Гострий апендицит

1. Гострий апендицит – неспецифічний (часто флегмонозно-гнійний) запальний процес червоподібного паростка, що виникає в результаті дії (частіше сукупної) ряду факторів: первинної неспецифічної інфекції, змін загальноїта місцеврї реактивності, порушення кровопостачання, обумовленого дисфункцією нейрогуморального апарату місцевого чи загального походження. Термін запропонований R.Fitzв 1886 р.

2. Гострий аппендицит – одне із найбільш поширених гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Захворюваність дещо більша у жінок, найбільше залежить від віку і складає (В.Г.Зайцев, 1989): у дітей до 1 року – 3,48 випадки на 10000 населення, у дітей від 1 до 14 років – 11,4, від 15 до 59 років – 114,9, від 60 до 69 років – 29,7, 70 років і старше – 15,8. Таким чином, якщо умовно прийняти середню тривалість життя 60 років, то кожний 12-15 житель до кінця життя буде позбавлений червоподібного паростка.

У колишньому Радянському Союзі в рік виконувалось в середньому 1 млн. апендектомій з приводу гострого апендициту, тобто одну на 230 чоловік. В Україні за рік виконується 200-250 тисяч апендектомій, у Тернопільській області (1997р.) було виконано 3050 апендектомій, в тому числі у м.Тернополі – 1157, післяопераційна летальність 0,09% по області, 0,16% по місту.

Післяоперацйна летальність в Україні при гострому апендициті у середньому за останнє десятирччя коливається у межах 0,16-0,24%. Особливо вражають абсолютні цифри: 0,2% від 220000 оперованих складає 440 осіб!, тобто дещо більше, ніж кількість студентів на одному курсі Тернопільської медакадемії.

Летальність при гострому апендициті по 10 областях України у 1985р. визначалась наступними факторами:

· важкістю захворювання 19,7%

· пізньою госпіталізацією 46,1%

· технічними помилками

під час операції 5,2%

· тактичними помилками 6,8%

· дефектами післяопераційного

лікування 7,7%

· супутніми захворюваннями 9,3%

· пізньою операцією 5,2%

3. Про існування червоподібного паростка відомо ще з часів древнього Єгипту. Перші описання і замальовки паростка людини належать Леонардо да Вінчі (1472р.). Червоподібний паросток – processusvermiformiss. appendix як самостійний орган формується у ембріона довжиною 60-75 мм. У новонародженого паросток має лійкоподібну форму, що широкою основою переходить у купол сліпої кишки і остаточно формується у трубчастий орган до 7-8 року життя.

Особливості ембріогенезу, анатомії та фізіології червоподібного паростка, що мають значення для клініциста-хірурга:

3.1. Дуже рідко, але зустрічається агенезія червоподібного паростка. Також описано випадки, коли у однієї особи було два і навіть три паростки. Можливе відходження паростка не від сліпої, а від висхідної кишки; дугоподібний паросток, який обома кінцями відкривається у просвіт сліпої кишки.

3.2. М’язева оболонка біля основи паростка утворює циркулярне потовщення – жом, сфінктер Робінсона. Слизова оболонка біля гирла паростка утворює 1-2 складки – клапан або заслінка Герлаха. Сам паросток верхівкою, як відомо, сліпо закінчується. Ці обчтавини можуть сприяти утворенню замкнутої порожнини з інфікованим вмістом.

3.3. У підслизовій оболонці червоподібного паростка розміщується велика кількість лімфоїдних фолікулів – у дорослого до70-80 на 1 см² , а загальна кількість на весь паросток складає 1200-1500 при розмірах фолікула 0,5-1,5 мм. У цитоплазмі ретикулярних клітин фолікулів часто виявляються гетерогенні включення у вигляді фрагментів мікробних тіл, хромоліпідів, полісахаридних комплексів, що може обумовлювати виникнення запального процесу у стінці паростка. Відома, у зв’язку із цим, друга назва апендиксу – мигдалик черевної порожнини.

3.4. Кровопостачання червоподібного паростка здійснюється a.apendicularis, яка походить від a.ileocolica, а остання – від a.mesentericasup. Апендикулярна артерія вважається артерією кінцевого типу, кровопостачання паростка має чіткий сегментарний характер. Тобто тривалий спазм чи закупорка однієї гілочки апендикулярної артерії провокує адекватну зону ішемії стнки паростка, що може теж послужити причиною виникнення запального процесу.

