в полости рта. Ребенок рефлекторно сдвигает тело языка назад, благодаря чему продольная мышца языка сокращается и образует высокий подъем корневой части языка. Своеобразное положение языка в полости рта постепенно стабилизируется. Дети с врожденной расщелиной неба предпочитают спать навзничь, что облегчает удержание языка в глубине рта [2]. При стабильном положении корня языка кончик его оттягивается в середину ротовой полости. Движение всего языка затормаживается, относительно подвижным остается лишь его кончик. В последствии, при таком положении языка осуществление движений, нужных для артикуляции речевых звуков, ринолаликам не удается.
При кормлении из рожка они сжимают соску не губами, а корнем языка и фрагментами небного свода. При таком положении вместе с движениями корневой части языка активизируются лицевые мышцы. Эта мышечная взаимосвязь прочно закрепляется и в дальнейшем негативно сказывается формировании звукопроизношения.
Нарушение артикуляции в целом проявляется в виде ослабления развития всей лицевой мускулатуры; аномалиях в строении и подвижности губ; своеобразного расположения языка в полости рта; чрезмерного поднятия корня языка (его гипертрофия, истонченный вялый кончик языка, не принимающий участия в звукообразовании), а так же нарушении оральной чувствительности ротовой полости; в менее широком открывании рта при произнесении звуков, расстройстве работы мышц, осуществляющих движение мягкого неба. Мягкое небо пассивно, малоподвижно и не выполняет своей функции разделения ротовой и носовой полости. Функции мягкого нёба нарушаются из-за отсутствия связи между парными мышцами. При фонации и глотании они разводят сегменты мягкого нёба в стороны. После операции подвижность его не достигает нормы из-за того, что поднимающие его мышцы прикреплены не на уровне средней трети, как в норме, а далеко впереди [4].
Характерным является нарушение взаимосвязи артикуляторных и мимических мышц, что выражается в патологической активности лицевой мускулатуры в процессе артикуляции. Основную компенсаторную нагрузку в связи с недостаточным функционированием небно-глоточного затвора берут на себя мимические мышцы. Анатомический дефект восполняется включением компенсаторных реакций.
Структура речевого дефекта при ринолалии может осложняться моторной недостаточностью мышц артикуляционного аппарата, обусловленной нарушением их иннервации по типу спастичности, гипотонии или дистонии. Таким образом, можно говорить о наличии либо собственно дизартрии, либо ее стертой формы, в зависимости от степени выраженности расстройств мышечного тонуса [4].
Таким образом, дефекты небного свода при ринолалии обусловливают неправильную мышечную взаимосвязь мышц всего артикуляционного аппарата. Даже если мышцы речевого аппарата у ринолаликов анатомически сохранны и все движения их возможны, они отличаются некоторой вялостью, заторможенностью, неловкостью. Эти же качества характеризуют и артикуляцию ринолалика [1].
3) Нарушение дыхания
Нарушение взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мышцами приводит к специфическим особенностям физиологического дыхания. При врожденной расщелине неба физиологическое дыхание чаще всего оказывается поверхностным - грудным или ключичным, когда во время вдоха напрягаются грудные мышцы, в движение приходят ключицы и грудная клетка, а диафрагмальные мышцы не принимают необходимого участия в процессе речеобразования. Нарушается соотношение между вдохом и выдохом. Жизненная емкость легких понижается, отстает в развитии грудная клетка. Страдает направленность и плавность выдоха (при попытке подуть ребенок с шумом дует носом). Невозможность осуществления полноценного вдоха и выдоха приводит к нарушению фонационного дыхания. Специфические особенности фонационного, или речевого, дыхания обусловлены также нарушением взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мышцами.
