Гострий апендицит

позитивному результаті наступає поступове розсмоктування апендикулярного інфільтрату (в середньому через 1-2 тижні), за цей період об'єм консервативного лікування адекватно зменшується і після ліквідації клінічних ознак, хворий виписується із стаціонару з рекомендацією обов'язкового виконання алендектомії у плановому з приводу вторинного хронічного апендициту через 2-4 місяці.

11.2. Хірургічне лікування (покази, принципи). Всім хворими з діагностованим гострим апендицитом абсолютно показане оперативне лікування (окрім хворих з апендикулярним інфільтратом). Об'єм передопераційної підготовки, вид анестезії, характер операції, особливості післяопераційного періоду визна­чаються клінічною формою:

11.2.1. Гострий простий чи деструктивний аппендицит, усклад­нений (чи ні) місцевим перитонітом.

- особливої передопераційної підготовки хворі не потребують, окрім спорожнення сечового міхура і звичайної премедикації (атро­пін, дімедрол).

- анестезія - метод вибору - внутрівенний наркоз, можлива місцева анестезія.

- операція - апендектомія - видалення червоподібного паростка.

Доступ - частіше типовий косоперемінний у правій здухвинній ділянці по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову (можливо використовувати також вертикальний по Ленандеру, поперечний по Шпренгелю): через точку Мак-Бурнея (точка на межі між зовніш­ньою і середньою третиною уявної лінії, що з'єднує правий передньо-верхній виріст крила клубової кістки і пупок) перпенди­кулярно до вказаної уявної лінії так, щоб одна третина розрізу була вище, а дві - нижче цієї лінії (в більшості довжиною 8-10 см). Мал.22. Проекція розрізів при гострому апендициті і апендикулярному перитоніті.

- методи операцій: існує два типових методи апедектомії:

антеградна (використовується у більшості випадків при мобільному червоподібному паростку і купелі сліпої кишки): спочатку мобілізується червоподібний паросток шляхом одномоментної чи поетапної перев'язки брижі, а потім видаляється паросток, і ретроградна (стосується у випадках, коли червоподібний паросток фіксований злуками і не виводиться з черевної порожнини): - спочатку пересікається біля основи червоподібний паросток, обробляєть­ся його кукса, а потім поетапно перев'язується брижа. Існують також різні способи обробки кукси червоподібного паростка:

а) перитонізація кукси з допомогою кисетного і Z-подібного швів (стосується у більшості випадків при незміненій стінці сліпої кишки); б) перитонізація кукси окремими вузловими серо-серозними швами (при обмеженому помірному запаленні стінки сліпої кишки біля основи паростка); в) лігатурний (стосується при вираженій запаль­ній інфільтрації стінки сліпої кишки, у дітей до 3-х років) - паросток перев’язується капроновою лігатурою і кукса не перитонізується, а в окремих випадках навіть виконується екстраперитонізація купола сліпої кишки.

Операція закінчується пошаровим зашиванням операційної рани у більшості випадків. При наявності місцевого перитоніту з великою кількістю серозного ексудату, гнійного ексудату з колібацилярним запахом черевна порожнина, права здухвинна ділянка, порожнина таза дренуються хлорвініловими чи силіконовими трубками, що виводяться, як правило, через додаткові контрапертури.

Мал.23. Анестезія шкіри.

Мал.24. Розсікання шкіри і підшкірної клітковини.

Мал.25. Анестезія апоневрозу зовнішнього косого м’язу.

Мал.26. Розсікання апоневрозу зовнішнього косого м’язу.

Мал.27. Анестезія внутрішнього косого і поперечного м’язів живота.

Мал.28. Розведення внутрішнього косого і поперечного м’язів живота.

Мал.29. Етап розсікання очеревини.

Мал.30. Розсікання очеревини і ізоляція черевної порожнини.

Мал.31. Виведення в рану купола сліпої кишки з червоподібним паростком.

Мал.32. Анестезія брижі паростка.

Мал.33. Відсікання і перев’язка брижі червоподібного паростка.

Мал.34. Перев 'яз ка червоподібного паростка біля основи.

Мал.35. Накладання кисетного шва.

Мал.36. Відсікання червоподібного паростка.

Мал.37. Занурення кукси червоподібного паростка .

Мал.38. Накладання Z -подібного шва.

Мал.39. Зашивання очеревини.

Мал.40. Дренаж черевної порожнини при місцевому перитоніті.

Мал.41. Дренаж черевної порожнини при розлитому перитоніті.

- Ускладнення під час операції: кровотеча з судин брижі, пошкодження (частіше десерозація) стінки сліпої кишки;

- Принципи ведення післяопераційного періоду:

а) активне ведення - раннє (на наступну добу після операції) вставання з ліжка, активний руховий режим, дихальна гімнастика, лікувальна фізкультура;

б) дієта - перші одна-дві доби пити воду, чай, кефір, після відновлення моторної функції кишківника - протерті овочеві супи, каші, пісний бульйон, картопляне пюре, сир, з поступовим переходом до кінця тижня на загальну дієту.

в) дві-чотири доби аналгетики (краще ненаркотичні).