3.5. Виділяють також чотири типи будови самої артерії червоподібного паростка: 1) Один стовбур, що кровопостачає тільки апендикс (¹ /₃ випадків); 2) Один чи два стовбури, що кровопостачають ⁴ /₅ паростка, проксимальна ¹ /₅ кровопостачається за рахунок ілеоцекальної артерії (¹ /₄ випадків); 3) Один чи два стовбури, що кровопостачають паросток і, разом з ним, частину стінки сліпої кишки в ділянц його впадання (¹ /₄ випадків); 4) У інших випадках є множинні петлеподібн анастомози між одним, двома стовбурами, що кровопостачають паросток і прилеглу частину кишки. Без врахування цих типів перев’язкою основного стовбура a.apendicularis можна спровокувати ішемічний некроз частини сліпої кишки. При недостатньо досконалій перев’язці кукси паростка можлива кровотеча з неї у ранньому післяопераційному періоді.

Мал.1. Кровопостачання ілеоцекального кута.

3.6. Крововідтік від червоподібного паростка здійснюється по одноіменній вен v.apendicularisу систему v.portae. це може обумовити поширення запального процесу (пілефлебіт) по останній аж до печінки (солітарні чи множинні абсцеси) при ускладнених формах гострого апендициту.

3.7. Головні лімфатичні колектори червоподібного паростка – апендикулярн та ілеоцекальні лімфовузли – зв’язані з лімфатичними системами багатьох інших органів – сліпої кишки, правої нирки і навколониркової клітковини, шлунку і дванадцятипалої кишки, жовчевого міхура, внутрішніх статевих органів. Цей зв’язок може обумовити поширення патологічного процесу в обох напрямах.

3.8. У слизовій оболонці, часом поверхневому епітелії розміщені аргентофільні клітини Кульчицького, які, на думку багатьох дослідників, продукують гормонально активний інкрет, що приймає участь у регуляції моторної діяльності самого паростка і взагалі кишківника. Напевно тому у багатьох осіб після апендектомії в послідуючому має місце схильність до закрепів.

3.9. Нерви червоподібного паростка мають у своєму складі волокна як симпатичні, так і парасимпатичні і походять із сонячного, верхньобрижового і крижового сплетінь. Як в нших відділах кишківника вони утворюють два основних сплетння – м’язеве (ауербахівське) і підслизове (мейснерівське). Та, на відміну від інших відділів кишківника, кількість нервових елементів на одиницю поверхні паростка є приблизно втричі більша. Це може обумовити особливість індивідуального суб’єктивного сприйняття окремими особами запального процесу у паростку – первинна локалізація болю в епігастральній ділянці, особливість поширення болю, вираженість і прояви диспептичного синдрому тощо.

4 . Хірургічна анатомія органу чи ділянки.

Ілеоцекальний кут – кінцевий відділ клубової кишки, сліпк кишка з ченрвоподібним паростком, початок висхідної кишки, - як правило проектуються на черевну стінку у правій здухвинній ділянці.

Мал.2. Анатомія ілеоцекального кута.

Черевна стінка у здухвинній ділянці складається із наступних шарів:

1) Шкіра і підшкірна жирова клтковина з сткою кровоносних судин і шкірних нервів.

2) Поверхнева фасція, є продовженням поверхневої фасції живота, прикріплюється до гребеня клубової кістки і пупартової зв’язки, ділиться на два листки – поверхневий глибокий. Останній – фасція Томпсона, - достатньо виражений, міцний, іноді помилково може бути прийнятий за апоневроз.

3) Власна фасція, безпосередньо біля опаневрозу, тонка.

4) Апоневроз зовнішнього косого м’язу живота.

5) М’язевий шар – внутршній косий і поперечний м’язи живота, між якими, пронизуючи їх, проходять два головних нервових стовбури nn. ileoinguinalis, ileohypogatricus.

6) Поперечна фасція живота.

7) Передочеревинна клітковина.

8) Парієтальна очеревина.

Кровопостачання цієї ділянки здійснюється за рахунок вказаних поверхневих і глибоких (aa. Epigastrica inf., circumflexa ilei profunda) судин. Лімфовідтік відбувається в основному у пахові і, частково, підпахвові лімфатичні вузли поверхнево і у міжреберні, поперекові, клубові глибоко.