4) Снижение слуха
Часто при ринолалии отмечается снижение слуха. Это связано с тем, что пища, попадая в евстахиевы трубы, вызывает воспалительные процессы слухового тракта. Снижение слуха может быть разной степени: от крайне незначительного до тяжелой тугоухости и глухоты (Л. Я. Дербанюк, 1966;
В. В. Мессина, 1971; В. С. Дмитриев и Р. Л. Ландо, 1969 и др.). До 80% детей с органической открытой ринолалией страдают снижением слуха [9]. Это связано так же с частыми простудными заболеваниями. Переход воспалительного процесса со слизистой оболочки носа и глотки на слизистую евстахиевых труб приводит к воспалению среднего уха, что в свою очередь является причиной стойкого снижения слуха. Вследствие болезненных процессов в звукопроводящем и звуковоспринимающем отделах речевого аппарата возникают нарушения слуха [7].
5) Высокий уровень предрасположенности к различным заболеваниям
Неполноценность и ослабленность физического развития резко ослабляют жизненные силы ребенка, иммунитет. Отмечается повышенный уровень заболеваемости. Дети с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области страдают разнообразной сопутствующей патологией (функциональные кардиопатии, пороки сердца, заболевания почек, нарушения иммунной системы, болезни легких, патология ЦНС, патология внутренних органов, инфекционные заболевания, рахит, анемия). Часто наблюдается микроорганическое поражение головного мозга (ММД), признаки раннего поражения и дисфункции ЦНС и вегетативной нервной системы: головные боли, снижение памяти, нарушение сна, нарушения глубокой чувствительности. Имеются слабо выраженные гемипарезы: преимущественно органов речевого аппарата и отделов правой руки, оральная и артикуляторная апраксия, нарушение мелкой моторики, общемоторная неловкость (недостаточность координации, точности движений и т.п.). Вследствие нарушений деятельности ЦНС возникают повышенная возбудимость, гиперактивность, гиперкинетический, гипердинамический синдромы, повышение сухожильных рефлексов, нервные тики, не резко выраженные вегетативные нарушения, депрессивные типы настроения, страхи, плаксивость, снижение мотивации. Большинство детей не имеют грубой органической симптоматики, но у них отмечается лабильность настроения, слабость активного торможения.
6) Нарушение качественных характеристик голоса
Отмечается специфичность голосовой функции. Голос, как правило, слабый; истощаемый; тихий; приглушенный; с выраженным носовым оттенком (назализация), вследствие чего снижена разборчивость речи. Характерным является зажатое, сдавленное звучание, иногда сиплое и хриплое. Тусклый звук голоса обедняет естественные интонации, мелодику речи. Это создает затруднения при общении со сверстниками и взрослыми. Основной голосовой характеристикой, наиболее страдающей при врожденных расщелинах неба, является тембр. Часто голос бывает охриплым, а при ларингоскопии выявляется гиперемия и гипертрофия голосовых складок. Приблизительно у 20% детей с расщелиной неба имеются узелки голосовых складок. Это является компенсаторным следствием повышения активности гортани в случае потери силы голоса [9].
По данным И. И. Ермаковой, примерно до семи лет у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба из всех голосовых характеристик страдает только тембр голоса в виде присутствия гиперназализации. По остальным качествам голос не отличается от нормального. После семи лет голос начинает ухудшаться: снижается сила, появляется истощаемость, осиплость. Прекращается расширение диапазона.
Таким образом, голос у ринолаликов глухой; сдавленный; слабый; быстро истощаемый; тихий; приглушенный; с выраженным носовым резонансом. Акустические изменения в спектре голоса лишают его звонкости и полетности и снижают разборчивость речи. Другие изменения тембра связаны с объединением полостей носа, рта и глотки в одну, с особенностями конфигурации резонаторов при выраженных рубцах после уранопластики, с наличием дополнительных складок слизистой оболочки, ограничением открывания рта.
К особенностям вторичной симптоматики относят речевые особенности, интеллектуально-познавательные особенности и особенности эмоционально-волевой сферы.
Речевая симптоматика ребёнка, обусловленная анатомическими
8-09-2015, 19:10