г) три-п'ять діб адекватна парентеральна антибактеріальна терапія, при необхідності - одна-дві доби інфузійна дезинтоксикаційна терапія.

д) контроль загоєння операційної рани, зняття шкірних швів на 4-6 добу.

- Післяопераційні ускладнення:

а) ранні: кровотеча у черевну порожнину (з кукси брижі парост­ка), кровотеча у просвіт товстої кишки (з кукси паростка), неспроможність кукси паростка з розвитком невідмежованого (розлитого) перитоніту, постапендикулярний запальний інфільтрат у правій здухвин­ній ділянці, нагноєння післяопераційної рани, рання злукова кишкова непрохідність, емболія легеневої артерії;

6) пізні: злукова кишкова непрохідність, лігатурні, кишкові нориці, постапендикулярний запальний інфільтрат, післяопераційна вентральна кила.

11.2.2. Апендикулярний абсцес - показана операція розкриття абсцеса: пошарове розсікання черевної стінки в ділянці абсцеса і розкриття гнійника екстраперитоніально, апендектомія не виконується. Мал.42,43. Абсцеси черевної порожнини при різних положеннях червоподібного паростка.

Анестезія – в/венний наркоз. У послідуючому проводиться місцеве лікування по загальноприйнятих принципах лікування гнійної рани і комплексне консервативне лікування так, як при апендикулярному інфільтраті (див. вище). Після загоєння рани хворого виписують з стаціонару з рекомендацією обов'язкової апендектомії у плановому порядку через два-чотири місяці.

11.2.3. Гострий деструктивний проривний апендицит, розлитий перитоніт - життєво обов'язкове оперативне лікування по принципах лікування перитоніту (див. відповідний розділ).

Реабілітація хворих після апендектомії:

Чотири-шість діб хворий лікується стаціонарно, у послідуючому, при необхідності, у денному стаціонарі, декілька діб і потім до двох-трьох тижнів амбулаторне. На цей період рішенням ЛКК визначається тимчасова втрата працездатності. Особам, професія яких пов'язана з важкою фізичною працею ЛКК визначається обмеження працездатності до двох-трьох місяців.

12. Хронічний апендицит. Зміни, що спостерігаються у червоподіб­ному паростку при цьому захворюванні, не являються проявами хронічного запального процесу. Захворювання у абсолютній більшості випадків є результатом тих змін, що мали місце у період гострого запалення паростка. При хронічному апендициті під час морфологічного дослідження знаходять більш чи менш поширені склеротичні (фіброзні) зміни в різних шарах стінки паростка, зрощення його з оточуючими органами, що приводять до деформації, облітерації, просвіту парост­ка, порушень моторно-евакуаторної функції. Розрізняють хронічний апендицит:

а) первинний - патологічні зміни у паростку розвиваються поступово, без ознак гострого приступу;

б) вторинний:

1. Резидуальний - патологічні зміни виникають після приступу гострого апендициту, апендикулярного інфільтрата, апендикулярного абсцеса;

2. Рецидивуючий - при ньому спостерігаються повторні гострі приступи.

Клінічна характеристика.

суб'єктивні ознаки:

- перенесений у минулому гострий апендицит (не оперований), апендикулярний інфільтрат (абсцес)

- біль у правій здухвинній ділянці найрізноманітнішого характеру по початку, зв'язку з прийомом їжі, фізичною активністю хворого, періодиці, інтенсивності

- непостійні, помірні (чи незначні) ознаки порушення паса­жу кишкового вмісту, моторики кишківника

- відсутність ознак запального процесу.

Об'єктивні ознаки:

- біль при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці (в зоні розміщення червоподібного паростка)

- відсутність місцевих ознак запального процесу, ознак подразнення очеревини

- можливі (немає патогномонічних) позитивні апендикулярні симптоми (див. вище).

Діагностика, диференціальна діагностика. У зв'язку з відсутністю патогномонічних клінічних ознак хронічного апендициту диференціальний діагноз проводиться методом виключення: у пацієнта з невизначеним болем у правій здухвинний ділянці при допомозі додаткових інструментальних методів дослідження необхідно виключити наявність виразкової, жовчокам'яної, нирково-кам'яної хвороби, хронічного панкреатиту, ентероколіту, захворювань жіночих статевих органів, органів заочеревинного простору тощо. Верифікація хронічного апендициту проводиться рентгенологічно - іригографія, апендикографія - ознаки: деформація, звуження просвіту, порушення моторно-евакуаторної функції. Лікування - планова апендектомія.

1 3 . Список літератури:

Обов'язкова:

1. Хирургические болезни. Под ред. М.И.Кузина.- М., Медицина, 1987.

2. Шпитальна хірургія. Під ред. Л.Я.Ковальчука.- Тернопіль, Укрмедкнига, 1999.

Додаткова:

1. Камитиевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка.- М., Медицина, 1970.

2. Колесов В.Й. Острый аппендицит.- Ленинград, Медгиз, І959.

3. Русанов А.А. Аппендицит.- Ленинград, Медицина, 1979.

4. Неотложная хкрургия брюшной полести. Под ред. В.Г.Зайцева.- Киев, Здоровья, 1989.

8-09-2015, 20:42