9) Важливо, що у зв'язку з інервацією черевної стінки у клубовій ділянці за рахунок нижніх міжреберних, поперекових, клубовопідчеревного і клубовопідпахового нервів, можлива поява напруження черевних м’язів не тільки як ознака запального процесу у черевній порожнині, а і в результаті базального плевриту, нижньодольової пневмонії.

Оскільки хід вказаних нервів навскісний (зверху вниз і ззовні досередини), то більш раціональн у цій ділянц кос і косопоперечні лапаротомні доступи.

Сліпа кишка і червоподібний паросток у більшості випадків розміщуються у правій клубовй ямці. Але її положення разом з паростком, положення самого паростка значно варабельні, що є пдставою для розумння особливостей клнічних проявів гострого апендициту і його ускладнень.

Мал.3. Варіанти розміщення сліпої кишки.

Найбільш частими і важливими у практичному відношенні відхиленнями від нормального положення сліпої кишки є наступні:

1) Високе, або печінкове положення – 2-11%.

2) Низьке, або тазове положення – 16-30%.

3) Рідкі положення: лівостороннє, посередині живота, у лівому підребер’ї, у мішку кили та ін.

Мал.4. Лівостороннє розміщення червоподібного паростка.

Червоподібний паросток, як правило, відходить від задньовнутрішнього сегменту купола сліпої кишки на 2-3 см донизу від ілеоцекального переходу в місц сходження трьох teniae. Розрізняють п’ять основних положень розмщення червоподібного паростка по відношенню до сліпої кишки:

1) Низхідне (каудальне) положення – 40-50%.

2) Бокове (латеральне) положення – 25%.

3) Внутрішнє (медіальне) положення – 17-20%. Топографічна близькість паростка до тонкої кишки і органів малого тазу нердко визначає те, що гострий аппендицит симулює їх запалення (аднексит, цистит, ентерит). Таке положення обумовлює утворення відмежованих“бокових” інфільтратів (абсцесів) при деструктивному апендициті. Клінічно гострий аппендицит при цьому положенні симулює ентерит, а при деструктивних формах створює благоприємні обставини для виникнення розлитого перитоніту, міжпетлевих інфільтратів (абсцесів).

4) Переднє (вентральне) положення – 8-15%. Для нього характерне утворення передніх пристінкових інфільтратів (абсцесів).

5) Заднє (ретроцекальне, дорзальне) положення – 9-13%. При цьому паросток направляється у висхідному напрямку, інколи дсягаючи правої нирки, навіть печінки, гострий аппендицит може симулювати ниркову коліку, пієліт, паранефрит. Заднє положення буває:

5.1. Внутріочеревинне

5.2. Внутрістінкове (інтрамуральне)

5.3. Позаочеревинне

Мал.6. Ретроцекальне розміщення червоподібного паростка.

Мал.7. Ретроперитонеальне розміщення червоподібного паростка.

5. Етіологія гострого апендициту.

Кожна із загальновідомих у минулому теорій виникнення гострого апендициту: застою і закритих порожнин Дьелафуа, глистної інвазії Рейндорфа, ангіоневротична Ріккера, інфакційна Ашофа, “мигдалика черевної порожнини” Г.А.Давидовського, функціональної залежності від баугінівої заслінки пілоруса І.І.Грекова, фазового розвитку запального процесу І.Д.Анікіна – не може пояснити виникнення і розвиток патологічного процесу у конкретному випадку гострого апендициту.

На сьогоднішній день більшістю хірургів прийнято вважати, що гострий апендицит є неспецифічне інфекційне запальне захворювання червоподібного паростка, яке виникає на фоні зміненої загальної і місцевої реактивності організму у тих зонах паростка, в яких наявнідистрофічні зміни тканин. Останні, як правило, є результатом порушення кровопостачання – ішемії – відповідних зон чи цілого паростка у відповідь на нервово-регуляторні кортико-вісцерального, вісцеро-вісцерального чи аутовісцерального походження спазми апендикулярної артерії чи її тромбозу.

Кортико-вісцеральні Вісцеро-вісцеральні Аутовісцеральні (самого паростка) нейро-регуляторні порушення	Судинні і м’язеві спазми, тромбоз, емболія гілок апендикулярної артерії
	Гострий апендицит	Порушення загальної і місцевої реактивності
Активізація неспецифічної інфекції (кишкова паличка, ентерокок тощо)	Ішемія і трофічні порушення зон чи самого паростка

6. Патогенез гострого апендициту.

Наявний запальний процес у червоподібному паростку може розвиватись наступними напрямками:

1. Запальний процес (з чи, частіше, без лікування) не переходить у деструктивну (незворотню) стадію і регресує або без наслідків, або з трансформацією у вторинний хронічний аппендицит.

2. Запальний процес прогресує з утворенням деструктивної (незворотньої) стадії. І, якщо не виконується апендектомія, з появою ускладнень:

2.1. Апендикулярного інфільтрату різних локалізацій, який (з чи без лікування) може регресувати з трансформацією у кишклву норицю и вторинний хронічний аппендицит чи прогресуватиз трансформацієюв апендикулярниі абсцесс.

2.2. Останній трансформується у вторинний хронічний аппендицит або перфорує у вільну черевну порожнину з трансформацією в розлитий гнійний перитоніт чи перфорує у порожнину кишківника – самовилікування (або теж вторинний хронічний апендицит).

2.3. Перфорації паростка і виникнення розлитого гнійного перитоніту (чи відмежованого абсцесу).

2.4. Пілефлебіту (при апендикулярному абсцесі чи перитоніті, частіше емпіємі), який, прогресуючи, трансформується у гнійний тромбофлебіт, поодинокі чи множинні абсцеси печінки, сепсис.

7. Класифікація гострого апендициту.

7.1. Клінічна класифікація (В.І.Колесов, 1959):

І. Гострий, простий (поверховий) апендицит:

а) без загально-клінічних ознак і з вираженими, швидко зникаючими, місцевими проявами;

б) з незначними загально-клінічними ознаками і вираженими, місцевими проявами захворювання;

ІІ. Деструктивний аппендицит (флегмонозний, гангренозний, перфоративний)

а) з клінічною картиною захворювання середньої важкості і ознаками місцевого перитоніту;

б) з важкою клінічною картиною і ознаками місцевого перитоніту.

ІІІ. Ускладнений апендицит:

а) з апендикулярним інфільтратом;

б) з апендикулярним гнояком (абсцесом);

в) з розлитим перитонітом;

г) з іншими ускладненнями (пілефлебіт, сепсис) –

є базовою, - у послідуючому багато разів дискутувалась і зараз в клінічній практиці набула коротшої, загальновживаної форми:

І. Гострий простий апендицит.

ІІ. Гострий деструктивний апендицит:

1. З місцевим невідмежованим перитонітом.

2. Ускладнений

а) апендикулярним інфільтратом різної локалізації;

б) апендикулярним абсцесом різної локалізації;

в) розлитим гнійним перитонітом;

г) пілефлебітом;

д) абсцесами печінки;

е) сепсисом.

Патологоанатомічні зміни, які спостерігаються при гострому апендициті у червоподібному паростку можна класифікувати наступним чином (А.І.Абрикосов, 1957):

І. Катаральний – поверхневий апендицит, первинний афект.

ІІ. Флегмонозний апендицит:

Граф-логічна структура патогенезу гострого апендициту

ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ

ПРОСТИЙ АПЕНДИЦИТ

ДЕСТРУКТИВНИЙ АПЕНДИЦИТ

Перфоративний розлитий гнійний перитоніт

регресує без наслідків або переходить у вторинний хронічний аппендицит

апендектомія

апендикулярний інфільтрат

абсцеси черевної порожнини, пілефлебіт, абсцеси печінки, сепсис

виздоровлення

виздоровлення

консервативне лікування

без лікування

апендектомія - виздоровлення

виздоровлення

апендикулярний абсцес

п/о ускладнення постапендикулярний інфільтрат, абсцеси черевної порожнини, розлитий перитоніт

злукова кишкова непрохідність

вторинний хронічний аппендицит

розкритий

кишкова нориця

виздоровлення вторинний хронічний апендицит

перфорація

у вільну черевну порожнину

у порожнину кишківника

розлитий перитоніт

виздоровлення вторинний хронічний апендицит

1. Простий флегмонозний апендицит.

2. Флегмонозно-виразковий аппендицит.

3. Апостематозний апендицит:

а) без перфорацій

б) з перфорацією

ІІІ. Гангренозний апендицит (первинний, вторинний):

а) без перфорації

б) з перфорацією

При катаральному апендициті (простому) Мал.8. Катарально змінений червоподібний паросток . паросток гіперемійований з вираженим судинним малюнком, брижа не змінена. При пальпації він м'який або помірно напружений, у просвіті часто знаходять калові камінці. На розрізі у порожнині паростка знаходять слиз,кал, калові конкременти, гострики тощо. Шари стінки його чітко диференціюються, слизова оболонка дещо набрякла, гіперемійована, з точковими крововиливами, підслизовий і м'язовий шари не змінені або дещо набряклі. Мал.9. Мікроскопічна картина при гострому катаральному апендициті. Гістологічні зміни або відсутні або мінімальні: венозний чи артеріальний стаз, повнокрів'я, набряк слизової чи підслизової, склероз і ліпоматоз підслизової і м'язевої оболонок.

При флегмонозному деструктивному апендициті Мал.10. Флегмонозно змінений чкрвоподібний паросток. червоподібний паросток збільшений, потовщений, напружений, червоний, часом багряний і навіть землистий. На потовщеній гіперемійованій сочистій вісцеральній очеревині є фібринні нашарування. Брижа паростка у більшості випадків набрякла, потовщена, гіперемійована, розрихлена, рідко брижа буває не змінена. У просвіті паростка гнійна, часом геморагічна з каловим запахом рідина. Стінка паростка потовщена, шари погано або не диференціюються, слизова оболонка набрякла, багряно-червона, з виразкуванням. Можливе чергування змінених і незмінених ділянок, процес може переходити на стінку сліпої кишки. Гістологічно Мал.11. Мікроскопічна картина при гострому флегмонозному апендициті. визначають вогнищеву або дифузну лейкоцитарну інфільтрацію всіх шарів стінок, з вогнищами некрозу. Нерідко спостерігають мезентеріоліт, периапендицит з лейкоцитарною інфільтрацією, набряком, тромбозом.

Морфологічно гангренозний (деструктивний) Мал.12. Гангренозно змінений червоподібний паросток. апендицит поділяють на первинний (1-6%), коли процес починається з тромбування судин брижі, і вторинний (94-99%), коли некроз є наслідком прогресування флегмонозного процесу. Він може бути вогнищевим, з перфорацією, сегментарним або тотальним. Стінка паростка дрябла, витончена, брудно-сірого кольору, легко руйнується. У просвіті паростка брудно-сіра, з різким неприємним запахом рідина. Слизова оболонка не диференціюється, структура решти шарів теж. Гістологічно в зоні некрозу відсутні структурні елементи, різко виражені крововиливи, лейкоцитарна інфільтрація, вогнища гомогенних мас, тромбовані судини.

Мал.13. Мікроскопічна картина при гострому гангренозному апендициті.

Перфоративний апендицит (ускладнення деструктивних форм) -порушена цілість стінки в результаті гнійно-некротичного процесу. Перфоративний отвір може бути майже невидимий (мікроперфорація), але буває і великих розмірів, через який можуть випадати у вільну черевну порожнину калові камінці. Морфологічна і гістологічна картини ідентичні до таких при деструктивних формах.

8. Опис клінічної картини гострого апендициту.

8.1. Суб'єктивні (функціональні) ознаки (скарги, історія захворювання, історія життя, опитування по органах і системах).

8.1.1. Біль у животі - найбільш часта і характерна ознака. Початок - гострий, інколи (при раптовій закупорці паростка) рапто­вий. Локалізація - права здухвинна ділянка у багатьох випадках - епігастральна ділянка на початку, у послідуючому біль переміщуєть­ся у праву здухвинну ділянку (чи іншу, в залежності від варіанту локалізації сліпої кишки і червоподібного паростка) - епігастральниа фаза - симптом Волковича-Кохера. Ірадіація - з правої здухвинної ділян­ки інколи у ділянку пупка, рідше в епігастральму, частіше відсутня. Характер - біль постійний (рідше спочатку переймоподібний), прогресуючий по інтенсивності. Суб'єктивне зменшення інтенсивності попередньо інтенсивного болю може бути проявом деструкції па­ростка. Біль посилюється при глибокому диханні, кашлі, рухах у кульшовому суглобі, поперековому відділі хребта. Інтенсивність болю може бути неадекватною ступеню деструкції паростка.

8.1.2. Диспептичний синдром: нудота - часта, але не постійна, помірно виражена, передує і супроводжує біль, блювота - теж не постійна, помірна, одно-дво


8-09-2015, 20:42